INTRUMEN POKJA Manajemen Fasilitas & Kesehatan (MFK)
POKJA ELEMEN PENILAIAN
PP 1. 1. RS menetapkan regulasi ttg
pengkajian awal dan pengkajian
ulang medis dan keperawatan di
unit GD, ranap dan rajal.
2. RS menetapkan isi minimal
pengkajian awal meliputi poin
a) – m) pada maksud dan
tujuan.
INSTRUMEN PENILAIAN DATA REAL SOLUSI
R 1) Regulasi tentang penetapan pengkajian
awal dan pengkajian ulang medis dan
keperawatan di UGD, ranap dan rajal.
2) Regulasi hanya PPA yang kompeten,
diperbolehkan
untuk melakukan pengkajian. 3)
Regulasi termasuk metode
tiga proses utama sesuai poin a. – c. pada
Gambaran Umum yg disingkat sebagai
metode IAR (Informasi-AnalisisRencana).
4)Regulasi termasuk pada pasien tertentu
misalnya nyeri, risiko jatuh, Pengkajian awal
terdiri dari
skrining (rapid assessment) dan pengkajian
lanjutan. 5) Regulasi terkait
Pengkajian Ulang di dokumentasikan di CPPT
sesuai maksud dan tujuan PP 2. 6)
Regulasi terkait interval
Pengkajian Ulang sesuai dgn Std PP 2 7)
Regulasi termasuk adanya pengintegrasian
dalam rencana asuhan baik pengkajian awal
maupun ulang. -Lihat Std PAP 1.2 di maksud
dan tujuan : “DPJP sbg ketua tim PPA
melakukan evaluasi / reviu berkala dan
verifikasi harian untuk memantau
terlaksananya asuhan secara terintegrasi dan
membuat notasi sesuai dgn kebutuhan.”
R 1) Regulasi tentang penetapan isi minimal
pengkajian awal meliputi
poin a) – m): a) Keluhan saat ini; b) Status
fisik; c) Psiko-osiospiritual;
d) Ekonomi; e) Riwayat kesehatan
pasien; f) Riwayat alergi; g) Riwayat
 a) – m) pada maksud dan
tujuan.
3. Hanya PPA yg kompeten,
diperbolehkan utk melakukan
pengkajian sesuai dgn
ketentuan RS.
4. Perencanaan pulang yg
mencakup identifikasi
kebutuhan khusus dan
rencana untuk memenuhi
kebutuhan tsb, disusun sejak
pengkajian awal.
PP 1.1 4. Sebelum pembedahan pada
kondisi mendesak, minimal
terdapatcatatan singkat dan diagnosis
praoperasi yg didokumentasikan di
dalam rekam medik.
5. Pengkajian medis yg dilakukan
sebelum masuk ranap atau sebelum pasien
menjalani prosedur di layanan rajal RS
harus dilakukan dalam waktu kurang atau
sama dengan 30 (tiga
puluh) hari sebelumnya. Jika lebih
dari 30 (tiga puluh) hari, maka harus
dilakukan pengkajian ulang.
poin a) – m): a) Keluhan saat ini; b) Status
fisik; c) Psiko-osiospiritual;
d) Ekonomi; e) Riwayat kesehatan
pasien; f) Riwayat alergi; g) Riwayat
penggunaan obat; h) Pengkajian nyeri; i)
Risiko jatuh; j) Pengkajian fungsional; k)
Risiko nutrisional; l) Kebutuhan edukasi; dan
m) Perencanaan pemulangan pasien/P3
(Discharge Planning) disertai kriteria pasien
pada ranap. 2) Regulasi ttg selesainya 24 jam
