YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM ABDI MASYARAKAT

MTs YAMAS DUMAI

Alamat : Jln Soekarno - Hatta KM 14 kel. Bukit Nenas Kec. Bukit Kapur
Hp : 0852 6586 5259 Email : MTsYamas@ymail.com

FORMULIR PENDAFTARAN PERSERTA DIDIK BARU TAHUN PELAJARAN 2019 /2020

Hari, Tanggal :

1. Nomor Pendaftaran :
2. Nama :
3. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan **)
4. NISN :
5. Tempat Lahir :
6. Tanggal Lahir :
7. NIK :
8. NOMOR KK :
9. Anak Ke :
10. Jumlah Saudara :
11. Agama : Islam
12. Alamat :
13. RT :
14. Kelurahan :
15. Kecamatan :
16. Kabupaten / Kota :
17. Jenis Tinggal : Bersama Orangtua/Bersama Wali/Panti Asuhan **)
18. Alat Transportasi :
19. Telepon *) :
20. HP *) :
21. E-Mail :
22. No. Peserta UN :
23. Penerima KIP : Ya/Tidak **)
24. No. KIP :
a. Nama :
b. Tahun Lahir :
c. NIK :
25. Data Ayah d. Jenjang Pendidikan : Tidak Sekolah/TK/SD/SMP/SMA/D1/D2/D3/S1 **)
e. Pekerjaan :
f. Hp / WA : /
g. Penghasilan : 1. > 1 Juta 2. > 2 Juta 3. >3 juta 4. < 5 Juta **)
a. Nama :
b. Tahun Lahir :
c. NIK : Tidak Sekolah/TK/SD/SMP/SMA/D1/D2/D3/S1 **)
26. Data Ibu d. Jenjang Pendidikan :
e. Pekerjaan :
f. Hp / WA : /
g. Penghasilan : 1. > 1 Juta 2. > 2 Jut 3. >3 juta 4. < 5 Juta 5. Tidak Ada **)
27. cita - cita :
28. Hobi :
29. Jarak Rumah ke Sekolah : 1. Kurang dari 5 KM 2. Antara 5-10 Km 3.Antara 11-20 KM **)
30. Waktu Tempuh ke Sekolah :
31. Asal sekolah ( SD / MI ) :
32 NPSN Sekolah Asal :