a

SURAT PERNYATAAN MENJADI

DOKTER PENANGGUNGJAWAB

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Nirwana Nasution

Tempat/Tgl. Lahir : Hutabaru
Pekerjaan : Dokter
Alamat : Graha Nusa Batam Blok B no 28
Nomor STR : 1221100319100254

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai Dokter Penanggung Jawab :

Nama : Klinik Assyifa Medical Centre
Alamat : Ruko Dapur 12 Center no 06

Dimulai sejak Klinik Assyifa Medical Centre tersebut melaksanakan kegiatan Dan Beserta surat
ini saya juga meyatakan bahwa bersedia mengikuti peraturan undang-undang yang berlaku.,
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dengan semestinya.

Batam, 27 April 2022

Yang Menyatakan

dr. Nirwana Nasution