2 PP

PENGKAJIAN PASIEN
- PP -
Pengkajian Pasien/PP
Pengkajian
Pelayanan
Pasien Awal
Laboratorium
dan Ulang
Pelayanan
Pelayanan
Radiologi
darah
Klinik
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

Pengkajian Pasien/PP
No Uraian Standar EP
I Pengkajian Awal Pasien PP 1; 1.1; 1.2 14
Pengkajian Tambahan PP 1.3 2
II Pengkajian Ulang Pasien PP 2 4
PP 3; 3.1; 3.2; 3.3; 3.4; 3.5; 3.6;
III Pelayanan Laboratorium 20
3.7; 3.8
Pelayanan Darah PP 3.9 4
IV Pelayanan Radiologi Klinik PP 4; 4.1; 4.2; 4.3; 4.4; 4.5 14
Total 21 58

PK Penetapan Kebijakan Bukti Regulasi yang telah disusun Rumah Sakit : Kebijakan,
(Regulasi) SK, Pedoman atau Panduan, SOP/CP/PPK dll
PP Penjelasan Petugas hasil Wawancara yang diperoleh dari petugas Rumah Sakit
(Wawancara)
PC Peragaan Contoh Simulasi yang diperagakan oleh Rumah sakit
(Simulasi)
PL Pengamatan Lapangan 1. Observasi
(Observasi) 2. Telaah Dokumen yaitu bukti proses kegiatan yang sudah
dilaksanakan (RM, Bukti Rapat, Bukti Pelatihan, Daftar/
List, Form dll )
PI Penggalian Informasi Pendalaman keterangan atau konfirmasi yang diperlukan

(Konfirmasi) dari pasien, keluarga pasien, orang yang bukan petugas
Rumah Sakit.
3

Gambaran Umum
• Tujuan dari pengkajian adalah untuk menentukan perawatan, pengobatan dan pelayanan yang
akan memenuhi kebutuhan awal dan kebutuhan berkelanjutan pasien. Pengkajian pasien
merupakan proses yang berkelanjutan dan dinamis yang berlangsung di layanan rawat jalan serta
rawat inap.
• Pengkajian pasien terdiri atas tiga proses utama:
a. Mengumpulkan informasi dan data terkait keadaan fisik, psikologis, status sosial, dan
riwayat kesehatan pasien
b. Menganalisis data dan informasi, termasuk hasil pemeriksaan laboratorium, pencitraan
diagnostik, dan pemantauan fisiologis, untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien akan
layanan Kesehatan
c. Membuat rencana perawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah
teridentifikasi.
• Pengkajian pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang kebutuhan asuhan, tata
laksana pasien yang harus segera dilakukan dan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi atau
elektif/terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah.
4

Gambaran Umum
• Asuhan pasien di rumah sakit diberikan dan dilaksanakan berdasarkan konsep pelayanan
berfokus pada pasien (Patient/Person Centered Care) Pola ini dipayungi oleh konsep WHO
dalam Conceptual framework integrated people-centred health services.
• Penerapan konsep pelayanan berfokus pada pasien adalah dalam bentuk Asuhan Pasien
Terintegrasi yang bersifat integrasi horizontal dan vertikal dengan elemen:
a. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim asuhan/Clinical Leader;
b. Profesional Pemberi Asuhan bekerja sebagai tim intra dan interdisiplin dengan
kolaborasi interprofesional, dibantu antara lain dengan Panduan Praktik Klinis (PPK),
Panduan Asuhan PPA lainnya, Alur Klinis/Clinical Pathway terintegrasi, Algoritma,
Protokol, Prosedur, Standing Order dan CPPT (Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi);
c. Manajer Pelayanan Pasien/Case Manager; dan
d. Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga.

