Assessment of Patients (AOP)
STANDAR TUJUAN ELEMEN TERUKUR
AOP 1 Semua kebutuhan pasien Pasien yang menjalani pengobatan di
yang menjalani rawat jalan maupun rawat inap perlu
perawatan di rumah dinilai secara lengkap mengenai
sakit perlu diidentifikasi alasan pasien berobat.
melalui proses penilaian Informasi yang diberikan serta
yang ditetapkan oleh prosedur yang dijalankan adalah
suatu kebijakan. adalah tergantung kebutuhan pasien
dan tempat pelayanan (rawat
inap/rawat jalan).
Rumah sakit memiliki kebijakan dan
standar prosedur operasional yang
menentukan informasi yang
diperlukan untuk penilaian pasien
serta didokumentasikan.
LIHAT KOMPONEN YANG HARUS
1. Kebijakan dan Standar
Prosedur Operasional Prosedur
Rumah Sakit yang menjelaskan
informasi yang perlu diperoleh
untuk penilaian pasien rawat
inap.
2. Kebijakan dan Standar
Prosedur Operasional Rumah
Sakit yang menjelaskan
informasi yang perlu diperoleh
untuk penilaian pasien rawat
jalan.
3. Kebijakan Rumah Sakit yang
menentukan informasi yang
perlu didokumentasikan untuk
penilaian pasien.
S.A. Timeline
JUGA DIMILIKI
ACC 1 Kebijakan Rumah Sakit
mengenai proses
penilaian pasien rawat
inap dan rawat jalan.
Kebijakan RS mengenai
dokumentasi atas
informasi yang diperoleh
untuk proses penilaian
pasien (rekam medis)
Kebijakan RS mengenai
administrasi pasien
rawat inap dan rawat
jalan.
1/36
AOP Rumah Sakit Untuk penilaian kebutuhan pasien
1.1 menetapkan isi minimal secara konsisten maka rumah sakit
penilaian pasien harus menentukan isi minimum
berdasarkan penilaian pasien yang dilakukan oleh
UU/Peraturan yang dokter, perawat dan bidang klinis
berlaku dan standar lainnya.
profesional Penilaian yang dilaksanakan adalah
sesuai dengan ruang lingkup praktik,
UU/Peraturan, sertifikasi.
Hanya individu yang memenuhi
kualifikasi yang melakukan penilaian.
Setiap format penilaian yang
digunakan mencerminkan kebijakan
yang dibuat.
Rumah sakit menetapkan kegiatan
penilaian untuk rawat inap/rawat
jalan.
Rumah sakit menetapkan elemen-
elemen umum suatu penilaian dan
perbedaan penilaian medis umum
dan spesialistik.
Semua isi penilaian harus tersedia
saat pengobatan dimulai.
1. Isi minimum penilaian untuk
setiap bidang yang melakukan
penilaian dan yang perlu ada
dalam anamnesa dan
pemeriksaan fisik.
2. Hanya individu yg memiliki
ijazah yang diakui oleh hukum
yang berlaku atau sertifikat
yang dapat melakukan
penilaian pasien.
3. Isi minimum penilaian yang
harus dilakukan untuk pasien
rawat inap diatur dalam
kebijakan.
4. Isi minimum penilaian yang
harus dilakukan untuk pasien
rawat jalan diatur dalam
kebijakan.
ASC3 ME3 Standar Pelayanan Medik
ASC4 ME1 Rumah Sakit.
Standar Pelayanan Medik
Departemen.
Previledge Dokter.
Kompetensi tenaga
medik yang melakukan
penilaian pasien.
Kompetensi tenaga
medik yang melakukan
tindakan anestesi.
AOP1.2-
ME 1

