PT.

PENTA VALENT CABANG BATAM

Alamat : Komplek Ruko Trinusa Jaya Blok D No. 20-22, Batam Centre
Telp : (0778) 477850, Fax : (0778) 477851
GENERAL TRADING & DISTRIBUTION Nomor Izin PBF : 108/1C.4/DPMPTSP/III/2021

FORMULIR PELANGGAN BARU/UPDATE

Nama Pelanggan :
Alamat Pelanggan :

NomorTlp/Fax :
Nomor Surat Izin Sarana Pelayanan :
Nama Apoteker Penanggung Jawab :
Nomor SIPA :
Nama TTK/AA 1 :
TTK/AA 2 :
Nomor SIPTTK /AA 1 :
SIPTTK /AA 2 :
Nomor NIB :
Nomor NPWP :
Status Badan Usaha :
Nama Pemilik :
Lampiran:
 Foto Copy NIB, Izin Sarana, dan Sertifikat Standar
 Foto Copy Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)
 Foto Copy Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK)
 Foto Copy Nomor Pokok Wajib Pajak Usaha (NPWP)
 Foto Copy Kartu Tanda Penduduk Pemilik dan Apoteker Penanggung Jawab
 Mengisi Formulir Spesimen (Contoh Tanda-Tangan)

KOLOM SPESIMEN TANDA TANGAN STEMPEL OUTLET

Apoteker 1 2

Asisten Apoteker (AA) /

Tenaga Teknis 1 2
Kefarmasian

Approval

apt. Wisky Amarta, S.Farm

Tanggal Penyerahan Berkas : 014/SIPA/DPMPTSP-BTM.04/I/2022