PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BREBES

Jl. Jend Sudirman No. 181 Telp. (0283) 671431 Fax. (0283) 671095
BREBES 52212

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

Pokja : PP (Pengkajian Pasien)

Langkah Metode Indikator Penanggung

No Standar / Elemen Penilaian Waktu Keterangan
Pemenuhan Perbaikan Pencapaian Jawab
EP 1

a. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengkajian awal dan Sudah ada
pengkajian ulang medis dan keperawatan di unit gawat darurat, rawat regulasi
inap dan rawat jalan.
b. Rumah sakit menetapkan isi minimal pengkajian awal meliputi poin a) Perlu tambahan
– l) pada maksud dan tujuan. anggota Pokja
 Keluhan saat ini dari Nutrisionis
dari Inst Gizi
 Status fisik
 Psiko-sosio-spiritual
 Ekonomi
 Riwayat kesehatan pasien
 Riwayat alergi
 Riwayat penggunaan obat
 Pengkajian nyeri
 Risiko jatuh
 Pengkajian fungsional
 Risiko nutrisional
  Kebutuhan edukasi
c. Hanya PPA yang kompeten, diperbolehkan untuk melakukan
pengkajian sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
d. Perencanaanan pulang yang mencakup identifikasi kebutuhan khusus Sudah jalan
dan rencana untuk memenuhi kebutuhan tersebut, disusun sejak
pengkajian awal.
1.1 a. Pengkajian awal medis dan keperawatandilaksanakan dan Sudah jalan
didokumentasikan dalam kurun waktu 24 jam pertama sejak
pasien masuk rawat inap, atau lebih awal bila diperlukan sesuai
dengan kondisi pasien.
b. Pengkajian awal medis menghasilkan diagnosis medis yang Sudah jalan
mencakup kondisi utama dan kondisi lainnya yang
membutuhkan tata laksana dan pemantauan.
c. Pengkajian awal keperawatan menghasilkan diagnosis Sudah jalan
keperawatan untuk menentukan kebutuhan asuhan keperawatan,
intervensi atau pemantauan pasien yang spesifik.
d. Sebelum pembedahan pada kondisi mendesak, minimal terdapat Ada sudah jalan
catatan singkat dan diagnosis praoperasi yang didokumentasikan
di dalam rekam medik.
e. Pengkajian medis yang dilakukan sebelum masuk rawat inap Ada kendala di
atau sebelum pasien menjalani prosedur di layanan rawat jalan poliklinik
rumah sakit harus dilakukan dalam waktu kurang atau sama
dengan 30 (tiga puluh) hari sebelumnya. Jika lebih dari 30 (tiga
puluh) hari, maka harus dilakukan pengkajian ulang.
f. Hasil dari seluruh pengkajian yang dikerjakan di luar rumah (pasien rujukan)
sakit ditinjau dan/atau diverifikasi pada saat masuk rawat inap
atau sebelum tindakan di unit rawat jalan.
1.2 a. Rumah sakit menetapkan kriteria risiko nutrisional yang
dikembangkan bersama staf yang kompeten dan berwenang.
b. Pasien diskrining untuk risiko nutrisi sebagai bagian dari
pengkajian awal.
c. Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan pengkajian Tambahan
gizi. anggota Pokja
dari Inst. Gizi
(Nutrisionis)
d. Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional termasuk risiko Sudah ada SPO
jatuh.
1.3 a. Rumah sakit menetapkan jenis populasi khusus yang akan Remaja dan
dilakukan pengkajian meliputi poin a) - m) pada maksud dan anak jadi satu
 tujuan. Bayi masuk
 Neonatus. neonatus
 Anak.
Perlu dibenahi
 Remaja. dokumen
 Obsteri / maternitas. panduan dan
 Geriatri. SPO
 Sakit terminal / menghadapi kematian.
 Pasien dengan nyeri kronik atau nyeri (intense). Geriatri belum
 Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris. ada ruangannya
 Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol.
 Korban kekerasan atau kesewenangan.
 Pasien dengan penyakit menular atau infeksius.
 Pasien yang menerima kemoterapi atau terapi radiasi.
 Pasien dengan sistem imunologi terganggu.
b. Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian tambahan terhadap Pembenahan
populasi pasien khusus sesuai ketentuan rumah sakit. dokumen
pedoman dan
SPO
EP 2