2/36
AOP Pada penilaian awal Penilaian awal pasien sangat
1.2 pasien terdapat evaluasi penting, karena memuat informasi
fisik, psikologis, sosial- untuk:
ekonomi, riwayat Mengerti kebutuhan pasien.
kesehatan serta Menentukan jenis perawatan
pemeriksaan fisik. yang terbaik.
Menentukan diagnosis awal.
Mengetahui respons pasien
terhadap perawatan sebelumnya
Penilaian awal meliputi riwayat
kesehatan, pemeriksaan fisik.,
psikologis, sosial-ekonomi (informasi
mengenai sosial, ekonomi, budaya
dan keluarga dapat mempengaruhi
respons terhadap penyakit dan
pengobatan.
Faktor yang paling penting adalah
penilaian tersebut lengkap dan
tersedia. (MCI7,ME2) untuk individu
yang merawat pasien (AOP1.7ME1,
mengenai penilaian nyeri)
1. Semua pasien rawat jalan dan
rawat inap memiliki penilaian
awal yang mencakup riwayat
kesehatan dan pemeriksaan
fisik yang sesuai dengan
persyaratan yang ditetapkan
dalam kebijakan rumah sakit.
2. Setiap pasien dinilai status
psikologis awal.
3. Setiap pasien dinilai status
sosial dan ekonomi awal.
4. Penilaian awal menghasilkan
diagnosis awal.
AOP1.1 Kebijakan mengenai isi
ME 3 penilaian awal pasien di
rawat jalan dan rawat
inap.
Formulir Penilaian Awal
Pasien yang lengkap.
(anamnesa, status
psikologis, status sosial-
ekonomi, riwayat
kesehatan, pemeriksaan
fisik, diagnosa awal)
3/36
AOP Kebutuhan medis dan Penilaian awal pasien terutama
1.3 keperawatan pasien bertujuan untuk mengerti
teridentifikasi dalam kebutuhan medis dan keperawatan
penilaian awal dan pasien sehingga perawatan dan
dicatat dalam rekam pengobatan dapat dimulai.
medis. Untuk mencapai hal ini maka rumah
sakit menentukan isi minimum
penilaian medis dan keperawatan
awal serta penilaian lainnya (AOP
1.1), kurun waktu penilaian harus
diselesaikan
(AOP 1.4) dan dokumentasi yang
dibutuhkan untuk penilaian (AOP
1.5).
Meskipun penilaian medis dan
keperawatan paling penting untuk
memulai perawatan, penilaian
tambahan lain mungkin diperlukan,
seperti penilaian khusus (AOP 1.8),
dan penilaian nyeri (AOP 1.7).
Penilaian ini harus terintegrasi
(AOP 4) dan teridentifikasi
kebutuhan perawatan yang paling
mendesak (AOP .1)
AOP Penilaian awal medis dan Dalam keadaan gawat darurat, jika
1.3.1 keperawatan terhadap pencatatan riwayat lengkap dan
pasien gawat darurat pemeriksaan fisik tidak
adalah berdasarkan memungkinkan untuk dilakukan,
kebutuhan dan kondisi maka untuk pasien yang
pasien. memerlukan tindakan operasi dibuat
1. Identifikasi dan dokumentasi
kebutuhan medis pasien dalam
penilaian awal yang
mencakup riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik, dan
penilaian lainnya berdasarkan
kebutuhan pasien.
2. Identifikasi dan dokumentasi
kebutuhan keperawatan
pasien berdasarkan kebutuhan
pasien.
3. Kebutuhan medis pasien
tercatat dalam rekam medis.
4. Kebutuhan keperawatan
pasien tercatat dalam rekam
medis.
5. SPO/Kebijakan disusun agar
semua hal dijalankan secara
konsisten.
1. Penilaian medis pasien gawat
darurat adalah berdasarkan
kebutuhan dan kondisi pasien.
2. Penilaian keperawatan pasien
gawat darurat adalah
berdasarkan kebutuhan dan
Kebijakan mengenai isi
penilaian awal medis dn
keperawatan.
Kebijakan RS mengenai
dokumentasi atas
informasi untuk proses
penilaian medis dan
keperawatan (rekam
medis)
Formulir
penilaian/pengkajian
awal dokter.
Formulir
penilaian/pengkajian
awal perawat.
Kebijakan penilaian awal
medis dan keperawatan
4/36
pasien di unit gawat
darurat.
Formulir penilaian awal
catatan singkat dan diagnosis pre-
operasi.
kondisi pasien.
3. Jika perlu operasi, setidaknya
terdapat catatan singkat dan
diagnosa pre-operasi yang
tercatat sebelum operasi.
dokter di unit gawat
darurat.
Formulir penilaian awal
perawat di unit gawat
darurat.
Informed consent.
5/36
AOP Penilaian pasien Untuk memulai pengobatan yang
1.4 diselesaikan dalam tepat dan cepat maka penilaian awal
kerangka waktu yang harus cepat diselesaikan.
ditetapkan oleh rumah RS menentukan kerangka waktu
sakit. untuk melengkapi penilaian medis
dan keperawatan dan dapat berbeda
untuk area/layanan yang berbeda,
bergantung pada jenis pasien yang
dirawat, kompleksitas, lama, dan
kondisi perawatan.
Apabila penilaian dilakukan
sebagian/seluruhnya di luar RS
maka hasil ditinjau ulang pada saat
penerimaan rawat inap, sesuai
dengan jeda waktu antara penilaian
diluar dan saat penerimaan pasien
(AOP 1.4.1) , bagaimana kondisi,
kompleksitas, serta perawatan &
pengobatan yang direncanakan.
(pastikan kejelasan diagnosa,
prosedur & pengobatan yang
direncanakan; pemeriksaan radiologi
pre-operasi yang diperlukan; adanya
perubahan kondisi pasien seperti
kontrol gula darah serta
pemeriksaan laboratorium yang
penting & perlu diulang.
AOP Penilaian awal medis Penilaian awal medis dan
1.4.1 dan keperawatan keperawatan dilengkapi dalam
dilengkapi dalam waktu waktu 24 jam setelah pasien masuk
24 jam setelah pasien rumah sakit atau lebih awal jika
1. Menetapkan kerangka waktu
yang tepat untuk melakukan
penilaian untuk semua jenis
perawatan dan layanan.
2. Penilaian ini diselesaikan dalam
kerangka waktu yang ditetapkan
oleh RS.
3. Semua penilaian yang dilakukan
di luar RS ,ditinjau dan/atau
diverifikasi pada saat
penerimaan pasien rawat inap.
1. Penilaian awal medis
diselesaikan dalam waktu 24
jam setelah pasien masuk
rawat inap atau lebih awal,
Kebijakan mengenai :
Kerangka waktu pasien
diperiksa oleh dokter
jaga di unit gawat
darurat.
Kerangka waktu pasien
diperiksa oleh dokter
konsultan di unit gawat
AOP 1.4.1 darurat.
MCI.6, Kerangka waktu pasien
ME1 diobservasi di unit gawat
darurat.
Kerangka waktu pasien
diperiksa/dinilai oleh
dokter di ruang rawat
inap.
Kerangka waktu pasien
dinilai ulang oleh dokter
di ruang perawatan
setelah pasien
dipindahkan dari unit
perawatan intensive ke
unit perawatan biasa.
Kerangka waktu pasien
mendapatkan hasil lab.
Kerangka waktu pasien
mendapatkan hasil
radiologi.
Penerimaan rujukan
pasien dari luar RS.
AOP 4 Kerangka waktu
penilaian awal medis dan
keperawatan
- harus diselesaikan
6/36
masuk rawat inap atau pasien memerlukan penilaian
lebih awal, tergantung diselesaikan lebih awal. Untuk itu
pada kondisi pasien dan maka pasien gawat darurat dinilai
kebijakan rumah sakit. sesegera mungkin.
Kebijakan dapat menentukan
kelompok mana yang dinilai dalam
kerangka waktu kurang dari 24 jam.
Jika penilaian awal medis yang
dilakukan di luar rumah sakit (rawat
jalan/rawat inap) sudah lebih dari 30
hari dari saat pasien hendak
dirawat,maka penilaian awal
(riwayat medis dan pemeriksaan
fisik)harus diulang.
Perubahan signifikan yang
didapatkan sejak 30 hari sebelum
penerimaan sebagai pasien rawat
inap harus dicatat. Pemeriksaan
ulang ini dapat dilaksanakan oleh
siapa saja yang memiliki kualifikasi
(AOP 4, pernyataan tujuan)
tergantung kondisi pasien atau dalam waktu 24
kebijakan RS setelah pasien
2. Penilaian awal keperawatan masuk rawat inap
dilakukan dalam waktu 24 jam - Riwayat kesehatan
pertama setelah pasien masuk dan pemeriksaan
rawat inap atau lebih awal, fisik harus diulang
tergantung kondisi pasien atau jika penilaian awal
kebijakan RS sebelum pasien
3. Hasil penilaian awal medis dirawat telah lebih
yang dilakukan sebelum pasien dari 30 hari dan
masuk rawat inap atau perubahan
sebelum prosedur rawat jalan signifikan selama 30
di rumah sakit adalah tidak hari perawatan
lebih dari 30 hari. Jika lebih sebelumnya harus
maka riwayat kesehatan harus tercatat dalam
diperbaharui dan pemeriksaan rekam medik.
fisik diulang.
4. Untuk penilaian yang kurang
dari 30 hari, setiap perubahan
kondisi pasien yang signifikan
sejak pasien mulai dirawat
harus tercatat dalam rekam
medis.
7/36
AOP Temuan penilaian Temuan penilaian selama perawatan
1.5 didokumentasikan dalam digunakan untuk mengevaluasi
rekam medis dan perkembangan & memahami
tersedia bagi mereka kebutuhan penilaian ulang. Oleh
yang bertanggung jawab karena itu penting
untuk perawatan pasien. didokumentasikan dengan baik, dan
dengan cepat dan mudah dapat
dimintakan ke bagian rekam medik
jika diperlukan. Penilaian medis dan
keperawatan pasien
didokumentasikan dalam rekam
medis dalam kurun waktu 24
pertama setelah pasien masuk rawat
inap
1. Temuan penilaian MCI 1.9 Kebijakan mengenai isi
didokumentasikan dalam ME 1 rekam medik.
rekam medis. Kebijakan mengenai isi
2. Semua yang merawat pasien MCI 7, dan kelengkapan rekam
dapat menemukan dan ME 2 medik.
mengambil penilaian pasien Kelengkapan pencatatan
yang diperlukan dari rekam penilaian medis dan
medis atau standar lokasi lain keperawatan.
yang mudah diakses.
3. Penilaian medis
terdokumentasi dalam rekam
medis tidak lebih dari 24 jam
sejak pasien dirawat.
4. Penilaian keperawatan
terdokumentasi dalam rekam
medis tidak lebih dari 24 jam
sejak pasien dirawat.

AOP Penilaian awal medis Hasil penilaian medis dan semua uji 1. Dilakukan penilaian medis awal ASC 7 Kebijakan mengenai
1.5.1 didokumentasikan diagnostik yang ada dicatat dalam sebelum operasi. ME 1&2 informed consent.
sebelum tindakan rekam medis sebelum tindakan 2. Penilaian medis Kebijakan mengenai time
anestesi dan operasi. anestesi atau operasi. terdokumentasi sebelum out.
pasien dioperasi. Kebijakan mengenai
persiapan operasi.
Formulir penilaian awal
anestesi.
Dokumentasi
pelaksanaan time out.

