FORMULIR PENGAJUAN OUTLET LAKU PANDAI BNI

Nama Karyawan :
Area :

DATA PEMILIK OUTLET

Nama Lengkap :
No. KTP :
No. NPWP :
Jenis Pekerjaan :
Nomor Rekening BNI : A/N
Nama Ibu Kandung :

ALAMAT SESUAI KTP

Alamat :
RT / RW :
Propinsi :
Kabupaten / Kota :
Kecamatan :
Desa / Kelurahan :
Kode Pos :

ALAMAT SURAT MENYURAT

Alamat :
RT / RW :
Propinsi :
Kabupaten / Kota :
Kecamatan :
Desa / Kelurahan :
Kode Pos :

NAMA DAN ALAMAT OUTLET

Nama Outlet :
Alamat :
RT / RW :
Propinsi :
Kabupaten / Kota :
Kecamatan :
Desa / Kelurahan :
Kode Pos :

DETAIL KONTAK
No. Telpon Rumah :
No. Handphone :
Alamat Email :
Long : Lat :

Data-data di atas kami buat dengan benar dan dapat dipertanggungjawabkan.

,
Tempat Tanggal

Hormat saya, Note :

 dilampiri foto KTP, foto pemilik outlet
& foto outlet

( ……………………………………………………………….)