Pengkajian Pasien (PP)

BAB STANDAR ELEMEN PENILAIAN KEMENKES INSTRUMEN SURVEI KARS Nama Regulasi/Dokumen

PP PP 1 Semua pasien yang dirawat di rumah sakit diidentifikasi kebutuhan perawatan kesehatannya melalui suatu proses pengkajian yangtelah
ditetapkan oleh rumah sakit.
a) Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
pengkajian awal dan pengkajian ulang medis
dan keperawatan di unit gawat darurat, rawat
inap dan rawat jalan.
1) Regulasi tentang penetapan pengkajian awal dan pengkajian ulang medis Panduan Asesmen Pasien
dan keperawatan di UGD, ranap dan rajal.
2) Regulasi hanya PPA yang kompeten, diperbolehkan untuk melakukan
pengkajian.
3) Regulasi termasuk metode tiga proses utama sesuai poin a. – c. pada
Gambaran Umum yg disingkat sebagai metode IAR (Informasi-Analisis-
Rencana).
4) Regulasi termasuk pada pasien tertentu misalnya nyeri, risiko jatuh,
Pengkajian awal terdiri dari skrining (rapid assessment) dan pengkajian
lanjutan.
5) Regulasi terkait Pengkajian Ulang di dokumentasikan di CPPT sesuai
maksud dan tujuan PP 2.
6) Regulasi terkait interval Pengkajian Ulang sesuai dgn Std PP 2.
7) Regulasi termasuk adanya pengintegrasian dalam rencana asuhan baik
pengkajian awal maupun ulang.
-Lihat Std PAP 1.2 di maksud dan tujuan : “DPJP sbg ketua tim PPA
melakukan evaluasi / reviu berkala dan verifikasi harian untuk memantau
terlaksananya asuhan secara terintegrasi dan
membuat notasi sesuai dgn kebutuhan.”
 b) Rumah sakit menetapkan isi minimal 1) Regulasi tentang penetapan isi minimal pengkajian awal meliputi poin Panduan Assesmen Pasien no
pengkajian awal meliputi poin a) – l) pada a) – m): HK.02.03/I.I/402.1/2019
maksud dan tujuan. a) Keluhan saat ini;
b) Status fisik;
c) Psiko-sosio- spiritual;
d) Ekonomi;
e) Riwayat kesehatan pasien;
f) Riwayat alergi;
g) Riwayat penggunaan obat;
h) Pengkajian nyeri;
i) Risiko jatuh;
j) Pengkajian fungsional;
k) Risiko nutrisional;
l) Kebutuhan edukasi; dan
m) Perencanaan pemulangan pasien/P3 (Discharge Planning) disertai
kriteria pasien pada ranap.
2) Regulasi ttg selesainya 24 jam pengkajian awal ranap (lihat PP 1.1.
EP a).

c) Hanya PPA yang kompeten, diperbolehkan Bukti tentang pelaksanaan dalam rekam medis hanya PPA yang kompeten, Screenshoot asesmen awal ranap
untuk melakukan pengkajian sesuai dengan diperbolehkan untuk melakukan pengkajian sesuai dengan ketentuan RS. yang sudah diverif DPJP
ketentuan rumah sakit.
*DPJP,
*PPJA ,
*Kepala/staf unit rekam medis.

Surat Kewenangan Klinis

DPJP/PPJP/Tenaga lainnya

d) Perencanaanan pulang yang mencakup Bukti tentang pelaksanaan perencanaanan pemulangan pasien yang Screenshoot Discharge Planning
identifikasi kebutuhan khusus dan rencana mencakup identifikasi kebutuhan khusus dan rencana untuk memenuhi ranap yang sudah diverif DPJP
untuk memenuhi kebutuhan tersebut, disusun kebutuhan tersebut, disusun sejak pengkajian awal.
sejak pengkajian awal. (P3/Discharge Planning)
*DPJP,
*PPJA ,
*MPP.

