RS.

ROYAL SURABAYA CLINICAL PATHWAY

Jl. Rungkut Industri I/19 Surabaya
(Diisi oleh DPJP) Telp. 031 – /Fax. 031 –
Nama Pasien: Umur: Sex: Berat badan: _____ kg No. Rekam Medis:
Tinggi Badan: ______cm
Diagnosis Awal: Tindakan: Rencana lama rawat:
……………………… hari
Kode Penyakit (ICD 10): Kode Tindakan (ICD-9-CM):

Ruang Tarif/hari: Tgl / jam MRS: Tgl / jam KRS: Lama

rawat: Rp. rawat:
Biaya
Aktivitas Pelayanan
(Rp)
Poli Hari ke- Hari Hari ke- Hari ke- Hari Hari Hari ke-
H-1 1 ke-2 3 4 ke-5 ke-6 7
I. Diagnosis II.
 Penyakit Utama OD / OS ABLATIO RETINA
 Penyakit Penyerta:
-

-
 Komplikasi:
-
-
-
III. Asesmen Klinis IV.
 Pemeriksaan Dokter
- Visus
- Refraksi
- TIO
- Segmen Anterior
(Segmen Posterior)
- Oftalmoskop direk
- Slit Lamp Biomokroskopi
indirek oftalmoskopi
- Oftalmoskop indirek
- Goldman 3 Mirror (TMG)
-
 Konsultasi
- Penyakit Dalam
- Jantung
- Anastesi
-
V. Pemeriksaan Penunjang VI.
 USG Mata
 Laboratorium:
- Darah lengkap
- Faal Hemostasis
 - RFT : BUN / SK
- LFT : SGOT / SGPT
- Serum Elektrolit : Na / K
- Glukosa Darah :
Acak/Puasa/2 jam pp.
 Foto Thorax AP
 EKG

VII. Tindakan VIII.
 Cukur bulu mata
 Oksigen 2-4 l/m
 Skleral Buckle + implant
 Vitrektomy
 Endodiathermi
 EndoLaser fotokoagulasi
 Cryopexi
 Injeksi substitusi vitreous

IX. Obat-obatan X.
 Midriatyl ED 1x1 gt
 Efrisel ED 1x1 gt
 Atropin 1%
 Antibiotika Topikal:
- ______________________
- ______________________
 Anti inflamasi Topikal:
- ______________________
- ______________________
 Antibiotika Sistemik:
- ______________________
- ______________________
 Anti inflamasi Sistemik:
- ______________________
- ______________________
 Silikon Oil / SF6
 BSS : ……………… cc
 D5 ½NS : …………… cc
 Ringer Lactate: ………….. cc
XI. Nutrisi: ……………….. kkal/hr XII.
 Makanan biasa: …….kkal/hr
dengan protein …………gr/hr
 Puasa
 Makanan cair: ……… kkal/hr
dengan protein ………. gr/hr
XIII. Mobilisasi XIV.
 Posisi tidur :
_________________
________________________
___
XV. Hasil (Outcome) XVI.
 Retina atach / flat
 Visus membaik
 Visus menurun

Edukasi / Rencana Pemulangan

 Penjelasan:
- Diagnosis
- Rencana tindakan / Tata
cara
- Tujuan
- Resiko & Komplikasi
- Prognosa, dll
 Pengisian form:
- Lembar edukasi
- Rencana therapi
- Informed consent:
 Operasi
 Anastesi
 _____________
 _____________
 Surat pengantar tindakan
- jadwal rencana operasi
- golongan operasi
- jenis anestesi
- perkiraan biaya
 Penjelasan perjalanan
penyakit
 Penjelasan hasil pengobatan
 Perawatan pasca operasi
 Penjelasan waktu kontrol

XVII. Variasi XVIII.


Jumlah Biaya
Lama
Nama Dokter DPJP
Merawat Diagnosis Akhir ICD -10
(Primer/Konsultan/Operator/Anastesi)
(hari)
1. Utama:
2. Penyerta:
3. Komplikasi:
4. Patologi:
Nama Perawat /Ahli Gizi /Paramedis Lain Tindakan ICD-9-CM
1. 1. Visite
2. 2. Konsultasi
3. 3. Skleral Buckle + implant
4. 4. Vitrektomy
5. 5. Endodiathermi
6. EndoLaser fotokoagulasi
7. Cryopexi
8. Injeksi substitusi vitreous
Nama Supervisor: Tanda Tangan Supervisor: Tanggal Supervisi: