FORM VENDOR MASTER DATA

JENIS PENGAJUAN
UN-BLOCK VMD 320007657 PERPANJANGAN SEWA SEPO JAYAPURA
NAMA PERUSAHAAN (PT SERASI AUTORAYA & GROUP)
PILIH NAMA PERUSAHAAN COMPANY CODE : 0100 CABANG : LEASING SULSEL
DATA VENDOR
TITEL : BAPAK
NAMA VENDOR : LIUS BANGUN SUNTORO -SEWA SEPO JAYAPURA
ALAMAT : JL. MASJID AL WUSTHO PONDOK BAMBU, DUREN SAWIT RT/RW.009/007

KOTA : JAKARTA KODE POS :

E-MAIL : WEBSITE :
NO. TELEPON 1 : - NO. FAX :
NO. TELEPON 2 : -
KETERANGAN VENDOR
JENIS VENDOR : PERORANGAN KATEGORI VENDOR : CORE
STATUS PAJAK : NON PKP SUB KATEGORI VENDOR : LAND & BUILDING
ACCOUNT GROUP : PILIH ACCOUNT GROUP JELASKAN : isi detail jenis transaksi vendornya

DATA PEMILIK / PIC VENDOR

NAMA : LIUS BANGUN SUNTORO
JABATAN : PEMILIK
NO. HP 1 : 0 8 1 1 4 8 1 3 2 0
NO. HP 2 : -
E-MAIL :

NAMA :
JABATAN :
NO. HP 1 : -
NO. HP 2 : -
E-MAIL :

NAMA :
JABATAN :
NO. HP 1 : -
NO. HP 2 : -
E-MAIL :
DATA BANK & PEMBAYARAN
NAMA BANK : BANK BCA- CABANG JAYAPURA
NO. REKENING : 8140033839
NAMA PEMILIK : LIUS BANGUN SUNTORO
JENIS PEMBAYARAN (Payment Policy) : TRANSFER NON TOP
DATA ACCOUNTING & TAX
NAMA NPWP : LIUS BANGUN SUNTORO
NO. NPWP : 82.71.003.005.003-0151.0
NO. KTP (Khusus NPWP Perorangan) : 3175070301610000
ALAMAT NPWP : ABEPURA KELURAHAN VIM
WITH HOLDING TAX (WHT - jika ada) : PILIH WHT - jika ada jasa

PENGAJUAN & PERSETUJUAN

ESTIMASI TRANSAKSI (per tahun) : PILIH ESTIMASI TRANSAKSI
ALASAN MENAMBAH VENDOR :
CATATAN REQUESTER :

TANGGAL PENGAJUAN :

DIBUAT OLEH DIPERIKSA OLEH MENYETUJUI

SERA - NETWORK & MASTER

REQUESTER ATASAN REQUESTER SERA - NETWORK & MASTER SERA - CORP. PROCUREMENT
DATA SUPERVISOR DATA MANAGEMENT DEPT. MANAGEMENT DIV. HEAD
HEAD

Yohanes Maku Reza Hayyulian Ghany

GA & HSSE ADH

DIISI OLEH SERA MASTER DATA OFFICER

SERA - MASTER DATA OFFICER

NO. VMD :

TANGGAL DIBUAT :
CPM-DOC-20-20-01|Rev. 00|Effective Date : 30.07.2018
 LAMPIRAN
DOKUMEN
WAJIB
Form Assessment (berdasarkan jenis vendor) - di luar vendor authorized dealer dan jaringan Principal
Pricelist (daftar harga) / Penawaran Harga atau Discount
Foto Tempat Usaha / Workshop / Office
Surat Pernyataan Vendor
Akta Pendirian Perusahaan beserta pengesahan Kemenkumham (PT) / Pengadilan Negeri (CV)
Akta Penyesuaian dengan Undang-Undang Perseroan Terbatas No. 40 tahun 2007 beserta pengesahan Kemenkumham - khusus PT di bawah 2
Akta Susunan Direksi terakhir beserta pengesahan Kemenkumham (PT) / Pengadilan Negeri (CV)
SIUP (Surat Izin Usaha Perdagangan) / Izin Usaha - pilih salah satu
TDP (Tanda Daftar Perusahaan) / NIB (Nomor Induk Berusaha) - pilih salah satu
SPPKP (Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak) - khusus PKP
SKDP (Surat Keterangan Domisili Perusahaan) / SITU (Surat Izin Tempat Usaha) / Izin Gangguan / NIB (Nomor Induk Berusaha) - pilih salah satu
SKT (Surat Keterangan Terdaftar)
NPWP Perusahaan
KTP Pemilik / Direksi / Penanggung Jawab
Polis Asuransi Kebakaran - khusus body repair dan karoseri
OPTIONAL
Company Profile / Proposal
Cover Buku Tabungan / Rekening Koran atau Giro