Gambaran Umum
• Pengkajian ulang harus dilakukan selama asuhan, pengobatan dan
pelayanan untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien. Pengkajian ulang
adalah penting untuk memahami respons pasien terhadap pemberian
asuhan, pengobatan dan pelayanan, serta juga penting untuk
menentukan apakah keputusan asuhan memadai dan efektif. Proses-
proses ini paling efektif dilaksanakan bila berbagai profesional
kesehatan yang bertanggung jawab atas pasien bekerja sama.
• Standar Pengkajian Pasien ini berfokus kepada:
a. Pengkajian awal pasien;
b. Pengkajian ulang pasien;
c. Pelayanan laboratorium dan pelayanan darah; dan
d. Pelayanan radiologi klinik.
6

Pengkajian Pasien

Standar PP 1, PP 1.1 dan PP 1.2
Standar PP 1 Standar PP 1.1 Standar PP 1.2
Semua pasien yang dirawat di
rumah sakit diidentifikasi Pasien dilakukan skrining risiko
Kebutuhan medis dan
kebutuhan perawatan nutrisi, skrining nyeri, kebutuhan
keperawatan pasien diidentifikasi
kesehatannya melalui suatu proses fungsional termasuk risiko jatuh
berdasarkan pengkajian awal.
pengkajian yang telah ditetapkan dan kebutuhan khusus lainnya
oleh rumah sakit.
Maksud dan Tujuan PP 1, PP 1.1 dan PP 1.2

• Proses pengkajian pasien yang efektif menghasilkan keputusan tentang kebutuhan
pasien untuk mendapatkan tata laksana segera dan berkesinambungan untuk pelayanan
gawat darurat, elektif atau terencana, bahkan ketika kondisi pasien mengalami
perubahan.
• Pengkajian pasien adalah sebuah proses berkesinambungan dan dinamis yang dilakukan
di unit gawat darurat, rawat inap dan rawat jalan serta unit lainnya 8

Maksud dan Tujuan PP1, PP 1.1 dan PP 1.2
• Pengkajian pasien terdiri dari tiga proses primer:

a. Pengumpulan informasi dan data mengenai kondisi fisik, psikologis,
dan status sosial serta riwayat kesehatan pasien sebelumnya;
b. Analisis data dan informasi, termasuk hasil pemeriksaan
laboratorium dan uji diagnostik pencitraan, untuk mengidentifikasi
kebutuhan perawatan pasien; dan
c. Pengembangan rencana perawatan pasien untuk memenuhi
kebutuhan yang telah diidentifikasi.
• Pengkajian disesuaikan dengan kebutuhan pasien, sebagai contoh, rawat
inap atau rawat jalan. Bagaimana pengkajian ini dilakukan dan informasi
apa yang perlu dikumpulkan serta didokumentasikan ditetapkan dalam
kebijakan dan prosedur rumah sakit.

Isi minimal pengkajian awal antara lain:
a. Keluhan saat ini; h. Pengkajian nyeri;

b. Status fisik; i. Risiko jatuh;
c. Psiko-sosio-spiritual; j. Pengkajian fungsional;
d. Ekonomi; k. Risiko nutrisional;
e. Riwayat kesehatan pasien; l. Kebutuhan edukasi; dan
f. Riwayat alergi; m. Perencanaan pemulangan
g. Riwayat penggunaan obat; pasien (Discharge Planning).
10

• Pada kelompok pasien tertentu, misalnya dengan risiko jatuh, nyeri

dan status nutrisi maka dilakukan skrining sebagai bagian dari
pengkajian awal, kemudian dilanjutkan dengan pengkajian lanjutan.
• Agar pengkajian kebutuhan pasien dilakukan secara konsisten, rumah
sakit harus mendefinisikan dalam kebijakan, isi minimum dari
pengkajian yang dilakukan oleh para dokter, perawat, dan disiplin klinis
lainnya.
• Pengkajian dilakukan oleh setiap disiplin dalam ruang lingkup
praktiknya, perizinan, perundangundangan. Hanya PPA yang kompeten
dan di izinkan oleh rumah sakit yang akan melakukan pengkajian.
11