PP 1.1 Kebutuhan medis dan keperawatan pasien diidentifikasi berdasarkan pengkajian awal
a) Pengkajian awal medis dan keperawatan,
termasuk di dalamnya riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik, dan beberapa pengkajian
lainnya yang dibutuhkan sesuai kondisi
pasien, dilaksanakan dan didokumentasikan
dalam kurun waktu 24 jam pertama sejak
pasien masuk rawat inap, atau lebih awal bila
diperlukan sesuai dengan kondisi pasien.
Bukti tentang pelaksanaan pengkajian awal medis dan keperawatan Screenshoot Asesmen Awal Pasien
dilaksanakan dan didokumentasikan dalam kurun waktu 24 jam pertama Rawat Inap
sejak pasien masuk rawat inap, atau lebih awal bila diperlukan sesuai
dengan kondisi pasien. (Lihat juga Std MRMIK 7).
*DPJP,
*PPJA.

b) Pengkajian awal medis menghasilkan
diagnosis medis yang mencakup kondisi
utama dan kondisi lainnya yang
membutuhkan tata laksana dan pemantauan.
c) Pengkajian awal keperawatan
menghasilkan diagnosis keperawatan untuk
menentukan kebutuhan asuhan keperawatan,
intervensi atau pemantauan pasien yang
spesifik.
Bukti tentang pelaksanaan pengkajian awal medis menghasilkan diagnosis Screenshoot Asesmen Awal Pasien
medis yang mencakup kondisi utama dan kondisi lainnya yang Rawat Inap
membutuhkan tata laksana dan pemantauan. Medis
Screenshoot Asesmen Awal Pasien
*DPJP
Rawat Jalan Medis
Screenshoot Awal Pasien Gawat
Darurat Medis
1) Bukti tentang pelaksanaan pengkajian awal keperawatan menghasilkan Asesmen awal Keperawatan yang
diagnosis keperawatan untuk menentukan kebutuhan asuhan keperawatan, sudah di verifikasi DPJP
intervensi atau pemantauan pasien yg spesifik.
2) Bukti evaluasi / reviu dan verifikasi harian oleh DPJP.
*PPJA,
*DPJP.

