Angka kelengkapan assesmen awal medis pasien rawat inap

IAK-1 dalam 24 jam setelah pasien masuk

100%
80%
60%
Hasil
40% TARGET
20%
0%
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
Bulan Januari mencapai 80,00 % ,februari 84,67% setelah disosialisasi secara rutin meningkat menjadi 85,34% dibulan Juli
dan diaktifkan petugas ruangan meningkat menjadi 86% di bulan Desember 2017

PLAN DO STUDY ACTION

Meningkatan Sosialisasi dan 1. Struktur : Monev dan
Assesmen Awal motivasi ke DPJP a. SPO ada sosialisasi hasil
Pasien Rawat Inap pentingnya b. SDM ada (DPJP) monev
Oleh DPJP Dalam 24 c. Fasilitas ada (dokumen format assesmen awal medis ada) kelengkapan
Jam assesmen awal asesmen awal
2. Proses
medis sebelum 24 DPJP memahami dan melaksanakan pengisian format assessmen medis 24 jam
jam. awal medis sesuai SPO tetapi belum sesuai target yang ditentukan setelah dirawat dan
di bulan kedua. komunikasi yang
Komunikasi antara ruangan dan DPJP belum optimal efektif antara
3. Outcome ruangan dg DPJP
a. belum sepenuhnya terlaksana pengisian format assessmen awal
medis sesuai pedoman oleh spesialis /DPJP
b. Rencana pelayanan pasien tertunda
 Angka Pengantaran Spesimen Laboratorium oleh
IAK-2 keluarga pasien di ruang perawatan
0.12
0.1
0.08
0.06 Hasil
0.04 TARGET
0.02
0
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
Hasil Bulan Januari masih 10% spesimen laboratorium diantar oleh keluarga pasien, setelah diintervensi dengan
monitoring secara intensif dan berkala terjadi penurunan menjadi 8%. Monitoring secara berkala di lanjutkan terajdi
penurunan menjadi 7,56 % di bulan Nopember. Monitoring ketat penerapan SPO terjadi penurunan menjadi 7,45 %
di bulan Desember.
PLAN DO STUDY ACTION

Menurunkan Angka Dilakukan sosialisai 1. Struktur : Sosialisasi dan

Pengantaran dan monitoring a. SPO ada Monitoring dilanjutkan
Spesimen secara intensif b. Fasilitas : ada Penetapan Indikator
Baru
Laboratorium oleh kepada petugas  2. Proses :
keluarga pasien di ruangan tetang SPO Kepala Instalasi bertanggung jawab terhadap proses
ruang perawatan mengantaran monitoring
spesimen Pengiriman sampel darah di ruang VIP menggunakan
laboratorium pnematic tube, rawat inap mengirim sampel oleh
perawat,
Petugas lab langsung memeriksa sampel darah
 3. Outcome :
a. belum sepenuhnya terlaksana pengantaran sampel
darah sesuai SPO
b. Rencana pelayanan pasien tertunda
 IAK-3 Waktu tunggu hasil pelayanan thoraks photo
140
135
130
Hasil
125 TARGET
120
115
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES

Waktu tunggu bulan September 202 menit masih lebih tinggi dari standar 130 menit. Dilakukan pengaturan jadwal jaga
dokter spesialis pembaca hasil rontgen sehingga waktu tunggu menjadi turun menjadi 161 menit, terus dilakukan
monitoring untuk tetap meningkatkan kinerja petugas. Pada bulan Oktober turun menjadi 138 menit dan 128 menit di
bulan Pebruari 2017 sudah melampaui target.

PLAN DO STUDY ACTION

Menurunkan Pengaturan jadwal 1. Struktur Lakukan monitoring,
sosialisasi hasil monev
jaga dokter spesialis a. Regulasi : SPO ada
Waktu tunggu radiologi untuk b. SDM : Ada (Radiografer & Dokter Spesialis Radiologi) secara rutin dan
hasil pelayanan membaca hasil c. Fasilitas : ada
peningkatan komunikasi
yang efektif
thoraks photo rontgen 2. Proses
d. Petugas telah melaksanakan pencucian filem sesuai
standar.
e. Dokter spesialis segera membaca hasil foto rontgen
f. Pembacaan masih terkendala untuk hasil diluar jam
kerja
3. Outcome
Hasil foto thoraks tidak terlalu lama diserahkan hasilnya
 Angka marking / penandaan sebelum dilakukan tindakan
IAK-4 operasi
120%
100%
80%
60% Hasil
40% TARGET
20%
0%
JAN FEB MAR APR MAR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES

