CHEK LIST DOKUMEN PNS PERORANGAN 2022

INSTANSI :
NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL :
ESELON :
JABATAN :

1. DATA POKOK : 2. IDENTITAS PEGAWAI :

dokume
NO. JENIS DOKUMEN dokumen scan NO. JENIS DOKUMEN scan
n
1 CPNS 1 KARPEG
2 PNS 2 TASPEN
3 SPMT CPNS 3 AKTA NIKAH
4 KONVRENSI NIP 4 SURAT CERAI
5 NOTA BKN 5 KARIS / KARSU
6 PRAJABATAN 6 IJIN BELAJAR
7 STILUD / STLUK
3. RIWAYAT PANGKAT (Pangkat Pertama s/d Terakhir) 8 SUMPAH PNS
NO. JENIS DOKUMEN dokumen scan 9 SATYALANCANA
1 I/A X TH
2 I/B XX TH
3 I/C XXX TH
4 I/D 10 AKTA ANAK
5 II/A 11 BAPETARUM
6 II/B 12 ASKES / BPJS
7 II/C 13 KPE
8 II/D 14 KTP
9 III/A 15 NPWP
10 III/B `16 KSK
11 III/C
12 III/D 5. DIKLAT STRUKTURAL :
dokume
13 IV/A NO. JENIS DOKUMEN scan
n
14 IV/B 1 Adum/Sepada
15 IV/C 2 Adumla/Sepala/Diklatpim IV
16 IV/D 3 SPAMA/SEPADYA/Diklatpim III
17 IV/E 4 SPAMEN/Diklatpim II
5 SESPATI/LEMHANAS/Diklatpim I
4. PENDIDIKAN UMUM (Pendidikan Pertama s/d Terakhir) 6 LEMHANAS
NO. JENIS DOKUMEN dokumen scan
1 SD
2 SLTP
3 SLTA
4 DI
5 DII
6 DIII
7 DIV
7 S1
8 S2
9 S3

1|DOKLAHTA
 6. RIWAYAT JABATAN ( Jabatan Pertama s/d Terakhir )
NO TAHUN JABATAN dokumen scan
1
2

dst

7. DIKLAT FUNGSIONAL :
NO. JENIS DOKUMEN dokumen scan
1
2

dst

8. DIKLAT TEKNIS :
NO. JENIS DOKUMEN dokumen scan
1
2

dst

9. SEMINAR / KURSUS / TRAINING

NO. JENIS DOKUMEN dokumen scan
1
2

dst

Keterangan :

√ = Ada

= Tidak ada

SURABAYA, TANGGAL

NAMA LENGKAP
NIP

2|DOKLAHTA
CATATAN : (HALAMAN INI TIDAK PERLU DICETAK)

1. Dokumen dipergunakan untuk Verifikasi oleh Verifikator sebagai barang bukti

autentik/legalitas dalam pengecekan data PUPNS tahun 2015
2. Dokumen dimasukan dalam Stopmap dan disusun berdasarkan urutan seperti di
atas
3. Dokumen Perorangan dikirim ke BKD sesuai SKPD dikelempokan per Eselon II, III,
IV , Staf dan disusun berdasarkan TAHUN LAHIR
4. Untuk SETDA agar di cantumkan Bironya
5. Warna Stopmap Disesuaikan Warna Background Keplek, contoh : Merk Stopmap Diamond (agak tebal,
agar dokumen tidak rusak)

Pejabat eselon I = Stopmap Warna MERAH

Pejabat eselon II = Stopmap Warna MERAH
Pejabat eselon III = Stopmap Warna BIRU
Pejabat Eselon IV = Stopmap Warna HIJAU
JFU = Stopmap Warna ORANGE
JFT = Stopmap Warna ABU-ABU

6. STOPMAP agar ditulis dan diisi Nama, NIP, SKPD/BIRO

NAMA : .........................................................
NIP : .........................................................
JABATAN : STRUKTURAL / JFT / JFU
SKPD / BIRO : .........................................................
UPT : .........................................................

Catatan : Untuk ditempel di depan Stopmap

Urutan Isi masing-masing STOPMAP :

1. Tanda Terima Penyerahan Berkas
2. Ceklist
3. Hasil Cetak Pengisian EPUPNS di website epupns.bkn.go.id
4. Formulir EPUPNS 2015 ( Isian diketik komputer )
5. Berkas (dimasukkan stopmap dengan urutan harus sesuai ceklist)

 Berkas Tidak Boleh Diplong

 Dokumen dibuat rangkap 3 set , masing-masing set dimasukkan ke dalam stopmap sesuai dengan warna
yang sudah ditentukan)

3|DOKLAHTA