d) Sebelum pembedahan pada kondisi
mendesak, minimal terdapat catatan singkat
dan diagnosis praoperasi yang
didokumentasikan di dalam rekam medik.
Bukti tentang pelaksanaan sebelum pembedahan pada kondisi mendesak, Screenshoot Asesmen pra operasi
minimal terdapat catatan singkat dan diagnosis praoperasi (Lihat PAB 7). dan Asesmen Pra anestesi
*DPJP,
*PPJA .
 e) Pengkajian medis yang dilakukan sebelum
masuk rawat inap atau sebelum pasien
menjalani prosedur di layanan rawat jalan
rumah sakit harus dilakukan dalam waktu
kurang atau sama dengan 30 (tiga puluh) hari
sebelumnya. Jika lebih dari 30 (tiga puluh)
hari, maka harus dilakukan pengkajian ulang.
f) Hasil dari seluruh pengkajian yang
dikerjakan di luar rumah sakit ditinjau
dan/atau diverifikasi pada saat masuk rawat
inap atau sebelum tindakan di unit rawat
jalan.
PP 1.2 Pasien dilakukan skrining risiko nutrisi, skrining nyeri, kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh dan kebutuhan khusus lainnya
a) Rumah sakit menetapkan kriteria risiko
nutrisional yang dikembangkan bersama staf bersama staf yang kompeten dan berwenang.
yang kompeten dan berwenang.
b) Pasien diskrining untuk risiko nutrisi
sebagai bagian dari pengkajian awal.
c) Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan Bukti tentang pelaksanaan pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan
dengan pengkajian gizi.
d) Pasien diskrining untuk kebutuhan
fungsional termasuk risiko jatuh.
1) Pengkajian awal pasien di rajal dengan suatu diagnosis “X”, bila pasien Screenshoot asesmen awal rajal dan
berulang / kambuh dengan penyakit “X” dan datang kurang dari /sama screenshoot asesmen awal rajal 30
dengan 30 hari, maka dilakukan pengkajian ulang. 2) Pengkajian awal hari berikutnya, dan screenshoot
pasien di rajal dengan suatu diagnosis “X”, bila pasien berulang / kambuh asesmen ulang rawat jalan
dengan penyakit “X” dan datang lebih dari 30 hari kemudian maka harus
dilakukan pengkajian awal.
*DPJP,
*PPJA
1)Pasien dari luar RS dan membawa informasi kesehatan akan menjalani Screenshoot asesmen awal ranap
proses pengkajian pasien terdiri dari tiga proses primer sesuai maksud dan pasien rujukan atau SOAP pasien
tujuan a) – c) (proses IAR). rujukan
2)Bukti hasil dari seluruh pengkajian yang dikerjakan di luar RS ditinjau
dan/atau diverifikasi pada saat masuk ranap atau sebelum tindakan di unit
rajal.
*DPJP,
*PPJA.
Regulasi tentang penetapan kriteria risiko nutrisional yang dikembangkan Panduan Assesmen Pasien no
HK.02.03/I.I/402.1/2019.
Notulen rapat penentuan resiko nutrisi
Bukti rapat keterlibatan staf yang kompeten dan berwenang dalam
pembuatan regulasi tentang penetapan kriteria risiko nutrisional.
Screenshoot Skrining Gizi pada
Asesmen Awal Pasien
Bukti tentang pelaksanaan pasien diskrining untuk risiko nutrisi sebagai Screenshoot Skrining Gizi pada
bagian dari pengkajian awal. (Lihat Std PP 1 EP b) Asesmen Awal Pasien Ranap
*PPJA, *Dietisien, *Pasien/keluarga.
Screenshoot Skrining Gizi yang masuk
dengan pengkajian gizi. (Lihat PAP 3) katagori C pada Asesmen Awal
Pasien Ranap dan Screenshoot
*PPJA, *Dietisien, *Pasien/keluarga. pengkajian Gizi
Bukti tentang pelaksanaan pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional Screenshoot Skrining Kebutuhan
termasuk risiko jatuh. fungsional rawat inap
*PPJA, *Pasien/keluarga.
 d) Pasien diskrining untuk kebutuhan
fungsional termasuk risiko jatuh.
PP 1.3 Rumah sakit melakukan pengkajian awal yang telah dimodifikasi untuk populasi khusus yang dirawat di rumah sakit
a) Rumah sakit menetapkan jenis populasi
khusus yang akan dilakukan pengkajian
meliputi poin a) - m) pada maksud dan tujuan. maksud dan tujuan:
Bukti tentang pelaksanaan pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional
termasuk risiko jatuh.
Screenshoot Skrining Risiko jatuh
*PPJA, *Pasien/keluarga. pada rawat jalan dan IGD
Lembar Pengkajian Jatuh Pasien
Rawat Inap : Humpty Dumpty (0-14th)
Lembar Pengkajian Jatuh Pasien
Rawat Inap : Dewasa (Morse Fall),
Lembar Pengkajian Jatuh Pasien
Rawat Inap :Edmonson Scoring
( Psikiatri )
Regulasi tentang penetapan jenis populasi khusus yang akan dilakukan Panduan Assesmen Pasien no
pengkajian meliputi antara lain poin a) - m) pada HK.02.03/I.I/402.1/2019
a) Neonatus.
b) Anak.
c) Remaja.
d) Obsteri / maternitas.
e) Geriatri.
f) Sakit terminal / menghadapi kematian.
g) Pasien dengan nyeri kronik atau nyeri (intense).
h) Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris.
i) Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol.
j) Korban kekerasan atau kesewenangan.
k) Pasien dengan penyakit menular atau infeksius.
l) Pasien yg menerima kemoterapi atau terapi radiasi.
m) Pasien dengan sistem imunologi terganggu.
 b) Rumah sakit telah melaksanakan
pengkajian tambahan terhadap populasi
pasien khusus sesuai ketentuan rumah sakit.
PP 2
Rumah sakit melakukan pengkajian ulang bagi semua pasien dengan interval waktu yang ditentukan untuk kemudian
a) Rumah sakit melaksanakan pengkajian
ulang oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya
untuk menentukan rencana asuhan lanjutan.
Bukti tentang pelaksanaan pengkajian tambahan terhadap populasi pasien
ASSESMEN TAMBAHAN Form
khusus sesuai ketentuan RS. Assesmen Tambahan pemeriksaan
medis obtetri
*DPJP Assemen Tambahan Pasien dengan
*PPJA terminasi kehamilan khusus
*Kepala/staf unit rekam medis Assesmen medis pasien bayi baru
lahir
Assesmen Pemeriksaan keperawatan
pasien Neonatus
Pemeriksaan Keperawatan Pasien
Anak
Assesmen Tambahan Pasien Remaja
( usia 14 - 18 tahun )
Assemen Tambahan Medis Psikiatri
Pemeriksaan Keperawatan Pasien
Psikiatri
Assesmen Visum Klinis
Assesmen Tambahan Pasien Geriatri
Rawat Jalan
Pemeriksaan Keperawatan Pasien
Lanjut Usia
Assesmen Tambahan Pasien Dengan
Imonodefisiensi Primer
Assesmen Tambahan Kemoterapi
Perencanaan Radiasi
Assesmen Tambahan penyakit
Menular
Asseemen Tambahan Resipien
Transplantasi Ginjal
Assesmen Tambahan Donor
Transplantasi Ginjal
Assesmen Tambahan Nyeri Medis
Kronis
Asseemen
Hemodialisa
dibuat rencana asuhan lanjutan
Assesmen Pasien akhir Hayat
Bukti tentang pelaksanaan pengkajian ulang oleh DPJP, Perawat dan PPA Panduan Assesmen Pasien no
lainnya termasuk untuk menentukan rencana asuhan lanjutan. (Sesuai IAR). HK.02.03/I.I/402.1/2019
Catatan: lihat juga Std PAP 1.2 di maksud dan tujuan : “DPJP sbg ketua tim
PPA melakukan evaluasi / reviu berkala dan verifikasi harian untuk
memantau terlaksananya asuhan secara terintegrasi dan membuat notasi
sesuai dgn kebutuhan.”
*DPJP, *PPA lainnya.
 b) Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian Bukti tentang pelaksanaan pengkajian ulang medis dilaksanakan minimal Screenshoot SOAP medis hari kerja
ulang medis dilaksanakan minimal satu kali satu kali sehari, termasuk akhir minggu/libur untuk pasien akut. dan hari libur Catatan Terintegrasi
sehari, termasuk akhir minggu/libur untuk RME
pasien akut. *DPJP , *Pasien/keluarga.

c) Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian Bukti tentang pelaksanaan pengkajian ulang oleh perawat minimal satu kali Screenshoot SOAP perawat pershift
ulang oleh perawat minimal satu kali per shift per shift atau sesuai dengan perubahan kondisi pasien. Catatan Terintegrasi RME
atau sesuai dengan perubahan kondisi
pasien. *PPJA, *Pasien/keluarga.

d) Terdapat bukti pengkajian ulang oleh PPA Bukti tentang pelaksanaan pengkajian ulang oleh PPA lainnya dilaksanakan Screenshoot SOAP PPA lain
lainnya dilaksanakan dengan interval sesuai dengan interval sesuai regulasi rumah sakit. (nutrisionist) Catatan Terintegrasi
regulasi rumah sakit. RME
*PPA lainnya
*Pasien/keluarga

PP 3 Pelayanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien sesuai peraturan perundangan
a) Rumah sakit menetapkan regulasi tentang 1) Regulasi tentang penetapan pelayanan laboratorium terintegrasi di rumah SK Dirut tentang Kebijakan Pelayanan
pelayanan laboratorium di rumah sakit. sakit (sesuai dengan penjelasan pada maksud dan tujuan) Instalasi Lab
2) Regulasi termasuk :
SK Dirut ttg Pedoman Pelayanan
a.pemeriksaan laboratorium satu pintu laboratorium
Instalasi Lab
rumah sakit,
b. manajemen risiko laboratorium,
SK Dirut Pedoman Pengorganisasian
c. bila terjadi kekosongan reagen, Instalasi Laboratorium

d. kompetensi staf klinis dan nakes lainnya

e. tatakelola pelayanan darah dan produk darah

b) Pelayanan laboratorium buka 24 jam, 7 Bukti tentang pelaksanaan pelayanan laboratorium buka 24 jam, 7 ( tujuh ) Bukti hasil lab ,
(tujuh) hari seminggu, sesuai dengan hari seminggu, sesuai kebutuhan pasien bukti jadwal jaga unit 24 jam,
kebutuhan pasien. bukti hasil pemeriksaan lab malam,