Bulan Januari penandaan lokasi operasi pada pasien yang akan dioperasi hanya baru mencapai 43,55%, dilakukan
sosialisasi pentingnya penandaan lokasi operasi dan disediakan spidol khusus. Angka penandaan lokasi operasi neningkat
menjadi 73,75% di bulan Februari namun masih jauh ari standar 100%. Akan terus dilakukan monitoring penandaan lokasi
operasi secara berkala, bulan Nopember meningkat menjadi 90,56%. Bulan Desember 2017 mencapai 90,70%
PLAN DO STUDY ACTION
Meningkatkan Angka Soialisasi dan 1. Struktur Monev dan
marking / penandaan motivasi serta a. Regulasi : SPO ada sosialisasi hasil
sebelum dilakukan penyediaan sarana b. SDM : Ada (Radiografer & Dokter Spesialis monev secara
tindakan operasi
yang dibutuhkan Radiologi) berkala
c. Fasilitas : ada
2. Proses :
DPJP memahami dan melaksanakan
penggunaan penandaan pada lokasi operasi
Masih sering lalai dalam penandaan
3. Outcome :
Berpotensi salah lokasi opresasi.
 IAK-5 Angka penulisan resep sesuai formularium
120%
100%
80%
60% Hasil
40% TARGET
20%
0%
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
Angka penulisan resep 77,77%% dibulan Juli, terjadi peningkatan pada bulan Agustus mencapai
87,10%. Dilakukan sosialisasi dan monivasi penulisan sesuai formularium secara rutin kepada DPJP
sehingga mencapai 92,68 % di bulan Nopember.
PLAN DO STUDY ACTION
Meningkatkan Sosialisasi dan 1. Struktur : Formularium ada Monev dan
Angka penulisan motivasi 2. Proses : sosialisasi hasil
resep sesuai Formularium DPJP memahami dan melaksanakan monev secara
formularium penggunaan obat sesuai formularium berkala
CP belum lengkap
3. Outcome :
Terlaksananya pelayanan pasien sesuai
prinsip peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
 Angka Tidak terjadinya kesalahan penyerahan obat
IAK-6 (medication Error) di rawat jalan
100%

100% Hasil
TARGET
100%
SEP OKT NOP DES JAN PEB
Kejadian kesalahan pemberian obat (medication Error) terjadi pada bulan Januari 2016 1 kasus,
bulan Agustus 1 kasus dan bulan Oktober 1 kasus. Namun karena belum tersosialisasi SPO
pelaporan kejadian insiden keselamatan pasien kasus tersebut belum terlaporkan. Ada 3 kasus
pada bulan Januari 2017 dan 5 kasus di bulan Pebruari
PLAN DO STUDY ACTION
Meningkatkan Sosialisasi SPO dan 1. Struktur : Sosialisasi, motivasi,
Angka Tidak motivasi petugas untuk a. Regulasi : ada pencatatan dan monev
terjadinya melaporkan setiap b. SDM : ada kejadian kesalahan
kejadian kesalahan 2. Proses : pemberian obat
kesalahan pemberian obat Ditemukan adanya kesalahan pemberian obat pada
penyerahan obat bulan-bulan sebelumnya (Januari, Agustus dan Optimalisasi Audit Klinis
(medication Error) Oktober 2016) namun belum terlapor.
di rawat jalan 3. Outcome :
Pemahaman terhadap pentingnya pelaporan dan
terlapornya kejadian kesalahan pemberian obat .
 Angka kelengkapan assesmen pra anestesi oleh dokter
IAK-7 Anestesi 1 hari sebelum operasi di ruang rawat inap
120%
100%
80%
60% Hasil
40% TARGET
20%
0%
JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
Bulan Januari kepatuhan dokter Anestesi melengkapi assesmen pra anastesi sebelum operasi baru mencapai
73,61%, setelah di intervensi dengan mensosialisasikan pentingnya melakukan asesmen pra anastesi terjadi
peningkatan menjadi 86,25% bulan Juli, dan terus meningkat menjadi 86,70% di bulan Desember 2017

PLAN DO STUDY ACTION

Meningkatkan Sosialisasi SPO 1. Struktur Motivasi, monev RM
Angka kelengkapan dan motivasi a. Regulasi : SPO ada form asesmen pra
assesmen pra kepada dokter b. SDM : Ada (Dokter Spesialis Anestesi) anastesi dan Sosialisasi
hasil monev
anestesi oleh anastesi c. Fasilitas : dalam proses pengajuan
dokter Anestesi 1 2. Proses
hari sebelum Terlaksananya visite dokter anestesi pra
operasi di ruang anastesi sesuai SPO
rawat inap 3. Outcome
Terisinya asesmen pra anastesi oleh dokter
anastesi 1 hari sebelum operasi di ruang
rawat secara lengkap
 IAK-8 Angka kejadian Reaksi Transfusi di Ruang Perawatan
3%

2%
Hasil
1% TARGET

0%
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES

Bulan September tidak ada laporan reaksi transfusi, dengan mengaktifkan sistem laporan reaksi
dilaporkan meningkat menjadi 0,21% di bulan Oktober , 0,84% di bulan Nopember, 0,47% di bulan
Deember dan 0,45% pada bulan Pebruari 2017 namun masih dibawah standar 2 %.

