DATA PRIBADI CALON KARYAWAN

RAHASIA

Nomor Tes : (diisi oleh tim rekrutmen)________________________________

Tanggal Tes : (diisi oleh tim rekrutmen)_______________________________

PAS FOTO BERWARNA

Nama Posisi yang Dilamar : UKURAN 3 X 4 CM

A. IDENTITAS KARYAWAN
(Tanda * Wajib Diisi)
1 Nama Lengkap * :
2 Tempat & Tanggal Lahir * :
3 Jenis Kelamin * : ☐ Laki – Laki Gol. Darah * : Rh:
☐ Perempuan
4 Tinggi & Berat Badan * : TB : CM BB: KG
5 Nomor Induk Kependudukan (NIK) * :

6 Status Pernikahan * : ☐ Belum Menikah ☐ Menikah ☐ Duda / Janda

*
7 Alamat yang Sesuai Dengan Tanda Pengenal :

Kota :
Provinsi :
Kode Pos: :

Status Kepemilikan Rumah : ☐ Milik Pribadi ☐ Milik Orangtua / Kerabat

lainnya

☐ Sewa / Kontrak ☐ Kos-kosan

8 Alamat Domisili :
(diisi jika berbeda dengan alamat tanda pengenal)

Kota :
Provinsi :
Kode Pos :

Status Kepemilikan Rumah : ☐ Milik Pribadi ☐ Milik Orangtua / Kerabat

lainnya

☐ Sewa / Kontrak ☐ Kos-kosan

9 Alamat Surat Elektronik (e-mail) :
10 Alamat pada Sosial Media yang Aktif digunakan *
Bila tidak ada mohon diisi dengan tanda “ – “
a. LinkedIn :
b. Facebook :
c. Twitter :
d. Instagram :
e. Website / Blog :
f. Lainnya: :

11 Nomor Telepon Genggam (HP) * :

Hal. 1 dari 6
 DATA PRIBADI CALON KARYAWAN
RAHASIA

12 Agama / Kepercayaan * : ☐ Islam ☐ Hindu

☐ Kristen ☐ Budha
☐ Katolik ☐ Kong Hu Cu
13 Kewarganegaraan * :
14 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) (jika ada) :
15 Nomor BPJS Kesehatan (jika ada) :
16 Nomor BPJS Ketenagakerjaan (jika ada) :

B. RIWAYAT PENDIDIKAN
B.1 Pendidikan Formal *
No. Jenjang Nama Institusi & Lokasi Jurusan / Program Tahun Tahun Pencapaian Gelar
Pendidikan Studi Masuk Selesai Nilai Akhir Pendidikan

1 SMA / SMK
(Sederajat)

2 Akademi /
Universitas

3 Pasca Sarjana

4 Profesi / Spesialis

No. STR :
(khusus untuk posisi tenaga medis)

B.2 Pendidikan Non-Formal *

No. Nama Pelatihan Nama Penyelenggara Tanggal Tempat Sertifikat Kom - Akhir Masa Gelar Kom -
Penyeleng- Penyeleng- petensi Berlaku petensi
garaan garaan
1

B.3 Kemampuan Bahasa *

No. Jenis Bahasa Nama Bahasa Tingkat Penguasaan* Aktif / Pasif
1 Bahasa Asing Penutur Asli / Ahli / Pemula / Menengah
/ Lingkup Bisnis
2 Bahasa Asing Penutur Asli / Ahli / Pemula / Menengah
/ Lingkup Bisnis
3 Bahasa Daerah Penutur Asli / Ahli / Pemula / Menengah
/ Lingkup Bisnis
4 Bahasa Daerah Penutur Asli / Ahli / Pemula / Menengah
/ Lingkup Bisnis
*) coret yang tidak perlu

Hal. 2 dari 6
 DATA PRIBADI CALON KARYAWAN
RAHASIA

C. PENGALAMAN KERJA*
C.1 Riwayat Pekerjaan
Dimulai dari pengalaman kerja yang terakhir

Tanggal Mulai Tanggal Berhenti Nama Perusahaan & Lokasi Kerja Nama Jabatan

Alasan meninggalkan Pekerjaan

Nilai Upah Terakhir

Tunjangan / Manfaat (Benefit)

Lainnya

Uraian Singkat Jabatan

Tanggal Mulai Tanggal Berhenti Nama Perusahaan & Lokasi Kerja Nama Jabatan

Alasan Meninggalkan Pekerjaan

Nilai Upah Terakhir

Tunjangan / Manfaat (Benefit)

Lainnya

Uraian Singkat Jabatan

Tanggal Mulai Tanggal Berhenti Nama Perusahaan & Lokasi Kerja Nama Jabatan

Alasan meninggalkan Pekerjaan

Nilai Upah Terakhir

Tunjangan / Manfaat (Benefit)

Lainnya

Uraian Singkat Jabatan

Tanggal Mulai Tanggal Berhenti Nama Perusahaan & Lokasi Kerja Nama Jabatan

Hal. 3 dari 6
 DATA PRIBADI CALON KARYAWAN
RAHASIA

Alasan meninggalkan Pekerjaan

Nilai Upah Terakhir

Tunjangan / Manfaat (Benefit)