• Rumah sakit mendefinisikan elemen-elemen yang akan digunakan pada

seluruh pengkajian dan mendefinisikan perbedaan-perbedaan yang ada
terutama dalam ruang lingkup kedokteran umum dan layanan
spesialis.
• Pengkajian yang didefinisikan dalam kebijakan dapat dilengkapi oleh

lebih dari satu individu yang kompeten dan dilakukan pada beberapa
waktu yang berbeda.
• Semua pengkajian tersebut harus sudah terisi lengkap dan memiliki

informasi terkini (kurang dari atau sama dengan 30 (tiga puluh) hari)
pada saat tata laksana dimulai.
12

Fokus: Pengkajian Pasien
Standar PP 1
Semua pasien yang dirawat di rumah sakit diidentifikasi kebutuhan perawatan kesehatannya melalui
suatu proses pengkajian yang telah ditetapkan oleh rumah sakit.
PENCARIAN
ELEMEN PENILAIAN SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
Regulasi tentang pengkajian awal dan pengkajian 10
pengkajian awal dan pengkajian ulang medis dan
a PK Manajemen ulang medis dan keperawatan di unit gawat darurat, 5
keperawatan di unit gawat darurat, rawat inap dan
rawat inap, dan rawat jalan 0
rawat jalan.
Regulasi tentang penetapan isi minimal pengkajian
awal meliputi :
a) keluhan saat ini,
b) status fisik;
c) psiko-sosio-spiritual;
d) ekonomi;
e) riwayat kesehatan pasien;
10
Rumah sakit menetapkan isi minimal pengkajian f) riwayat alergi;
b PK Manajemen 5
awal meliputi poin a-m pada maskud dan tujuan g) riwayat penggunaan obat;
0
h) pengkajian nyeri;
i) risiko jatuh;
j) pengkajian fungsional;
k) risiko nutrisional;
l) kebutuhan edukasi;
m) Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge
Planning);

Standar PP 1
Semua pasien yang dirawat di rumah sakit diidentifikasi kebutuhan perawatan kesehatannya melalui
suatu proses pengkajian yang telah ditetapkan oleh rumah sakit.
PENCARIAN
BUKTI
Regulasi tentang PPA yang berkompeten melakukan

pengkajian awal dan pengkajian ulang medis dan
PK Manajemen
Hanya PPA yang kompeten, diperbolehkan untuk keperawatan di unit gawat darurat, rawat inap, dan 10
c melakukan pengkajian sesuai dengan ketentuan rawat jalan 5
rumah sakit. 0
Unit kerja:
PL IGD, Rawat Jalan, Dokumen : SIP, SPK dan RKK PPA .
Rawat inap
Perencanaanan pulang yang mencakup identifikasi Dokumen Rekam Medis memuat perencanaan pulang
Unit kerja: 10
kebutuhan khusus dan rencana untuk memenuhi pasien yang memerlukan kebutuhan khusus dan
d PL IGD, Rawat Jalan, 5
kebutuhan tersebut, disusun sejak pengkajian rencana memenuhi kebutuhan khusus di pengkajian
Rawat inap 0
awal. awal (Discharge Planning)