PLAN DO STUDY ACTION

Menurunkan Mengaktifkan 1. Struktur Lakukan
Angka kejadian pelaporan reaksi a. SPO ada penggantian
Reaksi Transfusi di transfusi sesuai b. SDM ada indikator mutu
Ruang Perawatan
SPO oleh petugas c. Fasilitas ada utama di
rawat inap 2. Proses instalasi bank
Terlaksananya pelayanan darah tanpa darah yang
reaksi belum tercapai
3. Outcome sesuai sasaran.
Terlaksananya patient safety
 IAK-9 Angka kelengkapan pengisian RM Rawat inap dalam 24 jam
setelah selesai pelayanan oleh pemberi layanan
100%
80%
60% Hasil
40% TARGET
20%
0%
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
Kelengkapan RM rawat inap dalam 24 jam baru mencapai 56% di bulan September, verifikator internal melakukan
supervisi dan evaluasi kelengkapan rekam medis. Terjadi peningkatan kelengkapan RM bulan Oktober menjadi 68% dan
71% di bulan Nopember. Verifikator internal terus melakukan supervisi dan evaluasi
PLAN DO STUDY ACTION
Meningkatkan Angka Sosialisasi dan 1. Struktur : Monev dan
kelengkapan motivasi kepada a. regulasi rs : panduan pengisian dokumen RM sosialisasi hasil
pengisian RM Rawat petugas untuk ada monev kelengkapan
inap dalam 24 jam
setelah selesai rutin mengisi RM b. sdm : Verifikator internal ada pengisian RM
pelayanan oleh c. fasilitas : SIMRS ada
pemberi layanan  2. Proses :
Pemberi asuhan belum sepenuhnya
melaksanakan panduan.
 3. Outcome :
Belum terlaksananya pelayanan dan
keselamatan pasien yang bermutu secara
maksimal
 Kejadian HAIS
IAK-10 Angka infeksi jarum infuse (plebitis)
2%

1% Hasil
TARGET

0%
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
Angka plebitis bulan Juli sangat tinggi yaitu 4,79%, walau terjadi penurunan sampai bulan Sepetember tercapai
0,96% dibawah target 1,5%. Namun terjadi peningkatan kembali di bulan oktober. Dengan dilakukan pencegahan
infeksi sesuai SPO. Pada akhir Desember angka plebitis mencapai 0% dan 0,09% di bulan Pebruari 2017, perlu di
aktifkan surveilans sehingga laporan lebih akurat.

PLAN DO STUDY ACTION

Menurunkan Melaksanakan 1. Struktur Meningkatkan
Kejadian HAIS pencegahan a. SDM : ada. surveillance
Angka infeksi infeksi sesuai b. Regulasi : ada, SPO pencegahan Phlebitis
jarum infuse SPO sebelum Infeksi dengan
(plebitis) pemasangan c. Fasilitas : ada. mengaktifkan
infus  2. Proses IPCN
Tidak terjadinya pasien phlebitis
 3. Outcome
Terlaksananya pencegahan infeksi RS
 IAK-10 Kejadian HAIS
Angka Dikubitus
2%

1% Hasil
TARGET

0%
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
Angka mencapai 3,54% di bulan Agustus dan 3,41% di bulan September, setelah dilaksanakan
pencegahan infeksi sesuai SPO terjadi penurunan sampai 0,65% di bulan Desember dan 0,48% di
bulan Pebruari 2017 masih di bawah standar. Perlu dilaktifkan IPCN dalam melakukan surveilans

PLAN DO STUDY ACTION

Menurunkan Angka Melaksanakan 1. Struktur Meningkatkan
Dikubitus
pencegahan a. SDM : ada. surveillance
infeksi sesuai b. Regulasi : ada, SPO pencegahan Dikubitus
SPO Infeksi dengan
c. Fasilitas : ada. mengaktifkan
 2. Proses IPCN
Tidak terjadinya pasien Dikubitus
 3. Outcome
Terlaksananya pencegahan infeksi RS
 IAK-10 Kejadian HAIS
Angka Infeksi Daerah Operasi (IO)
2%

1% Hasil
TARGET

0%
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES

Angka Infeksi Luka Operasi sudah di bawah target 1,5%, namun pencegahan infeksi sesuai
SPO terus ditngkatkan pelaksanaanya.
PLAN DO STUDY ACTION
Menurunkan Melaksanakan 1. Struktur Pemantauan
Angka Infeksi pencegahan a. SDM : ada. angka kuman di
Luka Operasi infeksi sesuai b. Regulasi : ada SPO OK di secara
(ILO) SPO c. Fasilitas : ada berkala
2. Proses
Tidak terjadinya Infeksi Luka Operasi
pada pasien
3. Outcome
Terlaksananya pencegahan kejadian
pasien Infeksi Luka Operasi
 IAK-11 Penelitian Dengan Ethical Clearance
150%

