PEDOMAN

ASESMEN PASIEN

RUMAH SAKIT MEDIKA INSANI

Jl. Sumber Jaya No 667, Tanjung Baru, Bukit Kemuning ,
Lampung Utara 34556.Telp : (0724)9229
Email:rsmedikainsani.bk@gmail.com
 BAB I
DEFINISI
I. Definisi
Asesmen adalah pengumpulan informasi yang telah relevan / yang dapat
dipertanggung jawabkan, dalam rangka pengambilan keputusan
(Farton,1996).
Asemen merupakan langkah guna mengidentifikasi sejauh mana
kebutuhan pasien akan pelayanan kesehatannya.
Asesmen pasien adalah serangkaian proses pelayanan yang berlangsung
sejak dari fase pra Rumah Sakit, Manajemen pasien selama di rumah sakit
sampai dengan pemulangan pasien dan tindak lanjut.
Asesmen awal pasien adalah merupakan pengkajian yang dilaukan
profesional kesehatan serta petama kali bertemu dengan pasien dalam suatu
eposide penyakit, dengan tujuan mengidentifikasi kebutuhan pasien akan
playanan kesehatan terkait dibidang masing-masing.
mendetail merupakan proses identifiksi melalui pemerikaan pasien secara
menyeluruh dari kepala sampaikaki untuk mengidentifikasi masalah yang
tidak mengancam jiwa.
Asesmen Ulang adalah proses pengkajian ulang pada paisen yang dirawat
di Rumah Sakit untuk mengetahuai perkembangan dan kondisi kesehata
terakhir pasien, mngevaluasi hasil dari pihak pelaksanaan rencana pelayanan /
pengobatan dan mbuat rencana pelayanan / pengobatan slanjutnya.
A. Tujuan
1. Tujuan Umum
Dipakai sebagai acuan bagi sluruh staf medik, keperawatan dan
profesional kesehatan lain dalam melakukan asesmen terhadap pasien
di RS Medika Insani
2. Tujuan Khusus
a. Menilai kondisi dan maslah pasien
b. Menentukan kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus
diberikan
c. Menilai jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien
d. Menetapkan diagnosis awal
e. Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya
f. Memberikan pelayanan lebih lanjut
 RUMAH SAKIT MEDIKA INSANI
Jl. Sumberjaya No.667 Desa Tanjung Baru Kecamatan Bukit Kemuning Lampung Utara
No Hp. 085279410025 Telp. 0724-922292
Email:rsmedikainsani.bk@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MEDIKA INSANI

NOMOR : / /RSMI/ /2019
TENTANG
PEDOMAN ASESMEN PASIEN RS MEDIKA INSANI

Menimbang :
a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan RS Medika Insani,
maka diperlukan penyelenggaraan asesmen pasien yang efektif
b. Bahwa agar pelaksanaan asesmen pasien di RS Medika Insani dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Asesmen Pasien di
Rumah Sakit Medika Insani sebagai landasan bagi penyelenggaraan
asesmen pasien di RS Medika Insani.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam (a) dan
(b), perlu ditetapkan Keputusan Direktur RS Medika Insani tentang
Kebijakan Asesmen Pasien
Mengingat :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/ Per/ III/ 2008 tentang Rekam Medis
5. Keputusan Direktur PT Rumah Sakit Nomor : tentang Organisasi dan Tata
Kerja RS Medika Insani
6. Keputusan Direktur PT Rumah Sakit Nomor tentang Pengangkatan
Direktur RS Medika Insani
 MEMUTUSKAN
Menetapkan :

Pasaal 1 : PERATURAN DIREKTUR RS MEDIKA INSANI TENTANG KEBIJAKAN

PEDOMAN ASESMEN PASIEN RS MEDIKA INSANI

Pasal 2 : Memberlakukan Pedoman Asesmen Pasien di RS Medika Insani sebagai terlampir

dalam peraturan ini.

Pasal 3 :
1. Rumah sakit menetapkan ketentuan jumlah dan isi asesmen awal antara lain :
a. Status Fisik
b. Psiko–Sosial-Spiritual
c. Ekonomi
d. Riwayat Kesehatan Pasien
e. Riwayat alergi
f. Asesmen Nyeri
g. Risiko Jatuh
h. Asesmen Fungsional
i. Risiko Nutrisional
j. Kebutuhan Edukasi
k. Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning)
2. Rumah sakit menetapkan asesmen awal harus diselesaikan dalam wakatu
24 jam
3. Pelaksanaan pasien rawat jalan dan penyakit akut diperbarui setelah satu
bulan
4. Pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit kronis, asesmen awal
diperbarui setelah 3 bulan.
5. Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian asesmen awal
pasien gawat darurat adalah 2 jam.

Pasal 4 : Rumah sakit menetapka kriteria asesmen kebutuhan fungsional dan resiko jatuh
baik itu asesmen awal maupun assmen ulang sesuai dengan pedoman pelayanan

Pasal 5 : Rumah sakit menetapkan skrining nyeri pada pasien dan dilanjutkan dengan
melakukan asesmen nyeri

Pasal 6 : rumah sakit menetapkan asesmen tambahan untuk populasi tertantu antara lain
untuk
 a. Neonatus ‘
b. Anak
c. Remaja
d. Obstetri
e. Geriatri
f. Pasien dengan kebutuhan untuk p3 (perencanaan pemulangan pasien)
g. Sakit terminal/mengahadapi kematian
h. Pasien dengan rasa sakit kronik atau nyeri (intense)
i. Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiater
j. Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol
k. Korban kekerasan atau kewenangan
l. Pasien dengan penyakit menular atau infeksius
m. Pasien yang menerima kemoterapi atau terapi radiasi
n. Pasien dengan sistem imunologi terganggu

Pasal 7 : rumah sakit menetapkan asesmen ulang yang dilakukan oleh DPJP, perawat dan
PPA lain untuk evaluasi respon pasien terhadap asuhan yang diterikatkan sebagai
tindak lanjut
Pasal 8 : Rumah sakit menetapkan asesmen tambahan untuk populsi pasien tertentu

Pasal 9 : rumah sakit menetapkan asesmen ulang DPJP perawat dan PPA lainnya untuk
evaluasi respon pasien terhadap asuhan yang diberikan sebagai tindak lanjut

Pasal 10 : rumah sakit menentukan pengaturan urutan penyimpanan lembar Rekam Medik
agar mudah dicari kembali diakses dan terstandar, PPA dapat menentukan dan
mencari kembali hasil asesmen dalam Rekam Medis

Pasal 9 : Rumah sakit menetapkan PPA yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen
awal, asesmen ulang dan asesmen gawat darurat