pengkajian awal ranap (lihat PP 1.1. EP a).
D Bukti tentang pelaksanaan dalam rekam
medis hanya PPA yang
kompeten, diperbolehkan untuk melakukan
pengkajian sesuai
dengan ketentuan RS.
W *DPJP, *PPJA , *Kepala/staf unit rekam
medis.
D Bukti tentang pelaksanaan perencanaanan
pemulangan pasien yang mencakup
identifikasi kebutuhan khusus dan rencana
untuk memenuhi kebutuhan tersebut,
disusun sejak pengkajian awal.
W *DPJP, *PPJA , *MPP.
D Bukti tentang pelaksanaan sebelum
pembedahan pada kondisi mendesak,
minimal terdapat catatan singkat dan
diagnosis praoperasi (Lihat PAB 7).
W *DPJP, *PPJA .
D 1) Pengkajian awal pasien di rajal dengan
suatu diagnosis “X”,
bila pasien berulang / kambuh dengan
penyakit “X” dan datang
kurang dari /sama dengan 30 hari, maka
dilakukan pengkajian ulang. 2) Pengkajian
awal pasien di rajal dengan suatu diagnosis
“X”, bila pasien berulang / kambuh dengan
penyakit “X” dan datang lebih dari 30 hari
 sama dengan 30 (tiga
puluh) hari sebelumnya. Jika lebih
dari 30 (tiga puluh) hari, maka harus
dilakukan pengkajian ulang.
6. Hasil dari seluruh pengkajian yg
dikerjakan di luar RS ditinjau dan/atau
diverifikasi pada saat masuk ranap atau
sebelum tindakan di unit rajal.
PP 1.2 1. RS menetapkan kriteria risiko
nutrisional yg dikembangkan
bersama staf yg kompeten dan
berwenang.
2. Pasien diskrining untuk risiko
nutrisi sebagai bagian dari
pengkajian awal.
3. Pasien dengan risiko
nutrisional dilanjutkan dengan
pengkajian gizi.
kurang dari /sama dengan 30 hari, maka
dilakukan pengkajian ulang. 2) Pengkajian
awal pasien di rajal dengan suatu diagnosis
“X”, bila pasien berulang / kambuh dengan
penyakit “X” dan datang lebih dari 30 hari
kemudian maka harus dilakukan pengkajian
awal.
W *DPJP, *PPJA .
D 1)Pasien dari luar RS dan membawa
informasi kesehatan akan
menjalani proses pengkajian pasien terdiri
dari tiga proses primer
sesuai maksud dan tujuan a) – c) (proses IAR).
2)Bukti hasil dari
seluruh pengkajian yang dikerjakan di luar
RS ditinjau dan/atau diverifikasi pada saat
masuk ranap atau sebelum tindakan di unit
rajal.
W *DPJP, *PPJA .
R Regulasi tentang penetapan kriteria risiko
nutrisional yang
dikembangkan bersama staf yang kompeten
dan berwenang.
D Bukti rapat keterlibatan staf yang kompeten
dan berwenang
dalam pembuatan regulasi tentang
penetapan kriteria risiko
nutrisional.
D Bukti tentang pelaksanaan pasien diskrining
untuk risiko nutrisi
sebagai bagian dari pengkajian awal. (Lihat
Std PP 1 EP b)
W *PPJA, *Dietisien, *Pasien/keluarga.
D Bukti tentang pelaksanaan pasien dengan
risiko nutrisional
dilanjutkan dengan pengkajian gizi.
W *PPJA, *Dietisien, *Pasien/keluarga.