a. Rumah sakit melaksanakan pengkajian ulang oleh DPJP, perawat dan Bukti telusur di
PPA lainnya untuk menentukan rencana asuhan lanjutan. status rekam
medik (kendala
obsgyn)
b. Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang medis dilaksanakan
minimal satu kali sehari, termasuk akhir minggu/libur untuk pasien
akut.
c. Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang oleh perawat minimal
satu kali per shift atau sesuai dengan perubahan kondisi pasien.
d. Terdapat bukti pengkajian ulang oleh PPA lainnya dilaksanakan
dengan interval sesuai regulasi rumah sakit.
EP 3

a. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan laboratorium di SK pelayanan

rumah sakit. PA perlu di
revisi sejak
2021
b. Pelayanan laboratorium buka 24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu, sesuai Sudah
dengan kebutuhan pasien. dilaksanakan di
 lab PK, lab PA
belum
3.1 a. Direktur rumah sakit menetapkan penanggung jawab SK Ka. Instalasi
laboratorium yang memiliki kompetensi sesuai ketentuan dan Ka. Ruang
perundang-undangan. Laboratorium

Uraian tugas,
wewenang dan
tanggungjawab
dimasukkan
dalam SK
b. Terdapat bukti pelaksanaan tanggung jawab pimpinan
laboratorium sesuai poin a) - e) pada maksud dan tujuan.
 Menyusun dan evaluasi regulasi.
 Pengawasan pelaksanaan administrasi.
 Melaksanakan program kendali mutu (PMI dan PME) dan
mengintegrasikan program mutu laboratorium dengan
program Manajemen Fasilitas dan Keamanan serta program
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di rumah sakit.
 Melakukan pemantauan dan evaluasi semua jenis pelayanan
laboratorium.
 Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan
laboratorium rujukan.
3.2 a. Staf laboratorium yang membuat interpretasi telah memenuhi Sedang proses
persyaratan kredensial. bukti
kredensinya dan
harus ada
kewenangan
klinis yg di ttd
direksi
b. Staf laboratorium dan staf lain yang melaksanakan pemeriksaan Harus ada
termasuk yang mengerjakan Point-of-care testing (POCT), regulasinya
memenuhi persyaratan kredensial.
3.3 a. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan kerangka waktu Sudah ada
penyelesaian pemeriksaan laboratorium regular dan cito.
b. Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian Sudah ada
pemeriksaan laboratorium.
c. Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian Sudah ada
pemeriksaan cito.
d. Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan laboratorium Sudah ada
 rujukan.
3.4 a. Terdapat bukti pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan Sudah ada
dan diberi label, serta didistribusi sesuai prosedur dari
pembuatnya atau instruksi pada kemasannya
b. Terdapat bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen. Sudah ada