Pasal 10 : Rumah sakit menetapkan pengorganisasian dan peraturan pelayanan labolatorium

secara terintegrasi
Pasal 11 : Rumah sakit menentukan bahwa seseorng atau lebih yang kompeten dan berwenang
bertanggung jawab mengelola pelayanan labolatorium antaran lain
a. Menyusun dan evaluasi regulasi
b. Terlaksananya pelayanan labolatorium sesuai regulasi
c. Pengawasan pelaksanaan adminitrasi
d. Melaksanakan program kendali mutu (PMI dan PME)
e. Monitor dan evaluasi semua jenis pelayanan labolatorium
Pasal 12 : Rumah sakit menetapkan satu orang atau lebih tenaga profesional untuk memimpin
pelayanan labolatorium terintegrasi disertai uraian tugas , tanggung jawab dan
wewenang antara lain

Pasal 13 : Ada program manajemen risiko menangani potensi risiko dilabolatorium sesuai
regulasi Rumah Sakit

Pasal 12 : Rumah sakit menetapkan hasil lab yang kritis disusun secara kolaborasi termasuk
pelaporan dan tindak lanjutnya

Pasal 13 : rumah sakitt menetapkan waktu penylesaian pemeriksaan labolatorium adalah 45

menit

Pasal 14 : rumah sakit menetapkan program untuk pengolahan peralatan labolatorium yang
meliputi
a. Uji fungsi
b. Inspeksi berkala
c. Pemeriksaan berkala
d. Kalibrasi berkala
e. Identifikasi dan intervensi peralatan labolatorim
f. Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat
g. Proses penarikan (recall) TDD
h. Pendokumentasian
Pasal 15 : Rumah sakit menetapkan pengolahan logistik, regensi sesuai bahan lain yang
diperlukan termasuk koneksi bila terjadi kekosongan sesuai per undang-undang

Pasal 16 : Rumah Sakit nenetapkan tantang pengambilan, pengumpulan, identifikasi,

pengerjaan, pengiriman, pembuangan spesimen

Pasal 17 : Ada regulasi tentang penetapan dan evaluasi rentang nilai normal untuk interpretasi,
pelaporan hasil labolatorium

Pasal 18 : rumah sakit menentukan program mutu labolatorium klinik meliputi a) s/d e)
dimaksud dan tujuan

Pasal 19 : ada regulasi tentang penyediaan dan pelayanan darah meliputi a) s/d d) pada maksut
dan tujuan sesuai dengan peraturan perundang-undangan

Pasal 20 : seorang profesional yang kompeten dan berwenang ditetapkan bertanggung jawab
untuk pelayanan darah dan tranfusi
Pasal 21 : Rumah Sakit menentukan pengorganisasian dan pengaturan pelayanan
radiodiagnostik, imajing dan radiologi radiologi interpersonal

Pasal 22 : Rumah Sakit menetapkan satu orang atau lebih yang kompeten dan berwenang
bertanggung jawab mengelola pelayanan RIR
a. Menyusun dan evaluasi regulasi
b. Terlakanan pelayanan RIR sesuai regulsi
c. Pengawasan pelaksanaan adminitrasi
d. Melaksanakan program kendali mutu
e. Monitor dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR

Pasal 23 : Rumah Sakit nenetapkan program manajmen risiko keamaanan radiasi di

pelayanan RIR sesuai butiran a) s/d e) dalam maksut dan tujuan

Pasal 24 : Rumah Sakit menetapkan regulsi sebelum dilakukan pemeriksaan RIR harus ada
penjelasan dan radiolognya dan harus ada persetujuan dari pasien atau keluarga

Pasal 25 : Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan Radiologostik,

Imajing,dan radiologi Interversonal

Pasal 26 : Rumah sakit menetapkan regulasi tentang uji fungsi, insfeksi pemeliharaan,
kalibrasi secara tetap regular terhadap semua peralatan yang digunakan untuk
pemeriksaan dibagian radiodiagnistik, imajing, dan radiologi interversonal dan
hasil pemeriksaan didokumtasikan

Pasal 27 : Film X-ray bahan lainnya tersedia secara teratur

Pasal 28 : Rumah Sakit menentukan program mutu pelayanan RIR meliputi a) a/d e) sesuai
maksut dan tujuan

Pasal 29 : Rumah Sakit bekerja sama dengan pelayanan Radiodiagnostik imajing radiologi
interversonal rujukan yang sudah terakreditasi

Pasal 20 : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila terdapat kekeliruan akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya
Ditetapkan
DIREKTUR RS MEDIKA INSANI

dr. Lolin Rara Masela

 BAB II
RUANG LINGKUP

I. Ruang Lingkup
A. Asesmen pasien berdasarkan waktu dilakukan asesmen dibagi menjadi :
1. Asesmen awal
2. Asesmen ulang
3. Kegiatan asesmen pasien di Rumah Sakit Medika Insani meliputi :
a. Asemen awal Medis Pasien Rawat Jalan
b. Asesmen awal Medis Pasien Gawat Darurat
c. Asesmen awal Medis Pasien Rawat Inap
d. Asesmen awal pra Bedah pra Anastesi
e. Asemen awal Keperawatan Pasien Rawat Jalan
f. Asesmen awal Keperawatan Pasien Gawat Darurat
g. Asesmen Awal Keperawatan Pasien Rawat Inap
4. Asesmen Pasien Khusus / Individu sesuai daftar dibawah ini
Daftar pasien dengan kebutuhan khusus yang memerlukan asesmen awal yang
sudah dimodifikasi sesuai kebutuhan tipe-tipe tertentu di RS Medika Insani:
a. Asesmen khusus pada wanita dalam pross melahirkan
b. Asesmen khusus pada wanita dalam proses terminasi kehamilan
B. Panduan ini ditetapkan kepada semua pasien Rawat Jalan, Pasien Rawat Inap dan
Pasien Gawat Darurat di RS Medika Insani
C. Pelaksanaan Panduan ini adalah tenaga kesehatan (Dokter, Perawat, Bidan, Ahli
Gizi) yang mmenuhi Regulasi Rumah Sakit dan Pemerintah (Ada Sertifkat
pelatihan Asesmen, STR dan Penugasan Klinis

II. Kewajiban dan Tanggung Jawab

A. Seluruh tenaga kesehatan, staff, di unit Rawat Jalan, UGD, dan Rawat Inap:
1. Memahami tentang asesmen pasien dan menerapkan panduan asesmen
pasien dalam pelayanan di RS Medika Insani sesuai kebijakan tentang
asesmen pasien
2. Memastikan assmen awal pasien rawat inap dilakukan dan
didokumentasi maksimal 1 x 24 jam sejak pasien masuk rumah sakit.
B. Dokter, Perawat, Bidan, Ahli Gizi yang bertugas :
1. Bertanggung jawab melaksanakan asesmen awal, asesmen ulang
2. Memastikan hasil asesmen terdokumentasikan benar
C. Kepala Instalansi / Kepala Ruang
1. Memastikan seluruh staff di Instalansinya memahami tentang kebijakan
panduan dan prosedur asesmen pasien dan menerapkannya
2. Menyelidiki / mengevaluasi dokumentasi asesmen pasien
D. Dokter penanggung jawab Ruang atau Supervisi
1. Memantau dan memastikan asesmn pasien dilaksanakan dengan benar
2. Memantau pendokumentasien assmen pasien dilaksanakan dengan benar
 BAB III
TATA LAKSANA