8/36
AOP Pasien diskrining status Dari informasi yang didapat pada
1.6 gizi dan kebutuhan saat melakukan penilaian awal medis
fungsionalnya dan dan keperawatan dapat diperoleh
dirujuk untuk penilaian gambaran mengenai status gizi atau
dan pengobatan lebih status fungsional pasien, termasuk
lanjut jika diperlukan. risiko jatuh.
Sehingga dapat ditentukan apakah
pasien memerlukan intervensi gizi
dan layanan rehabilitasi
medis/layanan lain.
Cara paling efektif adalah melalui
kriteria skrining. Misalnya pada
penilaian awal keperawatan
ditetapkan kriteria risiko gizi, penata
diet (dietitian) yang akan
menyediakan intervensi diet yang
direkomendasikan dan ahli gizi
(nutritionist) yang mengintegrasikan
kebutuhan gizi dengan kebutuhan
lain pasien (COP 5)
1. Kualifikasi petugas untuk
menentukan kriteria pasien
yang membutuhkan penilaian
gizi lebih lanjut.
2. Pada penilaian awal, pasien
diperiksa untuk risiko gizi.
3. Pasien yang berisiko memiliki
masalah gizi menurut kriteria
tersebut akan dinilai status
gizinya.
4. Kualifikasi individu untuk
melakukan penilaian
fungsional lebih jauh.
5. Skrining kebutuhan fungsional
pasien adalah bagian dari
penilaian awal.
6. Yang membutuhkan penilaian
fungsional menurut kriteria
tersebut dirujuk untuk
penilaian.
Penilaian awal
keperawatan yang
memuat skrining risiko
gizi, penilaian fungsional
pasien termasuk skrining
risiko jatuh.
Kompetensi perawat.
Kebijakan mengenai
pelayanan gizi di rawat
inap.
IPSG.6 ME1 Kebijakan mengenai
(risiko monitoring dan evaluasi
jatuh) gizi di rawat inap
IPSG.6 Kompetensi dietitian dan
ME 2 ahli gizi.
Kebijakan mengenai
pelayanan rehabilitasi
medik di rawat inap.
9/36
AOP Semua pasien rawat inap Pada penilaian awal dan penilaian
1.7 dan rawat jalan ulang, setiap pasien dengan rasa
mendapat skrining dan nyeri dilakukan skrining dan
pengkajian nyeri. pengkajian nyeri.
Penilaian yang dilakukan sesuai
dengan usia pasien serta mengukur
intensitas dan kualitas nyeri seperti
karakter,frekuensi, lokasi, lama
nyeri.
Penilaian ini dicatat kemudian
dilakukan penilaian ulang, dibuat
tindak lanjut sesuai dengan kriteria
yang dikembangkan oleh rumah
sakit dan kebutuhan pasien.
1. Pasien diperiksa untuk rasa COP6 ME1 Kebijakan mengenai
nyeri. penatalaksanaan nyeri.
2. Jika nyeri teridentifikasi pada Kriteria penilaian nyeri.
pemeriksaan maka pasien Kerangka waktu
dirujuk atau rumah sakit penilaian ulang dan
melakukan penilaian tindak lanjut pada pasien
komprehensif sesuai dengan yang mengalami nyeri.
usia pasien dan mengukur
intensitas dan kualitas nyeri,
seperti sifat,frekuensi, lokasi
dan lama nyeri.
3. Penilaian ini dicatat, ada
penilaian ulang, dan tindak
lanjut sesuai dengan kriteria
yang dikembangkan oleh
rumah sakit dan kebutuhan
pasien.
10/36
AOP Rumah sakit melakukan Secara khusus, jika RS melayani satu 1. Rumah sakit menetapkan Kebijakan yang
1.8 penilaian awal secara atau lebih pasien dengan kebutuhan kriteria yang menetapkan pasien yang
individual terhadap khusus seperti di bawah ini, rumah mengidentifikasikan kapan memerlukan penilaian
populasi khusus. sakit melakukan penilaian yang diperlukan penilaian yang lebih khusus secara tertulis.
ditujukan khusus untuk individual khusus dan mendalam secara Penilaian awal untuk
berikut: tertulis. pasien dengan
Anak-anak 2. Proses penilaian untuk pasien kebutuhan khusus
Remaja dengan kebutuhan khusus (populasi khusus).
Orang tua yang lemah dimodifikasi secara tepat untuk
Pasien dengan sakit mencerminkan/ sesuai dengan
terminal/std.akhir. kebutuhan mereka.
Pasien dengan nyeri
hebat/kronis.
Wanita bersalin
Wanita yang mengalami
terminasi kehamilan
Pasien dengan gangguan
emosi atau kejiwaan.
Pasien yg dicurigai memiliki
ketergantungan obat &/
alkohol
Korban penganiayaan dan
penelantaran.
Pasien dengan penyakit
menular atau yang dapat
berjangkit.
Pasien yang menjalani
kemoterapi atau terapi
radiasi.
Pasien yang mengalami
gangguan sistem kekebalan
tubuh.
AOP Penilaian dan penilaian Penilaian dan penilaian ulang harus 1. Pasien yang akan meninggal Penilaian terhadap
1.9 ulang terhadap pasien mengevaluasi, seperti : dan keluarga dinilai dan dinilai pasien yang akan

11/36
 yang akan meninggal dan a. Gejala seperti mual dan ulang untuk elemen a s/d i . meninggal.
keluarganya berdasarkan kesulitan bernapas. 2. Temuan penilaian menjadi Dokumentasi terhadap
kebutuhan mereka b. Faktor yang meringankan atau panduan perawatan dan AOP2 ME2 penilaian pasien yang
masing-masing. memperburuk gejala fisik. layanan yang disediakan. akan meninggal dalam
c. Pengelolalaan gejala saat ini dan 3. Temuan penilaian rekam medis.
respons pasien. didokumentasikan dalam
d. Pengarahan spiritual pasien dan rekam medis.
keluarganya dan keterlibatan
dalam suatu kelompok
keagamaan sebagaimana
diperlukan.
e. Kebutuhan spiritual pasien dan
keluarganya seperti putus
asa,rasa bersalah, tersiksa atau
pengampunan.
f. Status psikososial pasien dan
keluarga seperti hubungan
keluarga, reaksi pasien/keluarga
terhadap penyakit.
g. Kebutuhan untuk dukungan atau
peristirahatan bagi pasien,
keluarga atau pengasuh lainnya.
h. Kebutuhan alternatif.
i. Faktor resiko pihak yang
ditinggalkan, spt mekanisme
keluarga dalam mengatasi
kesedihan.
AOP Penilaian awal termasuk Penilaian awal dapat 1. Jika diperlukan penilaian ACC 3, Formulir penilaian mata.
1.10 penentuan dibutuhkan mengidentifikasi kebutuhan akan khusus tambahan maka pasien ME 1 Formulir penilaian gigi.
atau tidaknya penilaian penilaian lain seperti gigi , THT, mata dapat dirujuk internal atau Formulir penilaian THT.
khusus tambahan. ,dsb. external rumah sakit.
RS merujuk pasien untuk penilaian- 2. Penilaian khusus yang
penilaian semacam ini jika tersedia dilakukan terdokumentasi
dalam RS/masyarakat. dalam rekam medis.
AOP Penilaian awal termasuk Kelanjutan perawatan memerlukan 1. Ada proses yang ACC3 ME2 Penilaian awal medis

12/36
1.11 penentuan dibutuhkan persiapan dan pertimbangan khusus mengidentifikasi rencana yang memuat rencana
atau tidaknya untuk beberapa pasien. pulang pasien. pulang pasien.
perencanaan RS menyusun mekanisme seperti 2. Rencana pemulangan pasien Penilaian keperawatan
pemulangan. kriteria untuk mengidentifikasi dibuat sejak awal pasien masuk ACC3 ME4 mengenai persiapan
pasien yang memerlukan rawat inap. pemulangan pasien.
perencanaan pulang karena usia,
hambatan mobilitas, kebutuhan
medis dan perawatan yang terus-
menerus atau memerlukan bantuan
untuk kegiatan sehari-hari. Karena
pengaturan/persiapan untuk
pemulangan memerlukan waktu
maka proses penilaian dan
perencanaan dimulai secepat
mungkin setelah pasien masuk rawat
inap.

