DATA CALON PEGAWAI

DATA OF APPLICANT

Mohon diisi menggunakan huruf balok

Please fill-in the blank with capital letter

* Wajib diisi/mandatory
1 Nama lengkap*
:
Name

2 Jenis kelamin*
:
Sex

3 Agama*
:
Religion

4 No KTP* Berlaku hingga*

: :
ID Card Expired Date

5 No NPWP Tanggal Daftar

: :
ID NPWP Registration Date

6 Tempat / Tanggal lahir*

: /
Place / Date of Birth

7 Nama Ibu Kandung*

:
Mother Name

8 Email Pribadi*
:
Personal Email

9 Tinggi / Berat
: /
High / Weight cm Kg

10 Golongan Darah
:
Blood Type
11 Hobi
:
Hobbies

12 Bahasa yang dikuasai Level

:
Languages Level
Level
Level

13 Status perkawinan*
:
Marital Status
Jika sudah menikah, mohon diisi data keluarga berikut :
If you are married, please fill-in the family data below :
Nama Tempat Lahir Tgl Lahir Pekerjaan Alamat Telepon Hubungan Keluarga Status
No
Name Place Birth Date birth Occupation Address Phone Family's Relation Status

1
2
3
4
5
6
 7

14 Alamat saat ini*

:
Current Address
RT RW

Kelurahan* Kecamatan*

Kota* Propinsi*

Negara*
14 Alamat sesuai KTP*
:
Address in ID Card
RT RW

Kelurahan* Kecamatan*

Kota* Propinsi*

Negara*

16 No. telepon*
:
Phone number

No HP*
:
Mobile number

Email*
:
email

17 Data Keluarga (ayah, ibu, saudara kandung)

Family's Data (parent, sister / brother)
Nama Tempat Lahir Tgl Lahir Pekerjaan Alamat Telepon Hubungan Keluarga Status
No
Name Place Birth Date birth Occupation Address Phone Family's Relation Status

1
2
3
4
5
6
7
18 Nama Kontak darurat*
Emergency contact name

19 Hubungan*
Relation

20 Nomor telepon darurat* HP*

:
Emergency Contact Phone mobile

14 Alamat darurat*
:
Emergency Address
RT RW

Kelurahan* Kecamatan*

Kota* Propinsi*
 Negara*

22 Pendidikan Formal*
Formal Education
Degree Sekolah / Universitas Fakultas Jurusan Tahun MasukTahun Lulus IPK
No
Degree School / University Faculty Major Entry Year Exit Year GPA

1
2
3
4
5
23 Pendidikan Non formal
Non Formal education
Nama Program Pendidikan, Kursus, Seminar, Pelatihan & Pendidikan Penyelenggara Tahun
No
Name of Educational Program, Course, Workshop, Training Provider Year

1
2
3
4
5

24 Keterampilan yang dikuasai, sertifikasi, dll :

Skills, Certification, etc
Sertifikasi Keterangan Tanggal Perolehan Masa Berlaku
No
Certification Information Received Date Expired Date

1
2
3
4
5
6
7
25 Pengalaman Kerja
Working Experience
Nama Perusahaan Jabatan Pangkat Tahun masuk Tahun keluar Alasan berhenti
No
Company's name Job Title Position Year of Join Year of Quit Reason of Quit

1
2
3
4
5
6
7
26 Gambarkan struktur organisasi dan posisi anda saat ini
Please draw your organizational structure and your current position

27 Organisasi sosial / politik yang aktif diikuti :

Active in social / political organization :

28 Pernah terlibat tindakan kriminal atau narkoba ?

Have your ever involved in any criminal case or drugs ?

Jika ya, kapan

if yes, when?

29 Apakah ada keluarga yang bekerja di PT Royalindo Maghabhakti Pannawa ?

 Do you have any family relation who work in PT Panawaa Interbuana ?

Jika ada, wajib untuk disebutkan sebagai berikut :

If yes, you have to mention as below :

Nama Telepon Jabatan Hubungan

No
Name Telephone Position Relation

1
2
30 Sebutkan 2 (dua)/lebih orang diluar PT Royalindo Maghabhakti Pannawa yang dapat memberikan keterangan/referensi di perusahaan
Give the references outside PT Royalindo Maghabhakti Pannawa 2 (two) persons / more who can give reference in previous company
sebelumnya (atasan langsung / tidak langsung)
(direct supervisor / indirect)

Nama Nomor Telepon Perusahaan Jabatan Hubungan Kerja sebelumnya Email

No
Name Telephone Number Company Position Previous Working Relation Email

1
2
3

31 Alasan dan motivasi bergabung dengan PT Royalindo Maghabhakti Pannawa

Reason and motivation to join PT Royalindo Maghabhakti Pannawa

32 Jabatan dan bidang pekerjaan yang diminati

:
Position and working area that you interested in

33 Gaji, Tunjangan dan Fasilitas yang diperoleh dari perusahaan tempat bekerja sekarang
Salary, Allowance and Benefit from current company

34 Gaji yang diharapkan

:
Expected salary

Data tersebut saya isi dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan/tuntutan, apabila terdapat keterangan atau pengisian data yang tidak sebenarnya,
maka saya bersedia mempertanggung jawabkannya secara hukum serta menerima sangsi yang diberikan oleh PT Royalindo Maghabhakti Pannawa
berupa Pemutusan Hubungan Kerja (PHK).

All the data that I fill is a truth without any force/command from others, if there's founded any recline of my answer, I will legally be responsible and get
the termination of employee from PT Royalindo Maghabhakti Pannawa.

Tempat / tanggal
: /
Place / date

Tanda tangan dan nama jelas

Signature and full name