Standar PP 1.1
Kebutuhan medis dan keperawatan pasien diidentifikasi berdasarkan pengkajian awal
PENCARIAN
BUKTI
Pengkajian awal medis dan keperawatan,
termasuk di dalamnya riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik, dan beberapa pengkajian lainnya Unit kerja : Dokumen Rekam Medis pengkajian
10
yang dibutuhkan sesuai kondisi pasien, IGD, Rawat awal medis dan keperawatan pasien
a PL 5
dilaksanakan dan didokumentasikan dalam Jalan, Rawat rawat inap diisi dalam 24 jam sejak
0
kurun waktu 24 jam pertama sejak pasien inap pasien masuk rawat inap
masuk rawat inap, atau lebih awal bila
diperlukan sesuai dengan kondisi pasien.
Dokumen Rekam Medis memuat
Pengkajian awal medis menghasilkan diagnosis
diagnosis medis yang mencakup kondisi 10
medis yang mencakup kondisi utama dan Unit kerja :
b PL utama dan kondisi lainnya yang 5
kondisi lainnya yang membutuhkan tata laksana Rawat inap
membutuhkan tata laksana dan 0
dan pemantauan.
pemantauan di pengkajian awal medis
Pengkajian awal keperawatan menghasilkan
kebutuhan asuhan keperawatan, 10
diagnosis keperawatan untuk menentukan Unit kerja :
c PL intervensi atau pemantauan pasien 5
kebutuhan asuhan keperawatan, intervensi Rawat inap
yang spesifik di pengkajian awal 0
atau pemantauan pasien yang spesifik.
keperawatan.
Standar PP 1.1
Kebutuhan medis dan keperawatan pasien diidentifikasi berdasarkan pengkajian awal
PENCARIA
N BUKTI
Sebelum pembedahan pada kondisi
mendesak, minimal terdapat catatan Dokumen Rekam Medis memuat catatan singkat 10
d singkat dan diagnosis praoperasi PL Unit kerja dan diagnosis pasien yang akan dilakukan 5
yang didokumentasikan di pembedahan CITO di pengkajian awal 0
dalam rekam medik.
Pengkajian medis yang dilakukan sebelum
masuk rawat inap atau sebelum pasien
menjalani prosedur di layanan rawat jalan Dokumen Rekam Medis memuat pengkajian awal
10
rumah sakit harus dilakukan dalam Unit kerja : rawat jalan diulang bila sudah lebih dari 30 hari
e PL 5
waktu kurang atau sama dengan 30 rawat jalan sebelum masuk rawat inap atau sebelum pasien
0
hari sebelumnya. menjalani prosedur di layanan rawat jalan
Jika lebih dari 30 hari, maka harus
dilakukan pengkajian ulang.
Hasil dari seluruh pengkajian yang
Dokumen Rekam Medis memuat hasil dari seluruh
dikerjakan di luar rumah sakit ditinjau 10
Unit kerja : pengkajian yang dikerjakan di luar rumah sakit
f dan/atau diverifikasi pada saat masuk PL 5
Rawat inap ditinjau dan/atau diverifikasi pada saat masuk rawat
rawat inap atau sebelum tindakan di unit 0
inap atau sebelum tindakan di unit rawat jalan.
rawat jalan.
17
LEMBAGA AKREDITASIMitra
RUMAH dan SAKIT DAMAR
Sahabat HUSADA
Hati Rumah SakitPARIPURNA
Standar PP 1.2
Pasien dilakukan skrining risiko nutrisi, skrining nyeri, kebutuhan fungsional termasuk
risiko jatuh dan kebutuhan khusus lainnya
PENCARIA
N BUKTI
Rumah sakit menetapkan kriteria Regulasi tentang penetapan kriteria
PK Manajemen 10
risiko nutrisional yang risiko nutrisional
a 5
dikembangkan bersama staf yang Dokumen penyusunan kriteria risiko
PL PPA 0
kompeten dan berwenang. nutrisional
Pasien diskrining untuk risiko 10
b nutrisi sebagai bagian dari PL PPA 5
skrining risiko nutrisi di pengkajian awal
pengkajian awal. 0
Pasien dengan risiko nutrisional 10
Dokumen Rekam Medis pasien memuat
c dilanjutkan dengan pengkajian PL PPA 5
risiko nutrisional di pengkajian gizi
gizi. 0
Regulasi tentang skrining untuk 10
PK Manajemen kebutuhan fungsional termasuk risiko 5
Pasien diskrining untuk
jatuh 0
d kebutuhan fungsional termasuk
Dokumen Rekam Medis memuat 10
18
risiko jatuh.
PL PPA skrining kebutuhan fungsional dan risiko 5
Mitra dan Sahabat Hati Rumah
jatuh diSakit
pengkajian awal 0
Bagian dari Pengkajian awal
19

