BUKTI LAYANAN BUKTI LAYANAN

Unit layanan : No Medrek : Unit layanan : No Medrek :

Nama : Jam Daftar : Nama : Jam Daftar :
Tgl Lahir/Gender : Tgl Lahir/ Gender :
Alamat : Alamat :
No Telpon : No Telpon :
Tgl Layanan : Tgl Layanan :
Penjamin : Penjamin :
Tindakan Lebih Lanjut : Pulang Rawat Inap Rujuk Ke: Tindakan Lebih Lanjut : Pulang Rawat Inap Rujuk Ke:
Diagnosa Pasien : Diagnosa Pasien :
1. Diagnosa Utama KODE ICD X 1 Diagnosa Utama KODE ICD X
2. Diagnosa Tambahan 1 2 Diagnosa Tambahan 1
2 2
3 3
4 4
5 5
3. Konsultasi 3. Konsultasi
4. Tindakan Medis KODE ICD IX 4. Tindakan Medis
2
3
5. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium Radiologi EKG CTG Lain - lain 5. Laboratorium Radiologi EKG CTG Lain - lain
6. Tindkan Rehap Medis Ya Tidak 6. Tindkan Rehap Medis Ya Tidak
7 Farmasi/BHP Ya Tidak 7. Farmasi/BHP Ya Tidak
8. Administrasi Ya Tidak 8. Administrasi Ya Tidak
9. Lain - Lain 9. Lain - Lain
TOTAL RP TOTAL

Batam, Batam,

Petugas Resitrasi Pasien Dokter Kasir Petugas Registrasi Pasien Dokter Kasir