I.

Lembar verifikasi dan validasi dokumen

kelengkapan Nama tenaga kesehatan : prefti yunita
santi,A.Md.Keb
NIP :198605052023212005
Jabatan :Bidan
Jenis usulan : kredensial / rekredensial*

VERIFIKASI VALIDASI

SEDANG PROSES
Tuliskan
TIDAK ADA V (Valid)/
Nomor
ADA

No. MATERI Tanggal TV (Tidak

Tanggal Surat/
Dikeluar Valid)/
Berakhir Sertifikat/
kan Informasi
Kartu
lain jika
perlu
1. Daftar riwayat hidup √
2. STR √ 10 5 mei 2025 16 02 5 2 2 20-
November 3358311
2020
3. SIP √ 26 april 20215 mei 2025 503/104/SIPB/
431.218/2021
4. Sertifikat uji
kompetensi jabfung
5. Surat keterangan √ 23 Juni 2023 808/144/431.20
2.7.2/2023
sehat
6. Sertifikat pelatihan/workshop/ pengembangan kompetensi lain
a. Pelatihan keluarga sehat √ 5 september
2018
b. Pelatihan midwifery √ 31 januari
update 2020
c. Pelatihan klinik √ 16 november
standarisasi asuhan 2022
persalinan normal
Keterangan: *) coret salah satu

KepalaUPT Puskesmas Jatibanteng

Kabupaten Situbondo

AMROZI S,Kep,Ners
NIP.19641008198503 1 004

PETUNJUK TEKNIS KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN DI PUSAT KESEHATAN 1

MASYARAKAT
 DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS B I D A N U P T
P U S K E S M A S J A T I B A N T E N G DINAS KESEHATAN
KABUPATEN/KOTA SITUBONDO

Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul: Tanda tangan:

prefti yunita santi,A.Md.Keb
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya usulkan.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum
di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat ini,
pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Perguruan Tinggi: Tanggal:31 JANUARI 2011
Nomor :0669/073-125/03/D3/2011
SEKOLAH TINGGI ILMU
KESEHATAN ARTHA
BODHI ISWARA
Kolegium (Sertifikat Tanggal:5 april 2011
Kompetensi): Nomor: 188/233/KPTS/013/2008
Uji Kompetensi Tanggal:- Nomor:
Jabatan Fungsional
Kesehatan (bila ada):

Pelatihan/Workshop/ Tanggal: Institusi Penyelenggara:

Pengembangan
Kompetensi Lainnya:
1.5 september 2018 1 UPT Pelatihan kesehatan
1. Pelatihan keluarga masyarakat
sehat 2.PC IBI Kabupaten
2.31 januari 2020
2.Pelatihan midwifery Situbondo
update 3. PC IBI Kabupaten
3.16 november 2022
3.Pelatihan klinik Situbondo
standarisasi asuhan
persalinan normal

Surat Tanda Registrasi (STR)

Nomor: 16 02 5 2 2 20-3358311 Berlaku Hingga Tanggal:
5 mei 2025
Surat Izin Praktik (SIP)
Nomor: 503/104/SIPB/431.218/2021 Berlaku Hingga Tanggal:
5 mei 2025

2 PETUNJUK TEKNIS KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN DI PUSAT KESEHATAN

MASYARAKAT
PETUNJUK TEKNIS KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN DI PUSAT KESEHATAN 3
MASYARAKAT
 Rincian Kewenangan Klinis

Untuk Tenaga Untuk Tim Kredensial/Mitra

Kesehatan Pengusul: Bestari:
Tuliskan kode sesuai permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap
berdasarkan daftar Kode untuk Tenaga kewenangan klinis yang diminta. Cantumkan
Kesehatan Pengusul yang tersedia. persetujuan sesuai dengan kode yang
Setiap daftar kewenangan klinis yang tersedia. Bubuhkan tanda tangan pada akhir
diminta harus tercantum kodenya. Jika bagian.
terdapat revisi atau perbaikan setelah
kewenangan klinis ini disetujui, maka
harus mengisi kembali formulir yang baru.
Kode untuk Tenaga Kode untuk Tim Kredensial/Mitra
Kesehatan Pengusul: Bestari:
1. Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh
2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui dibawah supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya 3. Tidak disetujui karena belum memenuhi
karena di luar kompetensinya kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya 4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak
karena fasilitas tidak tersedia tersedia
Daftar Kewenangan Klinis
(Mengacu pada daftar kewenangan klinis yang ditetapkan oleh dinas kesehatan
kabupaten/kota)
No. Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi
1 melakukan pengkajian pada ibu 1
hamil fisiologis

2 melakukan pemeriksaan 1
laboratorium sederhana pada
pelayanan kebidanan;
3 merencanakan asuhan kebidanan 1
kasus fisiologis sesuai
kesimpulan;
4 memfasilitasi informed choice 1
dan/atau informed consent;
5 melakukan tindakan pencegahan 1
infeksi;
6 memberikan nutrisi dan 1
rehidrasi/oksigenisasi/ personal
hygiene;
7 memberikan vitamin/suplemen 1
pada klien/ asuhan kebidanan
kasus fisiologis;
8 melaksanakan kegiatan asuhan 1
pada kelas Ibu hamil;