CPM-DOC-20-20-01|Rev. 00|Effective Date : 30.07.2018

 LAMPIRAN
DOKUMEN
WAJIB
Form Assessment (berdasarkan jenis vendor) - di luar vendor authorized dealer dan jaringan Principal
Surat Pernyataan Vendor / Cover Buku Tabungan / Rekening Koran atau Giro - pilih salah satu
KTP Pemilik / Penanggungjawab
OPTIONAL
NPWP Pemilik / Penanggung Jawab
Pricelist (daftar harga) / Penawaran Harga atau Discount
Foto Tempat Usaha / Workshop / Office
SIUP (Surat Izin Usaha Perdagangan) Perorangan / NIB (Nomor Induk Berusaha) - pilih salah satu
SKDU (Surat Keterangan Domisili Usaha) Perorangan

CPM-DOC-20-20-01|Rev. 00|Effective Date : 30.07.2018

 LAMPIRAN
DOKUMEN
WAJIB
Pricelist (daftar harga) / Penawaran Harga atau Discount
Foto Tempat Usaha / Workshop / Office
Surat Pernyataan Vendor
Akta Pendirian Perusahaan beserta pengesahan Kemenkumham (PT) / Pengadilan Negeri (CV)
Akta Penyesuaian dengan Undang-Undang Perseroan Terbatas No. 40 tahun 2007 beserta pengesahan Kemenkumham - khusus PT di bawah 2
Akta Susunan Direksi terakhir beserta pengesahan Kemenkumham (PT) / Pengadilan Negeri (CV)
SIUP (Surat Izin Usaha Perdagangan) / Izin Usaha - pilih salah satu
TDP (Tanda Daftar Perusahaan) / NIB (Nomor Induk Berusaha) - pilih salah satu
SPPKP (Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak) - khusus PKP
SKDP (Surat Keterangan Domisili Perusahaan) / SITU (Surat Izin Tempat Usaha) / Izin Gangguan / NIB (Nomor Induk Berusaha) - pilih salah satu
SKT (Surat Keterangan Terdaftar)
NPWP Perusahaan
KTP Pemilik / Direksi / Penanggung Jawab
OPTIONAL
Cover Buku Tabungan / Rekening Koran atau Giro

CPM-DOC-20-20-01|Rev. 00|Effective Date : 30.07.2018

 LAMPIRAN
DOKUMEN
WAJIB
Pricelist (daftar harga) / Penawaran Harga atau Discount
Foto Tempat Usaha / Workshop / Office
Surat Pernyataan Vendor
Akta Pendirian Perusahaan beserta pengesahan Kemenkumham (PT) / Pengadilan Negeri (CV)
Akta Penyesuaian dengan Undang-Undang Perseroan Terbatas No. 40 tahun 2007 beserta pengesahan Kemenkumham - khusus PT di bawah 2
Akta Susunan Direksi terakhir beserta pengesahan Kemenkumham (PT) / Pengadilan Negeri (CV)
SIUP (Surat Izin Usaha Perdagangan) / Izin Usaha - pilih salah satu
TDP (Tanda Daftar Perusahaan) / NIB (Nomor Induk Berusaha) - pilih salah satu
SPPKP (Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak) - khusus PKP
SKDP (Surat Keterangan Domisili Perusahaan) / SITU (Surat Izin Tempat Usaha) / Izin Gangguan / NIB (Nomor Induk Berusaha) - pilih salah satu
SKT (Surat Keterangan Terdaftar)
NPWP Perusahaan
KTP Pemilik / Direksi / Penanggung Jawab
Dokumen CSMS (Form Prakualifikasi Kontraktor) - khusus vendor high risk
OPTIONAL
Company Profile / Proposal
Cover Buku Tabungan / Rekening Koran atau Giro

CPM-DOC-20-20-01|Rev. 00|Effective Date : 30.07.2018

 LAMPIRAN
DOKUMEN
WAJIB
Surat Pernyataan Vendor / Cover Buku Tabungan / Rekening Koran atau Giro - pilih salah satu
KTP Pemilik / Penanggungjawab
OPTIONAL
NPWP Pemilik / Penanggung Jawab
Pricelist (daftar harga) / Penawaran Harga atau Discount
Foto Tempat Usaha / Workshop / Office
SIUP (Surat Izin Usaha Perdagangan) Perorangan / NIB (Nomor Induk Berusaha) - pilih salah satu
SKDU (Surat Keterangan Domisili Usaha) Perorangan

CPM-DOC-20-20-01|Rev. 00|Effective Date : 30.07.2018

 LAMPIRAN
DOKUMEN
WAJIB
Invoice / Nota Vendor
Surat Pernyataan / Berita Acara dari Customer - khusus reimbursement / claim customer
OPTIONAL
KTP Pemilik / Penanggungjawab
NPWP Pemilik / Penanggung Jawab

CPM-DOC-20-20-01|Rev. 00|Effective Date : 30.07.2018

 LAMPIRAN
DOKUMEN
WAJIB
KTP pemilik
LO dari Legal
Akta / Sertifikat Kepemilikan Lahan
Surat Kuasa apabila lahan dikuasakan
Surat Pernyataan Vendor / Cover Buku Tabungan / Rekening Koran atau Giro - pilih salah satu
OPTIONAL
NPWP pemilik