4. Pasien diskrining untuk
kebutuhan fungsional termasuk
risiko jatuh.
PP 1.3 1. RS menetapkan jenis populasi
khusus yg akan dilakukan
pengkajian meliputi poin a) - m)
pada maksud dan tujuan.
2. RS telah melaksanakan
pengkajian tambahan terhadap
populasi pasien khusus sesuai
ketentuan RS.
PP 2 1. RS melaksanakan pengkajian
ulang oleh DPJP, perawat dan
PPA lainnya untuk menentukan
rencana asuhan lanjutan.
2. Terdapat bukti pelaksanaan
pengkajian ulang medis
dilaksanakan minimal satu kali
sehari, termasuk akhir
minggu/libur untuk pasien akut.
W *PPJA, *Dietisien, *Pasien/keluarga.
D Bukti tentang pelaksanaan pasien diskrining
untuk kebutuhan
fungsional termasuk risiko jatuh.
W *PPJA, *Pasien/keluarga.
R Regulasi tentang penetapan jenis populasi
khusus yang akan
dilakukan pengkajian meliputi antara lain
poin a) - m) pada
maksud dan tujuan: a) Neonatus. b) Anak.
c) Remaja. d) Obsteri / maternitas. e)
Geriatri. f) Sakit terminal / menghadapi
kematian. g) Pasien dengan nyeri kronik
atau nyeri (intense). h) Pasien dengan
gangguan emosional atau pasien psikiatris. i)
Pasien kecanduan obat terlarang atau
alkohol. j) Korban
kekerasan atau kesewenangan. k) Pasien
dengan penyakit menular atau infeksius. l)
Pasien yg menerima kemoterapi atau terapi
radiasi. m) Pasien dengan sistem imunologi
terganggu.
D Bukti tentang pelaksanaan pengkajian
tambahan terhadap
populasi pasien khusus sesuai ketentuan RS.
W *DPJP
*PPJA
*Kepala/staf unit rekam medis
D Bukti tentang pelaksanaan pengkajian ulang
oleh DPJP,
perawat dan PPA lainnya termasuk untuk
menentukan rencana
asuhan lanjutan. (Sesuai IAR).
W *DPJP, *PPA lainnya.
D Bukti tentang pelaksanaan pengkajian ulang
medis dilaksanakan minimal satu kali sehari,
termasuk akhir minggu/ libur untuk pasien
akut.
 2. Terdapat bukti pelaksanaan
pengkajian ulang medis
dilaksanakan minimal satu kali
sehari, termasuk akhir
minggu/libur untuk pasien akut.
3. Terdapat bukti pelaksanaan
pengkajian ulang oleh perawat
minimal satu kali per shift atau
sesuai dengan perubahan
kondisi pasien.
4. Terdapat bukti pengkajian
ulang oleh PPA lainnya
dilaksanakan dengan interval
sesuai regulasi RS.
PP 3 1. RS menetapkan regulasi
tentang pelayanan laboratorium
di RS.
D Bukti tentang pelaksanaan pengkajian ulang
medis dilaksanakan minimal satu kali sehari,
termasuk akhir minggu/ libur untuk pasien
akut.
W *DPJP , *Pasien/keluarga.
D Bukti tentang pelaksanaan pengkajian ulang
oleh perawat
minimal satu kali per shift atau sesuai dengan
perubahan
kondisi pasien.
W *PPJA, *Pasien/keluarga.
R Regulasi (lihat juga Std PP 1 EP a)) yang
mengatur :
a) tentang EP b) – d). b) tentang
didokumentasikan di CPPT (sesuai penjelasan
di Maksud dan Tujuan), dengan dasar
metode IAR, format
penulisan pengkajian ulang dapat
menggunakan format SOAP, c)
tentang DPJP melakukan reviu dan verifikasi
harian untuk rencana dari semua PPA lain,
dan dengan bukti tandatangan di CPPT. Lihat
juga Std PAP 1.2 di maksud dan tujuan :
“DPJP sbg ketua tim PPA melakukan
evaluasi / reviu berkala dan verifikasi harian
untuk memantau terlaksananya asuhan
secara terintegrasi dan membuat notasi
sesuai dgn kebutuhan.”
D Bukti tentang pelaksanaan pengkajian ulang
oleh PPA lainnya
dilaksanakan dengan interval sesuai regulasi
rumah sakit.
W *PPA lainnya
*Pasien/keluarga.
R 1) Regulasi tentang penetapan pelayanan
laboratorium terintegrasi di rumah sakit.
(Sesuai penjelasan pada Maksud dan Tujuan).
2) Regulasi termasuk :
a. pemeriksaan laboratorium keluar melalui
satu pintu : Laboratorium rumah sakit.
b. manajemen risiko laboratorium.

