PAS PHOTO

HITAM PUTIH
3X4

NIP : 1 9 7 2 1 0 1 0 1 9 9 2 0 3 2 0 0 8

NO.KARPEG : G 0 3 9 8 2 3

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH

I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama lengkap : HARI DWI AYU KARTIKASARI, Amd.Keb
2. Tempat Lahir / Tgl. Lahir : BANYUWANGI, 10 OKTOBER 1972
3. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
4. Agama : ISLAM
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jenis Kepegawaian : PEGAWAI NEGERI SIPIL DIPERBANTUKAN
7. Golongan Ruang : IIIB
8. Mulai menjadi CPNS/PNS
a. Tanggal dan Tahun : 1 MARET 1991
b. Nomor dan Tanggal SK : 8292/KANWIL/SK/TU-1, TGL 1 AGUSTUS 1992
Pengangkatan Pertama
c. Pejabat yang menandatangani SK : KEPALA KANTOR WILAYAH DEPKES JATIM

II. PENDIDIKAN UMUM DI DALAM DAN LUAR NEGERI

N TINGKAT NAMA JURUSAN STTB/TANDA TEMPAT NAMA
O PENDIDIKAN LULUS/IJAZAH KEP.SEKOLAH/DIREKTU
TAHUN R/DEKAN/PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1 SD BANGOREJO IV 102209/1985 BANGOREJO G.HADI PRAYITNO
2 SMPN GAMBIRAN 2 1235819/1988 GAMBIRAN AMAT
3 SPK RUSTIDA- PERAWAT 033/1991 BANYUWANGI Dr.DARMADI
GLENMORE
4 P2B POLTEKES DEPKES KEBIDAN 008/1992 BANGKALAN DRA.DEWI AMINAH
BANGKALAN AN
5 D3 POLTEKES DEPKES KEBIDAN 011/2010 JEMBER ISNAENI DTN.SKM.M.KES
MALANG AN

III. RIWAYAT DIKLAT

1. RIWAYAT DIKLAT PIM
NO NAMA DIKLAT PIM TEMPAT ANGKATAN/ LAMA PDDK STTP
TAHUN HARI/JAM NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7
NIHIL

2. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

NO NAMA DIKLAT TEMPAT ANGKATA LAMA STTP
PIM N/ TAHUN PDDK NOMOR TANGGAL
HARI/JAM
1 2 3 4 5 6 7
1 PELATIHAN KLKM VII/1993 21 HARI/ 86 068183/H/Q35/1.4/VII/93 11 JULI
PRAJABATAN MURNAJATI JAM 1993 S/D
31 JULI
1993
NIP : 1 9 7 2 1 0 1 0 1 9 9 2 0 3 2 0 0 8

3. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

NO NAMA TEMPAT ANGKA LAMA STTP
DIKLAT TAN/ PDDK NOMOR TANGGAL
PIM TAHUN HARI/JAM
1 2 3 4 5 6 7
1 DJJ BIDAN BANYUWANGI IV/1999 8 BLN 317476/H/635/000710/III/99 30/03/1999
2 TOT KADER SURABAYA 2008 48 JAM - 25/10/2008
LIL
3 CTU BANYUWANGI 2011 60 JAM 078/16-12/STFK/CSP- 15/07/2011
TKT/IX/11
4 APN BANYUWANGI 2011 120 JAM - 15/12/2011

IV. RIWAYAT PEKERJAAN

1. RIWAYAT JABATAN/PEKERJAAN
N JABATAN/UNIT ESELON GOLRU SURAT KEPUTUSAN PEJABAT
O KERJA TMT TMT NOMOR TANGGAL YANG
MENETAPKAN
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3