13/36
AOP 2 Semua pasien dinilai Penilaian ulang penting untuk 1. Penilaian ulang untuk ASC 5.3
ulang pada interval mengetahui apakah pengobatan menentukan respons ME 1&2
tertentu berdasarkan sesuai dan efektif. Penilaian ulang pengobatan.
kondisi dan berdasarkan kebutuhan dan 2. Penilaian ulang untuk ASC 7.3
pengobatannya utk perencanaan perawatan menentukan kelanjutan ME1&2
memastikan respon sebagaimana ditetapkan oleh pengobatan maupun
pengobatan serta kebijakan dan prosedur RS. perencanaan pemulangan COP 5 ME 3
merencanakan Penilaian ulang dicantumkan dalam pasien.
pengobatan selanjutnya rekam medis sebagai informasi 3. Interval penilaian ulang MMU 7
atau dipulangkan. untuk digunakanoleh semua yang disesuaikan dengan ME 1
merawat pasien tersebut. (MCI 19.1, perubahan signifikan kondisi
ME5) pasien, rencana perawatan dan ACC 3
Dokter menilai pasien dalam kondisi kebutuhan individual
akut setidaknya setiap hari termasuk berdasarkan kebijakan dan ME 2&3
selama akhir pekan dan ketika prosedur RS.
kondisi pasien berubah signifikan. 4. Dokter menilai ulang pasien COP 7.1
Penilaian ulang dilakukan dan setidaknya setiap hari ME 2
hasilnya dituliskan pd rekam medis : termasuk selama akhir pekan
Pd interval waktu yg teratur selama fase akut perawatan ASC 5.3
(misalnya pencatatan tanda vital dan pengobatan. ME 1&2
oleh perawat) 5. Untuk pasien non-akut, rumah
Setiap hari oleh dokter seperti sakit membuat kebijakan AOP 1.9
yang diatur oleh kebijakan RS. dalam kondisi apa pasien ME 2
Bila ada perubahan signifikan diperbolehkan dinilai oleh
pada kondisi pasien. dokter kurang dari sekali sehari ASC 3
Diagnosa pasien berubah dan dan menetapkan minimal ME 1
perawatan yang diperlukan interval penilaian untuk pasien
berubah. tersebut. ASC 5.3
Untuk mengetahui keberhasilan 6. Penilaian ulang ME 1
pengobatan atau prosedur dan didokumentasikan dalam
pasien dapat dipulangkan. rekam medis.
AOP 3 Kualifikasi individu Penilaian dilakukan oleh mereka 1. Individu yg memenuhi Ijazah tenaga medis.
dalam melaksanakan yang memiliki kualifikasi dan persyaratan utk melakukan Sertifikat tenaga medis.
penilaian dan penilaian tanggung jawab secara tertulis, penilaian dan penilaian ulang Kompetensi tenaga

14/36
ulang. dalam ruang lingkup praktik, lisensi,
undang-undang dan peraturan yang
berlaku serta tersertifikasi.
pasien ditentukan oleh RS. medis.
2. Hanya individu yang Uraian tugas tenaga
mempunyai lisensi, diijinkan medis.
oleh UU & peraturan yang Previledge dokter.
berlaku / sertifikasi yang
melakukan penilaian.
3. Penilaian darurat dilakukan
oleh individu yang memiliki
kompetensi.
4. Penilaian keperawatan
dilakukan oleh individu yang
memiliki kompetensi.
5. Mereka yang memenuhi syarat
untuk melaksanakan penilaian
dan penilaian ulang SQE 1.1
mempunyai tanggung jawab ME1&2.
yang ditetapkan secara tertulis,
SQE.10
ME1
15/36
AOP 4 Dokter,perawat serta Pasien dapat menjalani berbagai
semua yang terlibat penilaian di luar dan di dalam RS
dalam perawatan pasien oleh berbagai departemen.
bekerja sama untuk Sehingga kemungkinan dalam rekam
menganalisa dan medik terdapat berbagai informasi,
mengintegrasikan hasil uji, dan data (AOP 1.4.1)
penilaian pasien Adalah bermanfaat jika seluruh staf
yang bertanggung jawab atas pasien
bekerjasama menganalisa hasil
temuan penilaian dan
AOP Teridentifikasinya menggabungkan informasi tersebut
4.1 kebutuhan perawatan menjadi satu gambaran menyeluruh
yang paling mendesak mengenai kondisi pasien.
atau paling penting. Integrasi hasil temuan akan
memfasilitasi koordinasi penyediaan
perawatan (COP 2)
AOP.4 Penilaian pasien yang
1. Data dan informasi penilaian COP.1 ME1 terintegrasi.
pasien dianalisa dan
terintegrasi.
2. Semua yang bertanggung
jawab atas perawatan pasien
berpartisipasi dalam proses.
AOP .4.1
1. Kebutuhan pasien
diprioritaskan sesuai dengan
hasil penilaian.
2. Pasien dan/ keluarganya PFR2.1
terinformasi mengenai hasil ME1
proses penilaian & diagnosa
ketika dikonfirmasi.
3. Pasien dan/ keluarganya
terinformasi mengenai
perawatan dan rencana PFR2.1
pengobatan serta ME2&4.
berpartisipasi dalam
pengambilan keputusan ACC1.2
tentang prioritas kebutuhan yg ME5
harus dipenuhi.
16/36
 LABORATORIUM
AOP 5 Pelayanan laboratorium Rumah sakit memiliki sistem untuk
tersedia untuk mendukung pelayanan laboratorium
memenuhi kebutuhan termasuk layanan patologi klinik
pasien dan mengacu yang dibutuhkan oleh populasi
pada standar lokal, pasien, dokter dan layanan klinis
nasional, peraturan dan yang disediakan.
UU yang berlaku. Layanan laboratorium termasuk
yang diperlukan untuk keadaan
darurat disediakan RS atau RS lain
atau keduanya dan tersedia setelah
jam kerja.
Untuk pelayanan yang dirujuk keluar
harus mudah dicapai.
Penilaian lab rujukan berdasarkan
rekomendasi direktur atau orang lain
yang bertanggung jawab terhadap
pelayanan lab.
Lab tersebut harus memenuhi
peraturan dan UU yang berlaku
serta laporan yang akurat dan tepat
waktu.
Pasien diinformasikan jika lab
rujukan tersebut dimiliki oleh dokter
yang merujuk .
1. Standar lokal dan nasional Standar pelayanan
(Depkes), peraturan dan laboratorium
undang undang nasional yang Denah ruangan dan alat.
berlaku (UU No 23, Th 1992) Alur pelayanan.
2. Pelayanan laboratorium Jadwal dinas dan
memadai, teratur,dan nyaman. buku pelayanan
3. Pelayanan laboratorium Kriteria pemilihan
emergensi tersedia 24 jam. laboratorium rujukan
4. Laboratorium rujukan dipilih dan hasil QC lab
berdasarkan rekomendasi tersebut.
direktur dan memiliki riwayat Formulir khusus
kinerja yang baik serta pemberitahuan ke
terdaftar di Depkes. pasien.
5. Pasien diinformasikan jika ada
pemeriksaan yang dirujuk dan GLD 6.1
hubungan laboratorium ME1
tersebut dengan dokter yang
merujuk.
17/36
AOP Adanya program K3 Laboratorium memiliki program 1. Adanya program K3 FMS.4 Pedoman K3 di
5.1 laboratorium yang keamanan disesuaikan dengan resiko laboratorium sesuai resiko FMS.5 laboratorium.
dilaksanakan dan dan bahan berbahaya yang ada di yang mungkin terjadi di lab dan Program K3 RS.
didokumentasikan. laboratorium. sekitar lab. Pembuangan dan kontrol
Program ini membahas praktek 2. Program tersebut FMS.4 limbah cair RS.
keselamatan dan pencegahan terkoordinasi dengan program ME2 Penanganan sampah
(misalnya stasiun cuci mata, alat K3 rumah sakit. medis tajam.
untuk mengatasi tumpahan dan 3. Prosedur penanganan bahan FMS.5 Penanganan limbah
semacamnya) kepada petugas lab, berbahaya dan menular serta ME2 laboratorium.
karyawan lain dan pasien. pembuangan limbah. Daftar inventaris
Program K3 laboratorium 4. Tersedia peralatan K3 di FMS.5 peralatan.
terkoordinasi dengan program K3 laboratorium. ME5 Program orientasi
rumah sakit. 5. Petugas laboratorium sudah FMS.11 petugas lab disertai bukti
Program ini mencakup : mengikuti orientasi dan ME1 orientasi.
Kebijakan dan prosedur tertulis mendapat pelatihan. GLD 5.4
untuk menunjang kebutuhan 6. Petugas laboratorium ME1&2
terhadap standar dan peraturan mendapatkan orientasi bila GLD 6.1
yang berlaku. ada prosedur baru dan bahan ME 1
Kebijakan dan prosedur tertulis berbahaya baru. SQE.8
untuk penanganan bahan ME3&4
infeksius dan berbahaya.
Tersedianya peralatan K3 yang
sesuai dengan praktek
laboratorium dan jenis bahan
berbahaya.
Semua petugas lab sudah
mengikuti orientasi mengenai
prosedur dan praktek K3.

