FORM REGISTRASI DATA KARYAWAN

Pengisian data dengan menggunakan HURUF KAPITAL
* : beri tanda √ pada kotak yang sesuai, coret yang  dak perlu
** : diisi oleh Dept. HRGA

DATA KARYAWAN
1 NIK :

2 Nama :

3 Lokasi SITE :

4 Division / Departemen : /

5 Jabatan** : Level ** Sub Level **

6 Jenis Kelamin* :    Laki ‐ Laki     Perempuan

7 Agama* :    Islam     Katholik    Kristen    Budha    Hindu

8 Tempat / Tanggal Lahir : /

9 Status Marital* :    Single    K/0   K/1   K/2   K/3

10 Golongan Darah* :    O    A   B   AB

11 Alamat tinggal saat ini
Jalan :

RT: RW:

Kelurahan/Desa : Kecamatan :

Kabupaten/Kota : Propinsi :

Kode Pos : No. Telepon :
12 Alamat tinggal sesuai KTP
Jalan :

RT: RW:

Kelurahan/Desa : Kecamatan :

Kabupaten/Kota : Propinsi :

Kode Pos : No. Telepon :

13 Nomor KTP :

14 Tanggal Expired KTP :

15 Nomor Handphone :

16 Email :

17 Ukuran : Baju Sepatu Celana

ukuran baju dalam format angka. Pilihan ukuran baju: 14‐14.5 = S 16‐16.5 = L 18 = XXL
15‐15.5 = M 17‐17.5 = XL

18 Jenis SIMPOL : Tgl. Exp SIMPOL: No. SIM :

INFORMASI PEKERJAAN
19 Tanggal masuk BUMA :

20 Tanggal efektif di Site :

21 Tempat penerimaan (POH) :
22 Status Karyawan ** : Probation/Trainee/PKWT

Kontrak ke: Tanggal Akhir Kontrak**:

HRP/F-036; Revisi 1.0; Ret. 1 Thn Halaman : 1 / 3

SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA
23 Istri / Suami
No. Nama Istri / Suami Tempat lahir Tanggal Lahir Pendidikan Terakhir Tanggal Nikah
1
24 Anak
Menikah / 
No. Nama Tempat lahir Tanggal Lahir Pendidikan Terakhir L /P
Belum Nikah
1
2
3
4
5

DATA KELUARGA
25 Nama orang tua kandung
Bapak : Tanggal Lahir : Hidup / Meninggal *

Ibu : Tanggal Lahir : Hidup / Meninggal *

Alamat :

RT: RW:
Kelurahan/Desa : Kecamatan :

Kabupaten/Kota : Propinsi :

Kode Pos : No. Telepon:
26 Nama mertua
Bapak : Tanggal Lahir : Hidup / Meninggal *

Ibu : Tanggal Lahir : Hidup / Meninggal *

Alamat :
RT: RW:
Kelurahan/Desa : Kecamatan :

Kabupaten/Kota : Propinsi :
Kode Pos : No. Telepon:

RIWAYAT PENDIDIKAN
Jenjang
No Nama Sekolah / Universitas Jurusan Fakultas Tahun
Pendidikan

PENGALAMAN KERJA
No Nama Perusahaan Jabatan Tahun
s/d
s/d
s/d
s/d
s/d
s/d

HRP/F-036; Revisi 1.0; Ret. 1 Thn Halaman : 2 / 3

SEMINAR / TRAINING YANG PERNAH DIIKUTI
No Nama Seminar Lama Seminar Nama Penyelenggara Tahun

KELUARGA YANG BISA DIHUBUNGI JIKA TERJADI KEADAAN DARURAT
27 Nama :

28 Hubungan dengan karyawan :

29 Alamat tempat tinggal :

30 Jalan :

RT: RW:
Kelurahan/Desa : Kecamatan :

Kabupaten/Kota : Propinsi :

Kode Pos : No. Telepon :

NPWP
31 Nomor Pokok Wajib Pajak :

32 Nama sesuai NPWP :

33 Alamat sesuai NPWP :

34 Tanggal NPWP terdaftar :

JAMSOSTEK
35 Nomor Kepersertaan Jamsostek :

36 Tanggal Terdaftar Jamsostek :

REKENING BANK
37 Nama Bank :
38 Nomor rekening bank :

39 Nama di rekening bank :

.................................. (kota), .................................. (dd/mm/yyyy)

Karyawan

HRP/F-036; Revisi 1.0; Ret. 1 Thn Halaman : 3 / 3