PT.

Aquavue Vision International

Prima Centre 1 Blok A5-A6, Jl. Pool PPD No. 11 Pesing Poglar RT 009/002
, Kel. Kedaung Kali Angke, Kec. Cengkareng, Jakarta Barat 11710
Tel: +62.21.29430750

NOMOR REGISTRASI :
KODE CUSTOMER :

Bill TO /Nama Pelanggan :

Alamat :
RT RW
Kode Pos :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
Tlp :
Email :
Fax
:
Ship To /Nama Pelanggan :
Alamat :
RT RW
Kode Pos :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
Tlp :
Email :
Fax :

No. NIB :
No. Izin :
Nama Apoteker Penanggung Jawab :
No. SIPA :
Nama Tenaga Teknis Kefarmasian :
No. SIP :
TTD APJ dan Stempel

No. NPWP :
Nama Wajib Pajak :
Kredit Limit :
TOP Time Of Payment :
Nama PIC :
No TLP :
Email :

Nama Bank :
No. Account Bank :

Cabang :

No. Account Bank 2 ( Jika No. Bank Account lebih dari 1)

Cabang :

Rayon Salesman :
Rayon Collector :
Jadwal Penagihan
Sales :

Pemohon,

( )

Menyetujui

Regulatory, Regional Operation Manager, Head Operation, Finance,

( ) ( ) ( ) ( )