18/36
AOP Pemeriksaan dan Rumah sakit menetapkan mana
5.2 interprestasi hasil petugas yang melakukan
dilakukan oleh petugas pemeriksaan dan petugas yang
yang memiliki kualifikasi melakukan pengawasan langsung.
dan pengalaman. Supervisor dan teknikal laboratorium
tersebut sudah memiliki
keterampilan, pelatihan dan sudah
mendapatkan orientasi sesuai
dengan bidang tugasnya. Teknisi
diberi tugas sesuai dengan
Pelatihan dan pengalaman mereka.
Selain itu terdapat jumlah petugas
yang cukup agar pemeriksaan dapat
dilakukan segera selama jam
operasional dan untuk keadaan
darurat.
1. Petugas yang melakukan Uraian tugas supervisor
pemeriksaan dan mengawasi dan teknikal staf.
pemeriksaan diidentifikasi. Uraian tugas
2. Petugas yang memiliki administrasi.
kualifikasi dan pengalaman SQE4ME1 Uraian tugas dokter
yang melakukan pemeriksaan. spesialis patologi klinik
3. Petugas yang memiliki Analisa beban kerja.
kualifikasi yang melakukan SQE4ME1 Kompetensi petugas lab.
interpretasi hasil.
4. Jumlah petugas yang cukup
untuk memenuhi kebutuhan
pasien.
5. Supervisor memiliki kualifikasi
dan pengalaman.
6. Petugas teknis memiliki
kualifikasi dan pengalaman.
19/36
AOP Hasil lab selesai sesuai Rumah sakit menetapkan kerangka
5.3 dengan waktu yang telah waktu untuk pelaporan hasil
ditetapkan. laboratorium. Penetapan waktu
selesainya hasil pemeriksaan lab
berdasarkan kebutuhan pasien, jenis
pelayanan dan kebutuhan klinis.
Termasuk pelayanan gawat darurat
dan hari libur.
Bila pemeriksaan dirujuk ke luar
maka hasil pemeriksaan dilaporkan
sesuai dengan perjanjian atau
kebijakan rumah sakit atau kontrak
kerja. (AOP 5.3.1)
AOP Adanya proses utk Pelaporan hasil kritis (hasil di luar
5.3.1 melaporkan hasil kritis nilai normal berisiko tinggi dan
‘critical result ‘ mengancam jiwa) menyangkut
pemeriksaan keselamatan pasien.
laboratorium. Rumah sakit menyusun sistim
pelaporan yang jelas sehingga
petugas lab, perawat waspada
terhadap hasil kritis dan
menentukan bagaimana petugas
harus mendokumentasikan
komunikasi tersebut.
Proses ini menjadi pedoman bagi
dokter untuk meminta dan
menerima hasil lab yang emergensi
atau CITO.
Termasuk oleh & kepada siapa hasil
kritis dilaporkan, metode untuk
memonitor kepatuhan.
AOP Semua peralatan Petugas laboratorium harus
5.4 laboratorium memiliki memastikan bahwa semua peralatan
jadwal kalibrasi, berfungsi dengan baik dan aman
1. Rumah sakit telah menetapkan Buku panduan
waktu pelaporan hasil pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium. laboratorium.
2. Ketetapan waktu pelaporan Kerangka waktu hasil
pemeriksaan darurat diukur. ASC7 pemeriksaan
3. Hasil laboratorium dilaporkan ME1 laboratorium.
sesuai dengan kerangka waktu Sasaran mutu
yang sudah dibuat untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
1. Metode kolaborasi digunakan IPSG2
untuk membuat proses ME2&4
pelaporan hasil kritis.
2. Proses menetapkan batasan
nilai yang menunjukkan hasil AOP 5.3
kritis untuk tiap pemeriksaan
laboratorium.
3. Proses menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil kritis
dilaporkan dan
didokumentasikan di rekam
medis pasien.
4. Proses dimonitor untuk
kepatuhan dan dimodifikasi
sesuai dgn hasil monitor.
1. Ada program manajemen FMS.8 Penetapan program
peralatan laboratorium. ME 1 manajemen peralatan
2. Termasuk pemilihan alat dan yang didalamnya
20/36
pengawasan, bagi operator. penetapan peralatan. mencakup :
pemeliharaan dan Program pemeliharaan alat 3. Termasuk inventarisasi FMS 8 Pemilihan dan
dokumentasi kegiatan mencakup : peralatan. ME 2 penetapan alat.
tersebut. 1. Pemilihan, penetapan dan 4. Termasuk pengawasan dan FMS 8 Daftar inventaris
pembelian alat. pengujian peralatan. ME 3 peralatan.
2. Identifikasi dan inventarisasi 5. Termasuk kalibrasi dan FMS 8 Pencatatan suhu ruangan
alat. pemeliharaan alat. ME 4 Pengawasan dan uji coba
3. Penilaian penggunaan alat 6. Termasuk monitor dan follow FMS 8 peralatan.
melalui pengawasan, pengujian, up ME 5 Jadwal kalibrasi alat,
kalibrasi dan pemeliharaan 7. Semua pengujian, FMS 8.1 Hasil kalibrasi,
berkala. pemeliharaan, kalibrasi ME1 Hasil evaluasi.
4. Memonitor dan menindak peralatan didokumentasi
lanjuti adanya tanda bahaya dari dengan baik.
alat, penarikan kembali, insiden,
masalah dan kegagalan yang
dilaporkan.
5. Dokumentasi program
manajemen.
Frekuensi kalibrasi, pemeliharan dan
uji coba disesuaikan dengan
penggunaan alat dan riwayat service
yang lalu.

21/36
AOP Semua reagen dan Rumah sakit mengidentifikasi reagen
5.5 kebutuhan lainnya dan kebutuhan lainnya untuk
tersedia dan dievaluasi memberikan pelayanan
untuk memastikan laboratorium kepada pasien.
akurasi dan presisi hasil. Ada proses untuk pemesanan/
pengamanan reagen tersebut.
Semua reagen disimpan dan
diberikan sesuai prosedur yang telah
ditetapkan.
Evaluasi berkala terhadap semua
reagen untuk memastikan akurasi
dan ketepatan hasil.
Reagensia dan larutan harus
dilengkapi dengan petunjuk tertulis ,
diberikan label yang jelas serta
dipastikan akurasi dan ketepatan
semua hasil.
1. Identifikasi reagen dan FMS 5 Kebijakan mengenai
kebutuhan lainnya secara ME 1 permintaan,
teratur. penyimpanan, dan
2. Reagen dan bahan penting evaluasi reagen.
lainnya tersedia dan ada Daftar stok reagen.
proses untuk mengatasi Label yang jelas dan
kondisi bila reagen tidak benar.
tersedia Hasil evaluasi reagen.
3. Penyimpanan reagen sesuai FMS 5
dengan petunjuk dari produsen ME 2
atau instruksi kemasan.
4. Adanya program tertulis dan
dilaksanakan untuk evaluasi
semua reagen agar akurasi dan
ketepatan hasil terjamin.
5. Semua reagen dan cairan
diberikan label yang jelas dan
benar. FMS 5
ME 7
22/36
AOP Prosedur pengumpulan, Prosedur dibuat dan dilakukan untuk 1. Prosedur permintaan SPO permintaan
5.6 identifikasi, penanganan, : pemeriksaan laboratorium. pemeriksaan lab rujukan.
transportasi secara 1. Permintaan pemeriksaan lab. 2. Prosedur pengumpulan dan IPSG1 SPO permintaan
aman, dan pembuangan 2. Pengumpulan dan identifikasi identifikasi spesimen. ME3 pemeriksaan lab.
spesimen spesimen. 3. Prosedur transportasi, SPO persiapan bahan
3. Transportasi, penyimpanan dan penyimpanan dan pemeriksaan
pengawetan spesimen. pengawetan spesimen laboratorium.
4. Peneriman, pencatatan dan 4. Prosedur penerimaan, Transportasi dan
pelacakan spesimen. pencatatan dan pelacakan penyimpanan spesimen.
5. Prosedur ini diawasi untuk spesimen. SPO registrasi spesimen.
spesimen yang dikirim ke 5. Prosedur diterapkan. Prosedur pengiriman
laboratorium rujukan. 6. Pengawasan terhadap spesimen rujukan.
prosedur pengiriman
spesimen ke lab rujukan.