I. Prinsip
A. Semua pasien rawat jalan, UGD dan rawat inap di rumah RS Medika Insani harus
dilakukan asesmen
B. Asesmen awal medis dan keperawatan pasien rawat inap harus lengkap dan
didokumentasikan dalam waktu maksimal 1 x 24 jam setelah pasien dirawat inap
C. Untuk pasien gawat darurat asesmen harus segera dilaksanakan dan didokumntasikan
D. Melaukan verivikasi hasil asesmen dari luar Rumah Sakit Medika Insani dan
mengulang asesmen untuk pemeriksaan yang telah dilakukan lebih dari 30 hari
sebelum rawat inap atau sebeelum tindakan pasin rawat jalan
E. Mencatat pada rekan medis setiap perubahan kondisi pasien yang signifikan untuk
asesmen dari luar Rumah Sakit Medika Insani yang kurang dari 30 hari pada saat
masuk rawat inap.
F. Asesmen awal harus menghasilkan pemahaman tentang penanganan yang sebelumya
telah diterima pasien, serta kebutuhan pasien saat dilakukan pengkajian keputusan
tentang pelayanan apa yang terbaik untuk pasien serta adanya diagnosis awal.
G. Melakukan asesmen ulang dalam interval menit sehingga hari untuk mengetahui
kondisi terahir pasien, mengevaluasi hasil dari pelaksanaan rencana pelayanan /
pengobatan dan menbuat pelayanan / pengobatan selanjutnya.

II. Asesmen
A. Asesmen Medis untuk Pasien Rawat Jalan
1. Asesmen awal rawat jalan dilakukan terhadap setiap pasien baru yang datang diunit
rawat jalan
2. Asesmen medik rawat jalan di poli Spesialis oleh dokter Spesialis tidak lebih dari 15
menit
3. Asemen medik rawat jalan didokumntasikan di rekam medis sesuai ktentuan /
kebijakan Rekam Medik dengan keterangan yang jelas mengenai waktu pemeriksaan
(jam dan tanggal) yang tidak lebih dari 2 jam setelah pasien pulang.
4. Minimal menuliskan identitas pasien, tanggal dan waktu, hasil anamnesis tentang
keluhan dan riwayat serta pemeriksaan fisik dan penujang medis yang relavan untuk
justifikasi diagnosis dan terapi di dalam Rekam Medis pasien rawat jalan.
5. Melakukan analisis data, asesmen dan menentukan diagnosa yang ditentukan oleh
DPJP
6. Merencanakan penatalaksanaan
a. Pengobatan
b. Tindakan
 c. Tindak lanjut : pulang atau opname
7. Dokter membubuhkan tandatangan dan nama di akhir dari pendokumentasian
B. Asesmen Medis untuk Pasien Gawat Darurat
1. Asemen medis pasien gawat darurat dilakukan di unit gawat darurat
2. Asesmen medis awal gawat darurat dilakukan oleh dokter di Rumah Sakit Medika
Insani yang telah terlatih dalam melakukan asesmn gawat darurat
3. Asesmen medik gawat darurat minimal harus meliputi identitas pasien, identitas
pengantar, tanggal dan waktu, kondisi pasien saat datang, anemnesa tentang keluhan
dan riwayata singkat kejadian gawat darurat, pemeiksaan fisik dan tanda vital serta
data penunjang medik.
4. Asesmen di UGD mendetail dilakukan bila kondisi kritis sudah teratasi dan sudah
dilakukan dokumentasi pada format yang sudah ditetapkan diformulir Asesmen
Gawat Darurat
5. Asesmen Gawat Darurat mulai dilakukn segera setelah pasien datang di Rumah Sakit
Medika Insani atau mengalami kejadian gawat darurat di Rumah Sakit Medika Insani
6. Hasil Asesmen gawat darurat didokumntasikan di Rekam Medik dalam kronologi
waktu yang jelas tanggal, jam dan menunjang diagnosis kerja serat penanganan yang
dilakukan
7. Mencatat Tanggal dan Waktu pasien datang ke UGD
8. Identifikasi hasil pemeriksaan penunjang yang dibawa saat datang
9. Menentukan Diagnosa
10. Menentukan program pengelolaan dan terapi serta menentukan rencana tindak lanjut :
a. Rawat inap
b. Merujuk ke Rumah Sakit lain
c. Memulangkan pasien
d. Konsul kepada Dokter Spesialis
11. Melakukan edukasi awal kepada pasien, keluarga pasien
12. Dokter membubuhkan tanda tangan dan nama di akhir dari penulisan di rekam medis.
C. Asesmen Medis Untuk Pasien Rawat Inap
1. Asesmen medis awal pasien rawat inap dilakukan oleh dokter penanggung jawab
pasien (DPJP) atau apabila DPJP brhalangan dilakukan oleh dokter lain dengan
kopetensi sama yang telah mendapat pelimpahan tertulis dari dokter utama
(Penanggung jawab pelayanan)
2. Asesmen medis awal dilakukan pada saat pasien masuk ruang perawatan
3. Asesmen medis awal harus selesai dan didokumentasikan maksimal 1 x 24 jam sejak
pasien masuk unit rawat inap
4. Jika sebelum masuk rawat inap pasien telah mendapat pengkajian dokter yang akan
merawat ( ada surat pengantar) maka pasien tetap harus menjalani pengkajian ulang
di UGD atau Klinik Spesialis Rumah Sakit Medika Insani guna memastikan bahwa
 diagnosis masih tetap dan tidak ada kegawatan lain sebelum pasien masuk ke ruang
rawat inap
5. Asesmen medik rawat inap didokumentasikan di Rekam Medis sesuai ketentuan/
kebijakan rekam medis, dan minimal memuat : identitas pasien, tanggal dan waktu
pengkajian, anamnesis tentang keluhan dan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik,
hasil pemeriksaan penunjang (jika ada) yang relevan untuk justifikasi diagnosis dan
terapi.
6. Asesmen pasien saraf sedikitnya meliputi : kesadaran, saraf cranial, Motorik,
Sensorik, Otonom dan keseimbangan.
7. Asesmen pasien dengan kelainan jantung, paru dan penyakit dalam lainnya harus
meliputi sedikitnya inspeksi, perkusi, palpasi dan auskultasi dari jantung, paru dan
organ lainnya.
8. Identifikasi riwayat alergi dan obat yang dikonsumsi sebelumnya
9. Menentukan diagnosis
10. Merencanakan penatalaksanaan sesuai urutan prioritas masalah
11. Memberikan pengobatan dan/ atau tindakan
12. Melakukan edukasi awal tentang : Diagnosa, Rencana dan tujuan terapi, kepada
Pasien, keluarga pasien
13. Dokter membubuhkan tanda tangan dan nama di akhir dari penulisan di rekam medis.