100%
Hasil
50% TARGET

0%
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES

Bulan Juli ada 2 penelitian, Agustus 1, Oktober 1 dan Desember 3 penelitian dengan
seluruhnya (100%) sudah dengan Ethical Clearance. .
PLAN DO STUDY ACTION
Meningkatkan Melaksanakan 1. Struktur Monev dan
Penelitian penelitian a. SDM : ada.
sosialisasi hasil
dengan Ethical sesuai SPO monev secara
b. Regulasi : ada SPO berkala
Clearance c. Fasilitas : ada
2. Proses
Dilakukan ethical clearance pada setiap
Penelitian
3. Outcome
Hasil penelitian bisa dipertanggung
jawabkan
 ILM I Pasien dengan acute myocard infarction (AMI ) diberikan aspirin
dalam 24 jam pasien masuk di rumah sakit (IIL)
120%
100%
80%
60% Hasil
40% TARGET
20%
0%
JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
Pemberian Aspirin pada pasien AMI sudah mencapai target, dengan meningkatkan pemahaman dokter IGD tentang
pentingnya pemberian aspirin pada pasien IMA dalam 24 jam. Walaupun masih sering menunggu instruksi dokter
spesialis, dengan monitoring secara ketat dan mengingatkan secara teratur untuk mempertahankan pencapaian
target.
PLAN DO STUDY ACTION
Meningkatkan 1. Melaksanakan 1. Struktur Mengganti Indikator
sosialisasi kepada Regulasi : SPO ada yang masih
Pasien dengan dokter jaga IGD SDM : Ada (dokter jaga IGD / ruangan ) bermasalah
acute myocard dan ruangan Fasilitas : ada
infarction (AMI ) tentang SPO AMI 2. Proses :
tentang DPJP memahami dan melaksanakan penggunaan
diberikan aspirin pemberian Aspirin aspirin pada pasien IMA yg baru masuk RS
dalam 24 jam pada pasien AMI Masih sering pemberian Aspirin masih menunggu
pasien masuk di 2. Melakukan perintah dokter spesialis jantung terlebih dulu
monitoring secara ( setelah pasien dikonsulkan dulu )
rumah sakit (IIL) ketat dan 3. Outcome : target Pasien dengan AMI diberikan aspirin
mengingatkan dalam 24 jam pasien masuk
secara terartur
 ILM II Pasien yang mendapatkan infeksi nosokomial dekubitus
grade II
2%

1% Hasil
TARGET

0%
JAN FEB MAR APR JUN JUL AGS AGS SEP OKT NOP DES
Angka mencapai 3,54% di bulan Agustus dan 3,41% di bulan September, setelah dilaksanakan
pencegahan infeksi sesuai SPO terjadi penurunan sampai 0,65% di bulan Desember dan 0,48% di bulan
Pebruari 2017 masih di bawah standar. Perlu dilaktifkan IPCN dalam melakukan surveilans
PLAN DO STUDY ACTION
Menurunkan Melaksanakan 1. Struktur Meningkatkan
Angka Pasien pencegahan a. SDM : ada. surveillance
yang infeksi sesuai b. Regulasi : ada, SPO pencegahan Dikubitus
mendapatkan SPO Infeksi dengan
infeksi c. Fasilitas : ada. mengaktifkan
nosokomial  2. Proses IPCN
dekubitus grade Tidak terjadinya pasien Dikubitus
II  3. Outcome
Terlaksananya pencegahan infeksi RS
 ILM III Pasien stroke yang diperiksa untuk mendapatkan pelayanan
rehabilitasi
101%
100%
99% Hasil
TARGET
98%
97%
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
Pelayanan rehabilitasi pada pasien stroke sudah mencapai 90% di bulan September, dengan peningkatan
pemahaman SPO melalui sosialisasi kepada DPJP dapat meningkatkan sampai 94% di bulan Oktober dan
95% dibulan Desember. Bulan Januari dan Pebruari 2017 98%
PLAN DO STUDY ACTION
Meningkatkan Sosialisasi 1. Struktur Lakukan
Pasien stroke kepada seluruh a. SDM : ada. monitoring
yang diperiksa DPJP dan secara ketat dan
perawat di RSUD b. Regulasi : ada SPO
untuk Prov. NTB c. Fasilitas : ada.
mengingatkan
mendapatkan secara terartur
tentang 2. Proses
pelayanan Pelayanan Semua DPJP memahami semua SPO
rehabilitasi Rehabilitasi tentang pelayanan rehabilitasi pada
pada semua semua pasien Stroke
pasien stroke Masih ada pasien stroke yang diperiksa
yang diperiksa. oleh DPJP belum mendapatkan pelayanan
rehabilitasi
 3. Outcome
Rendahnya angka capaian pasien stroke
yang mendapatkan pelayanan rehabilitasi
 ILM IV Pasien asma anak yang menerima kortikosteroid selama
perawatan di rumah sakit
120%
100%
80%
60% Hasil
40% TARGET
20%
0%
JAN FEB MAR APR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES

Pemberian Kortikosteroid pada pasien asma anak sudah mencapai target di bulan September,
dengan peningkatan pemahaman SPO melalui sosialisasi kepada DPJP dapat mempertahankan
pencapaian target

PLAN DO STUDY ACTION

Meningkatkan 1.Sosialisasi kepada 1. Struktur Melakukan
Pasien asma anak seluruh DPJP a. SDM : ada. penggantian
yang menerima pasien anak
b. Regulasi : ada SPO
Indikator yang
kortikosteroid tentang SPO masih bermasalah
pemberian c. Fasilitas : ada.
selama perawatan
kortikosteroid pada 2. Proses
di rumah sakit pasien Astma anak Semua DPJP memahami semua SPO tentang
yang dirawat di RS pemberian kortikosteroid pada pasien astma
2.Lakukan Anak yang dirawat di Rumah Sakit
monitoring secara Masih ada pasien astma anak yang di rawat di
ketat dan ruangan dan belum mendapatkan kortikosteroid .
mengingatkan  
secara terartur 3. Outcome
Tercapainya angka capaian pasien astma anak
yang mendapatkan kortikosteroid di ruangan
 Konseling/nasehat penghentian merokok pada orang dewasa
ILM V diberikan kepada pasien – pasien yang merokok dan yang dirawat
karena pneumonia
105%
100%
95%
Hasil
90% TARGET
85%
80%
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
Belum semua pasien perokok diberikan konseling/nasehat penghentian merokok, dibulan September
baru mencapai 87%. Setelah dilakukan sosialisasi, petugas melaksanakan konseling kepada pasien
yang merokok. Bulan Oktober meningkat menjadi 90% dan 93% di bulan Desember. Meningkat
mencapai 95% bulan Pebruari 2017
PLAN DO STUDY ACTION
Meningkatkan Melakukan 1. Struktur Melakukan
Konseling/nasehat
sosialisasi kepada a. SDM : ada. monitoring dan
penghentian
merokok diberikan petugas b. Regulasi : ada SPO pemantauan
kepada pasien – pentingnya c. Fasilitas : ada. pelaksanaan
pasien yang konseling tidak 2. Proses konseling/naseh
merokok dan yang merokok kepada Petugas melaksanakan konseling at
dirawat karena
pneumonia pasien perokok penghentian merokok kepada pasien yang
dan pasien merokok dan pasien pneumonia.
dengan  3. Outcome
pneumonia Meningkatnya angka konseling/nasehat
penghentian merokok menjadi 92%.
 IAM-1 Angka ketersediaan obat anastesi umum sebelum
tindakan operasi di IBS
102%
100%
98% Hasil
96% TARGET
94%
92%
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
Angka ketersediaan obat anastesi umum sebelum tindakan operasi belum sepenuhnya terpenuhi baru
90% dibulan September, dengan melaksankan monev sistem perencanaan pengadaan obat
ketersediaan menjadi 95,56% dibulan Desember. Dengan komunikasi yang efektif antara Insatalasi
Farmasi dan KSM penyediaan obat bisa mencapai target yang diharapkan

PLAN DO STUDY ACTION

Meningkatkan Angka Melaksanakan dan 1. Struktur Komunikasi yang
ketersediaan obat Monev sistem Tersedia formularium RS dan sistem pengadaan efektif antara
anastesi umum perencanaan (E-Purcasing) Instalasi Farmasi
sebelum tindakan 2. Proses
operasi di IBS pengadaan obat System perencanaan pengadaan belum optimal dg KSM terkait,
Ketidak tersediaan obat anastesi umum terutama bila ada
dipasaran kelangkaan
3. Output obat2an tertentu
Penyediaan obat anastesi umum di instalasi
farmasi terlaksana 99.95%
 Angka Ketepatan waktu laporan Keuangan sesuai
IAM-2 pedoman akutansi
100%
80%
60% Hasil
40% TARGET
20%
0%
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
Angka ketepatan waktu laporan dari unit kerja/Instalasi di bulan September mencapai 29,94% atau baru 5
dari 17 unit yang ada. Dengan melakukan sosialisasi dan motivasi terjadi peningkatan mencapai 52,94%
dibulan Oktober dan 80,12% di bulan Desember. Meningkat menjadi 84,22% bulan Pebruari 2017.

