Anda di halaman 1dari 1

PERMINTAAN DARAH

Dokter yang meminta :


Ruang : Kelas :
Nama Pasien :
Tgl. Lahir : L/P
No. Rekam Medis :
Diagnosa/diag. Sementara :
Indikasi transfuse :
Golongan darah :
Macam darah / komponen :

(Whole Blood/Fresh/Biasa : Packed Cell, Plasma/Thrombocyte)


Diperlukan tanggal :
Telah terima :
Jumlah : botol
Gol :
Nama :
Alamat :
Tanggal :
Tanda tangan penerima :

Semarang, ....................................
Dokter yang meminta

Catatan : harus diisi selengkapnya

Anda mungkin juga menyukai