23/36
AOP Ada nilai referensi yang Laboratorium menetapkan rentang
5.7 digunakan untuk referensi atau nilai normal untuk
interpretasi dan setiap jenis pemeriksaan yang
melaporkan hasil dilakukan.
laboratorium. Rentang ini disertakan dalam rekam
medis, baik sebagai bagian dari
report atau termasuk dalam nilai
yang telah disetujui oleh
penanggung jawab laboratorium.
Rentang akan disediakan bila
pemeriksaan dirujuk ke lab rujukan.
Rentang referensi tersebut sesuai
dengan populasi dimana pasien
berada dan diperbaharui serta
ditinjau kembali jika ada perubahan
metode.
1. Laboratorium menentukan Rentang referensi untuk
rentang referensi untuk setiap setiap pemeriksaan.
pemeriksaan yang dilakukan. Arsip hasil pemeriksaan
2. Rentang tercantum dalam lab rujukan.
rekam medis/pencatatan klinis
pada saat hasil dilaporkan.
3. Rentang disediakan jika
pemeriksaan dirujuk ke lab
rujukan.
4. Rentang sesuai dengan
populasi (demografis dan
geografis) pasien
5. Rentang ditinjau kembali dan
diperbaharui jika diperlukan.
24/36
AOP Pelayanan laboratorium Pelayanan lab klinis di bawah pimpinan 1. Lab klinik dibawah pimpinan GLD 5 Uraian Tugas
5.8 klinis dan patologis seorang yang kualifikasinya telah seorang atau lebih orang yang ME 1 Penanggung Jawab
dipimpin oleh seorang mengikuti pelatihan, pengalaman dan memenuhi kualifikasi. Laboratorium Klinik.
yang memenuhi konsisten sesuai dengan peraturan dan 2. Bertanggung jawab untuk
kualifikasi. hukum yang berlaku. menyusun, menerapkan dan
Bertanggung jawab secara profesional menegakkan kebijakan dan
terhadap fasilitas dan pelayanan yang prosedur.
ada di lab. Bertanggung jawab 3. Bertanggung jawab terhadap
terhadap pemeriksaan yang pengawasan administrasi
dilaksanakan di luar lab termasuk laboratorium.
pemeriksaan point-of-care. 4. Bertanggung jawab terhadap
Pengawasan lab rujukan mencakup pemantauan mutu.
memastikan konsistensi atas kebijakan 5. Bertanggung jawab terhadap
di tingkat rumah sakit misalnya pemilihan laboratorium
pelatihan dan penyediaan. rujukan.
Bila akan memberi konsultasi klinik / 6. Bertanggung jawab
pendapat medis maka dia haruslah memonitoring dan meninjau GLD3.3
dokter, lebih baik lagi seorang ahli ulang semua pelayanan ME4
patologi. Pelayanan lab spesialistik dan laboratorium di dalam atau di GLD3.3.1.
subspesialistik di bawah pelaksanaan luar (lab rujukan). ME2
individu yang berkualifikasi. Tangggung GLD3.3
jawab seorang penanggung jawab ME1
laboratorium adalah : GLD3.3.1.
- Menyusun, menerapkan dan ME1
menegakkan kebijakan dan
prosedur.
- Pengawasan administrasi.
- Menjalankan program QC
- Merekomendasikan pelayanan
laboratorium rujukan.
- Memantau dan meninjau semua
pelayanan laboratorium.

25/36
AOP Prosedur pemantauan Sistem pemantauan mutu penting bagi 1. Ada program pemantauan AOP Kebijakan mengenai
5.9 mutu, dijalankan serta pelayanan laboratorium klinis dan mutu. 5.5 pemantauan mutu
didokumentasikan. patologis yang berkualitas. 2. Terdapat validasi metode laboratorium.
Prosedur pemantauan mutu meliputi : pemeriksaan. Kebijakan mengenai
1. Validasi metode pemeriksaan 3. Terdapat surveilans hasil pemusnahan berkas
untuk akurasi, ketepatan dan pemeriksaan. arsip laboratorium.
rentang yang dilaporkan. 4. Terdapat tindakan koreksi bila Pelaporan hasil
2. Pengawasan hasil setiap hari oleh terjadi kesalahan. pemantauan mutu
petugas lab yang memenuhi 5. Pengarsipan hasil dan tindakan internal.
kualifikasi. koreksi Pencatatan dan tindakan
3. Tindakan koreksi yang cepat 6. Program diimplementasikan. koreksi terhadap
terhadap kelalaian. kesalahan/kelalaian
4. Uji coba reagen. yang terjadi.
5. Dokumentasi hasil dan tindakan
koreksi.
AOP Adanya proses uji Uji kelayakan menetapkan bagaimana 1. Laboratorium berpartisipasi Kebijakan mengenai
5.9.1 kelayakan (proficiency hasil laboratorium seseorang dalam uji kelayakan. pemantauan mutu
testing) dibandingkan bila pemeriksaan 2. Ada catatan kumulatif laboratorium.
tersebut dilakukan di lab lain dengan kepesertaan. Sertifikat dan pelaporan
metode yang sama. 3. Program ini mencakup semua hasil pemantauan mutu
Uji coba ini dapat mengidentifikasikan layanan dan pemeriksaan. eksternal.
bila terdapat masalah yang tidak
terdeteksi oleh mekanisme internal.
Oleh karena itu jika ada program uji
kelayakan maka laboratorium harus
mengikuti program tersebut. Atau
sebagai alternatif, jika program
tersebut tidak ada maka lab saling
menukar sampel dengan lab lain
dengan tujuan untuk verifikasi. Hasil
kumulatif uji kelayakan ini harus
disimpan dan ditindak lanjut. Semua
program baik yang spesialistik maupun
subspesialistik diikut sertakan dalam
program uji kelayakan ini.

26/36
AOP Hasil pemantauan mutu Bila rumah sakit menggunakan 1. Hasil pemantauan mutu (QC) Hasil pemantauan mutu
5.10 laboratorium rujukan laboratorium jasa, laboratorium laboratorium rujukan ditinjau laboratorium rujukan.
ditinjau ulang secara rujukan maka mereka harus ulang secara berkala. Hasil peninjauan ulang.
reguler. mengirimkan laporan pemantauan 2. Hasil QC tersebut ditinjau Kompetensi petugas
mutu (QC) secara teratur dan ditinjau ulang oleh individu yang yang melakukan
ulang oleh petugas yang memenuhi memenuhi kualifikasi. peninjauan ulang.
kualifikasi. 3. Individu tersebut melakukan Bukti pelaporan hasil
tindak lanjut terhadap hasil QC pemantauan mutu
tersebut. laboratorium rujukan ke
4. Setiap tahun hasil penilaian manajemen.
tersebut dilaporkan kepada
manajemen untuk ditinjau
kembali dalam hal kerjasama.
AOP Rumah sakit memiliki Rumah sakit dapat mengidentifikasi 1. Daftar nama ahli di bidang Daftar nama serta no
5.11 akses dengan ahli di dan menghubungi ahli lain seperti diagnostik khusus. telpon dan alamat
bidang diagnostik yang parasitologis, virologis, atau 2. Para ahli tersebut dapat parasitologist, virologist,
spesiaistik bila toksikologis bila diperlukan dan rumah dihubungi bila diperlukan. atau toksikologist.
diperlukan. sakit memiliki daftar ahli-ahli tersebut. Previledge dokter.