20

21

Bagian dari Pengkajian Awal
Bagian dari Pengkajian awal
22
LEMBAGA AKREDITASI RUMAH
Mitra dan SAKIT
Sahabat HatiDAMAR HUSADA PARIPURNA
Rumah Sakit
Standar PP 1.3
Rumah sakit melakukan pengkajian awal yang telah dimodifikasi

untuk populasi khusus yang dirawat di rumah sakit.
23

Maksud dan Tujuan PP 1.3
• Pengkajian tambahan untuk pasien tertentu atau untuk populasi

pasien khusus mengharuskan proses pengkajian tambahan sesuai
dengan kebutuhan populasi pasien tertentu.
• Setiap rumah sakit menentukan kelompok populasi pasien khusus
dan menyesuaikan proses pengkajian untuk memenuhi kebutuhan
khusus mereka.
• Tambahan pengkajian terhadap pasien memperhatikan kebutuhan
dan kondisi mereka berdasarkan budaya dan nilai yang dianut pasien.
• Proses pengkajian disesuaikan dengan peraturan perundangan dan
standar profesional
24

Pengkajian tambahan dilakukan antara lain namun tidak terbatas untuk:
a) Neonatus. i) Pasien kecanduan obat terlarang atau

b) Anak. alkohol.
c) Remaja. j) Korban kekerasan atau kesewenangan.
d) Obsteri / maternitas. k) Pasien dengan penyakit menular atau
infeksius.
e) Geriatri.
l) Pasien yang menerima kemoterapi atau
f) Sakit terminal / menghadapi kematian. terapi radiasi.
g) Pasien dengan nyeri kronik atau nyeri m) Pasien dengan sistem imunologi terganggu.
(intense).
h) Pasien dengan gangguan emosional atau
pasien psikiatris.
25

Standar PP 1.3
Rumah sakit melakukan pengkajian awal yang telah dimodifikasi untuk populasi khusus
yang dirawat di rumah sakit.
PENCARIAN
BUKTI
Regulasi tentang jenis populasi

khusus yang akan dilakukan
pengkajian meliputi antara lain poin
a) – m) pada maksud dan tujuan:
Rumah sakit menetapkan jenis a)

Neonatus.
populasi khusus yang akan b)
Anak. 10
a dilakukan pengkajian meliputi PK Manajemen 5
c)
Remaja.
poin a) - m) pada maksud dan 0
d)
Obsteri / maternitas.
tujuan.
e)
Geriatri.
f)
Sakit terminal / menghadapi 26
kematian.
Standar PP 1.3
PENCARIAN
BUKTI
g) Pasien dengan nyeri kronik atau nyeri

(intense).
h) Pasien dengan gangguan emosional
atau pasien psikiatris.
i) Pasien kecanduan obat terlarang atau
alkohol.
10
j) Korban kekerasan atau kesewenangan.
k) Pasien dengan penyakit menular atau 5
infeksius. 0
l) Pasien yang menerima kemoterapi atau
terapi radiasi.
m) Pasien dengan sistem imunologi
terganggu.
27

Standar PP 1.3
PENCARIAN
BUKTI
Rumah sakit telah melaksanakan

Dokumen hasil pengkajian didalam 10
pengkajian tambahan terhadap PL PPA
b rekam medik mengenai pengkajian 5
populasi pasien khusus sesuai Manajemen
tambahan 0
ketentuan rumah sakit.
28

29

Standar PP 2
Rumah sakit melakukan pengkajian ulang bagi semua pasien

dengan interval waktu yang ditentukan untuk kemudian
dibuat rencana asuhan lanjutan.
30

Maksud dan Tujuan PP 2
• Pengkajian ulang dilakukan oleh semua PPA untuk menilai apakah

asuhan yang diberikan telah berjalan dengan efektif.
• Pengkajian ulang dilakukan dalam interval waktu yang didasarkan
atas kebutuhan dan rencana asuhan, dan digunakan sebagai dasar
rencana pulang pasien sesuai dengan regulasi rumah sakit.
• Hasil pengkajian ulang dicatat di rekam medik pasien/CPPT sebagai
informasi untuk di gunakan oleh semua PPA.
31