Bukti order permintaan lab

bukti screenshoot order permintaan

pemeriksaan lab di RME

PP 3.1 Rumah sakit menetapkan bahwa seorang yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab mengelola pelayanan laboratorium
 a) Direktur rumah sakit menetapkan
penanggung jawab laboratorium yang
memiliki kompetensi sesuai ketentuan
perundang-undangan.
b) Terdapat bukti pelaksanaan tanggung
jawab pimpinan laboratorium sesuai poin a) - pada maksud dan tujuan:
e) pada maksud dan tujuan.
PP 3.2 Staf laboratorium mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan
a) Staf laboratorium yang membuat
interpretasi telah memenuhi persyaratan
kredensial.
Regulasi tentang penetapan penanggung jawab laboratorium yang memiliki Pedoman pengorganisasian Ins Lab
kompetensi sesuai ketentuan perundang-undangan (tercantum Uraian Tugas Kepala
Instalasi lab)
Keputusan Dirut RSUP dr Kariadi
tentang pengangkatan Kepala Instalasi
Lab
Bukti tentang pelaksanaan tanggung jawab pimpinan lab sesuai poin a) - e)
a) Pedoman pengorganisasian Ins Lab
Menyusun dan evaluasi regulasi
b) Pengawasan pelaksanaan administrasi UMAN rapat evaluasi dan penyusunan
regulasi
c) Melaksanakan program kendali mutu (PMI
dan PME) dan mengintegrasikan program mutu laboratorium dengan
program Manajemen Fasilitas dan Keamanan serta program Pencegahan Ekspedisi penerimaan spesimen lab
dan Pengendalian Infeksi di RS. serta program Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di RS. laboratorium.
Indikator mutu laboratorium pelaporan
d) Melakukan pemantauan dan evaluasi semua hasil kritis
jenis pelayanan
laboratorium.
Data hasil pemeriksaan Troponin
e) Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan laboratorium
rujukan. Program Managemen Risiko Ins Lab
Risk register unit ins Lab
Bukti Pelaksanaan program PPI di lab
Laporan kegiatan dan pendapatan
Inst. Lab
Data pertumbuhan kegiatan dan
Pendapatan Inst Lab
Evaluasi hasil pemeriksaan lab
Rujukan
Bukti Staf Medis laboratorium yang membuat interpretasi telah memenuhi Surat permohonan kredensial DPJP
persyaratan kredensial. Lab
Surat Penugasan Klinis Staf Medis
 b) Staf laboratorium dan staf lain yang Bukti Staf laboratorium dan staf lain yang melaksanakan pemeriksaan SK Program POCT
melaksanakan pemeriksaan termasuk yang termasuk yang mengerjakan Point-of-care testing (POCT), memenuhi
mengerjakan Point-of-care testing (POCT), persyaratan kredensial. Surat Penugasan Klinis Staf
memenuhi persyaratan kredensial. Keperawatan
Surat Penugasan klinis Pranata Lab
Kes
PP 3.3 Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan regular dan pemeriksaan segera (cito)
a) Rumah sakit menetapkan dan menerapkan Regulasi rumah sakit tentang pengaturan kerangka waktu penyelesaian a) Kerangka waktu Tunggu Pelayanan
kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan pemeriksaan laboratorium regular dan cito. Bukti penyelesaian pemeriksaan pemeriksaan lab
laboratorium regular dan cito. laboratorium regular dan cito sesuai kerangka waktu yang ditetapkan dalam SOP pelaporan hasil kritis
regulasi RS.
Panduan Pedoman Pelayanan Lab
SOP validasi hasil
b) Catatan dan Evaluasi TAT bulanan
hasil Laboratorium
c) Catatan dan Evaluasi Hasil Cito
b) Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi Bukti pencatatan dan pelaksanaan evaluasi waktu penyelesaian Laporan TAT Pemeriksaan Hematologi
waktu penyelesaian pemeriksaan pemeriksaan laboratorium. rutin
laboratorium.
c) Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi Bukti pencatatan dan pelaksanaan evaluasi waktu penyelesaian
waktu penyelesaian pemeriksaan cito. pemeriksaan cito.
d) Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi Bukti pencatatan dan pelaksanaan evaluasi pelayanan laboratorium rujukan. Bukti pencatatan dan evaluasi
pelayanan laboratorium rujukan. pelayanan lab rujukan
PP 3.4 Rumah sakit memiliki prosedur pengelolaan semua reagensia esensial dan di evaluasi secara berkala pelaksaksanaannya
a) Terdapat bukti pelaksanaan semua 1) Bukti tentang pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan diberi data stok reagen (nama, spesifikasi,
reagensia esensial disimpan dan diberi label, label, termasuk tanggal kadaluwarsa, kondisi fisik reagensia. stok minimal, suhu penyimpanan,
serta didistribusi sesuai prosedur dari 2) Bukti tentang pelaksanaan distribusi sesuai prosedur dari pembuatnya prinsip metode)
pembuatnya atau instruksi pada kemasannya atau instruksi pada kemasannya.
bukti foto kemasan reagen
bukti permintaan reagen sesuai
kebutuhan
bukti distribusi reagen sesuai
kebutuhan
bukti pengelolaan logistik, reagensia
dan limbah B3
b) Terdapat bukti pelaksanaan evaluasi/audit Bukti tentang pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen: bukti evaluasi reagen lab
semua reagen. 1)
Bukti form ceklis