2. Pelayanan laboratorium buka
24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu,
sesuai dengan kebutuhan pasien.
PP 3.1 1. Direktur RS menetapkan
penanggung jawab laboratorium yg
memiliki kompetensi sesuai
ketentuan perUUan.
2. Terdapat bukti pelaksanaan tanggung
jawab pimpinan
laboratorium sesuai poin a)
- e) pada maksud dan tujuan.
2) Regulasi termasuk :
a. pemeriksaan laboratorium keluar melalui
satu pintu : Laboratorium rumah sakit.
b. manajemen risiko laboratorium.
c. kondisi bila terjadi kekosongan reagensia.
d. kompetensi staf klinis dan nakes lainnya
e. tatakelola pelayanan darah dan produk
darah
D Bukti tentang pelaksanaan pelayanan
laboratorium buka 24 jam,
7 (tujuh) hari seminggu, sesuai dengan
kebutuhan pasien.
W *Staf unit laboratorium.
R Regulasi tentang penetapan penanggung
jawab laboratorium yang memiliki
kompetensi sesuai ketentuan perundang-
undangan
D Bukti tentang pelaksanaan tanggung jawab
pimpinan lab sesuai poin
a) - e) pada maksud dan tujuan: a)
Menyusun dan evaluasi regulasi.
b) Pengawasan pelaksanaan administrasi. c)
Melaksanakan program kendali mutu (PMI
dan PME) dan mengintegrasikan program
mutu
laboratorium dengan program Manajemen
Fasilitas dan Keamanan
serta program Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di RS.
d) Melakukan pemantauan dan evaluasi
semua jenis pelayanan
laboratorium. e) Mereview dan menindak
lanjuti hasil pemeriksaan
laboratorium rujukan.
W *Kepala unit laboratorium
*Staf unit laboratorium.
PP 3.2 1. Staf lab yang membuat
interpretasi telah memenuhi
persyaratan kredensial.
2. Staf lab dan staf lain yg
melaksanakan pemeriksaan
termasuk yg mengerjakan
Point-of-care testing (POCT),
memenuhi persyaratan kredensial.
PP 3.3 1. RS menetapkan dan
menerapkan kerangka waktu
penyelesaian pemeriksaan lab
regular dan cito.
2. Terdapat bukti pencatatan dan
evaluasi waktu penyelesaian
pemeriksaan lab.  reguler
3. Terdapat bukti pencatatan dan
evaluasi waktu penyelesaian
pemeriksaan cito.
4. Terdapat bukti pencatatan dan
evaluasi pelayanan lab rujukan.
PP 3.4 1. Terdapat bukti pelaksanaan semua
reagensia esensial disimpan dan diberi
label, serta didistribusi sesuai prosedur
dari pembuatnya atau instruksi pada
kemasannya.
D Bukti Staf Medis laboratorium yang membuat
interpretasi telah
memenuhi persyaratan kredensial.
W *Komite medis
*Sub komite kredensial
*Staf medis.
D Bukti Staf laboratorium dan staf lain yang
melaksanakan pemeriksaan
termasuk yang mengerjakan Point-of-care
testing (POCT), memenuhi
persyaratan kredensial.
W *Kepala /staf unit laboratorium
*Staf klinis.
R Regulasi rumah sakit tentang pengaturan
kerangka waktu
penyelesaian pemeriksaan laboratorium
regular dan cito.
D Bukti penyelesaian pemeriksaan
laboratorium regular dan cito
sesuai kerangka waktu yang ditetapkan
dalam regulasi RS.
D Bukti pencatatan dan pelaksanaan evaluasi
waktu penyelesaian
pemeriksaan laboratorium.
W *Staf unit laboratorium, *Penanggung jawab
data.
D Bukti pencatatan dan pelaksanaan evaluasi
waktu penyelesaian
pemeriksaan cito.
W *Staf unit laboratorium, *Penanggung jawab
data.
D Bukti pencatatan dan pelaksanaan evaluasi
pelayanan laboratorium rujukan.
W *Staf unit laboratorium, *Penanggung jawab
data.
O 1) Bukti tentang pelaksanaan semua
reagensia esensial disimpan dan diberi label,
termasuk tanggal kadaluwarsa, kondisi fisik
reagensia
2) Bukti tentang pelaksanaan distribusi sesuai
prosedur dari
 label, serta didistribusi sesuai prosedur termasuk tanggal kadaluwarsa, kondisi fisik
dari pembuatnya atau instruksi pada reagensia
kemasannya. 2) Bukti tentang pelaksanaan distribusi sesuai
prosedur dari
pembuatnya atau instruksi pada
kemasannya.

