PERMINTAAN BAHAN MASING-MASING POKJA

POKJA TKP & KPS

1. POLA KETENAGAAN
2. PEDOMAN ORIENTASI UMUM
3. PEDOMAN PELAYANAN SDM
4. PEDOMAN PENGORGANISASIAN SDM
5. DOKUMEN KREDENSIAL
6. CONTOH PERENCANAAN KPS SEBELUM AKREDITASI
7. CONTOH SPO, KEBIJAKAN DAN REKONSILIASI KPS
8. CONTOH PROSES PENERIMAAN STAF, EVALUASI DAN PENETAPAN STAF
9. CONTOH PROGRAM-PROGRAM UNIT KERJA KPS

KETEGORI RUMAH SAKIT

1. PANDUAN RCA DAN FMEA

2. PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN INDIKATOR
3. PANDUAN VALIDASI DATA
4. PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
5. CONTOH PROGRAM KERJA PANITIA ETIKA RS
6. CONTOH PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH
SAKIT

MDGs

1. PEDOMAN PANITIA TB – DOTS

2. PEDOMAN PELAYANAN OBSTETRI NEONATAL EMERGENCY KOMPREHENSIF TB &
HIV
3. CONTOH SOP PADA MDGs (PONEK, TB – DOTS, HIV)
4. CONTOH PROGAM KERJA MDGs
5. CONTOH RENSTRA YANG BERHUBUNGAN DENGAN MDGs
6. CONTOH MOU PONEK DARI BIDAN / PUSKESMAS

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

1. SPO PEMILIHAN INDIKATOR UNTUK MELAKSANAKAN EVALUASI

2. RANCANGAN PROSES YANG BARU ATAU YANG MODIFIKASI TERHADAP
PENINGKATAN MUTU DAN ALAT UKUR PROGRAM
3. PENETAPAN PEDOMAN PRAKTIK KLINIS KLINIKAL PATHWAYS
4. PERBANDINGAN DILAKUKAN DENGAN CARA BAIK & BENAR

1
POKJA APK, AP, PP DAN PAB

1. PEDOMAN PELAYANAN
2. PEDOMAN PENGORGANISASIAN
3. PANDUAN PENUNDAAN PELAYANAN
4. PANDUAN SKRINING PASIEN
5. PANDUAN KOMUNIKASI EFEKTIF
6. PANDUAN PELAYANAN AMBULAN
7. PANDUAN TRANSFER PASIEN
8. FORMULIR CATATAN TERINTEGRASI
9. FORMULIR ASESMEN ULANG PASIEN DI RUANGAN (CATATAN KEGIATAN HARIAN
PERAWAT)
10. FORMULIR ASESMEN DI IGD
11. FORMULIR ASESMEN PASIEN
12. FORMULIR TRANSFER PASIEN
13. FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI
14. FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI KOSONG
15. FORMULIR PENUNDAAN PELAYANAN
16. FORMULIR TRIAGE PASIEN IGD
17. PANDUAN ASESMEN PASIEN
18. FORMULIR MONITORING PASIEN DI AMBULAN
19. RINGKASAN KELUAR
20. RINGKASAN KEPERAWATAN
21. PANDUAN PASIEN TERMINAL
22. PANDUAN PELAYANAN BEDAH
23. PEDOMAN PELAYANAN KAMAR OPERASI
24. DAFTAR TILIK RENCANA PEMULANGAN PASIEN
25. FORMULIR ASESMEN PASIEN TERMINAL
26. PERENCANAAN PULANG PASIEN
27. FORMULIR PERSETUJUAN RESTRAINT
28. CONTOH SEMUA SPO LABORATORIUM
29. SPO PELAYANAN DARAH SAMPAI PEMASANGAN DARAH UNTUK TRANSFUSI
30. CONTOH BLANKO-BLANKO DILABORATORIUM
31. CONTOH PEDOMAN PELAYANAN DI LABORATORIUM
32. CONTOH PEDOMAN PENGORGANISASIAN DI LABORATORIUM
33. CONTOH CARA PELAPORAN NILAI KRITIS
34. ALUR LIMBAH LABORATORIUM YANG BENAR
35. CONTOH-CONTOH SEMUA SPO DILABORATORIUM TERMASUK SPO TENTANG
LIMBAH DARAH, URIN, FECES DAN NANAH
36. CARA PERHITUNGAN LAMA WAKTU PEMERIKSAANCATATAN ANASTESI
37. PELATIHAN-PELATIHAN LABORATORIUM YANG DIPERLUKAN
38. SPO PENATA LAKSANAAN LIMBAH LABORATORIUM (DARAH, URIN DAN FESES)
39. FROM ASUHAN KEBIDANAN, PERAWATAN, GIZI DAN FISIOTERAPI
40. REKAM MEDIS IGD, RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP
41. DOKUMEN KREDENSIAL FISIOTERAFI
42. DOKUMEN KREDENSIAL AHLI MADYA GIZI

2
43. MANAJEMEN SEDASI
44. PANDUAN PELAYANAN ANASTESI
45. ASESMEN PRA ANASTESI
46. EDUKASI DAN PERSETUJUAN TINDAKAN ANASTESI
47. INFORM CONSENT ANASTESI
48. CATATAN ANASTESI
49. MONITORING LOKAL / LOKASI OPERASI
50. ASESMENT BEDAH
51. INFORMASI / EDUKASI PERSETUJUAN TINDAKAN BEDAH / OPERASI
52. FORMULIR PENANDAAN LOKASI OPERASI (PRIA, WANITA DAN ANAK-ANAK)
53. DAFTAR TILIK KESELAMATAN BEDAH
54. LAPORAN OPERASI
55. CATATAN TERINTEGRASI
56. PEDOMAN PELAYANAN KAMAR OPERASI
57. PENDUAN PELAYANAN BEDAH RUMAH SAKIT
58. FORM PENOLAKAN & PERSETUJUAN TINDAKAN