2) Bukti pelaksanaan audit minimal terdiri dari aspek penyimpanan,

PP 3.5 Rumah sakit memiliki prosedur untuk cara pengambilan, pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman, penyimpanan, dan pembuangan
spesimen
 Pengelolaan spesimen dilaksanakan sesuai
poin a) - d)
Bukti tentang pelaksanaan pengelolaan spesimen sesuai regulasi meliputi: foto order permintaan pemeriksaan
a) permintaan pemeriksaan foto pelaksanaan pengambilan,
b) pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen pengumpulan dan identifikasi
c) pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan pengawetan spesimen spesimen
d) penerimaan, penyimpanan telusur spesimen (tracking)
foto pelaksanaan pengiriman,
- PPA pembuangan, penyimpanan dan
- Staf unit laboratorium pengawetan spesimen
foto penyimpanan dan telusur
spesimen

b) Terdapat bukti pemantauan dan evaluasi Bukti tentang pelaksanaan pemantauan dan evaluasi terhadap pengelolaan Notulen rapat tentang pemantauan
terhadap pengelolaan spesimen. spesimen. dan evaluasi thd pengelolaan
spesimen
PP 3.6 Rumah sakit menetapkan nilai normal dan rentang nilai untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium klinis
a) Rumah sakit menetapkan dan Regulasi tentang penetapan rentang nilai normal untuk interpretasi, SOP penentuan nilai rujukan
mengevaluasi rentang nilai normal untuk pelaporan hasil laboratorium klinis dan dilakukan evaluasi. pemeriksaan laboratorium
interpretasi, pelaporan hasil laboratorium
klinis.
b) Setiap hasil pemeriksaan laboratorium Bukti hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan rentang nilai normal Foto hasil lab dilengkapi nilai rujukan
dilengkapi dengan rentang nilai normal. terdapat pada hasil pemeriksaan
laboratorium
PP 3.7 Rumah sakit melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan laboratorium, di evaluasi dan dicatat sebagai dokumen
a) Terdapat bukti bahwa unit laboratorium Bukti tentang pelaksanaan unit laboratorium telah melakukan Pemantapan bukti buku Pengendalian Mutu Internal
telah melakukan Pemantapan Mutu Internal Mutu Internal (PMI) secara rutin yang meliputi poin a-e pada maksud dan
(PMI) secara rutin yang meliputi poin a-e pada tujuan:
maksud dan tujuan.
a) Validasi tes yang digunakan untuk tes akurasi, presisi, hasil rentang
nilai
b) Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh staf yang
kompeten;
c) Reagensia di tes; (→ PP 3.4. EP b)

d) Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan;

e) Dokumentasi hasil dan tindakan

koreksi; Sertifikat kalibrasi alat
Bukti petugas melakukan
pemeliharaan alat
Laporan Maintenance alat berkala
Evaluasi QC Internal
 foto koreksi cepat hasil jika tdp
kekurangan
b) Terdapat bukti bahwa unit laboratorium Bukti tentang pelaksanaan unit laboratorium telah melakukan Pemantapan bukti sertifikat Pengendalian Mutu
telah melakukan Pemantapan Mutu Eksternal Mutu Eksternal (PME) secara rutin. Eksternal INAQEAS
(PME) secara rutin.
foto tindakan koreksi
bukti PME urinalisa dan kimia klinik
siklus I
PP 3.8 Rumah sakit bekerjasama dengan laboratorium rujukan yang terakreditasi.
a) Unit laboratorium memiliki bukti sertifikat Bukti tentang unit laboratorium memiliki bukti sertifikat akreditasi Sertifikat akreditasi Laboratorium
akreditasi laboratorium rujukan yang masih laboratorium rujukan yang masih berlaku. Rujukan (Cito, prodia Inoolab)
berlaku. PKS lab rujukan dengan RSDK

b) Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi Bukti perjanjian kerjasama dengan laboratorium rujukan dan dilakukan bukti evaluasi dan pemantauan PKS
kerjasama pelayanan kontrak sesuai dengan pemantauan dan evaluasi kerjasama pelayanan kontrak sesuai dengan Laboratorium Rujukan tahunan
kesepakatan kedua belah pihak. kesepakatan kedua belah pihak. (jangsar)

