LEMBAR VERIFIKASI DAN VALIDASI DOKUMEN KELENGKAPAN

Nama : Bambang Prasetiyono,AMK

NIP : 19760711 200212 1 012
Jabatan : Perawat Penyelia
Jenis usu: Kredensial / Rekredensial

VERIFIKASI VALIDASI

SEDANG PROSES
TIDAK ADA
ADA
No. MATERI Tanggal Tuliskan V/ TV/
Tanggal Berakhir Nomor Surat / Sertifikat/ Kartu
dikeluarkan informasi lain

1 Daftar Riwayat Hidup √ 01-12-2022 - -

2 STR √ 25-04-2022 11-07-2027 140151 2 22-4272300
3 SIP √ 28-06-2022 11-07-2027 503.70/OL-00994/VI/2022
4 Sertifikat Uji Kompetensi Jabfung √ 22-05-2020 22-05-2022 203333217214P47619
5 Surat Keterangan Sehat √ 01-12-2022 - 810/032/2022
6 Sertifikat Pelatihan /WS/ Pengembangan Kompetensi

a. √ 19-09-2021 September 2025 BT&CLS/SESI/IX/2021/3302

Pelatihan Basic Trauma Cardiac Life Support (BT & CLS)

Plt. Kepala Puskesmas Karanganyar I Verifikator Puskesmas Karanganyar I

PJ UKP

dr. Siti Anisah dr. Alifia Firda Khusnihita

NIP 19701124 200701 2 009 NIP 19890905 201903 2 001
LEMBAR VERIFIKASI DAN VALIDASI DOKUMEN KELENGKAPAN

Nama : Bambang Prasetiyono,AMK

NIP : 19760711 200212 1 012
Jabatan : Perawat Penyelia
Jenis usu: Kredensial / Rekredensial

VERIFIKASI VALIDASI

SEDANG PROSES
TIDAK ADA
ADA
No. MATERI Tanggal Tuliskan V/ TV/
Tanggal Berakhir Nomor Surat / Sertifikat/ Kartu
dikeluarkan informasi lain

1 Daftar Riwayat Hidup √ 01-12-2022 - -

2 STR √ 25-04-2022 11-07-2027 140151 2 22-4272300
3 SIP √ 28-06-2022 11-07-2027 503.70/OL-00994/VI/2022
4 Sertifikat Uji Kompetensi Jabfung √ 22-05-2020 22-05-2022 203333217214P47619
5 Surat Keterangan Sehat √ 01-12-2022 - 810/032/2022
6 Sertifikat Pelatihan /WS/ Pengembangan Kompetensi

a. √ 19-09-2021 September 2025 BT&CLS/SESI/IX/2021/3302

Pelatihan Basic Trauma Cardiac Life Support (BT & CLS)
 DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN DEMAK

Bagian I. Permohonan Kewenangan klinis Tenaga kesehatan

Nama Pengusul Tanda Tangan

BAMBANG PRASETIYONO,AMK

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya usulkan. Saya juga menyatakan
kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis
berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang
saya miliki.

SERTIFIKASI

Perguruan tinggi Tanggal : Nomor :

Poltekes Kemenkes Semarang 06 Maret 2003 048/K4/2003

Kolegium ( Sertifikat Kompetensi ) Tanggal : Nomor :

Uji kompetensi jabatan fungsional Kesehatan Tanggal : Nomor :

22-05-2020 203333217214P47619

Pelatihan / workshop Pengembangan Kompetensi lainnya Tanggal : Nomor:

1 Pelatihan Basic Trauma Cardiac Life Support (BT & CLS) 19-09-2021 BT&CLS/SESI/IX/2021/3302

SURAT TANDA REGRISTRASI ( STR)

Nomor : Berlaku Hingga :

140151 2 22-4272300 11-07-2027

SURAT IJIN PRAKTIK ( SIP )

Nomor : Berlaku Hingga :

503.70/OL-00994/VI/2022 11-07-2027
Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis Perawat Penyelia (Perawat Klinis III)

Nama : Bambang Prasetiyono,AMK

NIP : 19760711 200212 1 012
Jabatan : Perawat Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Karanganyar I

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT PENYELIA (PERAWAT KLINIS III)

NO RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT YANG REKOMENDASI

DIMINTA
1 Edukasi nutrisi parenteral 3

2 ldentifikasi indikasi pemberian nutrisi parenteral 3

3 Edukasi konstipasi 3

4 Edukasi latihan berkemih (bladder training) 3

5 Pengosongan kandung kemih 3

6 Edukasi prosedur/tindakan 3
7 Edukasi imunisasi/vaksin 3
8 Edukasi pencegahan jatuh 3
9 Pemberian imunisasi/vaksin 3
10 Pemberian informed consent tindakan 3
11 Penerimaan rujukan balik 3
12 Pencegahan jatuh 3
13 Penjahitan luka 3
14 Perawatan luka 3
15 Pemberian Obat intravena 4

KETERANGAN:
1. Mengenali dan menjelaskan
2. Pernah melihat dan didemonstrasikan
3. Pernah melakukan atau pernah menerapkan di bawah supervisi
4. Mampu melaksanakan secara tuntas dan mandiri

Tanggal : Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas Karanganyar I

dr. Siti Anisah

NIP. 19701124 200701 2 009
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. DATA PRIBADI
Nama : Bambang Prasetiyono,AMK
Tampat dan Tanggal Lahir : Demak, 11 Juli 1976
Jenis Kelamin : Laki laki
Alamat : Tuwang 01/02 , Karanganyar Demak
Nomor Telepon/Ponsel : 081 326 623 876
Alamat Email : bambang.prasetiyono@yahoo.com
Status Kepegawaian : ASN / Non ASN*
Jenjang Jabatan : Perawat Penyelia
Kategori Keterampilan : Penyelia
Kategori Keahlian
Keterangan: *) coret yang tidak : -
perlu

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1SD Negeri Tuwang 2 Demak (1988)
2 SMP Negeri Jati Kudus (1991)
3 SPK Pemda Kudus (1994)
4 Politeknik Kesehatan Semarang (2003 )

III. PENGALAMAN KERJA

1 Perawat di Puskesmas (2002 Sd sekarang)

IV. PENGEMBANGAN KOMPETENSI

1 Pelatihan Basic Trauma Cardiac Life Support (BT & CLS) (2021)

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Demak, 01 Desember 2022

Hormat saya,

Bambang Prasetiyono,AMK
URUTAN SCAN BERKAS KREDENSIAL (DLM 1 FILE PDF):

1 Lembar verif (kirim DKK)

2 Permohonan
3 Rincian kewenangan klinis
4 Daftar riwayat hidup
5 STR
6 SIP
7 Sertifikat Uji Kompetensi Jabfung (bila ada)
8 Surat Keterangan Sehat
Sertifikat Pelatihan /WS/ Pengembangan
9 Kompetensi
10 Ijazah
11 Serkom (profesi)