CPM-DOC-20-20-01|Rev. 00|Effective Date : 30.07.2018

 LAMPIRAN
DOKUMEN
WAJIB
Invoice / Nota Vendor / Bukti Transaksi Online
OPTIONAL
Pricelist (daftar harga) / Penawaran Harga atau Discount
Foto Tempat Usaha / Workshop / Office
Surat Pernyataan Vendor
Akta Pendirian Perusahaan beserta pengesahan Kemenkumham (PT) / Pengadilan Negeri (CV)
Akta Penyesuaian dengan Undang-Undang Perseroan Terbatas No. 40 tahun 2007 beserta pengesahan Kemenkumham - khusus PT di bawah 2
Akta Susunan Direksi terakhir beserta pengesahan Kemenkumham (PT) / Pengadilan Negeri (CV)
SIUP (Surat Izin Usaha Perdagangan) / Izin Usaha - pilih salah satu
TDP (Tanda Daftar Perusahaan) / NIB (Nomor Induk Berusaha) - pilih salah satu
SPPKP (Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak) - khusus PKP
SKDP (Surat Keterangan Domisili Perusahaan) / SITU (Surat Izin Tempat Usaha) / Izin Gangguan / NIB (Nomor Induk Berusaha) - pilih salah satu
SKT (Surat Keterangan Terdaftar)
NPWP Perusahaan
KTP Pemilik / Direksi / Penanggung Jawab
Cover Buku Tabungan / Rekening Koran atau Giro
Company Profile/Proposal

CPM-DOC-20-20-01|Rev. 00|Effective Date : 30.07.2018

 LAMPIRAN
DOKUMEN
WAJIB
Form Assessment dari PIC OHSE (SERA-DOC--OHSE-04.10-01 Lampiran a)
Pricelist (daftar harga) / Penawaran Harga atau Discount
Foto Tempat Usaha / Workshop / Office
Surat Pernyataan Vendor
Akta Pendirian Perusahaan beserta pengesahan Kemenkumham (PT) / Pengadilan Negeri (CV)
Akta Penyesuaian dengan Undang-Undang Perseroan Terbatas No. 40 tahun 2007 beserta pengesahan Kemenkumham - khusus PT di bawah 2
Akta Susunan Direksi terakhir beserta pengesahan Kemenkumham (PT) / Pengadilan Negeri (CV)
SIUP (Surat Izin Usaha Perdagangan) / Izin Usaha - pilih salah satu
TDP (Tanda Daftar Perusahaan) / NIB (Nomor Induk Berusaha) - pilih salah satu
SPPKP (Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak) - khusus PKP
SKDP (Surat Keterangan Domisili Perusahaan) / SITU (Surat Izin Tempat Usaha) / Izin Gangguan / NIB (Nomor Induk Berusaha) - pilih salah satu
SKT (Surat Keterangan Terdaftar)
NPWP Perusahaan
KTP Pemilik / Direksi / Penanggung Jawab
Rekomendasi pengangkutan limbah B3 (dari Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan)
Izin pengelolaan limbah B3 untuk kegiatan pengangkutan limbah B3
(dari Menteri Perhubungan dalam bentuk SK Menteri)
Salinan izin pengangkutan limbah B3 dari DepHub (cq. Dirjen Perhubungan Darat),
beserta informasi nomor polisi kendaraan pengangkut limbah B3
Salinan bukti kepesertaan asuransi pencemaran lingkungan hidup terhadap
atau sebagai akibat pengelolaan limbah B3
Contoh lembar manifest yang sah sesuai dengan izin yang dimiliki
Prosedur penanganan limbah B3 dalam keadaan darurat
Salinan AMDAL / UKL-UPL
Jika hanya sebagai pengangkut limbah B3, maka diperlukan Surat keterangan kerjasama
dengan pihak pengumpul limbah B3/ pemanfaat limbah B3/ pengolah limbah B3/ penimbun limbah B3
yang memiliki izin pengelolaan limbah B3
OPTIONAL
Cover Buku Tabungan / Rekening Koran atau Giro

CPM-DOC-20-20-01|Rev. 00|Effective Date : 30.07.2018

 LAMPIRAN
DOKUMEN
OPTIONAL
Dokumen Legalitas yang berlaku di negara nya
Surat Pernyataan Rekening

CPM-DOC-20-20-01|Rev. 00|Effective Date : 30.07.2018

 LAMPIRAN
DOKUMEN
WAJIB
Foto Tempat Usaha / Workshop / Office
Surat Pernyataan Vendor
KTP Pemilik / Direksi / Penanggung Jawab
NPWP Perusahaan
SKDP (Surat Keterangan Domisili Perusahaan) / SITU (Surat Izin Tempat Usaha) / Izin Gangguan / NIB (Nomor Induk Berusaha) - pilih salah satu

CPM-DOC-20-20-01|Rev. 00|Effective Date : 30.07.2018

 LAMPIRAN
DOKUMEN
Cukup Form VMD saja

CPM-DOC-20-20-01|Rev. 00|Effective Date : 30.07.2018