D. Asesmen Pra Bedah

1. Asesmen pra bedah dilakukan oleh dokter operator utama
2. Asesmen pra bedah menghasulakan diagnosis pre operatif
3. Asesmen pra bedah di dokumentasikan direkam medis sesuai ktentuan rekam medis
(Format Assmen Pra Bedah & Pra Anastesi / Lembar Verifikasi dan Penandaan
Lokasi Prosedur Pasien Oprasi)
4. Asesmen pra bedah minimal meliputi : anamnesis dan pemeriksaan fisik (serta
penunjang jika standar profesi medik mengharuskan) Estimasi waktu yang
dibutuhkan dan harus menunjukkan justifikasi dari tindakan operasi yang akan
dilakukan.
5. Pasien tidak boleh dilakukan tindakan pembedahan bila pengkajian/ asesmen pasien
belum dilakukan dan didokumentasikan di rekam medis
E. Asesmen Pra Anastesi/ Sedasi
1. Asesmen pra anastesi :
a. Asesmen pra anastesi dilaksanakan sebelum dilakukan tindakan anastesi, baik
operasi elektif maupun emergency.
b. Asesmen pra anastesi dilakukan oleh dokter yang memiliki kompetensi sesuai
standar ikatan dokter anastesi Indonesia (SIP, Sertifikat)
2. Asesmen pra sedasi :
 Sedasi adalah suatu proses yang berkelanjutan/ continue, sehingga tidak selalu
dapat memprediksi bagaimana respon setiap pasien yang mendapat sedasi
a. Kategori Anastesi/ Sedasi :
1) Sedasi ringan/ minimal (anxiolysis)
Kondisi dimana pasien masih dapat merespon dengan normal
terhadap stimulus verbal, meskipun fungsi kognitif dan koordinasi
dapat terganggu, ventilasi dan fungsi kardiovaskuler tidak terpengaruh
2) Sedasi sedang
Suatu kondisi depresi tingkat kesadaran dimana pasien memberikan
respon terhadap stimulus sentuhan.Tidak diperlukan intervensi untuk
mempertahankan patensi jalan nafas, dan ventilasi spontan masih
adekuat.Fungsi kardiovaskuler biasanya terjaga dengan baik.
3) Sedasi berat/ dalam
Suatu kondisi depresi tingkat kesadaran dimana pasien memberikan
respon terhadap stimulasi berulang/ nyeri. Fungsi ventilasi spontan
dapat terganggu/ tidak adekuat, pasien mungkin membutuhkan
bantuan untuk mempertahankan patensi jalan nafas. Fungsi
kardiovaskular biasanya terjaga dengan baik.
b. Asesmen pra sedasi dilakukan :
1) Di kamar operasi dilakukan oleh dokter anastesi
2) Oleh dokter operator yang telah mendapatkan pelatihan ACLS dan
ATLS untuk pemberian pelayanan sedasi ringan yang dilakukan
dikamar bedah.
3) Di Ruang Intensif (UGD dan HCU) dan unit lain dilakukan oleh
dokter jaga di unit tersebut dan yang telah mendapatkan pelatihan
ACLS dan ATLS.
4) Asesmen pra anastesi dilakukan dan didokumentasikan dalam rekam
medis secara lengkap pada Lembar Verifikasi dan Penandaan Lokasi
Prosedur Pasien Operasi (Asesmen Pra Bedah & Pra Anastesi)
5) Pasien tidak dilakukan tindakan anastesi bila asesmen pasien belum
dilakukan dan didokumentasikan di rekam medik, termasuk proses
untuk mendapatkan persetujuan tindakan medik (Informed consent)
6) Asesmen pra anastesi oleh dokter anastesi dilakukan di kamar bedah
atau unit lain ditempat pasien yang akan di operasi dirawat.
7) Penjelasan secara rinci lihat pada panduan anastesi.