27/36
 RADIOLOGY

AOP 6 Pelayanan radiologi Rumah sakit mempunyai sistem untuk
tersedia untuk menyediakan layanan radiologi yang
memenuhi kebutuhan dibutuhkan pasien, memenuhi standar
pasien dan semua hukum dan peraturan yang berlaku.
pelayanan mengacu pada Layanan radilogi termasuk yang
hukum dan peraturan diperlukan untuk keadaan darurat
yang berlaku. disediakan rumah sakit atau rumah
sakit lain atau keduanya dan tersedia
setelah kerja.
1. Layanan radiologi memenuhi Standar Pelayanan
standar hukum dan peraturan Radiologi Rumah Sakit
yang berlaku. dan Depkes.
2. Layanan radiologi yang Denah ruangan dan alat.
memadai, teratur dan mudah Alur pelayanan.
tersedia. Jadwal dinas.
3. Layanan radiologi tersedia Surat ijin pemakaian
untuk keadaan darurat dan alat.
tersedia setelah jam kerja. Surat ijin dari BPTN.
Penatalaksanaan
pelayanan setelah jam
kerja.

Pelayanan Radiologi Untuk pelayanan yang dirujuk keluar Kriteria pemilihan

AOP disediakan oleh rumah harus mudah dicapai.
6.1 sakit atau tersedia Penilaian radiologi rujukan berdasarkan
melalui perjanjian rekomendasi direktur atau orang lain
dengan pihak luar. yang bertanggung jawab terhadap
pelayanan lab.
Radiloagi tersebut harus memenuhi
peraturan dan UU yang berlaku serta
laporan yang akurat dan tepat waktu.
Pasien diinformasikan jika radiologi
rujukan dimiliki oleh dokter yang
merujuk .
1. Radiologi rujukan dipilih GLD 6.1 radiologi rujukan.
berdasarkan rekomendasi ME1 Perjanjian kerjasama
direktur serta riwayat kinerja dengan radiologi rujukan
yang baik dan terdaftar di (jika ada)
Depkes.
Hasil pemantauan mutu
2. Pasien diinformasikan
radiologi rujukan.
mengenai hubungan radiologi
rujukan tersebut dengan
dokter yang merujuk.

28/36
AOP Program proteksi radiasi Rumah sakit memiliki program 1. Adanya program proteksi FMS 4 Standar Manajemen
6.2 tersedia, dilaksanakan proteksi/keamanan radiasi yang radiologi sesuai risiko yang FMS 5 Kesehatan dan
dan didokumentasikan. meliputi seluruh komponen pelayanan mungkin terjadi di radiologi Keselamatan Kerja
radiologi termasuk laboratorium dan sekitar radiologi. Radiologi.
onkologi radiasi dan kateterisasi 2. Program tersebut terkoordinasi FMS 4 ME2 Adanya organisasi
jantung. dengan program K3 rumah proteksi radiasi dan
Program tersebut membahas sakit. petugas memiliki surat
keamanan dan tindakan pencegahan 3. Kebijakan dan prosedur tertulis izin sebagai petugas
bagi petugas radiologi, petugas lain dan yang mengacu kepada radiasi.
pasien. standar,ketentuan dan UU Daftar peralatan
Program K3 radiologi mencakup : yang berlaku. FMS 5 proteksi radiasi,
a. Kebijakan dan prosedur sesuai 4. Prosedur penanganan dan ME2,4 pemantauan dosis
standar dan UU yang berlaku. pembuangan bahan menular perorangan,
b. Kebijakan dan prosedur dan berbahaya. FMS 5 ME5 pemantauan daerah
penanganan bahan berbahaya dan 5. Alat proteksi radiasi (seperti kerja yang berfungsi baik
menular. baju pelindung radiasi berlapis sesuai dengan jenis
c. Tersedianya alat pelindung / timah/lead apron, alat sumber radiasi yang
proteksi radiasi. pengukur dosis paparan radiasi digunakan.
d. Pelatihan terhadap petugas atau badges, dan FMS 11 Pendidikan dan
radiologi mengenai proteksi semacamnya). ME1 pelatihan petugas
radiasi dan aplikasinya. 6. Petugas radiologi sudah GLD 5.4 terhadap radiasi.
e. Petugas radiologi mendapatkan mengikuti orientasi dan ME 1,2 Kalibrasi alat ukur radiasi
pelatihan jika terdapat prosedur mendapat pelatihan. SQE 8 berkala, minimal 1 tahun
baru dan bahan berbahaya baru. 7. Petugas radiologi ME3&4 sekali.
mendapatkan orientasi bila ada Pengelolaan limbah
prosedur baru dan bahan radioaktif.
berbahaya baru. Penanganan kecelakaan
radiasi.

29/36
AOP Pemeriksaan dan Rumah sakit menetapkan petugas yang 1. Petugas yang melakukan Uraian tugas radiografer
6.3 interprestasi hasil melakukan pemeriksaan radiologi, pemeriksaan dan mengawasi Uraian tugas
dilakukan oleh petugas petugas yang melakukan pemeriksaan pemeriksaan diidentifikasi. administrasi.
yang memiliki kualifikasi point of care, petugas yang memiliki 2. Petugas yang memiliki Uraian tugas supervisor.
dan pengalaman. kualifikasi untuk melakukan verifikasi kualifikasi dan pengalaman Penilaian kinerja
serta melaporkan hasil dan petugas yang melakukan pemeriksaan. SQE 4 Sertifikat pelatihan
yang melakukan pengawasan langsung. 3. Dokter dengan kualifikasi dan ME1 Kompetensi radiografer
Supervisor dan teknikal radiologi sudah pengalaman yang Previledge dokter
memiliki keterampilan, pelatihan dan menginterpretasikan hasil. SQE 4 radiologist.
sudah mendapatkan orientasi sesuai 4. Petugas yang memenuhi ME1 Analisa beban kerja.
dengan bidang tugasnya. Teknisi diberi kualifikasi yang melakukan
tugas sesuai dengan pelatihan dan verifikasi dan melaporkan
pengalaman mereka. Selain itu hasil.
terdapat jumlah petugas yang cukup 5. Jumlah petugas yang cukup
agar pemeriksaan dapat dilakukan untuk memenuhi kebutuhan
segera selama jam operasional dan pasien. GLD 5.2
untuk keadaan darurat. 6. Supervisor memiliki kualifikasi ME3
dan pengalaman. SQE 6 ME3

30/36
AOP Hasil radiologi dapat Rumah sakit menetapkan kerangka 1. Rumah sakit menetapkan Kerangka waktu
6.4 diperoleh tepat waktu waktu untuk pelaporan hasil radiologi. waktu pelaporan hasil. pemeriksaan dan
sesuai dengan ketetapan Penetapan waktu selesainya hasil 2. Waktu pelaporan hasil yang pemberian hasil
rumah sakit. radiologi berdasarkan kebutuhan tepat dalam situasi radiologi.
pasien, jenis pelayanan dan kebutuhan darurat/mendesak. Prosedur pemberian
pasien. Termasuk pelayanan gawat 3. Hasil radiologi dilaporkan ASC.7 hasil radiologi.
darurat dan hari libur. dalam kerangka waktu yang ME1 Indikator kinerja
Untuk hasil radiologi yang dibutuhkan sesuai dengan kebutuhan Sasaran mutu
mendesak dari gawat darurat, kamar pasien.
operasi dan unit perawatan intensif
perlu perhatian khusus pada proses.
Bila pemeriksaan dirujuk ke luar maka
hasil pemeriksaan dilaporkan sesuai
dengan perjanjian atau kebijakan
rumah sakit atau kontrak kerja.

