NURSING ASSESMENT OF

PATIENTS (AOP)
JCI IMPLEMENTASI

Elis Puji Utami, Ns,Skep,MPH

Bidang Keperawatan RSCM

Disampaikan pada In house training,

RSUD. Ansari Saleh, 26 Juni 201
Tiga Proses Utama AOP ( 43 std, 178 ME)

1. Pengumpulan data & informasi pasien:

pemeriksaan fisik, psikologis, sosial dan riwayat
kesehatan

2. Mengembangkan rencana keperawatan/

pengobatan

3. Analisa data & informasi, klinis, laboratorium ,

radiologik , identifikasi kebutuhan perawatan
kesehatan pasien
 LINGKUP - STANDAR - AOP
1. Pengkajian awal (Initial Assessments)

2. Pengkajian ulang (reassessed) secara periodik

berdasarkan kondisi pasien & pengobatan
3. Petugas yang melakukan pengkajian harus kompeten
(Kualifikasi Petugas)
4. Tim kes bekerja kolaborasi & terintegrasi

5. Pelayanan Laboratorium

6. Pelayanan Radiologi diagnostik

 AOP.1. Semua pasien yang dirawat oleh rumah sakit diidentifikasi
kebutuhan perawatan kesehatannya melalui suatu proses asesmen yang
telah ditetapkan

1. Informasi penilaian yang perlu - Kebijakan rawat inap tentukan

diperoleh untuk pasien rawat inap
ditentukan oleh kebijakan dan
prosedur rumah sakit
lingkupnya
- Standar Prosedur Operasional (SPO)
bagaimana prosesnya
- Instruksi Kerja (IK) sesuai dengan
lingkup layanan di ranap

2. Informasi penilaian yang perlu - Kebijakan rawat jalan tentukan

diperoleh untuk pasien rawat jalan lingkupnya
ditentukan oleh kebijakan dan prosedur - Standar Prosedur Operasional (SPO)
bagaimana prosesnya
rumah sakit
- Instruksi Kerja (IK) sesuai dengan
lingkup layanan di rajal

3. Informasi yang perlu

didokumentasikan untuk penilaian Tertuang pada kebijakan yg dibuat
ditentukan oleh kebijakan rumah sakit
 AOP 1.1. Rumah sakit telah menetapkan ruang lingkup dan isi
asesmen, berdasarkan undang-undang, peraturan serta standar
profesional yang berlaku
1. Isi minimum penilaian ditetapkan untuk - Tersedianyan form pengkajian ( Medis
setiap bidang klinis yang menjalankan dan Keperawatan) ditentukan oleh
asesmen dan merinci elemen yang profesi
dibutuhkan untuk anamnesis dan
pemeriksaan fisik

2. Hanya individu yang memenuhi kualifikasi -Medis : DPJP, PPDS, FK lisensi

dan diizinkan oleh lisensi, undang-undang, - Keperawatan : Perawat, Bidan , Perawat
dan peraturan yang berlaku atau sertifikasi Gigi
yang melaksanakan penilaian

3. Isi minimum pengkajian pasien rawat Lingkup Pengkajian 11 items

inap ditetapkan dalam kebijakan

4. Isi minimum pengkajian pasien rawat Tentukan lingkup pengkajian dapat

jalan ditetapkan dalam kebijakan digunakan di setiap layanan
 AOP.1. 2. Asesmen awal setiap pasien mencakup evaluasi faktor fisik,
psikologis, sosial, dan ekonomi termasuk anamnesis riwayat
kesehatan dan pemeriksaan fisik