W *Kepala/staf unit laboratorium

*Staf unit farmasi
2. Terdapat bukti
pelaksanaan evaluasi/ audit D Bukti tentang pelaksanaan evaluasi/audit
semua reagen:
semua reagen. 1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan audit minimal terdiri
dari aspek penyimpanan,
pelabelan, tanggal kadaluarsa dan kondisi
fisik.

W *Kepala/staf unit laboratorium

*Staf unit farmasi

PP 3.5 1. Pengelolaan spesimen

dilaksanakan sesuai poin a) D Bukti tentang pelaksanaan pengelolaan
spesimen sesuai regulasi meliputi:
- d) pada maksud dan a) Permintaan pemeriksaan.
tujuan.Terdapat bukti b) Pengambilan, pengumpulan dan
pelaksanaan evaluasi/ audit identifikasi spesimen.
semua reagen. c) Pengiriman, pembuangan, penyimpanan
dan pengawetan
spesimen.
d) Penerimaan, penyimpanan, telusur
spesimen (tracking).

W *PPA
*Staf unit laboratorium.
2. Terdapat bukti
pemantauan dan evaluasi D Bukti tentang pelaksanaan pemantauan dan
evaluasi terhadap
terhadap pengelolaan pengelolaan spesimen.
spesimen.
W *Kepala unit laboratorium
*Staf unit laboratorium.