F. Asesmen Keperawatan
1. Asesmen awal keperawatan gawat darurat
1) Asesmen awal keperawatan di unit gawat darurat dilakukan oleh
perawat di Rumah Sakit Medika Insani yang terlatih dalam
 melakukan asesmen, terlatih dalam penanganan gawat darurat dan
mendapat penugasan klinis
2) Asesmen awal keperawatan gawat darurat meliputi: Riwayat
singka kejadian gawat darurat atau keluhan pasien, kesadaran,
Airway, Breathing, Circulation, Disabilitas, Eliminasi, Fluid,
Skrining nyeri, Risiko jatuh, skrining Nutrisi dan tanda Vital yang
meliputi Tekanan Darah, Nadi, Suhu, Pernafasan, SPO2.
3) Asesmen awal keperawatan gawat darurat harus dilakukan segera
setelah pasien tiba di Rumah Sakit Medika Insani.
4) Hasil asesmen awal keperawatan gawat darurat didokumentasikan
di rekam medis.
5) Menentukan masalah keperawatan utama dan menyusun rencana
asuhan keperawatan mandiri dan kolaborasi
6) Melakukan tindakan keperawatan mandiri dan kolaborasi
7) Melakukan evaluasi tindakan dan perkembangan keperawatan
8) Perawat membubuhkan tanda tangan dan nama diakhir penulisan
dokumentasi
2. Asesmen awal keperawatan pasien rawat inap
a. Asesmen awal keperawatan pasien rawat inap dilakukan oleh perawat di unit
rawat inap yang sudah terlatih dalam melakukan asesmen dan mendapat
penugasan klinis
b. Asesmen awal keperawatan pasien rawat inap dilakukan sesaat setelah pasien
masuk ke unit rawat inap
c. Asesmen awal keperawatan pasien rawat inap harus selesai dan
didokumentasikan dalam waktu maksimal 1 x 24 jam
d. Asesmen awal keperawatan pasien rawat inap didokumentasikan di rekam medis
sesuai ketentuan rekam medis yaitu pada format Asesmen awal keperawatan
pasien rawat inap.
e. Asesmen awal keperawatan minimal terdiri dari :
1) Identitas pasien
a) Cara masuk : menggunakan kursi roda, brancard, jalan atau lainnya.
2) Asal masuk dari : UGD, Klinik Umum, Klinik Spesialis atau lainnya.
3) Tanggal dan jam masuk ruangan
4) Riwayat alergi, Riwayat sakit saat ini dan pengobatannya, riwayat
penyakit yang pernah diderita, riwayat -penyakit
keluarga, Perasaan pasien tentang perawatan dirumah sakit,
kebutuhan spiritual pasien, Asesmen kondisi fisik.
5) Tanda – tanda Vital
6) Alat – alat medik yang sudah terpasang saat datang
7) Identifikasi data penunjang jika ada
 8) Asesmen awal keperawatan juga meliputi kebutuhan akan adanya
perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planning) yang setidaknya
meliputi: bagaimana tingkat ketergantungan/ deficit perawatan diri,
adanya luka multiple, pemakaian alat medik saat dirumah, berisiko
malnutrisi, penanganan nyeri kronis, kesulitan menelan, penurunan
mobilitas, kelanjutan pengobatan, pemahaman pasien dan keluarga
tentang perawatan dirumah dan penyakit pasien. (Persiapan pemulangan
pasien, dibahas pada panduan Discharge Planning)
9) Menentukan masalah keperawatan sesuai urutan prioritas dan menentukan
rencana asuhan keperawatan mandiri dan kolaborasi sesuai prioritas
masalah.
10) Melakukan tindakan keperawatan mandiri dan kolaborasi
3. Asesmen kemampuan aktivitas harian (Functional Status)
a. Asesmen kemampuan melakukan aktivitas harian dilakukan oleh perawat di
unit rawat inap, yang sudah terlatih dalam melakukan asesmen dan mendapat
kewenangan klinis.
b. Asesmen kemampuan melakukan aktivitas harian dilakukan sebagai bagian
dari asesmen awal keperawatan pasien rawat inap
c. Asesmen ini meliputi :
1) Aktivitas dan Mobilitas berdasarkan penilaian Barthel Index
2) Dinilai tingkat ketergantungan dan kebutuhan pasien
akan bantuan yang diperlukan. Keluhan pasien yang berhubungan
dengan aktivitas
G. Asesmen Dekubitus
1. Dekubitus adalah kerusakan /kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit, bahkan
menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekananpada suatu area
secara terus menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat
2. Skrining dekubitus dilakukan pada setiap pasien rawat inap di Rumah Sakit Ibunda.
3. Skrining decubitus dilakukan oleh perawat, sebagai bagian dari asesmen awal
keperawatan
4. Skrining dekubitus didokumentasikan di format asesmen awal keperawatan.
5. Penilaian resiko decubitus menggunakan skala Norton.
H. Asesmen risiko jatuh/ fall risk assessment
1. Jatuh adalah hilangnya posisi tegak yang mengakibatkan jatuh ke lantai, dasar atau
perabotan atau secara tidak terkontrol, tidak disengaja, tidak dipersiapkan, tiba – tiba
badan menukik kebawah kearah lantai dan lain – lain.
2. Skrining risiko jatuh dilakukan pada setiap pasien yang masuk rawat inap di RS
Medika Insani.
3. Skrining/ asesmen risiko jatuh dilakukan oleh perawat, sebagai bagian dari asesmen
awal keperawatan
 4. Asesmen risiko jatuh didokumentasikan pada format Asesmen awal keperawatan.
5. Penilaian resiko jatuh menggunakan :
a. Morse Fall Scale untuk pasien dewasa :
1) Nilai MFS ≤ 45 dikategorikan sebagai Risiko rendah
2) Nilai MSF ≥ 45 dikategorikan sebagai risiko tinggi.
b. Penjelasan selengkapnya ada pada panduan risiko jatuh.
I. Skrining nyeri & pengkajian nyeri/ Pain Sreening & Assessment
Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang diakibatkan adanya
kerusakan jaringan yang sedang atau akan terjadi, atau pengalaman sensorik dan
emosional yang merasakan seolah – olah terjadi kerusakan jaringan.
Skrining nyeri :
1. Perawat melakukan skrining dan asesmen nyeri terhadap semua pasien yang
datang ke bagian UGD, klinik umum, klinik Spesialis, Kamar Operasi atau
pasien rawat inap.
2. Skrining dilakukan dengan menanyakan apakah pasien merasakan nyeri/ sakit
3. Bila hasil skrining positif (Pasien merasakan nyeri) maka dilanjutkan dengan
penilaian : Skala nyeri, Lokasi, Onset, Pola, Tipe nyeri dan segera laporkan
kepada DPJP
4. Hasil skrining nyeri didokumentasikan pada format asesmen awal keperawatan,
tuliskan juga alat ukur yang digunakan (mis, NIPS, FLACCS, Numeric
RatingScale, Wong Baker Faces Pain Scale, Confort Scale atau yang lainnya)
5. Asesmen nyeri yang kronik dan berat, pengkajian nyeri dilakukan lebih sering
dan didokumentasikan dalam format monitoring nyeri/ grafik nyeri yang telah
ditentukan.
6. Skrining nyeri dapat menggunakan :
a. Pada pasien dewasa dan anak lebih 3 tahun yang tidak dapat menggambarkan
intensitas nyerinya dengan angka, menggunakan :Wong Baker FACES Pain
Scale.

(Gambar wajah tersenyum, Cemberut)

 Perawat menanyakan mengenai factor yang memperberat dan memperingan
kepada pasien.

Tanyakan juga mngenai deskripsi nyeri :

1) Lokasi nyeri

2) Pola penjalaran/ penyebaran

3) Onset, durasi, dan factor pemicu

4) Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya

5) Efek nyeri terhadap aktivitas sehari – hari

6) Obat – obatan yang dikonsumsi pasien.

b. Pada pasien lanjut usia (Usia ≥ 65 tahun) Asesmen nyeri

yang akurat, Reliabel dan dapat diaplikasikan menggunakan
Functional Pain Scale, seperti dibawah ini :

c. Critical care Pain Observation Tool (CPOT)

1) Indikasi : Pada pasien HCU yang tidak diintubasi (ekstubasi

pasien ) atau dalam ventilator (intubasi pasien ) kecuali neonates

2) Intruksi

a) Score 0 = tidak nyeri

b) Score 1-2 = nyeri ringan

c) Score 3-4 = nyeri sedang

d) Score 5-6 = nyeri berat

e) Score 7-8 = nyeri sangat berat

NO KATEGORI SKOR
1 EKSPRESI WAJAH

Tak tampak ketegangan/ kontraksi

Relaks , neutral otot wajah 0
Terlihat tegang, dahi mengkerut,alis
mata menurun ,area sekitar mata
mengencang atau perubahan lain
(seperti membuka mata atau
menangis selama prosedur
menyakitkan dilakukan)
Tegang 1
 Semua gerakan diats ditambah
kelompok mata menutup rapat,
(biasanya pasien membuka
mulut, atau menggigit ETT saat
prosedur yang menyakitkan
dilakukan)
Menangis 2
2 GERAKAN TUBUH
Tidak bergerak sama sekali (hal ini
tidak berarti pasien tidak merasa
sakit) atau posisi normal pergerakan
tidak dilakukan untuk merespin
rangsang nyeri atau membuat
Tidak ada pergerakan atau
pasien melindungi dirinya
posisi normal

0
Gerakan lambat berusaha
menyentuh atau menggosok daerah
nyeri mencari perhatian melalui
Perlindungan gerakan 1

Gelisah/agitasi Menarik tabung atau mencabut 2

gelang, berusaha duduk,
menggerakkan kaki atau meronta–
ronta, tidak mengikuti perintah,
menyerang petugas, berusaha
keluar