• Pengkajian ulang oleh DPJP dibuat dibuat berdasarkan asuhan pasien sebelumnya.
• DPJP melakukan pengkajian terhadap pasien sekurang-kurangnya setiap hari,
termasuk di akhir minggu/hari libur, dan jika ada perubahan kondisi pasien.
• Perawat melakukan pengkajian ulang minimal satu kali pershift atau sesuai
perkembangan pasien, dan setiap hari DPJP akan mengkoordinasi dan melakukan
verifikasi ulang perawat untuk asuhan keperawatan selanjutnya.
• Temuan pada pengkajian digunakan sepanjang proses pelayanan untuk mengevaluasi
kemajuan pasien dan untuk memahami kebutuhan untuk pengkajian ulang.
• Oleh karena itu pengkajian medis, keperawatan dan PPA lain dicatat di rekam medik
untuk digunakan oleh semua PPA yang memberikan asuhan ke pasien.
32

Penilaian ulang dilakukan dan hasilnya dimasukkan ke dalam
rekam medis pasien:
a) Secara berkala selama perawatan (misalnya, staf perawat secara berkala
mencatat tanda-tanda vital, nyeri, penilaian dan suara paru-paru dan
jantung, sesuai kebutuhan berdasarkan kondisi pasien);
b) Setiap hari oleh dokter untuk pasien perawatan akut;
c) Dalam menanggapi perubahan signifikan dalam kondisi pasien; (Juga
lihat PP 3.2)
d) Jika diagnosis pasien telah berubah dan kebutuhan perawatan
memerlukan perencanaan yang direvisi; dan
e) Untuk menentukan apakah pengobatan dan perawatan lain telah
berhasil dan pasien dapat dipindahkan atau dipulangkan.
33

Standar PP 2
Rumah sakit melakukan pengkajian ulang bagi semua pasien dengan interval waktu
yang ditentukan untuk kemudian dibuat rencana asuhan lanjutan.
PENCARIAN
BUKTI
Rumah sakit melaksanakan pengkajian 10

Dokumen Rekam Medis memuat pengkajian
a ulang oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya PL PPA 5
ulang
untuk menentukan rencana asuhan lanjutan. 0
Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian Dokumen Rekam Medis memuat pengkajian

10
ulang medis dilaksanakan minimal satu kali ulang medis yang dilaksanakan minimal satu
b PL DPJP 5
sehari, termasuk akhir minggu / libur kali sehari, termasuk akhir minggu / libur
0
untuk pasien akut. untuk pasien akut
Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian Dokumen Rekam Medis memuat pengkajian
10
ulang oleh perawat minimal satu kali per ulang keperawatan yang dilaksanakan
c PL Perawat 5
shift atau sesuai dengan perubahan minimal 1 (satu) kali per shift atau sesuai
0
kondisi pasien. dengan perubahan kondisi pasien.
PPA Lainnya
Terdapat bukti pengkajian ulang oleh PPA Dokumen Rekam Medis memuat pengkajian 10
(Apoteker,
d lainnya dilaksanakan dengan interval PL ulang PPA lainnya yang dilaksanakan dengan 34
5
Dietizen, perawat
sesuai regulasi rumah sakit. interval sesuai regulasi rumah sakit. 0
Mitra anastesi dll)
dan Sahabat Hati Rumah Sakit
35
Mitra SAKITHati
dan Sahabat DAMAR HUSADA
Rumah Sakit PARIPURNA
Summary
INFORMASI
(Anamnesa, Pemeriksaan
Fisik, Pemeriksaan
Penunjang)
S O PPA
(Profesional
Pemberi Asuhan) :
ANALISIS Dokter
PENGKAJIAN
PASIEN
(Diagnosis/ Masalah/
kondisi)
A Perawat
Bidan
Apoteker
Dietisien
RENCANA Penata anastesi
(merumuskan rencana
dan sasaran terukur)
P Terapis Fisik
Psikolog klinis
LEMBAGA AKREDITASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA 36

Summary
IGD
Rawat Jalan
Rawat Inap
Pengkajian awal dikaji oleh: Medis,

Pasien keperawatan
FORMULIR
Pengkajian tambahan
PENGKAJIAN PASIEN
dikaji oleh: PPA

Pengkajian ulang
pasien (medis, keperawatan,
Kesehatan lainnya)
37

38
RUMAH SAKIT DAMAR
dan Sahabat HUSADA
Hati Rumah Sakit PARIPURNA
39
LEMBAGA AKREDITASI Mitra
RUMAH danSAKIT DAMAR
Sahabat HUSADA
Hati Rumah SakitPARIPURNA
Pelayanan Laboratorium
40

Standar PP 3
Pelayanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan
pasien sesuai peraturan perundangan.