PP 3.9 Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang penyelenggara pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang diberikan sesuai peraturan dan
perundang-undangan dan

a) Rumah sakit menerapkan regulasi tentang RS menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan darah. → Panduan Pelayanan Unit Transfusi
penyelenggaraan pelayanan darah di rumah poin2 a) – h) Darah,
sakit. Bukti penerapan penyelenggaraan pelayanan darah di RS sesuai informed consent tranfusi
regulasi. Lihat juga Std PAP 2.5.
form order permintaan darah
lembar kerja cross match
foto penyimpanan darah dan
monitoring suhu
form titip ambil daraah
monitoring reaksi tranfusi
form order pengadaan darah
b) Penyelenggaraan pelayanan darah Bukti tentang penyelenggaraan pelayanan darah dibawah tanggung jawab Pedoman pengorganisasian (ka inst
dibawah tanggung jawab seorang staf yang seorang staf yg kompeten. → Ka Pelayanan Drh bertanggung jawab atas pelayanan
kompeten. darah)
Surat Tugas Ka Pelayanan unit
transfusi darah terjawab dalam SK
Panduan pelayanan darah
c) Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi Bukti tentang pelaksanaan pemantauan dan evaluasi mutu terhadap Indikator mutu BDRS
mutu terhadap penyelenggaran pelayanan penyelenggaran pelayanan darah di RS.
darah di rumah sakit.
 d) Rumah sakit menerapkan proses 1) Bukti tentang pelaksanaan penjelasan tentang tujuan, manfaat, risiko dan Bukti foto Order komponen darah dan
persetujuan tindakan pasien untuk pemberian komplikasi pemberian transfusi darah dan produk darah. Informed consent transfusi darah
darah dan produk darah. 2) Bukti persetujuan pemberian darah dan produk darah → IC
PP 4 Pelayanan radiologi klinik menetapkan regulasi pelayanan radiologi klinis di rumah sakit
a) Rumah Sakit menetapkan dan 1) Pelayanan Radiologi Klinik terintergrasi dilaksanakan sesuai regulasi RS SK Direktur tentang Pelayanan
melaksanakan regulasi pelayanan radiologi Radiologi Nomor
klinik. HK.02.03/I.I/805/2022

Program Kerja Instalasi Radiologi

2) Regulasi termasuk : a. Pemeriksaan Radiologi keluar melalui satu pintu: tahun 2022
Pelayanan Radiologi Rumah Sakit, b. Manajemen Risiko Pelayanan
Radiologi, c. Pengorganisasisan, kualifikasi dan kompetensi staf RIR, d.
Pelayana RIR terintergasi, e. Tatakelola kendali mutu.

b) Terdapat pelayanan radiologi klinik selama 1) Pelayanan Radiologi Klinik selama 24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu sesuai SK Direktur tentang Pelayanan
24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu, sesuai dengan kebutuhan pasien. Radiologi Nomor
dengan kebutuhan pasien. (O) HK.02.03/I.I/805/2022 halaman 1

2) Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil pemeriksaan. Jadwal Dinas DPJP, Radiografer,
Staf Klinis Jadwal dinas DPJP

Staf unit RIR Jadwal Dinas Staf, Perawat dan

Radiografer Unit Radiodiagnostik
(observasi)
PP 4.1 Rumah Sakit menetapkan seorang yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab mengelola pelayanan RIR
a) Direktur menetapkankan penanggung Regulasi tentang penetapan penanggungjawab Radiologi Klinik yang SK Kepala Instalasi Radiologi
jawab Radiologi Klinik yang memiliki memiliki kompetensi sesuai ketentuan dengan perundang-undangan yang (tercantum Uraian Tugas Kepala
kompetensi sesuai ketentuan dengan berlaku Instalasi Radiologi)
peraturan perundang-undangan.
b) Terdapat bukti pengawasan pelayanan Bukti pelaksanaan pengawasan pelayanan Radiologi Klinik oleh Laporan evaluasi program Instalasi
radiologi klinik oleh penanggung jawab penanggungjawab Radiologi Klinik sesuai poin a)-e) pada maksud dan Radiologi (semester I tahun 2022)
radiologi klinik sesuai poin a) - e) pada tujuan : a) Menyusun dan evaluasi Regulasi. b) Pengawasan Pelaksanaan
maksud dan tujuan. (O) administrasi. c) Melaksanakan program kendali mutu (PMI dan PME) dan
mengintegrasikan program mutu Radiologi dengan program Manajemen
Fasilitas dan Keamanan serta program Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di RS. d) Memonitor dan evaluasi semua jenis pelayanan Radiologi.
e) Merevieu dan menindaklanjuti hasil pemeriksaan pelayanan RIR rujukan

