PP 1.

1
Elemen 1 RS menetapkan regulasi tentang pengkajian awal dan pengkajian ulang medis dan
keperawatan di unit GD, ranap, dan rajal
R. 1. Regulasi tentang penetapan pengkajian awal dan pengakajian ulang medis dan
keperawatan di UGD, ranap, dan rajal
a. Asesmen awal medis rawat jalan sekurang-kurangnya meliputi:
1) Riwayat kesehatan pasien, sekurang-kurangnya meliputi keluhan
utama dan riwayat penyakit;
2) Riwayat alergi;
3) Pemeriksaan fisik;
4) Diagnosis;
5) Rencana asuhan
b. Asesmen awal keperawatan rawat jalan sekurang-kurangnya meliputi:
1) Bio-psiko-spiritual;
2) Ekonomi
3) Skrining dan asesmen nyeri
4) Status fungsional
5) Risiko jatuh
6) Risiko nutrisional
7) Masalah keperawatan
8) Rencana asuhan
c. Asesmen awal medis rawat inap sekurang-kurangnya meliputi:
1) Riwayat kesehatan pasien, sekurang-kurangnya meliputi keluhan
utama dan riwayat penyakit;
2) Riwayat alergi;
3) Pemeriksaan fisik;
4) Pemeriksaan penunjang
5) Diagnosis;
6) Masalah medis dan keperawatan;
 7) Rencana asuhan
d. Asesmen awal keperawatan rawat inap sekurang-kurangnya meliputi:
1) Bio-psiko-spiritual;
2) Ekonomi;
3) Skrining dan asesmen nyeri;
4) Status fungsional;
5) Risiko jatuh;
6) Risiko nutrisional;
7) Masalah keperawatan;
8) Rencana asuhan
9) Identifikasi pemulangan pasien yang kompleks
e. Asesmen awal medis gawat darurat sekurang-kurangnya meliputi:
1) Waktu (tanggal dan jam) kedatangan dan keluar pasien pasien
Instalasi Gawat Darurat.
2) Riwayat kesehatan pasien, sekurang-kurangnya meliputi keluhan
utama dan riwayat penyakit;
3) Riwayat alergi;
4) Pemeriksaan fisik;
5) Diagnosis;
6) Rencana asuhan
7) Kondisi pasien sebelum meninggalkan unit gawat darurat dan
rencana tindak lanjut;
f. Asesmen awal keperawatan gawat darurat sekurang-kurangnya
meliputi:
1) Bio-psiko-spiritual;
2) Skrining dan asesmen nyeri
3) Status fungsional
4) Risiko jatuh
5) Risiko nutrisional
 6) Masalah keperawatan
7) Rencana asuhan

R. 2 Regulasi hanya PPA yang kompeten, diperbolehkan untuk melakukan pengkajian

Asesmen pasien dilakukan oleh staf disiplin klinis yang memiliki surat tanda
registrasi, SIP sesuai profesi masing-masing.

R. 3 Regulasi termasuk metode tiga proses utama sesui poin a-c pada gambaran umum
yang disingkat sebagi metode IAR (Informasi-Analisis-Rencana)
Data dan informasi hasil asesmen pasien dianalisis dan di integrasikan oleh dokter,
perawat dan staf disiplin klinis lainnya yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien
dan di dokumentasikan di dalam Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT).

R.4 Regulasi termasuk pada pasien tertentu misalnya nyeri, resiko jatuh, pengkajian awal
yang terdiri dari skrining (rapid assessment) dan pengkajian lanjutan
(Ada di panduan nyeri, panduan risiko jatuh, …. )

R. 5 Regulasi terkait pengkajian ulang didokumentasikan di CPPT sesuai maksud dan tujuan
PP 2
a. Asesmen ulang medis dan keperawatan dilaksanakan oleh profesional
pemberi asuhan yang kompeten dan berwenang sesuai rincian kewenang
klinis yang ditetapkan;
b. Asesmen ulang medis dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk akhir
minggu / libur untuk pasien akut;
c. Asesmen ulang perawat minimal satu kali per shift atau sesuai dengan
perubahan kondisi pasien;
d. Asesmen ulang oleh profesional pemberi asuhan lainnya dilaksanakan sesuai
kondisi pasien.
 R. 6 Regulasi terkait interval pengkajian ulang sesuai standard PP2
Asesmen ulang untuk pasien akut harus dilakukan dalam waktu kurang dari
24 jam. Sedangkan asesmen ulang untuk pasien non akut dilakukan paling lama
72 jam dan dicatat dalam rekam medis.

R7 Regulasi termasuk adanya pengintegrasian dalam rencana asuhan baik pengkajian awal
maupun ulang
Hasil analisis asesmen pasien diintegrasikan dan di catat sesuai dengan prioritas
kebutuhan pasien serta di verifikasi oleh DPJP selaku ketua tim PPA dalam Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT).

Elemen 2 RS menetapkan isi minimal pengkajian awal meliputi poin a)-m) pada maksud dan
tujuan
1. Regulasi tentang penetapan isi minimal pengkajian awal meliputi poin a)-m)
Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat kesehatan,
status bio-psiko-sosio-spiritual, ekonomi, riwayat pemakaian atau alergi obat
sebelumnya, pengkajian nutrisi
Asesmen awal rawat inap harus diselesaikan selambat-lambatnya dalam waktu
24 jam setelah pasien masuk rawat inap;

Elemen 3 Hanya PPA yang kompeten diperbolehkan untuk melakukan pengkajian sesuai dengan
ketentuan RS
(Berisi kredensial dokter, perawat, gizi)

Elemen 4 Perencanaan pulang yang mencakup identifikasi kebutuhan khusus dan rencana untuk
memenuhi kebutuhan tersebut disusun sejak pengkajian awal
Pelaksanaan perencanaan pemulangan pasien dilakukan mulai dari asesmen awal pasein
masuk sampai pasien diperbolehkan pulang dokter penanggung jawab yang dilakukan oleh case
manager.
 Setiap pasien yang pemulangannya kritis harus dilakukan identifikasi mulai saat pasien
masuk rawat inap sampai pulang dengan kriteria khusus dan direncanakan dengan sebaik-
baiknya.

PP 1.2
RS menetapkan kriteria resiko nutrisional yang dikembangkan bersama staf yang kompeten dan
berwenang (SOP GIZI)