PPI

1. PEDOMAN / DOKUMEN PENGORGANISASIAN PPI

2. PROGRAM KERJA PPI
3. PEDOMAN PELAYANAN PENCEGAHAN PPI
4. PEMBUATAN ICRA PPI
5. CONTOH MANAJEMENT PPI
6. CONTOH PELAPORAN PPI RUANGAN
7. STRUKTUR PPI

MKI

1. CONTOH PROGRAM KERJA UNIT KERJA / PKRS

2. CONTOH PENETAPAN UNIT KERJA YANG MENGELOLA EDUKASI DAN INFORMASI /
PKRS
3. CONTOH PEDOMAN PELAYANAN UNTI KERJA PEMBERI INFORMASI / PKRS
4. CONTOH DOKUMENTASI RAPAT / PERTEMUAN
5. CONTOH DOKUMEN PELAKSANAAN KOMUNIKASI ATAU TRANSFER INFORMASI
6. DOKUMEN REKAM MEDIS UNTUK MASING-MASING PROJESI TENAGA KESEHATAN
7. DOKUMENTASI PELAKSANAAN KOMUNIKASI / TRANSFER INFORMASI
8. CONTOH FORM REKAM MEDIS IGD, RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP

3
PPK

1. KEPUTUSAN DIREKTUR RS TENTANG PENUNJUKAN PANITIA PROMOSI

KESEHATAN
2. PEDOMAN PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN RS
3. PEDOMAN PENGORGANISASIAN PROMOSI KESEHATAN RS
4. KATEGORI PANITIA STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL PANITIA DAN PROMOSI
KESEHATAN RS
5. MATERI EDUKASI
6. FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI
7. MEDICAL INFORMASI (EDUKASI PASIEN) 1 s/d SETERUSNYA
8. CATATAN PEMBERIAN EDUKASI -> YANG TIDAK TERMASUK / BELUM DIBUAT
MEDICAL INFORMASI
9. CATATAN TERINTEGRASI

HPK

1. PANDUAN HAK PASIEN DAN KELUARGA

2. PANDUAN KEROHANIAN
3. PANDUAN TENTANG KEBUTIHAN PRIVASI PASIEN
4. PANDUAN PERLINDUNGAN HARTA BENDA
5. PANDUAN PERLINDUNGAN PADA KEKERASAN FISIK
6. PENGGUNAAN CCTV
7. PANDUAN JANGAN LAKUKAN RESUSITASI (DON NOT SESUSITASI)
8. PANDUAN MANAJEMEN NYERI
9. PANDUAN PASIEN TERMINAL
10. PANDUAN PENANGANAN KOMPLAN
11. PANDUAN PELAKSANAAN PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
12. PANDUAN SECOND OPINION
13. FORMULIR PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
14. FORMULIR PENGHENTIAN PENGOBATAN
15. LIFLET PELAYANAN PADA PASIEN
16. FRMULIR PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN
17. FORMULIR PENDAFTARAN RAWAT INAP
18. PERNYATAAN MEMBUKA RAHASIA KEDOKTERAN
19. ASESMEN PASIEN + E
20. CATATAN KEGIATAN HARIAN PERAWAT
21. ASESMEN AWAL DAN ULANG PASIEN TAHAP TERMINAL DAN KEL.
22. PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
23. DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI
24. PERSETUJUAN UMUM
25. PEMBERIAN INFORMASI
26. DAFTAR CEK PASIEN BARU
27. DAFTAR CEK KAMAR INSTALASI RAWAT INAP
28. PANDUAN TELUSUR
4
SKP

1. PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN

2. PANDUAN KOMUNIKASI EFEKTIF
3. PANDUAN PELAYANAN BEDAH
4. PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN
5. PANDUAN RESIKO JATUH

MFK

1. CONTOH LEMBAR MMDS

2. SPO YANG BERHUBUNGAN DENGAN MFK DAN PENANGANAN B3
3. PEDOMAN MFK / PANDUAN DOKTA MFK
4. CONTOH MOU DENGAN PENYEWA LAIN / LAHAN
5. CONTOH DOKUMEN IMPLEMENTASI
6. CONTOH REGULASI TENTANG FASILITAS ATAU YANG BERHUBUNGAN DENGAN
MFK DI RS
7. CONTOH PROGRAM KESELAMATAN DAN KEAMANAN FASILITAS FISIK

LABORATORIUM

1. CONTOH BLANKO-BLANKO DILABORATORIUM

2. CONTOH PEDOMAN PELAYANAN DI LABORATORIUM
3. CONTOH PEDOMAN PENGORGANISASIAN DI LABORATORIUM
4. CONTOH CARA PELAPORAN NILAI KRITIS
5. ALUR LIMBAH LABORATORIUM YANG BENAR
6. CONTOH-CONTOH SEMUA SPO DILABORATORIUM TERMASUK SPO TENTANG
LIMBAH DARAH, URIN, FECES DAN NANAH
7. SPO TENTANG PELAYANAN DARAH SAMPAI PEMASANGAN DARAH UNTUK
TRANSFUSI