AXIS-FRM-CRM.

01-001
FORMULIR PENGAJUAN RELASI BARU
DATA PRIBADI SEBAGAI PERWAKILAN RELASI
Nama Kontak :
Jabatan :
Telpon : Ext. :
Alamat E-mail :
Handphone :
Nomor KTP (Relasi NON NPWP Wajib KTP Pemilik) :
Alamat Rumah :

RT. : RW. : Kelurahan :

Kecamatan : Kota :
Provinsi : Kode Pos :
Nama PIC Bagian Penjualan

: Telpon : Ext. :

Handphone
: Telpon : Ext. :
Nama PIC Bagian Pembayaran

:
Handphone
:

DATA USAHA TIPE RELASI (diisi oleh AAM )

Tipe Relasi :
Organisasi Perorangan
Nama Populer Relasi :
Nama Relasi (Sesuai Perizinan) :
Alamat Relasi :
RT. : RW. : Kelurahan :
Kecamatan : Kota :
Provinsi : Kode Pos :
Nama Relasi di Faktur Penjualan

:
Alamat Relasi

:
RT. : RW. : Kelurahan :
Kecamatan : Kota :
Provinsi : Kode Pos :
Nama Relasi di Faktur Pajak

:
Alamat Relasi

:
RT. : RW. : Kelurahan :
Kecamatan : Kota :
Provinsi : Kode Pos :
Wajib diisi tanpa "Title" untuk Customer Person Type
Nama Depan :
Nama Belakang :
Handphone :
Telpon : Ext. :
Alamat E-mail :
Berdiri Sejak (format: dd-mm-yyyy) :

DATA USAHA (diisi oleh AAM ) NPWP

Tax Payer Code A2
: A1 Surat Pernyataan Kepemilikan
No. Dokumen : AXIS-FRM-CRM.01-
: Tanggal Efektif : 01 Februari
: TIDAK TIDAK
001 No. Rev.: 03 2023
: YA Halaman 1 dari 2
Relasi PKP
Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) : A3 NONE
Surat Ijin APT / RS / PBF / PAK / TO / MM / LAB / Lainnya :
Nama Apoteker / Penanggung Jawab :
Surat Ijin Kerja (Apoteker / TTK / Dokter / KTP Pemilik Usaha) :
KODE SARANA (RS / APT / KLINIK / DINKES, PBF, TO*)
(*wajib untuk Toko Obat Yang Pesan Asmadex) :

No. Dokumen : AXIS-FRM-CRM.01- Tanggal Efektif : 01 Februari

001 No. Rev.: 03 2023

Halaman 2 dari 2
 Latitude & Longitude
Kelas Rumah Sakit
Area Penjualan :
Kode Salur Penjualan Daftar Harga :
Detail Kode Salur :
Metode Pengiriman :

PENAGIHAN (diisi oleh AAM )

Nama Penagih :
TOP (Term Of Payment) : COD Non Discount TIDAK
Rp. 1.000.000,- TIDAK , Rp.
CL (Credit Limit) :
Batas Order : Rp.
Tukar Faktur : YA TIDAK
Days ( 0 1 1 1 1 1 0 )
Tipe & Jadwal Tukar Faktur : Days ( 0 1 1 1 1 1 0 ) Day : Date ( 10 / 20 / 30 ) Date : Date :
Day : Date ( 10 / 20 / 30 ) )
Tipe & Jadwal Pembayaran :
Alat Bayar : CashTransferCek / Giro ( Bank :

PEMBELIAN (diisi oleh AAM )

Tipe Kebiasaan Beli : Days ( 0 1 1 1 1 1 0 ) Day : Date ( 10 / 20 / 30 ) Date :
Kebiasaan Beli :
Spesimen Relasi : ADA TIDAK

Grup Relasi (jika bukan Relasi Grup harap dikosongkan ) :

Bentuk Usaha :

KOLOM TANDA TANGAN

Dengan ini saya menyatakan data-data yang tercantum dalam Formulir Pengajuan Relasi Baru ini adalah benar dan lengkap disertai dengan dokumen pen-
dukung, juga memberikan kuasa kepada PT Anugrah Argon Medica untuk menghubungi pihak manapun guna memperoleh dan memverifikasi keterangan -
keterangan yang diperlukan.
Diajukan Oleh, Diserahkan Oleh, Diperiksa Oleh, Disetujui Oleh, Diterima Oleh,
Tandatangan & Cap / Stempel Relasi Supervisor KSA KSL QS Kepala Cabang CSO

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ( )
Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl.

No. Dokumen : AXIS-FRM-CRM.01- Tanggal Efektif : 01 Februari

001 No. Rev.: 03 2023

Halaman 3 dari 2