No. SPP / SPM : SPJ Diterima Tanggal : Program : Kegiatan : Sub Kegiatan : Sumber Dana : CV : Pengadaan : Nilai ( Rp ) : Bidang / Puskesmas / RSUD : Tidak NO URAIAN Lengkap Lengkap 1 NPD: ttd Pejabat Teknis BLUD + Pimpinan BLUD (KPA)
2 Rekap realisasi SPJ
3 PK-19
4 PK-18 / Rekap
5 Kwitansi
6 Nota / Faktur
7 Foto Barang
8 Register Persediaan: distempel oleh Pengurus Barang