Kepala Unit Radiologi, Staf Unit Radiologi

PP 4.2 Semua staf radiologi klinik mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk mengerjakan
pemeriksaan
 a) Staf radiologi klinik yang membuat
interpretasi telah memenuhi persyaratan
kredensial
b) Staf radiologi klinik dan staf lain yang
melaksanakan pemeriksaan termasuk yang
mengerjakan tindakan di Ruang Rawat
pasien, memenuhi persyaratan kredensial.
Bukti staf medik Radiologi Klinik yang membuat interpretasi telah memenuhi Surat Penugasan Klinis dokter
persyaratan kredensial Spesialis Radiologi
Kepala/staf unit RIR, Staf Medis Prosedur Kredensial
Bukti staf Radiologi KIinik dan staf lain yang lain yang melaksanakan Surat Penugasan Klinis Radiografer,
pemeriksaan termasuk yang mengerjakan tindakan di Ruang Rawat pasien perawat, fismed, apoteker
, memenuhi persyaratan kredensial.
Komite Medis, Sub Komite Kredensial, Staf Klinis antara lain perawat, Staf dokumen Proses Kredensial
profesional lain: Radiografer, fisikawan medis. Radiografer, perawat, fismed,
apoteker

PP 4.3 Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik regular dan cito
a) Rumah sakit menetapkan kerangka waktu Regulasi tentang penetapan tentang kerangka waktu penyelesaian Pedoman pelayanan Instalasi
penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik. pemeriksaan Radiologi Klinik . Radiologi hal. 20 - 22

b) Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu Bukti pencatatan dan pelaksanaan evaluasi waktu penyelesaian Laporan Indikator Mutu Instalasi
penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik. pemeriksaan Radiologi Klinik . Radiologi

Kepala/staf unit RIR, Penanggungjawab data

c) Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu Bukti pencatatan dan pelaksanaan evaluasi waktu penyelesaian Pemantauan waktu tunggu
penyelesaian pemeriksaan cito. pemeriksaan cito. pemeriksaan pasien CITO
Kepala/staf unit RIR, Penanggungjawab data
d) Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi Bukti pencatatan dan pelaksanaan evaluasi waktu penyelesaian Bukti order pemeriksaan Radiologi dari
pelayanan radiologi rujukan. pemeriksaan radiologi rujukan . DPJP Klinisi, buku registrasi rujukan
Kepala/staf unit RIR, Penanggungjawab data ke rumah sakit luar
PP 4.4 Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara teratur
a) Rumah sakit menetapkan proses Regulasi tentang penetapan proses pengelolaan logistik film x-ray, reagens, SK Direktur tentang Pelayanan
pengelolaan logistik film x-ray, reagens, dan dan bahan lainnya termasuk kondisi bila terjadi kekosongan. Radiologi Nomor
bahan lainnya, termasuk kondisi bila terjadi HK.02.03/I.I/805/2022 halaman 3
kekosongan. nomor 20

b) Semua film x-ray disimpan dan diberi label, 1) Semua film x-ray disimpan dan diberi label 2) Distribusi sesuai pedoman Pemantauan Suhu Penyimpanan Film
serta didistribusi sesuai pedoman dari dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya dan Kartu Stok Logistik Film Radiologi
pembuatnya atau instruksi pada kemasannya.
(O)
Staf Radiologi, staf farmasi Pemakaian film harus ada regulasi
farmasi (SOP pengelolaan di radiologi
dan farmasi)
PP 4.5 Rumah sakit menetapkan program kendali mutu, dilaksanakan, divalidasi dan didokumentasikan
a) Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik Bukti unit Radiologi Klinik telah melaksanakan Pemantapan Mutu Internal form Daily check modalitas peralatan,
telah melaksanakan Pemantapan Mutu (PMI), meliputi: Uji alat x-ray, uji perlengkapan seperti film, cassete dan
Internal (PMI). sarana prosessing film.
Kepala/staf Radiologi supervisi
b) Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik Bukti unit Radiologi Klinik telah melaksanakan Pemantapan Mutu Eksternal sertifikat uji kesesuaian, kalibrasi
melaksanakan Pemantapan Mutu Eksternal (PME). Pelibatan Badan eksternal yang ditetapkan Dirjen atau/dan Badan
(PME). (D) ekternal lainnya
Kepala/staf Radiologi foto sticker peralatan (lolos uji/tidak
BATAN BPFK)
0