1. Semua pasien rawat inap dan rawat
jalan memiliki penilaian awal yang
mencakup riwayat kesehatan dan
pemeriksaan fisik yang sesuai dengan
persyaratan yang ditetapkan dalam
kebijakan rumah sakit
2. Setiap pasien dinilai kondisi psikologis
awalnya sesuai kebutuhannya
3. Setiap pasien dinilai kondisi sosial dan
ekonomi awalnya sesuai kebutuhannya
4. Penilaian awal menghasilkan diagnosis
awal
Anamnesis dan Pemeriksaan fisik medis
/kep pasien tercatat dalam form
pengkajian awal pasien oleh Dokter /kep
baik di ranap/rajal
Pengkaj. kondisi psikologis pasien tercatat
pada form pengkajian awal Keperawatan
baik di ranap/rajal
Pengkaj. status sosial & ekonomi pasien
tercatat pada form pengkajian awal
Keperawatan baik di ranp/rajal
Diagnosis awal ditegakkan oleh atas
dasar pengkaj. awal oleh dokter &
perawat dalam formulir pengkajian awal,
baik di ranap/rajal
 LINGKUP PENGKAJIAN AWAL
(AOP 1.1)

Ranap/rajal
Alergi, Alasan masuk rs, Riwayat kes, Hasil pem
fisik, Status psikososial, Risiko jatuh, Status
fungsional, Nyeri, Skrining gizi, Kebutuhan
edukasi, Discharge planning
Form pengajian awal keperawatan
(ranap)

Riwayat alergi
Form pengajian awal keperawatan
(ranap)
Pemeriksaan fisik

Luka dekubitus dg skala

norton
 Skrenning Gizi

Status fungsional

Risiko Jatuh

Skrenning Nyeri
Form pengajian awal keperawatan
(ranap)

Kebutuhan edukasi

Rencana pasien pulang

Tgl,Nama jelas dan ttd

Perawat yang menkaji dan
melengkapi pengkajian
 AOP.1. 3. Asesmen medis dan keperawatan awal pasien keadaan
darurat didasarkan kepada kebutuhan dan kondisi mereka

1. Untuk pasien gawat darurat, Pengkajian medis gawat

asesmen medis didasarkan pada darurat/emergency diisi lengkap
kebutuhan dan kondisi mereka

2. Untuk pasien gawat darurat, asesmen Pengkajian Keperawatan gawat

keperawatan didasarkan pada darurat/emergency diisi lengkap
kebutuhan dan kondisi mereka

3. Kalau pembedahan dilakukan, Semua pasien yang dioperasi tercatat

setidaknya harus terdapat catatan pengkajian pra operasi dan
singkat dan diagnosis praoperasi yang diagnosisnya.
dibuat pembedahan
 AOP.1. 4. Asesmen diselesaikan dalam kurun waktu yang
ditentukan oleh rumah sakit

1. Kurun waktu yang tepat untuk Kebijakan menyelesaikan

pelaksanaan asesmen ditetapkan pengkajian gawat darurat
untuk semua jenis perawatan dan didokumentasikan secara lengkap
layanan

2. Penilaian diselesaikan dalam kurun Kebijakan menyelesaikan

waktu yang ditetapkan oleh rumah pengkajian awal pasien rawat inap
sakit dan rawat jalan

3. Hasil semua asesmen yang dilakukan Kebijakan ttg Data dasar pasien yang
di luar rumah sakit dinilai ulang diperoleh dari luar RS harus dikaji
dan/atau diverifikasi pada saat ulang/ diverifikasi saat pasien
penerimaan sebagai pasien rawat inap masuk ruang rawat.
 AOP.1. 4.1. Asesmen medis dan keperawatan awal diselesaikan dalam
waktu 24 jam setelah pasien masuk sebagai pasien rawat inap seperti
yang diindikasikan oleh kondisi pasien dan kebijakan rumah sakit

