LAMPIRAN V : DARI SURAT EDARAN KEPALA

BAKN
NOMOR : 02/SE/1974
TANGGAL : 20 FEBRUARI 1974

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. N A M A :
2. TEMPAT/TANGAL LAHIR :
3. JENIS KELAMIN :
4. KAWIN/BELUM KAWIN/JANDA/DUDA :
5. A G A M A :
6. A L A M A T :
7. P E N D I D I K A N. :

NO. PENDIDIKAN/ TAHUN TEMPAT IJAZAH / STTB KETERANGAN

KURSUS LULUS NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7

8. ANGGOTA KELUARGA

a. Suami/Istri

NO. NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR

1 2 3 4

b. Anak-anak

NO. NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR

1 2 3 4

2
 10. RIWAYAT PEKERJAAN

URAIAN SURAT KEPUTUSAN / BUKTI PENGALAMAN KERJA

(PERUBAHAN-
GAJI POKOK
NO PERUBAHAN MULAI DAN GOL. RUANG
. PANGKAT/JABAT SAMPAI PENGGAJIAN PEJABAT NOMOR / TANGGAL
Rp
AN DAN
SEBAGAINYA)
1 2 3 4 5 6 7

Demikian Daftar Riwayat Pekerjaan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ternyata terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka Hakim :

Tanah Merah,
Mengetahui : Yang membuat,
Direktur RSUD
Kabupaten Boven Digoel
 DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

1. NAMA : RUSMANTO
2. TEMPAT TANGGAL LAHIR : MERAUKE, 14 NOVEMBER 1990
3. NOMOR INDUK PEGAWAI : 19901114 201504 1 001
4. PANGKAT / GOLONGAN RUANG GAJI : PENGATUR MUDA ( II/a )
5. J A B A T A N : TEKNISI LISTRIK

6. PENDIDIKAN / KURSUS : 1. SD Thn.2003

2. SMP Thn.2007
3. SMK Thn.2010

7. A L A M A T : KAMPUNG SOKANGGO DISTRIK MANDOBO

8. KEANGGOTAAN PARTAI :-
9. KETERANGAN TIDAK TERLIBAT
G. 30 S/PKI : -
10. RIWAYAT PEKERJAAN : TERLAMPIR