PLAN DO STUDY ACTION

Meningkatkan Angka Sosialisasi dan 1. STRUKTUR Pelaksanaan SPO
Ketepatan waktu
laporan Keuangan motivasi kepada a. Penyusunan SPO (ada) penyusunan dan
sesuai pedoman Kepala Unit b. SDM ada penyampaian
akutansi untuk c. Fasilitas ada laporan berbasis
menyampaikan 2. PROSES IT
laporan tepat Pencatatan , dan Penyusunan laporan
waktu umumnya dilakukan secara manual
3. OUTCOME
Ketepatan waktu penyampaian laporan
yang sesuai pedoman meningkat
 IAM-3 Angka kejadian pasien pulang atas permintaan
sendiri (APS)
6%
4%
Hasil
2% TARGET
0%
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
Masih terjadi kejadian pulang atas permintaan sendiri, walaupun sudah dibawah target. Dengan
melaksanakan Sosialisasi akibat terjadinya pulang APS serta Monev layanan di ruangan tidak terjadi
pasien pulang atas permintaan sendiri
PLAN DO STUDY ACTION
Menurunkan Angka Sosialisasi akibat 1. STRUKTUR Memfasilitasi
kejadian pasien terjadinya pulang a. SPO ada ruangan kelas I di
pulang atas APS serta Monev b. SDM ada beberapa ruangan
c. Keterbatasan ruangan kelas I, II pada tempat2 yang strategis
permintaan sendiri layanan di ruangan tertentu
(APS)
2. PROSES
Ruangan penuh dan pasien dirawat diruangan
yang bukan menjadi haknya
Komunikasi petugas belum sesuai dengan
harapan pasien
3. OUTCOME
Tidak adanya kejadian pulang atas permintaan
sendiri (APS)
 Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat
IAM-4
medis < 15 Menit
100%
80%
60%
Hasil
40% TARGET
20%
0%
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
Waktu kecepaan menanggapi kerusakan alat medis < 15 menit masih dibawah target baru mencapai 70%
dibulan september, dengan melakukan sosialisasi dan monev terjadi peningkatan mencapai 78%. Perlunya
penerapan SPO perencanaan dan pemeliharaan alat medis
PLAN DO STUDY ACTION
Meningkatkan Melakukan 1. Struktur Penerapan System
Kecepatan waktu Sosialisasi dan a. Regulasi ada (SPO) perencanaan
menanggapi kerusakan Motivasi/pembina b. SDM ada pemeliharaan alat
alat medis < 15 Menit an dan monev c. Fasilitas ada medis secara
terhadap petugas 2. Proses terstuktur, berkala
IPSRS Sistem pembagian tugas belum efektif dan
Pencatatan dan monev hasil kerja belum berkesinambungan
optimal
3. Outcome
Peningkatan kecepatan waktu tanggap
kerusakan alat
 IAM-5 Kepuasan pasien rawat inap
100%
80%
60%
Hasil
40% TARGET
20%
0%
Sm I 2015 Sm II 2015 Sm I 2016 Sm II 2016 JAN PEB
Angka Kepuasan Pasien di rawat inap, dari 260 responden, pada semester I tahun 2015 baru mencapai
69,18%. Dengan peningkatan pelayanan dengan 3S (salam, senyum, sapa) terjadi peningkatan menjadi
75.41% di semester II 2015. Di semester I tahun 2016 angka kepuasan pasien 75.08% dengan cepat
tanggap terhadap keluhan pasien. Dibulan Pebruari 2017 mencapai 96,77%

PLAN DO STUDY ACTION

Meningkatkan Pemberian 1. Struktur Menanggapi
Kepuasan pasien pelayanan a. Regulasi ada keluhan pasien
rawat inap dengan 3 S b. SDM ada dengan cepat oleh
(salam, senyum, c. Fasilitas ada petugas informasi
sapa) 2. Proses
Petugas kurang ramah
Mutu/kepuasan pasien kurang
tersosialisasi
3. Outcome
Meningkatnya Kepuasan pasien rawat inap
 IAM-6 Tingkat kepuasan staf RS dalam pembagian jasa pelayanan
setiap tanggal 15 setiap bulannya

100% 75.40
% 80%
80%
60%
Hasil
40% TARGET
20%
0%
2016

75,40% staf RS yang puas terhadap pembagian jasa pelayanan setiap tanggal 15 setiap
bulannya. Ketidak puasan ini terkait dengan sering tidak tepat waktu pembagian jasa
pelayanan.
PLAN DO STUDY ACTION
Meningkatkan Sosialisasi sistem 1. STRUKTUR 1. Pengembangan
Tingkat kepuasan pembagian jasa a. Regulasi ada kompetensi TIM
pelayanan b. SDM ada
staf RS dalam c. Fasilitas ada
pembagian jasa 2. PROSES
pelayanan setiap Terlaksananya pelayanan pasien sesuai standar
monev dan revisi sistem distribusi JP
tanggal 15 setiap 3. OUTCOME
bulannya Terwujudnya kepuasan staf RS dalam
pembagian Jasa Pelayanan
 IAM-8 Angka Pencapaian Target Pendapatan RS