1. Asesmen medis awal dilakukan dalam terisi secara lengkap penkajian awal Medis
waktu 24 jam pertama setelah pasien dalam waktu 24 jam di ruang rawat inap
masuk sebagai pasien rawat inap atau lebih
awal seperti diindikasikan oleh kondisi
pasien atau kebijakan rumah sakit
2. Asesmen keperawatan awal dilakukan terisi secara lengkap penkajian awal
dalam waktu 24 jam pertama setelah pasien Keperawatan dalam waktu 24 jam di ruang
masuk sebagai pasien rawat inap atau lebih rawat
awal seperti diindikasikan oleh kondisi
pasien atau kebijakan rumah sakit
3. . Asesmen medis awal yang dilakukan Pengkajian awal pasien rawat inap atau
sebelum pasien masuk sebagai pasien rawat rawat jalan dilakukan alam waktu 30 hari,
inap atau sebelum prosedur rawat jalan di bila lebih dari 30 hari harus diulang.
rumah sakit tidak berlangsung lebih dari 30
hari atau riwayat kesehatan telah diperbarui
dan pemeriksaan fisik diulang
 AOP.1. 5. Temuan-temuan dari asesmen didokumentasikan dalam
rekam medis pasien dan tersedia bagi mereka yang bertanggung
jawab untuk perawatan pasien
1. Temuan-temuan asesmen Melengkapi pengisian anamnesis dan
didokumentasikan di dalam rekam medis pemeriksaan fisik pasien dan tercatat
dalam rekam medik.
2. Mereka yang merawat pasien dapat Data-data rekam medik mudah diakses
menemukan dan mengambil asesmen oleh tenaga kesehatan yang merawat
yang diperlukan dari rekam medis atau (kemudahan penelusuran pencatatan
tempat standar yang mudah diakses dalam rekam medik, kemudahan
lainnya mendapatkan rekam medik)

3. Asesmen medis didokumentasikan Kelengkapan pengsian formulir pengkajian

dalam rekam medis dalam waktu 24 jam
setelah penerimaan pasien
4. Asesmen keperawatan
didokumentasikan dalam rekam medis
dalam waktu 24 jam setelah penerimaan
pasien
awal oleh Medis baik di rawat inap
maupun rawat jalan dalam waktu 24 jam
Kelengkapan pengsian formulir pengkajian
awal oleh Keperawatan baik di rawat inap
maupun rawat jalan dalam waktu 24 jam
 AOP.1. 5. 1. Asesmen medis awal didokumentasikan sebelum
perawatan anestesi atau penanganan bedah

1. Dilakukan asesmen medis Bukti persiapan pra operasi (form

sebelum pembedahan bagi pasien konsultasi, pengisian informed
yang direncanakan untuk menjalani consent, dan lain-lain).
pembedahan

2. Asesmen medis pasien bedah Hasil pengkajian pra operasi tercatat

didokumentasikan sebelum operasi dalam rekam medik.
bedah
 AOP.1. 6. Pasien diperiksa status gizi dan kebutuhan fungsionalnya
dan dirujuk untuk asesmen dan pengobatan lebih lanjut jika perlu

1. Individu yang memenuhi -Petugas yg menilai Pengkajian gizi

kualifikasi menyusun kriteria untuk oleh siapa..., pendidikan?..
mengidentifikasi pasien yang
membutuhkan penilaian gizi lebih --Kriteria petugas yg melakukan
jauh intervensi .

2. Pasien diperiksa untuk risiko gizi Penilaian status nutrisi dicatat dalam
sebagai bagian dari penilaian awal formulir pengkajian awal kep di
ranap, rajal, gawat darurat.
Bagaimana jika skore tinggi?

3. Pasien yang berisiko memiliki Siapa yang akan melakukan

masalah gizi menurut kriteria pengkajian pada pasien yang berisiko
tersebut akan diases status gizinya malnutrisi (skore MST lebih dari 2)
 AOP.1.6, lanjt----
4. Individu yang memenuhi
kualifikasi menyusun kriteria untuk
mengidentifikasi pasien yang
membutuhkan penilaian fungsional
lebih jauh
5. Pasien diperiksa untuk kebutuhan
mereka akan penilaian fungsional
lebih jauh sebagai bagian dari
asesmen awal
6. Pasien yang membutuhkan
asesmen fungsional menurut kriteria
tersebut dirujuk untuk penilaian
semacam itu
-Ada kebijakan pengkajian status
fungsional
- Form pengkajian status fungsinal
- IK form
- Kualifikasi petugas
Status fungsional pasien dikaji,
dengan menggunakan formulir
pengkajian awal pasien di rawat
(rawat inap rawat jalan dan gawat
darurat ), Indikasi dirujuk.
Ada surat rujukkan
 AOP.1. 7. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan diperiksa apakah
mengalami rasa nyeri dan diperiksa mengenai rasa nyeri tersebut jika
ada

