Nama :

CHECK LIST FIBRINOLITIK Umur :

No RM :
RSU BANYUMANIK 2 SEMARANG Tanggal:
Jam :
PERNYATAAN YA TIDAK
LANGKAH I
1. Apakah pasien mengalami nyeri dada tipikal lebih dari 15 menit
dan kurang dari 12 jam/on going chestpain?
2. Apakah EKG menunjukkan STEMI atau LBBB baru?
Jika ada jawaban “TIDAK” tidak perlu dilanjutkan ke LANGKAH II
LANGKAH II

1. TD sistolik > 180-200 mmHg ataudiastolik > 100-110 mmHg

2. Perbedaan TD sistolik lengan kanan dan kiri > 15 mmHg
3. Riwayat penyakit system saraf pusat struktural
4. Riwayat trauma tertutup pada kepala/wajah dalam 3 bulan terakhir
5. Stroke iskemik > 3 jam atau < 3 bulan
6. Trauma mayor, pembedahan (termasukbedah laser mata),
perdarahan gastrointestinal/genitourinaria dalam 2-4 minggu
terakhir
7. Riwayat perdarahan intrakranial
8. Perdarahan, masalah pembekuan atau penggunaan terapi
antikoagulan
9. Wanita hamil
10. Penyakit serius (misalnya kanker stadium lanjut, penyakit hati atau
ginjal yang berat)

Jika ada salah satu “YA” maka fibrinolitik MUNGKIN di-kontraindikasi-

kan
LANGKAH III
1. Heart rate ≥100x/mntatau TD sistolik<100 mmHg
2. Edema Paru (rales)
3. Tanda-tanda shock (dingin, lembab)
4. Kontraindikasiterapi fibrinolysis
5. Memerlukan RJP
Jika ada salah satu “YA” pasien termasuk risiko tinggi untuk pemberian
fibrinolitik, pertimbangkan rujuk ke fasilitas PCI

Semarang, …………..…………………………….

Dokter yang merawat

………………………….………………….