200%
150%
100% Hasil
50% TARGET
0%
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
Pencapaian pendapatan RS sudah melampaui target yang telah ditetapkan setiap bulan, pada bulan
September mencapai 115,29%, menurun pada bulan Oktober (91,84%), meningkat pada bulan Nopember
dan Desember. Pada bulan Januari 2017 baru mencapai 68,07% dan 115,62% bulan Pebruari 2017

PLAN DO STUDY ACTION

Meningkatkan Angka Mengindentifika 1. STRUKTUR Meningkatkan
Pencapaian Target
Pendapatan RS si sumber- a. Prosedur (ada) kinerja dalam
sumber b. SDM ada penyelesaian
pendapatan RS c. Fasilitas ada dokumen klaim
2. PROSES
Pencatatan , dan Penyusunan laporan
umumnya dilakukan secara manual
3. OUTCOME
Pendapatan meningkat dapat
meningkatkan operasional RS
 IAM-9 Edukasi Hand Hygine pada penunggu pasien rawat
inap
100%
95%
Hasil
90% TARGET
85%
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
Baru 50% Penunggu pasien mendapatkan edukasi tentang hand hygine, setelah diaktifkan
kembali pelaksanaan edukasi kepada penunggu pasien sesuai panduan/SPO terjadi peningkatan
menjadi 70% dibulan Oktober diikuti dengan monitoring berkala menjadi 81% di bulan Desember.
Tahun 2017 bulan Pebruari mencapai 92,41%
PLAN DO STUDY ACTION
Meningkatkan Melaksanakan 1. STRUKTUR Melakukan
Edukasi Hand Edukasi hand a. Regulasi ada monitoring
Hygine pada hygine kepada b. SDM ada secara
penunggu pasien setiap penunggu c. Fasilitas ada berkesinambung
rawat inap pasien oleh 2. PROSES an terhadap
perawat ruangan Terlaksananya edukasi hand hygine kepada pelaksanaan
sesuai penunggu pasien di ruangan edukasi hand
panduan/SPO 3. OUTCOME hygine kepada
Pasien dan penunggu pasien terhindar dari penunggu
infeksi nosokomial pasien.
 SKP-1 Ketepatan memasang gelang identitas pasien di IGD
100%
96%
Hasil
92% TARGET
88%
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
Bulan September pemasangan gelang di IGD baru mencapai 36%, setelah ada edaran
penggunaan gelang terjadi peningkatan mencapai 52%. Diteruskan dengan monitoring
dan meningkatkan koordinasi pada bulan Desember menjadi 80% dan 95% pada bulan
Pebruari 2017
PLAN DO STUDY ACTION
Meningkatkan 1. Membuat 1. STRUKTUR Melaksanakan
Ketepatan edaran a. SOP ada monitoring dan
memasang gelang penggunaan b. SDM ada meningkatkan
identitas pasien gelang setiap c. Fasilitas ada koordinasi antara
pasien masuk c. PROSES petugas OTS dan
di IGD RS. Kurangnya koordinasi antara petugas OTS dan perawat IGD
perawat IGD
Petugas OTS tidak mencetak gelang untuk
pasien
3. OUTCOME
Pasien masih banyak yang tidak pakai gelang
 SKP-2 Ketepatan pelaksanaan verifikasi DPJP dalam 1 kali 24 jam
terhadap intruksi lisan/lewat telepon di IGD
100%
95%
90% Hasil
85% TARGET
80%
75%
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
Rendahnya verifikasi DPJP terhadap intruksi lisan/lewat telepon di IGD yang baru mencapai 20% karena
penerapan SPO yang belum optimal. Dengan edukasi meningkat menjadi 28% dan 72% di bulan
Desember dan pada bulan Pebruari 2017 mencapai 97%
PLAN DO STUDY ACTION
Meningkatkan Edukasi 1. Struktur Monitoring
Ketepatan pelaksanaan a. SPO ada pelaksanaan
pelaksanaan panduan/SPO b. SDM ada (DPJP/dokter IGD) verifikasi sesuai
verifikasi DPJP komunikasi efektif c. Fasilitas ada (telpon, HP) regulasi
dalam 1 kali 24 jam 2. Proses
terhadap intruksi Dokter jaga IGD melakukan verifikasi tidak
lisan/lewat telepon sesuai ketentuan
di IGD 3. Outcome
Kebenaran perintah DPJP belum terlaksana
sesuai regulasi dan dapat berdampak
ketodaksesuain perintah DPJP
 SKP-3 Penerapan labeling high alern untuk pasien rawat inap
100%
95%
Hasil
90% TARGET
85%
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
Bulan September labeling obat high alern baru mencapai 58%, ini karena belum sama
persepsi dan pemahaman pentingnya pelabelan obat high alern. Setelah dilakukan
sosialisasi terjadi peningkatan menjadi 64% di bulan oktober. Dengan monitoring secara
rutin pelabeling menjadi 86,36% di bulan Desemeber dan 90,48% pada bulan Pebruari
2017
PLAN DO STUDY ACTION
Meningkatkan Pelaksanaan 1. STRUKTUR Kepala instalasi
Penerapan labeling Sosialisasi a. regulasi SPO ada melakukan
high alern untuk pentingnya labeling b. SDM ada (Apoteker, asisten apoteker, monitoring
pada obat high perawat) terhadap
pasien rawat inap alern kepada c.Fasilitas ada pelaksanaan
seluruh petugas c. PROSES penerapan labeling
Terlaksananya pelabelan obat high alern sesuai obat high alern di
ketentuan ruangan.
3. OUTCOME
Terlaksananya patient safety dan mutu
pelayanan
 SKP-4 Terlaksananya site marking 1 hari sebelum operasi
di rawat inap
120%
100%
80%
60% Hasil
40% TARGET
20%
0%
JAN FEB MAR APR MAR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES

Bulan September tidak ada penandaan lokasi operasi pada pasien yang akan dioperasi, dilakukan sosialisasi pentingnya
penandaan lokasi operasi dan disediakan spidol khusus. Angka penandaan lokasi operasi neningkat menjadi 20% namun
masih jauh ari standar 100%. Akan terus dilakukan monitoring penandaan lokasi operasi secara berkala, bulan Nopember
meningkat menjadi 28%. Dan bulan Pebruari 2017 mencapai 73,75%

PLAN DO STUDY ACTION

Meningkatkan 1. Melakukan 1. Struktur Lakukan monitoring
Terlaksananya site sosialisasi a. Regulasi : SPO ada secara ketat dan
marking 1 hari pentingnya b. SDM : Ada (Radiografer & Dokter Spesialis mengingatkan secara
sebelum operasi di penandaan lokasi Radiologi) terartur
operasi c. Fasilitas : ada
rawat inap 2. Proses :
2. Menyediakan DPJP memahami dan melaksanakan penggunaan
spidol khusus penandaan pada lokasi operasi
untuk menandai Masih sering lalai dalam penandaan
lokasi operasi 3. Outcome :
Berpotensi salah lokasi opresasi.
 SKP-5 Kepatuhan cuci tangan dokter di rawat inap
100%
80%
60% Hasil
40% TARGET
20%
0%
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES

Masih rendahnya kepatuhan cuci tangan dokter di ruang rawat inap baru mencapai 30%
di bulan September, pelaksanaan SPO cuci tangan meningkatkan kepatuhan .

PLAN DO STUDY ACTION

Meningkatkan Pelaksanaan 1. STRUKTUR Melaksanakan
Kepatuhan Cuci edukasi a. SPO ada Monitoring secara
Tangan Dokter di regulasi/SPO b. SDM ada ( dokter, perawat dan tenaga berkala kepada
rawat inap kepada Dokter kesehatan profesional) seluruh petugas
c. Fasilitas ada melakukan cuci
2. PROSES tangan sesuai
Belum terlaksananya kepatuhan cuci regulasi/SPO
tangan sesuai target
3. OUTCOME
Patient safety untuk petugas dan pasien
tidak terjamin
 Angka kepatuhan asesmen pasien jatuh di ruang
SKP-6 rawat inap
105%
100%
95% Hasil
90% TARGET
85%
80%
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
Pemberlakuan form asesmen pasien jatuh di ruang rawat inap dilaksanakan mulai awal bulan
Nopember, didapatkan angka kepatuhan asesmen pasien jatuh hanya 54%. Perlu dilakukan monitoring
pelaksanaan asesmen risiko jatuh secara berkesinambungan. Terjadi peningkatan mencapai 76% pada
bulan Desember dan 94,5% pada bulan Pebruari 2017
PLAN DO STUDY ACTION
Menurunkan Angka Pemberlakuan 1. STRUKTUR Monitoring
kepatuhan Form asesmen a. Panduan risiko jatuh ada pelaksanaan
asesmen pasien pasien jatuh di b. SDM ada assessmen risiko
jatuh di ruang ruang rawat inap c. Fasilitas ada (lembar assesmen risiko jatuh di Rawat
rawat inap jatuh) inap
2. PROSES
Belum terlaksananya pengisian assesmen
risiko jatuh seluruh pasien di rawat inap
3. OUTCOME
Pasien jatuh