1. Pasien diperiksa untuk rasa nyeri dilakukan pengkajian nyri

2. Pasien dirujuk / rs melakukan - Melakukan pengkajian nyeri pd

asesmen komprehensif sesuai dg usia formulir pengkajaian awal pasien di
pasien dan mengukur intensitas dan ranap, rajal, gawat darurat,
kualitas rasa nyeri, seperti karakter, - Di rujuk ke profesi lain.
frekuensi, lokasi, dan durasi rasa nyeri
apabila ditemukan nyeri pada
pemeriksaan awal
3. Asesmen tersebut dicatat sedemikian Ada form pengkajian nyeri : Dewasa,
rupa yang memfasilitasi penilaian ulang anak, neonatus.
dan tindak lanjut yang teratur sesuai
dengan kriteria yang dikembangkan oleh
rumah sakit dan kebutuhan pasien
AOP.1. 8. Untuk melayani kelompok jenis pasien khusus, rumah
sakit melakukan asesmen awal secara individual
1. Rumah sakit menetapkan kriteria yang Kebijakan Pengkajian Pasien Populasi
mengidentifikasi kapan asesmen Khusus.
kebutuhan khusus tambahan, spesial,
atau lebih mendalam perlu dilakukan.
Kriteria tersebut dalam bentuk tertulis

2. proses asesmen untuk populasi pasien
berkebutuhan khusus dimodifikasi secara
tepat untuk mencerminkan kebutuhan
mereka
Lingkup pasien populasi khusus adalah:
minimal 11 dr yg ditetapkan:
Neonatus, Anak, Usia lanjut / Geriatri,
Pasien fase terminal, Pasien nyeri kronik,
Wanita bersalin/ partus, Wanita yang
melakukan terminasi kehamilan , Korban
kekerasan atau neglect, Pasien penyakit
infeksi dan menular, Pasien kemoterapi
dan radiasi, Psikiatri, Pasien dengan
imunitas menurun
 AOP.1. 9. Terhadap pasien yang menjelang ajal dan keluarganya
dilakukan asesmen dan asesmen ulang berdasarkan kebutuhan
mereka masing-masing

1. Pasien yang menjelang akhir hayat Kebijakan tetang pengkajian awal

dan keluarganya diases dan diases pasien menjelang akhir hayat (dari
ulang untuk elemen a-i dalam maksud COP 7 )
dan tujuan menurut kebutuhan
mereka yang diidentifikasi

2. Temuan-temuan asesmen memandu

perawatan dan layanan yang -Pengkajian Pasien terminal (menjelang
disediakan ajal) tersedia form pengkajian.

3. Temuan-temuan asesmen Tercatat di catt perkembangan

didokumentasikan dalam rekam medis terintegrasi
 AOP.1. 10. Asesmen awal mencakup penentuan dibutuhkan atau
tidaknya asesmen khusus tambahan

1. Apabila kebutuhan untuk asesmen -Kebijakan tentang pengkajian awal

khusus tambahan teridentifikasi maka
pasien dirujuk dalam rumah sakit atau
di luar rumah sakit
khusus seperti : gigi mulut, mata,
jantung, kebidanan, THT, ....... Dll
-Kebikajan konsultasi atau rujukan
antar ruangan dan luar rumah sakit.
(ACC .3)

--Tersedia form transfer pasien dalam

RS dan luar RS
2. Asesmen khusus dilaksanakan di
rumah sakit diselesaikan dan Kebijakan membuat resume medis
didokumentasikan dalam rekam medis (ACC)
 AOP.1. 11. Asesmen awal mencakup penentuan dibutuhkan
atau tidaknya perencanaan pemulangan