Lainnya

Uraian Singkat Jabatan

D. INFORMASI ORGANISASI YANG DIIKUTI

No. Nama Organisasi Jenis Organisasi Tgl. Bergabung Tgl. Berhenti Nama Jabatan
1

E. RIWAYAT KELUARGA*
E.1 Orang Tua & Saudara Kandung
No. Nama Lengkap Hubungan Alamat Jenis Usia Pendidikan Pekerjaan
Kelamin Terakhir
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

E.2 Pasangan & Anak

No. Nama Lengkap Hubungan Alamat Jenis Kelamin Tgl. Lahir Pendidikan Pekerjaan
Terakhir

1.

2.

3.

4.

5.

Hal. 4 dari 6
 DATA PRIBADI CALON KARYAWAN
RAHASIA

F. INFORMASI KONTAK DARURAT *

Dalam hal terjadi keadaan darurat, berikut adalah nama keluarga / kerabat yang dapat dihubungi:
No. Nama Alamat No. Telp Pekerjaan Hubungan
1.

2.

G. REFERENSI *
Berikan beberapa nama dari rekan kerja / orang yang mengenal Anda (selain keluarga) secara profesional dalam kurun waktu 3 (tiga) tahun terakhir.
No. Nama Alamat No. Telp Pekerjaan Hubungan
1.

2.

3.

Mohon diberikan informasi, jika Anda memiliki Keluarga / Kerabat / Kenalan yang Bekerja di RSPI Group
No. Nama Alamat No. Telp Nama Jabatan Hubungan
1.

2.

3.

H. INFORMASI LAINNYA *
No. Pertanyaan Jawaban Anda
1. Darimana Anda mendapatkan informasi pekerjaan di RSPI Group? ☐ LinkedIn ☐ Informasi Sekolah
☐ Headhunter ☐ Informasi Karir Portal
RSPI
☐ WA Group Profesi ☐ Informasi Alumni
☐ Informasi Rekan ☐ Informasi Keluarga
☐ Lainnya

2. Apakah Anda sudah pernah melamar di RSPI Group? ☐ Ya ☐ Tidak

Jika Anda menjawab “Ya” pada pertanyaan sebelumnya, Kapan Anda

melamar posisi tersebut?

Posisi yang Anda Lamar

Tahapan akhir yang diikuti ☐ Mengirimkan CV / ☐ Wancara akhir

Resume dengan manajemen

☐ Wawancara dengan ☐ Pemeriksaan

Tim Rekrutmen Kesehatan

☐ Psikotest ☐ Penawaran
kompensasi

☐ Wawancara dengan ☐ Lainnya

Calon Atasan ______________

Hal. 5 dari 6
 DATA PRIBADI CALON KARYAWAN
RAHASIA

3. Apakah Anda terikat Ikatan Dinas dengan Perusahaan Anda saat ini? ☐ Ya ☐ Tidak

Jika Anda menjawab “Ya” pada pertanyaan sebelumnya, apa bentuk Ikatan
Dinas tersebut?

4. Apakah Anda memiliki pekerjaan / profesi lain diluar pekerjaan Anda saat ini? ☐ Ya ☐ Tidak

Jika Anda menjawab “Ya” pada pertanyaan sebelumnya, Apa bentuk

pekerjaan / profesi lain Anda?

Di mana Anda melakukan pekerjaan / profesi lain tersebut?

Apa nama pekerjaan / profesi lain yang Anda lakukan?

Berapa kali dalam satu minggu Anda diharuskan untuk melakukan pekerjaan
/ profesi lain tersebut?

5. Sebutkan 3 (tiga) hal faktor kepribadian / kompetensi yang menjadi penguat Anda 1.
dalam bekerja

2.

3.

6. Sebutkan 3 (tiga) hal faktor kepribadian / kompetensi yang perlu Anda tingkatkan 1.
dalam bekerja
2.

3.

7. Apakah Anda memiliki kendaraan pribadi? ☐ Ya ☐ Tidak

Jika Anda menjawab “Ya” pada pertanyaan sebelumnya, Sebutkan jenis ☐Kendaraan Roda 2 (Dua)
kendaraan Anda! ☐Kendaraan Roda 4 (Empat)

8. Jika Anda diterima bergabung dengan RSPI Grup, berapa nilai upah / kompensasi Rp. Net / gross*)
yang Anda inginkan per bulan?

9. Bila Anda diterima bergabung di RSPI Grup, kapan Anda bisa mulai bekerja?

PERNYATAAN:
Seluruh keterangan yang tertera dalam formulir ini sesuai dengan keadaan sebenarnya pada saat ditandatangani. Apabila dikemudian hari ditemukan
hal-hal yang tidak sesuai karena unsur kesengajaan, maka Saya bersedia untuk menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Jakarta, _____________________________ *

(_______________________________)
Nama Lengkap & Tanda Tangan *

Hal. 6 dari 6