PROSES KREDENSIAL

PROFESI BIDAN

VERIFIKASI BERKAS PROSES KREDENSIAL ATAU REKREDENSIAL

VERIFIKASI ADMINISTRASI
Tuliskan
Tanggal Tanggal
Nomor V (Valid)/
Dikeluarkan Berakhir
TIDAK DALAM Surat/ TV (Tidak
ADA Surat/ Surat/
ADA PROSES Sertifikat/ Valid)/
NO MATERI Sertifikat/ Sertifikat
Kartu Keterangan
Kartu /Kartu
lain jika perlu
Diisi oleh
Diisi Diisi
Diisi oleh Diisi oleh Diisi oleh Diisi oleh verifikator saat
oleh oleh
peserta peserta peserta peserta kredensial
peserta peserta
/rekredensial
I. PAS FOTO 4X6
( 2 LEMBAR ) 
2. SURAT 12-01-2023 53/I/
KETERANGAN  PKM/
SEHAT KND/
2023
3. SK SESUAI 19-03-2018 821.1/42
PENDIDIKAN 4 tahun
2018
4. SK JABATAN 30-04-2019 821.3/22
FUNGSIONAL 7 tahun
TERAHIR 2019

5 IJAZAH SESUAI 25-08-2008 STIKES.K

JABATAN EB-III/
FUNGSIONAL IJZ/
0808.092
6. DAFTAR Januari
RIWAYAT HIDUP  2023
7 STR YANG
BERLAKU  16 April 06-01- 14025222
2022 2027 24263467

8 SIPB YANG 4 juli 2022 06-01- 3323.56/

BERLAKU  2027 0307/
SIPB/
VII/2022

9. SERTIFIKAT
UKOM JABFUNG
10. SERTIFIKAT
PELATIHAN/WOR 
K SHOP ( 5 TH )
11. LEMBAR
VERIFIKASI DAN 
VALIDASI
12. PERMOHONAN
KEWENANGAN 
KLINIS
13. RKK ( RINCIAN
KEWENANGAN 
KLINIS )

14. KESIMPULAN
REKOMENDASI 
TIM KREDENSIAL

15. PENETAPAN
KEWENANGAN 
KLINIS
 III. Lembar verifikasi dan validasi dokumen kelengkapan
Nama tenaga kesehatan : Hani Wahyu Ratri, A.md.Keb
NIP :-
Jabatan : Terampil-Bidan
Jenis Usulan : Kredensial/Rekredensial

VERIVIKASI VALIDASI

SEDANG PROSES
Tuliskan

TIDAK ADA
Nomor
NO MATERI Tanggal V(Valid)/ TV
Tanggal Surat/
Dikeluarka (Tidak Valid)/
Berakhir Sertifikat/
n Informasi lain
Kartu
jika perlu

1. Daftar riwayat  Januari

hidup 2023

2. STR 05-08-2022 22-10-2027 140252222

 -4409457

3. SIP 13-09-2022 22-10-2027 3323/0514

 /SIPB/IX/
2022
4. Sertifikat Uji  - - -
Kompetensi
Jabfung

5. Surat keterangan  18-01-2023 095/I/

sehat PKM/
KND/2023

6. Sertifikat pelatihan/workshop/pengembangan kompetensi lain

KEPALA PUSKESMAS KANDANGAN

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr. EMI SIH KARUNIATI

NIP. 197110022002122003
 DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS BIDAN
KABUPATEN TEMANGGUNG

Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul: Hani Wahyu Ratri, A.Md.Keb. Tanda tangan:

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya
usulkan. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti
yang tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis berdasarkan status
kesehatan saat ini,pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta
pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi

Perguruan Tinggi - -

Kolegium (Sertifikat Kompetensi): - -

Uji Kompetensi Jabatan Funsional - -

Kesehatan (bila ada)

Pelatihan/Workshop/Pengembangan - -
Kompetensi Lainnya:
-

Surat Tanda Registrasi (STR)

14 02 5 2 2 22-4409457 22 Oktober 2027

Surat Izin Praktek (SIP)

3323/0514/SIPB/IX/2022 22 Agustus 2027

 Bagian III. Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial
Direkomendasikan
Direkomendasikan Tidak direkomendasikan
dengan Catatan

Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi hasil
Penilaian
Tanggal:

Catatan:

Kesimpulan:
Nama :
Telah melaksanakan Kredensial sebagai tenaga Kesehatan Bidan ( BP 1/BP2/BP3/BP4 )
Dengan hasil : Direkomendasikan / Direkomendasikan dengan catatan / Tidak
direkomendasikan, terhadap kewenangan klinis yang diajukan.

Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial

(Perwakilan Tim Kredensial yang melakukan penilaian)

(MUJIYATI, S.ST, Bdn, MM) (_______________________)

 Bagian IV. Penetapan Kewenangan Klinis

Nomor: Tanggal:
Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi hasil penilaian

Tanggal:
Catatan

Menerangkan:
Kesimpulan:

Ditetapkan oleh:
Berlaku sampai dengan:
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Temanggung

dr. INTAN PANDANWANGI B, MM

Pembina Tk. 1
NIP. 196803202002122003