4 PETUNJUK TEKNIS KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN DI PUSAT KESEHATAN

MASYARAKAT
9 memberikan KIE tentang 1
kesehatan ibu pada
individu/keluarga sesuai dengan
kebutuhan;
10 melakukan asuhan Kala I 1
persalinan fisiologis;
11 melakukan asuhan Kala II 1
persalinan fisiologis;
12 melakukan asuhan Kala III 1
Persalinan fisiologis;
13 melakukan asuhan Kala IV 1
Persalinan fisiologis;
14 melakukan pengkajian pada ibu 1
nifas;
15 melakukan asuhan kebidanan 1
masa nifas 6 jam sampai dengan
hari ke tiga pasca persalinan (KF
1);
16 melakukan asuhan kebidanan 1
masa nifas hari ke 4-28 pasca
persalinan (KF 2)
17 melakukan asuhan kebidanan 1
masa nifas hari ke 29-42 pasca
persalinan (KF 3);
18 melakukan asuhan kebidanan 1
pada gangguan psikologis ringan
dengan pendampingan;
19 melakukan fasilitasi Inisiasi 1
Menyusu Dini (IMD) pada
persalinan normal;
20 melakukan asuhan bayi baru lahir 1
normal;
21 melakukan penanganan awal 1
kegawatdaruratan pada Bayi
Berat Lahir Rendah (BBLR);
22 memberikan Komunikasi 1
Informasi dan Edukasi (KIE)
tentang kesehatan anak pada
individu/keluarga sesuai

PETUNJUK TEKNIS KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN DI PUSAT KESEHATAN 5

MASYARAKAT
 kebutuhan;
23 melakukan pelayanan Keluarga 1
Berencana (KB) oral dan
kondom;
24 memberikan Komunikasi 1
Informasi dan Edukasi (KIE)
tentang kesehatan reproduksi
perempuan dan Keluarga
Berencana (KB) pada
individu/keluarga sesuai
kebutuhan;
25 melakukan promosi dan edukasi 1
tentang perilaku pola hidup sehat
untuk remaja termasuk personal
hygiene dan nutrisi;
26 melakukan pendataan sasaran 1
pada individu
(WUS/PUS/Keluarga
Berencana/Ibu hamil/ ibu
nifas/ibu menyusui/ bayi dan
balita) di wilayah kerja
Puskesmas melalui kunjungan
rumah;
27 melakukan tabulasi sasaran pada 1
individu (WUS/PUS/Keluarga
Berencana/Ibu hamil/ ibu
nifas/ibu menyusui/ bayi dan
balita);
28 mengikuti pelaksanaan kegiatan 1
Survei Mawas Diri (SMD) atau
Musyawarah Masyarakat Desa
(MMD);
29 melaksanakan pelayanan 1
kebidanan di
Posyandu/Posbindu/kampung
Keluarga Berencana (KB) atau
tempat lain sesuai penugasan;
30 melakukan pemberian imunisasi 1
rutin sesuai program pemerintah

6 PETUNJUK TEKNIS KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN DI PUSAT KESEHATAN

MASYARAKAT
 pada anak sekolah;

Tanggal: 1 juli 2023 Mengetahui, Kepala

Puskesmas Jatibanteng

AMROZI,S.Kep.Ners
NIP.19641008 198503 1 004

Catatan (bila ada):

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari: Daftar

Tim Kredensial/Mitra Bestari:

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

PETUNJUK TEKNIS KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN DI PUSAT KESEHATAN 7

MASYARAKAT
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. DATA PRIBADI
Nama : prefti yunita santi,A.Md.Keb
Tampat dan Tanggal Lahir : Situbondo,05 mei 1986
Jenis Kelamin : perempuan
Alamat : kp barat kebon rt 1 rw 2 wringinanom panarukan
Nomor Telepon/Ponsel : 081336159928
Alamat Email : preftidafa86@gmail.com
Status Kepegawaian : ASN / Non ASN*
Jenjang Jabatan : (diisi bagi ASN yang bersatus sebagai
pejabat fungsional)
Kategori Keterampilan : Terampil / Mahir /
Penyelia*
Kategori Keahlian : Pertama / Muda / Madya / Utama*
Keterangan: *) coret yang tidak perlu
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. SD NEGERI ll BLORO (TAHUN 1992-1998)
2. SLTP NEGERI 1 BESUKI (TAHUN 1998-2001)
3. SMA NEGERI 1 SUBOH (Tahun 2001-2004)
4. SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ARTHA BODHI ISWARA (TAHUN 2008-2011)
III. PENGALAMAN KERJA
1. UPT Puskesmas Jatibanteng (tahun 2011- sekarang)

IV.PENGEMBANGAN KOMPETENSI DALAM 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR

1. Pelatihan keluarga sehat
2.Pelatihan midwifery update
3.Pelatihan klinik standarisasi asuhan persalinan normal

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Hormat saya,
Jatibanteng, 1 Juli 2023

PREFTI YUNITA SANTI, A.Md.Keb

8 PETUNJUK TEKNIS KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN DI PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT