Contoh pengisian

CEK LIST DOKUMEN BPJS KESEHATAN

NAMA PASIEN : NO REKAM MEDIS :
Poli : / IGD ( RJTL / RITL )
No. SEP :
Keterangan : Naik Kelas : Ya/Tidak
Status Dokumen*( Ttd
No Nama Dokumen VERIVI POLI/ RWAT APOTIK PENGEN Pengecek
KATOR IGD INAP DALI
dokumen
1 SEP 1.
2 FORMULIR INA CBGS

3 KARTU BPJS 2.
4 KTP

5 KK 3.
6 SURAT RUJUKAN

7 SURAT PENGANTAR DIRAWAT 4.

8 RINCIAN BIAYA

9 RINCIAN OBAT (COPY RESEP) 5.

10 RESUME MEDIS

11 HASIL PENUNJANG MEDIS

12
Tanggal pelayanan /MRS : KRS :
Petugas RM Verivikator

(...............................) (.................................)

= Item yang perlu di tekankan di unitnya untuk di isi atau di teliti ulang dengan tetap
mengecek ulang bahan yang disetor ke unitnya dengan memberikan tanda centang ()
*( = di centang oleh yang melengkapi/mengecek serta di bubuhkan tanda tangan sesuai urutan
bagi yang pernah mengecek dokument tersebut dan dibawahnya diberikan nama terang
 CEK LIST DOKUMEN BPJS KESEHATAN CEK LIST DOKUMEN BPJS KESEHATAN
NAMA PASIEN : NO REKAM MEDIS : NAMA PASIEN : NO REKAM MEDIS :
Poli : / IGD ( RJTL / RITL ) Poli : / IGD ( RJTL / RITL )
No. SEP : No. SEP :
Keterangan : Naik Kelas : Ya/Tidak Keterangan : Naik Kelas : Ya/Tidak

Status Dokumen*( Ttd Status Dokumen*( Ttd

Pengecek Pengecek
No Nama Dokumen VERIV POLI/ RWT APTK PNGDALI No Nama Dokumen VERIV POLI/ RWAT APTK PNGDALI
IGD INAP dokumen dokumen
IGD INAP
1 SEP 1. 1 SEP 1.

2 FORMULIR INA CBGS 2 FORMULIR INA CBGS

3 KARTU BPJS 2. 3 KARTU BPJS 2.

4 KTP 4 KTP
5 KK 3. 5 KK 3.

6 SURAT RUJUKAN 6 SURAT RUJUKAN

7 Srt pengatar dirawat 4. 7 Srt pengatar dirawat 4.

8 RINCIAN BIAYA 8 RINCIAN BIAYA

9 RINCIAN OBAT,copy resep 5. 9 RINCIAN OBAT,copy resep 5.

10 RESUME MEDIS 10 RESUME MEDIS

11 HASIL PENUNJANG MEDIS 11 HASIL PENUNJANG MEDIS

12 12

Tanggal pelayanan /MRS : KRS : Tanggal pelayanan /MRS : KRS :

Petugas RM Verivikator
Petugas RM Verivikator
(...............................) (.................................)
(...............................) (.................................) *( fokus unit
*( fokus unit