PP 3.6 1. RS menetapkan dan

mengevaluasi rentang nilai
normal untuk interpretasi,
pelaporan hasil
laboratorium klinis. → Regulasi
& bukti evaluasi
R Regulasi tentang penetapan rentang nilai
normal untuk interpretasi,
pelaporan hasil laboratorium klinis dan
dilakukan evaluasi
 & bukti evaluasi
2. Setiap hasil pemeriksaan
laboratorium dilengkapi
dengan rentang nilai
normal.
PP 3.7 1. Terdapat bukti bahwa unit
lab telah melakukan
Pemantapan Mutu Internal
(PMI) secara rutin yg
meliputi poin a- e pada
maksud dan tujuan.
2. Terdapat bukti bahwa unit
lab telah melakukan
Pemantapan Mutu Eksternal
(PME) secara rutin.
PP 3.8 1. Unit laboratorium
memiliki bukti sertifikat
akreditasi lab rujukan yang
masih berlaku.
2. Telah dilakukan
pemantauan dan evaluasi
kerjasama pelayanan
kontrak sesuai dengan
kesepakatan kedua belah
pihak.
D Bukti hasil pemeriksaan laboratorium
dilengkapi dengan rentang nilainormal
W *Kepala unit laboratorium
*Staf unit laboratorium.
D Bukti tentang pelaksanaan unit laboratorium
telah melakukan
Pemantapan Mutu Internal (PMI) secara rutin
yang meliputi poin a-e
pada maksud dan tujuan:
a) Validasi tes yg digunakan untuk tes akurasi,
presisi, hasil rentang
nilai;
b) Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan
oleh staf yang kompeten;
c) Reagensia di tes;
d) Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan;
e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi;
W *Kepala unit laboratorium
*Staf unit laboratorium.
D Bukti tentang pelaksanaan unit laboratorium
telah melakukan
Pemantapan Mutu Eksternal (PME) secara
rutin.
W *Kepala unit laboratorium
*Staf unit laboratorium.
D Bukti tentang unit laboratorium memiliki
bukti sertifikat akreditasi
laboratorium rujukan yang masih berlaku.
W *Kepala unit laboratorium
*Staf unit laboratorium.
D Bukti perjanjian kerjasama dengan
laboratorium rujukan dan
dilakukan pemantauan & evaluasi kerjasama
pelayanan kontrak
sesuai dengan kesepakatan kedua belah
pihak.
 kontrak sesuai dengan
kesepakatan kedua belah
pihak.
PP 3.9 1. RS menerapkan regulasi
tentang penyelenggaraan
pelayanan darah di RS.
2. Penyelenggaraan pelayanan
darah dibawah tanggung jawab
seorang staf yg kompeten.
3. RS telah melakukan
pemantauan dan evaluasi mutu
terhadap penyelenggaran
pelayanan darah di RS.
4. RS menerapkan proses
persetujuan tindakan pasien untuk
pemberian darah dan produk darah.
PP 4 1. RS menetapkan dan
melaksanakan regulasi
pelayanan radiologi klinik.
pelayanan kontrak
sesuai dengan kesepakatan kedua belah
pihak.
W *Kepala unit laboratorium
*Staf unit laboratorium.
R RS menetapkan regulasi tentang
penyelenggaraan pelayanan
darah.
D Bukti penerapan penyelenggaraan pelayanan
darah di RS sesuai
regulasi. Lihat juga Std PAP 2.5.
W *Kepala lab/ unit BDRS (Bank Darah)
*Staf unit lab/unit BDRS (BankDarah)
D Bukti tentang penyelenggaraan pelayanan
darah dibawah tanggung jawab seorang staf
yg kompeten.
W *Kepala lab/ unit BDRS (Bank Darah)
*Staf unit lab/unit BDRS (BankDarah)
D Bukti tentang pelaksanaan pemantauan dan
evaluasi mutu
terhadap penyelenggaran pelayanan darah di
RS.
W *Kepala lab/ unit BDRS (Bank Darah)
*Staf unit lab/unit BDRS (BankDarah)
D 1) Bukti tentang pelaksanaan penjelasan
tentang tujuan, manfaat,
risiko dan komplikasi pemberian transfusi
darah dan produk darah
2) Bukti persetujuan pemberian darah dan
produk darah
W *PPA, *Staf klinis, *Pasien/keluarga.
(Lihat juga HPK 4.1 EP a) dan b).
D 1) Pelayanan radiologi klinik terintegrasi
dilaksanakan sesuai regulasi RS (sesuai
penjelasan pada Maksud dan Tujuan).
2) Regulasi termasuk :
a. pemeriksaan radiologi keluar melalui satu
pintu : Pelayanan
Radiologi rumah sakit.
b. manajemen risiko Pelayanan Radiologi
c. pengorganisasian, kualifikasi f dan
kompetensi staf RIR
d. pelayanan RIR terintegrasi
e. tata kelola kendali mutu

