LEMBAR VERIFIKASI DAN VALIDASI DOKUMEN KELENGKAPAN

Nama Tenaga Kesehatan :Ni Putu Widiatnadi,A.Md.Keb

Jabatan :Bidan
Jenis Usulan : kredensial/ rekredensial*)

S VERIFIKASI VALIDASI
E
T D
I A
D N Tuliskan V
A A G No. (Valid)/ TV
NO MATERI D K Surat/ (Tidak
Tgl Tgl
A Sertifi Valid)/
P dikeluarkan berakhir
kat/ Informasi
A R
Kartu lain jika
D O
perlu
A S
E
S
1 Daftar Riwayat ✓
Hidup
2 STR ✓ 9 -12-2019 18-10- 1702
2024 5221
9-
3163
223
3 SIP ✓ 14-1-2020 18-10- 440/0
2024 1/
BA/
SIPB/
DPM
PTSP
/2020
4 Sertifikat Uji
Kompetensi
Jabfung
5 Surat ✓ -
Keterangan
Sehat
6 Sertifikat pelatihan/ Workshop/ Pengembangan Kompetensi Lainnya
Webinar system ✓ 16 /12/2021 Skp
imun dan 079/P
vaksinasi serta DIBI/
optimalisasi SKP/
peran bidan X11/
dalam pelayanan 2021
primer di masa
new normal

1
 PENDAMPINGA ✓ 16/5/2022 054/
N 1000 HPK PDIBI /
UNTUK CEGAH SKP/
STUNTING V/
MENUJU 2022
GENERASI
UNGGUL
BERSAMA
BIDAN SAHAT
PEREMPUAN
DAN
KELUARGA

Keterangan: Coret salah satu*)

Kepala
UPTD Puskesmas Klungkung II

Drg. Kadek Asri Susanti Dewi,SKG

NIP. 198304252010012028

2
 FORMULIR PERMOHONAN KREDENSIAL DAN REKREDENSIAL

DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS BIDAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KLUNGKUNG

Bagan I. Permohonan Kewenangan Klinis

Nama Pengusul Tanda Tangan
Ni Komang Suastini Putri, A.Md.Keb

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus- kasus yang
saya usulkan.
Saya juga menyatakan bahwa saya kompeten untuk melakukan prosedur teknis
seperti yang tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis
berdasrkan status kesehatan saat ini, Pendidikan dan/ pelatihan yang telah saya
jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Perguruan Tinggi : Akbid Tanggal: 9-9-2002 Nomor: 002441
Propinsi Bali
Kolegium (Sertifikat Tanggal: - Nomor: -
Kompetensi)

Uji Kompetensi Jabatan Tanggal:- Nomor:-

Fungsional Kesehatan (bila
ada)

Pelatihan/ Worksop/
Pengembangan Kompetensi
Lainnya
1. Workshop Imunisasi Se
Kabupaten Klungkung 11-10-2019 893.3/919/Bapelkesmas/X/
2019
2. Pelatihan Deteksi Dini
Kanker Payudara dan 090324/DL.03.01/PL/2022
Kanker Leher Rahim 24-11-2022
3. Pelatihan Midwifery UpDate 20-2-2022 028/PD IBI/SEK/II/2022

Surat Tanda Registrasi (STR)

Nomor: 170252219-3099292 Berlaku hingga tanggal: 26-10-2024

Surat Ijin Praktik (SIP)

Nomor: Berlaku hingga tanggal: 26-10-2024
440/72/BA/SIPB/DPMPTSP/20
19

3
Bagan II. Rincian Kewenangan Klinis
Petunjuk
Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul:
Tuliskan kode sesuai permintaan
berdasarkan daftar Kode untuk Tenaga
Kesehatan Pengusul yang tersedia. Setiap
daftar kewenangan klinis yang diminta
harus tercanturn kodenya. Jika terdapat
revisi atau perbaikan setelah kewenangan
klinis ini disetujui, maka harus mengisi
kembali formulir yang baru.
Kode untuk Tenaga Kesehatan
Pengusul:
1. Kompeten sepenuhnya
2. Memerlukan supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya
karena di luar kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya
karena fasilitas tidak tersedia
Daftar Kewenangan Klinis
No Jenis Pelayanan/ Tindakan
4
Untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari:
Mohon melakukan telaah pada
setiap kewenangan klinis yang
diminta. Cantumkan persetujuan
sesuai dengan kode yang
tersedia. Bubuhkan tanda tangan
pada akhir baglan.
Kode untuk Tim Kredensial/Mitra
Bestari:
1. Disetujui berwenang penuh
2. Disetujui dibawah supervisi
3. Tidak disetujui karena belum
memenuhi kompetensinya
4. Tidak disetujui karena fasilitas
tidak tersedia
Diminta Rekomendasi
 Kewenangan Tambahan / Keterampilan Diminta Rekomendasi
Tambahan

Tanggal Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Klungkung II

drg.Kadek Asri Susanti Dewi, SKG

NIP. 198304252010012028
Catatan (bila ada):

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/ Mitra Bestari :

Daftar Tim Kredensial/ Mitra Bestari:
No Nama Jabatan Tanda Tangan

5
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. DATA PRIBADI

Nama : Ni Komang Suastini Putri.Md.Keb

Tempat Tanggal Lahir : Pekandelan, 26 Oktober 1977
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jln Hasanudin, Gang Salak no 4,
Kel. Semarapura Kauh
Nomor Telp/ Ponsel : 085739369082
Alamat email : mangputri22@gmail.com
Status Kepegawaian : ASN
Jenjang Jabatan : Penata Tk. I (IIId)/Bidan
Kategori Keterampilan : Penyelia
Kategori Keahlian : _

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. SDN 4 Pekandelan (1984-1990)

2. SMPN 2 Klungkung (1990-1993)
3. SPK PPNI Denpasar (1993-1996)
4. Akademi Kebidananan Pemerintah Propinsi Bali (1999-2002)

III. PENGALAMAN KERJA

1. Klinik Tiara Husada (2002-2004)
2. UPTD.Puskesmas Klungkung II (2004-sampai sekarang)

IV. PENGEMBANGAN KOMPETENSI DALAM 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR

1. Pelatihan Deteksi Dini Kanker Payudara dan Kanker Leher Rahim, Tahun
2022
2. Workshop Imunisasi se-kabupaten Klungkung, Tahun 2019
3. Pelatihan Midwifery Update, Tahun 2022
Demikian daftar Riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya.
Banjarangkan, 15 Maret 2023
Hormat saya,

Ni Komang Suastini Putri.Md.Keb

NIP. 197710262006042015