3 MENGIKUTI VENTILATOR (INTUBASI PASIEN)

Ventilator toleransi terhadap Alarm tidak berbunyi

pergerakan ventilator lancar 0

Batuk tapi masih toleransi Batuk, alarm bunyi tapi berhenti

Sendiri 1
Melawan ventilator Asinkron, ventilator terhambat,
alarm sering bunyi 2
4 VOKALISASI (EKSTUBASI PASIEN)
 Bicara secara normal Bicara secara normal atau tidak
Berbicara 0
Mengeluh /meregang Mengeluh atau meregang 1

Menangis/berteriak Menagis kencang atau berteriak 2

KETEGANGAN OTOT (dengan cara mengevaluasi pada saat

melakukan fleksiatau ekstensi pasif ekstremitas atasdisaat pasien
5 istirahat atau dipindah posisikan / MIKAMIKI)
Tidak melawan terhadap
Relax pergerakan pasif 0
Ada perlawanan terhadap
Tegang/kaku 1
pergerakan pasif
Malawan sangat kuat
Sangat tegang/kaku 2
Terhadap pergerakan pasif
Nilai total 1-8 …/8

Pada pasien dalam pengaruh obat anastesi atau dalam kondisi sedasi
sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon
berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri. Penjelasan selengkapnya ada pada
Panduan Asesmen Pasien
J. Skrining gizi
Skrining/ penyaringan gizi merupakan kegiatan mengumpulkan, mengintegrasi
kan dan menganalisis data untuk identifikasi masalah gizi yang terkait dengan aspek
asupan zat gizi dan makanan, aspek klinis, dan aspek perilaku, lingkungan serta
penyebabnya.
1. Skrining status gizi dilakukan oleh perawat serta bidan dan
didokumentasikan pada format asesmen awal keperawatan maksimal
24 jam sejak pasien masuk unit rawat inap.
2. Rumah Sakit dalam melakukan skrining gizi pada pasien baru datang
(Awal) dilakukan oleh perawat saat asesmen awal dengan
menggunakan:
a. Skrining khusus Ibu Hamil/ Nifas
3. Skrining gizi ini merupakan langkah awal dan informasi yang didapat
pada skrining dapat memberi indikasi bahwa pasien membutuhkan
asesmen gizi lebih lanjut/ mendalam.
4. Pengkajian gizi merupakan proses yang dinamis, berkelanjutan dan
sebagai asar untuk menegakkan diagnosis gizi. Jika pada hasil skrining
 ditemukan pasien berisiko tinggi mengalami malnutrisi, maka perawat
melaporkan kepada ahli gizi dan DPJP.
5. Untuk asesmen gizi lebih lanjut dilakukan oleh ahli gizi dengan
mengacu pada Pedoman Asuhan Gizi Terstandar (PAGT)
6. Pendokumentasian asesmen gizi lanjut dicatat pada format asuhan
gizi, juga meliputi diagnosis gizi serta rencana tindakan terapeutik
berkaitan dengan status gizi pasien.
7. Terkait dengan kepercayaan atau budaya yang dimiliki pasien, untuk
pasien rawat inap perlu ditanyakan apakah ada pantangan makanan
khusus yang dimiliki pasien.

Format Skrining Gizi

MST – Malnutrition Screening Tools

(untuk Dewasa usia > 18 tahun)

NO PARAMETER SKOR HA

1 Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang

tidak diinginkan selama 6 bulan terakhir
a. Tidak ada penurunan berat badan
b. Tidak yakin / tidak tahu / baju terasa longgar 0
c. Jika Ya, berapa penurunan berat badan tersebut
2
 1 – 5 kg
 6 – 10kg 1
 11 – 15 kg

2
Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan
?
a. Tidak 0
b. Ya
TOTAL SKOR

3 Pasien dengan diagnose khusus Ya Tidak

(DM/ Gangguan fungsi Tiroid/ Infeksi kronik/ Lain – lain,
sebutkan ………………………………
Bila skor ≥ 2 atau pasien dengan diagnosis/ kondisi khusus
dilakukan pengkajian lanjut oleh Dietisien
 Sudah dibaca dan diketahui oleh dietisien :
 Ya, Pukul ................. Tidak

K. Asesmen psikologi

1. Asesmen psikologi dilakukan pada asesmen awal setiap pasien sesuai

format yang ada di lembar asesmen awal keperawatan

2. Jika ada masalah psikologi, konsultasikan ke DPJP untuk konsultasi

psikologi/psikiater.

3. Asesmen psikologi didokumentasikan dalam rekam medis, pada format

asesmen awal keperawatan.

L. Asesmen sosio - ekonomi – budaya

1. Asesmen sosio ekonomi budaya dilakukan oleh dokter, perawat dan

petugas adminstrasi Rumah Sakit Medika Insani

2. Asesmen sosio ekonomi dan budaya oleh dokter dilakukan dengan cara :

a. Melihat data yang tertulis dilembar data pasien masuk dari

administrasi

b. Melakukan anamnesa langsung (Auto anamnesis) maupun

(Alloanamnesis) untuk memperoleh informasi yang berkaitan
dengan kemampuan dan kemauan pasien untuk kelanjutan proses
pengobatannya.
3. Asesmen oleh dokter bertujuan untuk memperoleh pemahaman mengenai latar
belakang pasien secara holistic, guna membuat rencana penanganan pasien
yang terbaik sesuai dengan keadaan sosio ekonomi dan budaya pasien tersebut.
4. Asesmen sosio ekonomi budaya oleh perawat dilakukan dengan cara :
a. Melakukan pengkajian langsung dan mendokumentasikan dalam format
asesmen awal keperawatan
b. Mengisi format kebutuhan edukasi pasien
5. Pengkajian oleh petugas administrasi dilakukan dengan tujuan memenuhi
kelengkapan administrasi dari pasien.
6. Pada pengkajian sosio ekonomi dan budaya pasien perlu ditanyakan pula :
Apakah ada hal – hal terkait dengan budaya/ kepercayaan yang dianut yang
berhubungan dengan proses perawatannya, termasuk menanyakan adanya obat
– obat alternative yang dikonsumsi atau dilakukan selama perawatan.
7. Asesmen kebutuhan edukasi, lihat di panduan edukasi.
M. Asesmen neurologis
1. Asesmen neurologis sedikitnya meliputi : kesadaran, saraf cranial, motorik,
 sensorik, otonom dan keseimbangan
2. Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis
3. Pemeriksaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk memantau
kondisi pasien selanjutnya.
4. Tahapan Asesmen berupa :
a. Tanda vital : menilai keadekuatan ventilasi (kedalaman, kecepatan,
keteraturan, usaha nafas)
b. Mata : ukuran dan refleksi cahaya pupil
c. Pergerakan : apakah ke empat extrimitas bergerak simetris
d. Sensasi : nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera spinal)
e. Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS) : secara
akurat menggambarkan fungsi serebri :
f. Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang kesadarannya baik dapat
memfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa,
merespon terhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot normal
dan tangisan normal.