3.5 a. Pengelolaan spesimen dilaksanakan sesuai poin a) - d) pada Sudah jalan

maksud dan tujuan.
 Permintaan pemeriksaan.
 Pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen.
 Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan pengawetan
spesimen.
 Penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking).
b. Terdapat bukti pemantauan dan evaluasi terhadap pengelolaan Sudah jalan
spesimen.
Khusus lab PA
sedang proses
perubahan
3.6 a. Rumah sakit menetapkan dan mengevaluasi rentang nilai normal
untuk interpretasi, pelaporan hasil laboratorium klinis.
b. Setiap hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan
rentang nilai normal.
3.7 a. Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah melakukan
Pemantapan Mutu Internal (PMI) secara rutin yang meliputi
poin a-e pada maksud dan tujuan.
 Validasi tes yang digunakan untuk tes akurasi, presisi, hasil
rentang nilai;
 Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh staf yang
kompeten;
 Reagensia di tes;
 Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan;
 Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi.
b. Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah melakukan
Pemantapan Mutu Eksternal (PME) secara rutin.
3.8 a. Unit laboratorium memiliki bukti sertifikat akreditasi Kerjasama dg
laboratorium rujukan yang masih berlaku. lab cito tegal,
bukti sertifikat
akreditasi dan
dokumen MoU
 b. Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi kerjasama pelayanan Dokumen MoU
kontrak sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.
3.9 a. Rumah sakit menerapkan regulasi tentang penyelenggaraan Tambahan
pelayanan darah di rumah sakit. untuk anggota
Pokja dari Inst
Bank Darah
b. Penyelenggaraan pelayanan darah dibawah tanggung jawab
seorang staf yang kompeten.
c. Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan evaluasi mutu
terhadap penyelenggaran pelayanan darah di rumah sakit.
d. Rumah sakit menerapkan proses persetujuan tindakan pasien
untuk pemberian darah dan produk darah.
EP 4

a. Rumah Sakit menetapkan dan melaksanakan regulasi pelayanan SK Penetapan

radiologi klinik. Jenis Pelayanan
b. Terdapat pelayanan radiologi klinik selama 24 jam, 7 (tujuh) hari Detailnya harus
seminggu, sesuai dengan kebutuhan pasien. dijelaskan jenis
pelayanan
4.1 a. Direktur menetapkankan penanggung jawab radiologi klinik SK Ka. Inst dan
yang memiliki kompetensi sesuai ketentuan dengan peraturan Ka. Ruang
perundang-undangan. Radiologi
meliputi uraian
tugas,
kewenangan yg
di ttd direksi
b. Terdapat bukti pengawasan pelayanan radiologi klinik oleh
penanggung jawab radiologi klinik sesuai poin a) – e) pada Bukti evaluasi
maksud dan tujuan. pengawasan
 Menyusun dan evaluasi regulasi. pelayanan
radiologi
 Pengawasan pelaksanaan administrasi.
 Melaksanakan program kendali mutu (PMI dan PME) dan
mengintegrasikan program mutu radiologi dengan program
Manajemen Fasilitas dan Keamanan serta program
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di rumah sakit.
 Memonitor dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR.
 Mereviu dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan pelayanan
RIR rujukan.
4.2 a. Staf radiologi klinik yang membuat interpretasi telah memenuhi
persyaratan kredensial
 b. Staf radiologi klinik dan staf lain yang melaksanakan Proses
pemeriksaan termasuk yang mengerjakan tindakan di Ruang kredensial
Rawat pasien, memenuhi persyaratan kredensial. perawat
radiologi
4.3 a. Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian Ada dokumen
pemeriksaan radiologi klinik. SPO nya
b. Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian Susun
pemeriksaan radiologi klinik. evaluasinya
c. Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian Susun
pemeriksaan cito. evaluasinya
d. Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan radiologi Susun
rujukan. evaluasinya
4.4 a. Rumah sakit menetapkan proses pengelolaan logistik film x-ray, Terdapat
reagens, dan bahan lainnya, termasuk kondisi bila terjadi tambahan alat
kekosongan. baru PACS
maka
penambahan
SPO dan
regulasinya
b. Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta didistribusi
sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada
kemasannya.
4.5 a. Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik telah melaksanakan Pelaporan mutu
Pemantapan Mutu Internal (PMI). di radiologi
klinik, kalibrasi,
sertifikasi, uji
fungsi, dll
b. Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik melaksanakan Belum ketemu
Pemantapan Mutu Eksternal (PME). jawabannya

KETUA POKJA PP

dr. HERI WINARTO, Sp.PK

NIP. 19711105 200604 1 016