31/36
AOP Semua peralatan Petugas radiologi harus memastikan 1. Memiliki program manajemen FMS 8 Alur dan standar
6.5 radiologi memiliki jadwal bahwa semua peralatan berfungsi untuk alat-alat radiologi ME1 pembelian alat.
kalibrasi, pengawasan, dengan baik dan aman bagi operator. 2. Program manajemen tersebut Jadwal pemeliharaan
pemeliharaan dan Program pemeliharaan alat mencakup : meliputi pemilihan dan alat.
dokumentasi kegiatan 1. Pemilihan dan pembelian alat. pembelian alat Pencatatan suhu
tersebut. 2. Identifikasi dan inventarisasi alat. 3. Program manajemen tersebut ruangan.
3. Penilaian penggunaan alat melalui termasuk inventarisasi alat- Surat ijin pemakaian alat
pengawasan, pengujian, kalibrasi alat. Pencatatan kondisi alat
dan pemeliharaan berkala. 4. Program manajemen tersebut FMS8 ME2 Kontrak servis alat
4. Memonitor dan menindak lanjuti termasuk inspeksi dan testing Prosedur jika terjadi
adanya tanda bahaya dari alat, alat. FMS8 ME3 kerusakan dan malfungsi
penarikan kembali, insiden, 5. Program tersebut meliputi peralatan.
masalah dan kegagalan yang kalibrasi dan perawatan alat. Kalibrasi dan uji hasil
dilaporkan. 6. Program tersebut termasuk kalibrasi.
5. Dokumentasi program manajemen. monitoring dan follow-up. FMS8 ME4 Kalibrasi Bapeten
Frekuensi kalibrasi, pemeliharan dan uji 7. Memiliki dokumentasi yang FMS8 ME5
Inventarisasi alat
coba disesuaikan dengan penggunaan memadai untuk keseluruhan
alat dan riwayat service yang lalu. (FMS testing, perawatan, dan FMS8.1
8, pernyataan tujuan) kalibrasi dari alat-alat. ME1

32/36
AOP Film X-Ray dan Rumah sakit menetapkan film dan 1. Film x ray dan perlengkapan FMS 5 Kebijakan mengenai
6.6 kebutuhan-kebutuhan perlengkapan yang diperlukan untuk lainnya diidentifikasikan. ME1 penyediaan,
lainnya tersedia secara pelayanan radiologi. 2. Film x ray dan perlengkapan penyimpanan dan
teratur. Proses pemesanan dan pengamanan penting tersedia. pengeluaran kebutuhan
film, reagen dan perlengkapan lainnya 3. Semua kebutuhan radiologi radiologi.
berfungsi baik. disimpan dan dikeluarkan Daftar stok x ray film dan
Semua perlengkapan disimpan dan sesuai dengan pedoman. FMS 5 kebutuhan lainnya.
dikeluarkan sesuai prosedur dan 4. Semua kebutuhan/ ME2 Label yang jelas dan
rekomendasi produsen. perlengkapan radiologi benar.
Evaluasi berkala dilakukan untuk dievaluasi berkala keakuratan Hasil evaluasi.
menjamin akurasi hasil. dan hasilnya.
5. Semua perlengkapan diberi
label dengan lengkap dan
akurat. FMS 5 ME7

33/36
AOP Individu yang memenuhi Pelayanan radiologi dipimpin oleh 1. Pelayanan radiologi dipimpin GLD 5 Uraian tugas
6.7 kualifikasi seorang yang kualifikasinya telah oleh satu atau lebih individu ME1 penanggung jawab
bertanggungjawab dalam mengikuti pelatihan, pengalaman dan yang kompeten. departemen radiologi.
pengelolaan pelayanan konsisten sesuai dengan peraturan dan 2. Bertanggung jawab untuk
radiologi. hukum yang berlaku. menyusun, menerapkan dan
Bertanggung jawab secara profesional menegakkan kebijakan dan
terhadap fasilitas dan pelayanan yang prosedur.
ada. 3. Bertanggung jawab terhadap
Bila akan memberi konsultasi klinik / pengawasan administrasi
pendapat medis maka dia haruslah radiologi.
dokter, lebih baik lagi seorang ahli 4. Bertanggung jawab terhadap
radiologi. pemantauan mutu.
Tangggung jawab seorang penanggung 5. Bertanggung jawab terhadap
jawab radiologi adalah : pemilihan radiologi rujukan.
- Menyusun, menerapkan dan 6. Bertanggung jawab GLD 3.3
menegakkan kebijakan dan memonitoring dan meninjau ME 4
prosedur. ulang semua pelayanan
- Pengawasan administrasi. radiologi di dalam atau di luar GLD 3.3
- Menjalankan program pemantauan (rujukan). ME1
mutu
- Merekomendasikan pelayanan
laboratorium rujukan.
- Memantau dan meninjau semua
pelayanan radiologi.

34/36
AOP Terdapat prosedur Pemantauan mutu adalah penting 1. Ada program pemantauan Kebijakan mengenai
6.8 pemantauan mutu mutu dalam menyediakan pelayanan mutu pelayanan radiologi pemantauan mutu
yang dilaksanakan dan radiologi diagnostik yang baik. diagnostik dan departemen radiologi.
didokumentasikan. Prosedur pemantauan mutu meliputi : implementasinya. Pencatatan dan tindakan
1. Validasi metode pemeriksaan 2. Pemantauan mutu yang koreksi terhadap
untuk keakuratan dan ketepatan meliputi validasi metode kesalahan/kelalaian
hasil. pemeriksaan. yang terjadi.
2. Pengawasan harian terhadap 3. Pemantauan mutu meliputi Pelaporan mengenai
hasil pemeriksaan radiologi oleh pengawasan harian kerusakan film.
individu yang memenuhi terhadap hasil Pelaporan mengenai
kualifikasi. pemeriksaan radiologi. komplain pasien dan
3. Tindakan korektif yang segera 4. Pemantauan mutu meliputi tindak lanjut.
terhadap kekurangan yang tindakan korektif segera
teridentifikasi. terhadap kekurangan yang
4. Pengujian reagen dan cairan teridentifikasi.
(AOP 6.6) 5. Pemantauan mutu meliputi
5. Dokumentasi hasil dan tindakan pengujian reagen dan
koreksi cairan.
6. Pemantauan mutu meliputi
dokumentasi hasil dan
tindakan koreksi.

35/36
AOP Rumah sakit secara Bila rumah sakit mempunyai kerjasama 1. Frekuensi dan jenis Hasil pemantauan mutu
6.9 berkala meninjau ulang dengan radiologi rujukan (outsource) pemantauan mutu dari pihak radiologi rujukan.
hasil pemantauan mutu maka secara berkala harus meninjau outsource ditetapkan rumah Hasil peninjauan ulang.
radiologi rujukan. ulang hasil dan pemantauan mutunya. sakit. Kompetensi petugas
Individu yang memenuhi kualifikasi 2. Individu yang memenuhi yang melakukan
yang meninjau ulang hasil pemantauan kualifikasi yang meninjau peninjauan ulang.
mutu. ulang hasil pemantauan mutu Bukti pelaporan hasil
Jika sulit memperoleh hasil tsb. pemantauan mutu
pemantauan mutu tersebut, maka 3. Individu yang memenuhi radiologi rujukan ke
direktur rumah sakit menyusun kualifikasi dan bertanggung manajemen.
alternatif lain untuk pemantauan mutu. jawab mengambil tindakan
berdasarkan hasil pemantauan
mutu.
4. Laporan tahunan pemantauan
mutu pihak outsource
dilaporkan ke pimpinan rumah
sakit untuk pengaturan
kontrak dan perpanjangan
kontrak.
AOP Rumah sakit memiliki Rumah sakit dapat mengidentifikasi 1. Daftar nama ahli di bidang Daftar nama serta no
6.10 akses dengan ahli di dan menghubungi ahli lain seperti diagnostik khusus. telpon dan alamat ahli
bidang diagnostik yang radiologi onkologi, radiologi fisika atau 2. Para ahli tersebut dapat radiologi onkologi,
spesiaistik bila kedokteran nuklir, bila diperlukan dan dihubungi bila diperlukan. radiologi fisika atau
diperlukan. rumah sakit memiliki daftar ahli-ahli kedokteran nuklir
tersebut. Previledge dokter

36/36