2. RIWAYAT KEPANGKATAN
N PANGKAT GOL.RUANG SURAT KEPUTUSAN PEJABAT
O TMT NOMOR TANGGAL YANG
MENETAPKAN
1 2 3 4 5 6
1 CPNS IIA/ 8292/KANWIL/SK/TV- 1 AGUSTUS KAKANWIL
1 MARET 1992 1/VII/1992 1992 DEPKES PROP
JATIM
2 PENGATUR MUDA IIA/ 2882/KANWIL/SK/TU- 26 KAKANWIL
1 MARET 1994 1/II/1994 PEBRUARI DEPKES PROP
1994 JATIM
3 PENGATUR MUDA TK I IIB/ II-14-13/51003/KEP/X/97/I 22 KA.BAKN
1 OKTOBER SEPTEMBER KAKANWIL II
1997 1997 JATIM
4 PENGATUR IIC/ II-14- 19 APRIL KEPALA BKN
1 APRIL 2001 13/51014/KEP/IV/2001/I 2001 KEPALA
KANTOR
REGIONAL II
5 PENGATUR TK I IID/ 823.2/045/429.305/2005 8 MARET BUPATI
1 APRIL 2005 2005 BANYUWANGI
6 PENATA MUDA IIIA/ 823.3/287/429.203/2010 28 JUNI BUPATI
1 APRIL 2010 2010 BANYUWANGI
7 PENATA MUDA TK I IIIB 823/228/429.202/2013 30 BUPATI
1 OKTOBER SEPTEMBER BANYUWANGI
2013 2013

V. TANDA JASA/PENGHARGAAN
NO NAMA BINTANG/SATYA LENCANA TAHUN PEROLEHAN NAMA NEGARA/INSTANSI
PENGHARGAAN YANG MEMBERI
1 2 3 4
NIHIL
NIP : 1 9 7 2 1 0 1 0 1 9 9 2 0 3 2 0 0 8

VI. PENGALAMAN KELUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5
NIHIL

VII. PENGALAMA SEBAGAI PENYAJI SEMINAR/LOKAKARYA/DISKUSI TINGKAT NASIONAL MENGENAI

WAWASAN MANAJEMEN PEMERINTAHAN UMUM DAN DAERAH

NO TEMPAT SEMINAR JUDUL MAKALAH TAHUN PERAN DALAM SEMINAR/LOKA

KARYA/ DISKUSI
1 2 3 4 5
NIHIL

VIII. KETERANGAN KELUARGA

1. ISTERI/SUAMI
NO NAMA TEMPAT TANGGAL LAHIR TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN
ISTRI/SUAMI LAHIR NIKAH
1 2 3 4 5 6 7
1 SUGENG SANTOSA MAGETAN 23 JANUARI 1966 26/12/ 1996 PNS/GURU SMAN
1GAMBIRAN

2. ANAK
NO NAMA ANAK JENIS TEMPAT TANGGAL LAHIR SEKOLAH/ KETERA
KELAMIN LAHIR PEKERJAAN NGAN
1 2 3 4 5 6 7
1 HAFIDZ AZWAR LAKI-LAKI BANYUWANGI 14 OKTOBER 1997 MAHASISWA
YUSANOVK
2 AISYA YUSYIRIFATUL PEREMPU BANYUWANGI 21 APRIL 2013 BLM BALITA
AMMA AN SEKOLAH

3. BAPAK DAN IBU KANDUNG

NO NAMA TGL LAHIR/ UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
1 BUKHORI 6 JUNI 1945 - PNS PENSIUN
2 SUHARTINI 1 JANUARI 1948 GURU/PNS ALMARHUM

4. BAPAK DAN IBU MERTUA

NO NAMA TGL LAHIR/ UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
1 IMAM SUKARNO 1920 TANI ALMARHUM
2 PANIYAH 1926 TANI ALMARHUM

5. SAUDARA KANDUNG
NO NAMA ANAK JENIS TANGGAL LAHIR SEKOLAH/ KETERANGAN
KELAMIN PEKERJAAN
1 2 3 4 5 6
1 HARI EKO WICAKSONO LAKI-LAKI 7 JANUARI 1971 SWASTA -
2 HARI TRI NUGRAH EDI LAKI-LAKI 20 OKTOBER 1974 SWASTA -
3 HARI BAGUS KURNIAWAN LAKI-LAKI 23 JUNI 1977 SWASTA -
NIP : 1 9 7 2 1 0 1 0 1 9 9 2 0 3 2 0 0 8

IX. KETERANGAN LAIN-LAIN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN TANGGAL

PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian
hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

Banyuwangi,

Yang membuat

HARI DWI AYU KARTIKASARI, Amd.keb

NIP. 19721010 199203 2 008