1. Terdapat suatu proses untuk -Kebijakan tentang perencanaan

mengidentifikasi pasien yang mana
perencanaan pemulangan dirinya
adalah sangat penting
2. Perencanaan pemulangan bagi
pasien ini dimulai segera setelah
pasien diterima sebagai pasien rawat
inap
discharge planning (ACC)
-SPO perencanaan discharge
planning (ACC)
-Formulir Pengkajian Awal
Keperawatan di rawat inap dan
rawat jalan
Teisinya perencanaan pasien pulang
(discgharge planing) pada formulir
paengkajian awal
 AOP.2. PENGKAJIAN ULANG PASIEN

1. pasien diases ulang untuk Kebijakan Pengkajian Ulang

mengetahui respon mereka terhadap
pengobatan

2. pasien diases ulang untuk Dicatat pada catatan perkembangan

merencanakan melanjutkan teritegrasi untuk rencana pemuangan
pengobatan atau pemulangan pasien.

3. Pasien diases ulang pada interval - Waktu pelaksanaan Pengkajian ulang

tertentu berdasarkan kondisi mereka kapan ?
dan apabila terdapat perubahan -Oleh siapa?
signifikan dalam kondisi mereka, --Bagaimana dengan hari libur dan
perencanaan perawatan dan weekend?
kebutuhan individual atau berdasarkan
kebijakan dan prosedur rumah sakit
 AOP.2, lanjt---
4. Dokter mengases ulang pasien
setidaknya setiap hari termasuk selama
akhir pekan selama tahap perawatan
dan pengobatan yang akut
5. pasien non-akut, kebijakan rumah
sakit menetapkan keadaan dan jenis
pasien atau populasi pasien mana yang
cukup dengan asesmen seorang dokter
kurang dari sehari sekali dan
mengidentifikasi interval asesmen ulang
minimum untuk pasien-pasien ini
6. Asesmen ulang didokumentasikan
dalam rekam medis
pengkajian ulang pasien (pasien
dalam kondisi akut) dilakukan leh
dokter pada akhir pekan dan hari
libur
Ada kebijakan, dan dokter
melakukan pengkajian ulang dan
ercatat di catan perkembangan
terintegrasi
dicatat: form. obsevasi tanda-tanda
vital, observasi neurologi, form
Bartel Index, form monitoring nyeri,
risiko jatuh, NIHSS, daftar terapi,
daftar transfusi, dan catatan
perkembangan terintegrasi.
 AOP.3. Individu yang memenuhi kualifikasi melaksanakan
asesmen dan asesmen ulang

KEBIJAKAN: Petugas yang

kompeten melakukan dokter
pengkajian awal (mis: UNTUK dietisien
PENGKAJIAN AWAL kep
dilakukan PP atau PA dg
pendidikan minimal SPK, Triage Perawat
pasien di IGD dilakukan oleh
perawat dan / dokter).
Petugas yang kompeten Tim
melakukan PENGKAJIAN ULANG terapis
(untuk melengkapi pengkajian
awal dilakukan PP atau PJ
minimal pendidikan D3 Kep) Farmasi
perawat klinis
 AOP.4. KOLABORASI ANTAR PROFESI

1. Dokter, perawat dan tim kesehatan lain yang

bertanggung jawab merawat pasien
BERKOLABORASI untuk melakukan analisa
dan mengintegrasikan hasil pengkajian.

2. Kebijakan penggunaan form catatan

perkembangan terintegrasi
Catatan perkembangan terintegrasi
Jenis Profesi : - bedakan
(Perawat, Dokter,
fisiotherapis, Dietesien) -
DOKTER
Stempel / kode berbeda

PERAWAT Uraian temuan ( SOAP),

Kolaborasi, Informasi lisan
dengan menggunakan bukti
tulis
Hasil skrenning dikonsultasikan ke
ahlinya
Status funsional
dengan bartel indexs

Dekubitus dg
skala norton
KUIZ

Kapan waktu untuk melengkapi form

pengkajian awal pasien rawat inap ?

Kapan waktu untuk melakukan reasessment

pasien ?

Pada standar keberapa pentingnya

melaporkana hasil pemeriksaan kritis?
TERIMA KASIH