GLASGOW COMA SCALE

(Dewasa)
Terbuka spontan 4
Terbuka saat dipanggil/ Diperintah 3
MATA
Terbuka terhadap rangsang nyeri 2
Tidak merespon 1
Orientasi baik 5

4
Disorientasi/ binggung
VERBAL 3
Jawaban tidak sesuai
Suara yang tidak dapat dimengerti 2

Mengikuti perintah 6
MOTORIK

Melokalisasi nyeri 5
Menarik diri (Withdraw) dan rangsang nyeri
Fleksi abnormal anggota gerak terhadap 4
rangsang nyeri

Exstensi abnormal anggota gerak 3

terhadap rangsang nyeri

 Tidak merespon
Total skor : Mata + Verbal + Pergerakan = 15

 Skor 13 – 15 = Ringan

 Skor 9 - 12 = Sedang

 Skor 3 - 9 = Berat

1. Asesmen Ulang
a. Melakukan pengkajian ulang pada pasien yang dirawat, dengan tujuan
untuk mengetahui perkembangan dan kondisi terakhir pasien.
b. Menilai ulang temuan klinis sebelumnya dan adanya perubahan pada kondisi
yang mungkin membutuhkan intervensi tambahan dan mengevaluasi
efektivitas intervensi sebelumnya serta merencanakan pengobatan lanjut atau
pemulangan pasien.

c. Asesmen ulang dilakukan oleh dokter penanggung jawab pelayanan atau

dokter lain dengan kompetensi sama yang telah mendapat pelimpahan tertulis
dari dokter utama, atau oleh dokter jaga untuk pasien HCU.
d. Interval asesmen ulang dilakukan tergantung atas kondisi pasien. Misal pada
pasien gawat, asesmen ulang yang bertujuan melihat respon terapi dilakukan
dalam hitungan menit, sedangkan asesmen ulang lain dapat dalam hitungan
hari, misal : melihat respon antibiotika dan hasilnya dicatat pada rekam medis
pasien
e. Asesmen ulang pada pasien kondisi akut dilakukan oleh

1. Dokter penanggung jawab pelayanan pasien :

a) Setiap visite harian dokter termasuk akhir minggu, sesuai perubahan

kondisi pasien yang signifikan, bila diagnosis berubah dan kebutuhan
asuhan memerlukan perubahan rencana.
b) Hari libur oleh dokter jaga spesialis untuk pasien kondisi tidak stabil.

2. Dokter jaga umum, untuk pasien diruang UGD, HCU dan pada kondisi
kegawatan pasien di unit rawat inap dengan tetap berkoordinasi dengan
DPJP
: dilakukan secara periodik sesuai kebutuhan berdasarkan kondisi pasien

f. Asesmen ulang dan mencatat dalam rekam medis pasien, meliputi :

1. Menilai ulang status kesadaran

2. Kepatenan jalan nafas dan kondisi pernafasan (kecepatan, kualitas)

3. Menilai ulang kecepatan dan kualitas denyut nadi

 4. Memantau tanda – tanda sianosis

5. Menilai ulang tanda vital

6. Menilai ulang rasa nyeri

7. Penilaian status fungsional

8. Pemeriksaan fisik

9. Periksa intervensi sebelumnya

10. Periksa pemberian oksigen dan tindakan lain sebelumnya

11. Managemen perdarahan

12. Pastikan intervensi lainnya adekuat.

g. Asesmen ulang pada pasien Non Akut dilakukan pada interval tertentu atas
dasar kondisi dan pengobatan pasien dan hasilnya dicatat pada rekam medis
pasien, dilakukan oleh : Dokter penanggung jawab pelayanan, Hasil dari
asesmen ulang dianalisis dan ditulis pada Format Catatan Perkembangan
Terintegrasi pasien, dengan menggunakan SOAP, dimana :
S (Subjective) merupakan keluhan pasien. Ditulis direkam medis pasien
keluhan yang relevan dengan terapi dan tindakan yang diberikan, untuk
kepentingan evaluasi terapi atau tindakan, harus menunjukkan kuatitas
(misal: skala nyeri, mual sampai tidak bisa makan, atau bisa tetapi
sedikit)
O (Objective) merupakan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.
Ditulis di rekam medis hasil pemeriksaan fisik dan penunjang yang
relevan dalam diagnosis dan terapi serta tindakan yang diberikan saja.

A (Assessment) merupakan kesimpulan pengkajian.Ditulis di rekam medis

hanya kesimpulan pengkajian yang relevan dengan rencana perubahan
terapi atau tindakan (penambahan maupun pengurangan) atau yang
merupakan tindak lanjut dari pengkajian sebelumnya.Termasuk
perubahan diagnosis harus di tulis.
P (Plan) merupakan kelanjutan rencana perawatan.Di tulis di rekam medis
secara lengkap setiap perubahan terapi / tindakan. Termasuk
penambahan obat, pengurangan obat, perubahan dosis obat, perubahan
diit, konsultasi dengan spesialisasi lain, rencana pemulangan, edukasi
dan pelatihan pasien dan keluarga yang akan dilakukan.
h. Asesmen ulang keperawatan pasien rawat inap dilakukan minimal 3 kali
sehari masing – masing shift dilakukan sekali, kecuali ada perubahan kondisi
pasien. Asesmen ulang keperawatan pasien rawat inap dilakukan dan di
dokumentasikan pada format Pelaksanaan tindakan keperawatan.
 i. Asesmen ulang keperawatan pada pasien intensif dan semi intensif dilakukan
secara kontinyu, dan didokumentasikan dalam chart, minimal setiap interval
satu jam atau sesuai kondisi pasien.
Asesmen Ulang Nyeri :

Asesmen ulang nyeri, dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari
beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut :
1. Lakukan asesmen nyeri yang komprehensif setiap kali
melakukan pemeriksaan fisik pada pasien.
2. Dilakukan pada pasien yang mengeluh nyeri, 1 jam setelah
tatalaksana nyeri, setiap empat jam (pada pasien yang sadar/
bangun), pasien yang menjalani prosedur menyakitkan, sebelum
transfer pasien, dan sebelum pasien pulang dari rumah sakit.
3. Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (Jantung), lakukan
asesmen ulang setiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau obat
– obatan intravena.
4. Pada nyeri akut/ kronik, lakukan asesmen ulang tiap 30 menit –
1 jam setelah pemberian obat nyeri.
Asesmen Ulang status fungsional
Asesmen ulang status fungsional, untuk pasien dengan tingkat
ketergantungan total/ dilaksanakan setiap satu minggu sekali.
Asesmen Ulang Resiko Jatuh
1. Asesmen ulang resiko jatuh dilakukan setiap hari, sebelum dilakukan
transfer, ketika terdapat perubahan signifikan dari kesadaran, sehabis jatuh, atau
ketika ada kondisi – kondisi lain yang dipikirkan membutuhkan asesmen risiko
jatuh.
2. Proses asesmen ulang didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.