2. Terdapat pelayanan
radiologi klinik selama 24
jam, 7 (tujuh) hari
seminggu, sesuai dengan
kebutuhan pasien.
PP 4.1 1. Direktur menetapkankan
penanggung jawab
Radiologi Klinik yang
memiliki kompetensi sesuai
ketentuan dengan peraturan
perUUan.
2. Terdapat bukti
pengawasan pelayanan
radiologi klinik oleh
penanggung jawab
radiologi klinik sesuai poin
a) - e) pada maksud dan
tujuan.
PP 4.2 1. Staf radiologi klinik yang
membuat interpretasi telah
memenuhi persyaratan
kredensial. → Medis
c. pengorganisasian, kualifikasi f dan
kompetensi staf RIR
d. pelayanan RIR terintegrasi
e. tata kelola kendali mutu
O 1) Pelayanan radiologi klinik selama 24 jam, 7
(tujuh) hari seminggu,
sesuai dengan kebutuhan pasien.
2) Lihat daftar jaga, form permintaan dan
hasil pemeriksaan
W *Staf klinis
*Staf unit RIR.
R Regulasi tentang penetapan penanggung
jawab radiologi klinik yang memiliki
kompetensi sesuai ketentuan dengan
peraturan perUUan.
D Bukti pelaksanaan pengawasan pelayanan
radiologi klinik oleh
penanggung jawab radiologi klinik sesuai poin
a) – e) pada maksud
dan tujuan: a) Menyusun dan evaluasi
regulasi. b) Pengawasan
pelaksanaan administrasi. c) Melaksanakan
program kendali mutu (PMI dan PME) dan
mengintegrasikan program mutu radiologi
dgn program Manajemen Fasilitas dan
Keamanan serta program Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di RS. d) Memonitor
dan evaluasi semua jenis pelayanan radiologi.
e) Mereviu dan menindak lanjuti hasil
pemeriksaan pelayanan RIR rujukan.
W *Kepala unit radiologi, *Staf unit radiologi.
D Bukti staf medis radiologi klinik yang
membuat interpretasi telah
memenuhi persyaratan kredensial.
 memenuhi persyaratan
kredensial. → Medis
2. Staf radiologi klinik dan
staf lain yg melaksanakan
pemeriksaan termasuk yg
mengerjakan tindakan di
Ruang Rawat pasien,
memenuhi persyaratan
kredensial.
PP 4.3 1. RS menetapkan kerangka
waktu penyelesaian pemeriksaan
radio logi klinik.
2. Dilakukan pencatatan dan
evaluasi waktu penyelesaian
pemeriksaan radio logi klinik. 
reguler
3. Dilakukan pencatatan dan
evaluasi waktu penyelesaian
pemeriksaan cito.
4. Terdapat bukti pencatatan dan
evaluasi pelayanan radiologi
rujukan.
PP 4.4 1. RS menetapkan proses pengelolaan
logistik film xray,
reagens,& bahan lainnya,termasuk kondisi
bila terjadi kekosongan.
2. Semua film x-ray
disimpan dan diberi label,
serta didistribusi sesuai
pedoman dari pembuatnya
atau instruksi pada
kemasannya.
W *Kepala/staf unit RIR
*Staf medis
D Bukti staf radiologi klinik dan staf lain yang
melaksanakan
pemeriksaan termasuk yang mengerjakan
tindakan di Ruang Rawat pasien, memenuhi
persyaratan kredensial.
W *Komite medis
*Sub komite kredensial
*Staf klinis antara lain perawat
*Staf lain : radiografer, fisikawan medis
R Regulasi tentang penetapan kerangka waktu
penyelesaian
pemeriksaan radiologi klinik.
D Bukti pencatatan dan pelaksanaan evaluasi
waktu penyelesaian
pemeriksaan radiologi klinik.
W *Kepala/staf unit RIR
*Penanggung jawab data
D Bukti pencatatan dan pelaksanaan evaluasi
waktu penyelesaian
pemeriksaan cito.
W *Kepala/staf unit RIR
*Penanggung jawab data
D Bukti pencatatan dan pelaksanaan evaluasi
waktu penyelesaian
pemeriksaan radiologi rujukan.
W *Kepala/staf unit RIR
*Penanggung jawab data
R Regulasi tentang penetapan proses
pengelolaan logistik film x-ray,
reagens, dan bahan lainnya, termasuk kondisi
O 1) Semua film x-ray disimpan dan diberi label
2) Distribusi sesuai pedoman dari
pembuatnya atau instruksi pada
kemasannya
W *Staf Radiologi
*Staf farmasi

PP 4.5 1. Terdapat bukti bahwa unit
radiologi klinik telah
melaksanakan Pemantapan
Mutu Internal (PMI).
2. Terdapat bukti bahwa unit
radiologi klinik
melaksanakan Pemantapan
Mutu Eksternal (PME).
W *Staf Radiologi
*Staf farmasi
D Bukti unit radiologi klinik telah melaksanakan
Pemantapan Mutu
Internal (PMI), meliputi :uji alat x-ray, uji
perlengkapan seperti film,
cassete dan sarana processing film.
W *Kepala/staf radiologi .
D Bukti unit radiologi klinik melaksanakan
Pemantapan Mutu Eksternal (PME). Pelibatan
Badan eksternal yg ditetapkan Dirjen
atau/dan Badan ekstrenal lainnya
W *Kepala/staf unit radiologi.