FORMULIR DATA KADER DASA WISMA

DATA KADER DASA WISMA

1 NIK* :

2 Nama Lengkap* :

3 Jenis Kelamin* :

4 Tempat Lahir* :

5 Tanggal Lahir* :

6 Agama* :

7 Pendidikan* :

8 Status Nikah* :

9 Nama Suami/ Istri** :

10 Pekerjaan* :

11 Status Pekerjaan :

12 Alamat (KTP)* :

13 Alamat Domisili :

14 Status Rumah :

15 NPWP*** :

16 Handphone :

17 Email :

18 Nama Ibu Kandung** :

19 No SK**** :

20 Kelompok Dasawisma :

21 Wilayah Tugas (RT/RW)**** :

KONTAK DARURAT

1 Nama Lengkap :

2 Hubungan dengan Kader :

3 Alamat :

4 Provinsi :
5 Kota :

6 Handphone :
FORMULIR DATA KADER DASA WISMA
Dokumen acuan :
1. KTP*
2. Kartu Keluarga**
3. NPWP***
4. SK Lurah**** (Siapkan scan PDF)