3. Untuk mengganti status pasien dari risiko tinggi ke risiko yang lebih
rendah, dibutuhkan setidaknya dua kali berturut-turut.
2. Asesmen awal pasien khusus

Di RS Medika Insani, selain melakukan asesmen awal yang baku pada setiap pasien,
juga melakukan asesmen awal yang dimodifikasi pada kelompok pasien khusus, untuk
memenuhi kebutuhan individual, penjelasan dibahas pada panduan khusus

a. Asessmen Pada Pasien Usia Lanjut

Identifikasi pasien dengan usia lanjut yang lemah :

1. Pasien usia lanjut yang lemah dapat teridentifikasi di rawat jalan, rawat inap
dan unit gawat darurat.
2. Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena penyakit pada usia
 lanjut cenderung bersifat multiple, merupakan gabungan antara penurunan
fisiologik dan berbagai proses patologik
3. Asesmen khusus pada usia lanjut yang lemah meliputi :

a) Pemeriksaan kulit/ Dikubitus

b) Riwayat jatuh

c) Kontraktur/ Nyeri gerak

d) Alat bantu

e) Skala Depresi dan memori

4. Asesmen didokumentasikan pada format asesmen awal keperawatan.

5. Pembahasan secara rinci ada pada panduan pasien usia lanjut yang lemah.

b. Asesmen Pasien Tahap Terminal

1) Identifikasi dilakukan diseluruh unit, dilakukan oleh dokter atau perawat

2) Pada pasien terminal perlu dilakukan secara khusus pengkajian kebutuhan unik
dari pasien maupun keluarganya. (pembahasan ada di asesmen khusus pasien sakit
tahap terminal)
c. Asesmen Khusus Pada Pasien Dengan Rasa Nyeri Kronis Dan Intens
1) Rasa nyeri dapat teridentifikasi pada skrining awal di rawat jalan, rawat inap dan
unit gawat darurat.
2) Skrining nyeri dilakukan pada semua pasien yang masuk Rumah Sakit Ibunda
3) Skrining nyeri didokumentasikan pada format asesmen awal keperawatan.
4) Asesmen ulang nyeri dilakukan sesuai kondisi dan didokumentasikan pada grafik
nyeri atau catatan terintegrasi.
5) Pembahasan lengkap ada pada panduan manajeman nyeri.

d. Asesmen Pada Wanita Dalam Proses Melahirkan

1) Asesmen awal dilakukan di UGD atau rawat inap (Ruang Bersalin)

2) Asesmen meliputi 4 kala pada proses persalinan

3) Didokumentasikan pada format asesmen khusus wanita dalam proses melahirkan

Secara rinci dibahas pada panduan asesmen wanita dalam proses melahirkan

e. Asesmen Pada Wanita Dalam Proses Terminasi Kehamilan

1. Terminasi kehamilan adalah pengakiran kehamilan dengan upaya

pengeluaran buah kehamilan, baik janin dalam keadaan hidup atau mati.
2. Terminasi kehamilan dilakukan hanya pada indikasi tertentu, yaitu
indikasi medis.
 3. Pembahasan secara rinci lihat pada panduan terminasi kehamilan .
4. Asesmen awal untuk pasien ini masuk dalam asesmen awal rawat inap

3. Privasi dan kerahasiaan dalam proses pengkajian pasien

a. Tempat pengkajian harus tertutup dan diskusi mengenai hasil pengkajian

hanya dilakukan antar tenaga kesehatan yang berhak atas informasi tersebut
b. Tidak mendiskusikan pasien di tempat umum (lift, cafeteria, dll)

c. Pasien tidak perlu membuka pakaian lebih dari yang diperlukan untuk
proses pemeriksaan secara patut.
 BAB IV
DOKUMENTSI

A. Definisi

Dokumen adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam
persoalan hukum. Sedangkan pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau merekam
peristiwa dan objek maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan
penting.
Dokumen adalah catatan dokter dan tenaga kesehatan tertentu, laporan hasil
pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian dan semua rekaman, baik
berupa foto radiologi, gambar pencitraan (Imaging), dan rekaman elektro diagnostik.
Dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan perawat yang
berguna untuk kepentingan pasien, perawat dan Tim kesehatan dalam memberikan pelayanan
kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis.

B. Komponen Dokumentasi Asesmen

1. Tanggal dan jam pasien masuk rumah sakit serta tanggal dan jam dilakukan
asesmen awal
2. Alasan masuk rumah sakit

3. Cara masuk dan asal pasien masuk

4. Riwayat sakit saat ini dan pengobatannya

5. Riwayat penyakit yang pernah diderita dan pengobatannya serta obat yang masih
dikonsumsi
6. Riwayat Alergi

7. Riwayat penyakit keluarga

8. Pemeriksaan Fisik

9. Data Psikologis.

10. Data Sosial dan Ekonnomi

11. Skrining Gizi (Risiko Malnutrisi)

12. Skrining Risiko jatuh

13. Skrining Nyeri

14. Data Penunjang

15. Penentuan diagnosa medis dan masalah keperawatan

1. Rencana tindakan dan program terapi

2. Pelaksanaan tindakan dan monitoring

 3. Discharge Planning ( Rencana Pemulangan)

C. Proses Dokumentasi
Proses dokumentasi terkait asesmen mulai dari asesmen awal dan ulang baik
medis maupun keperawatan menggunakan formulir baku dan formulir asesmen khusus
yang tersedia (terlampir) dibawah ini :
1. Asesmen Awal :

a. Formulir Asesmen Medis Rawat Jalan

b. Formulir Asesmen Medis Gawat Darurat

c. Formulir Asesmen Awal Medis Rawat Inap

d. Formulir Asesmen Keperawatan Gawat Darurat

e. Formulir Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap

f. Formulir Asesmen khusus

2. Asesmen Ulang :

a. Format Catatan Perkembangan Terintegrasi

b. Format Pelaksanaan Keperawatan/ Catatan Perkembanagan Keperawatan

c. Chart (Di HCU)

d. Grafik Tanda Vital

3. Revisi dan audit :

a. Panduan ini akan dikaji ulang dan direvisi dalam kurun waktu 2 tahun

b. Rencana audit akan dilaksanakan dengan bantuan Kabid Asuhan Keperawatan

c. Pelaksanaan audit akan dilakukan 6 bulan setelah implementasi kebijakan

d. Audit meliputi :

1) Jumlah prosentase asesmen awal yang didokumentasikan sesuai

pedoman asesmen awal
2) Ketepatan waktu asesmen awal