ROOT CAUSE ANALYSIS

Analisis terhadap KTD: terjadi pembengkakan diarea infus

Tim RCA:
Ketua : dr.Pitoyo
Anggota :1. Sulistyo Budi, S.Kep. Ners
2. Endang Supatmi,Amd.Kep
3. Kasturi,S. Kep.Ners
4. Eni Andriyani, S.Kep. Ners
5. Heni Sosiana, S.S.T

Diskripsi singkat kejadian:

Seorang pasien laki-laki datang dengan keluhan panas ±1 bulan yang lalu,lemas dan
tidak mau makan.
Setelah mendapat advice dokter, petugas melakukan tindakan medis pemasangan
infus.
Setelah di lakukan perawatan selama 2 hari, pasien mengeluh nyeri pada tangan
yang terpasang infus, petugas mendatangi pasien, kemudian petugas mengecek area
tangan yang terpasang infus
Petugas menyadari bahwa pada pasien terjadi Pembengkakan di area infus,
sehingga dilakukan aff infus dan pemasangan infus kembali di tangan satunya.
Penanggung jawab ruangan kemudian melaporkan kejadian tersebut kepada tim
PMKP, dan tim PMKP memutuskan kasus ini untuk ditindaklanjuti dengan
melakukan analisis akar masalah karena kejadian tersebut berdasarkan data
puskesmas merupakan kejadian tidak diharapkan.
Faktor yang menjadi pencetus (trigger):
1. Kelalaian petugas dalam pemantauan setelah tindakan pemasangan infus.
2. Pasien kurang menjaga posisi infus
3. Petugas tidak melakukan tindakan sesuai SOP yg ada

Kronologikejadian:
 Tanggal 25-01-2018 jam 23.00 wib pasien Tn.W di infus di ruang
UGD .pada tanggal 28-01-2018 jam 22.00wib pasien mengeluh sakit
saat di lakukan injeksi, setelah ditindak lanjuti oleh petugas, pasien
mengalami pembengkakan di area infus,sehingga pasien dilakukan
tindakan aff infus,dan di lakukan pemasangan infus kembali di tangan
satunya.
 Dr Pitoyo membentuk Tim RCA untuk menindaklanjuti kejadian
tersebut

Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

a. Faktor-faktor yang terkait langsung:
 Petugas tidak melakukan tindakan sesuai SOP yg ada
 Petugas tidak melakukan pemantauan setelah pemasangan infus
 KIE pada pasien kurang

b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:

 Pasien terlalu banyak bergerak
Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulangikan/pohon masalah

Pembengkak
an di area
infus
Paien banyak
bergerak

KIE pada Petugas belum

pasien kurang melaksanakan
jelas pemasangan
infus sesuai SOP

Petugas tidak melakukan Skill petugas

pemantauan setelah kurang
pemasangan infus

Pemantauan setelah
pemasangan infus tidak
ada dalam SOP

Rencana solusi:
- Breefing SOP pemasangan infus
- Petugas lebih meningkatkan skill
- Petugas melakukan pemantauan pasien setelah dilakukan tindakan
pemasangan infus
- Petugas lebih teliti melakukan fiksasi di area infus
- Petugas memberikan KIE kepada keluarga pasien tentang pentingnya
menjaga posisi infus pasien
- Kepatuhan petugas melakukan pemasangan infus sesuai SOP
- Komunikasi efektif dengan pasien

Implementasi dan Tindaklanjut:

1. Audit Kapatuhan Pemasangan Infus
2. Melaporkan ke kepala puskesmas

Pelaporan:
1. Membuat laporan ke Dinas Kesehatan
 FMEA

Unit kerja: UGD

Tim FMEA: drg. Halimatus

Sulistiyo budi
Mutmainnah
Diah agustina
Kamilatus zahro
Rina Febbrianti

Peran masing-masing ketua dan anggota

Jadual kegiatantim:

Alur proses yang sekarang:

Identifikasi Failure modes:

Contoh: pelayananobat di Puskesmas

No Tahapankegiatanpadaalur Failure modes

proses
1 Menerimaresep Salah identitas
Reseptertukar
2 Membacaresep Reseptidakdapatdibaca
Salah membacaresep
Salah identitas
Salah menghitungumur
3 Telaahresep Salah menganalisisinternaksiobat
Dst

4 Menyiapkanobat Salah mengambilobat

Matriks FMEA:

N Failure Penyeb Akibat O S D RPN Solusi Indikat

o modes ab (occu (sev (dete (OxSx oruntu
rrenc erity ctabili D) kvalida
e) ) ty) si
Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

Alur proses yang baru:

Pelaksanaan:

Monitoring, validasi (bisadihitungulang RPN setelahimplementasi), evaluasi,

danpelaporan