• Rumah Sakit mempunyai sistem untuk menyediakan pelayanan laboratorium,
meliputi pelayanan patologi klinis, dapat juga tersedia patologi anatomi dan
pelayanan laboratorium lainnya, yang dibutuhkan populasi pasiennya, dan
PPA.
• Organisasi pelayanan laboratorium yang di bentuk dan diselenggarakan sesuai
peraturan perundangan
• Di Rumah Sakit dapat terbentuk pelayanan laboratorium utama (induk), dan
juga pelayanan laboratorium lain, misalnya laboratorium Patologi Anatomi,
laboratorium Mikrobiologi maka harus diatur secara organisatoris pelayanan
laboratorium terintegrasi, dengan pengaturan tentang kepala pelayanan
laboratorium terintegrasi yang membawahi semua jenis pelayanan
laboratorium di Rumah Sakit. 41

• Salah satu pelayanan laboratorium di ruang rawat (Point of Care Testing) yang
dilakukan oleh perawat ruangan harus memenuhi persyaratan kredensial.
• Pelayanan laboratorium, tersedia 24 jam termasuk pelayanan darurat,
diberikan di dalam rumah sakit dan rujukan sesuai dengan peraturan
perundangan.
• Rumah sakit dapat juga menunjuk dan menghubungi para spesialis di bidang
diagnostik khusus, seperti parasitologi, virologi, atau toksikologi.
• Jika diperlukan, rumah sakit dapat melakukan pemeriksaan rujukan dengan
memilih sumber dari luar berdasarkan rekomendasi dari pimpinan laboratorum
rumah sakit.
• Sumber dari luar tersebut dipilih oleh Rumah Sakit karena memenuhi peraturan
perundangan dan mempunyai sertifikat mutu.
• Bila melakukan pemeriksaan rujukan keluar, harus melalui laboratorium
Rumah Sakit.
42

Fokus: Pelayanan Laboratorium
Standar PP 3
Pelayanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien sesuai peraturan
perundangan.
PENCARIAN
BUKTI
RS menetapkan regulasi 10
Regulasi tentang pelayanan
a tentang pelayanan PK Manajemen 5
laboratorium di rumah sakit.
laboratorium di rumah sakit. 0
laboratorium buka 24 jam, 7 hari
Pelayanan laboratorium buka PK Manajemen
seminggu, sesuai dengan 10
24 jam, 7 hari seminggu,
b kebutuhan pasien 5
sesuai dengan kebutuhan
0
pasien. Staf Dokumen hasil pemeriksaan
PL
Laboratorium laboratorium
43

Standar PP 3.1
Rumah sakit menetapkan bahwa seorang yang kompeten dan

berwenang, bertanggung jawab mengelola pelayanan laboratorium

• Pelayanan laboratorium berada dibawah pimpinan seorang yang kompeten
dan memenuhi persyaratan peraturan perundang-undangan.
• Pimpinan laboratorium bertanggung jawab mengelola fasilitas dan pelayanan
laboratorium, termasuk pemeriksaan Point-of-care testing (POCT), juga
tanggung jawabnya dalam melaksanakan regulasi RS secara konsisten, seperti
pelatihan, manajemen logistik dan sebagainya.
44

Tanggung jawab pimpinan laboratorium antara lain:
a) Menyusun dan evaluasi regulasi.

b) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
c) Melaksanakan program kendali mutu (PMI dan PME) dan mengintegrasikan
program mutu laboratorium dengan program Manajemen Fasilitas dan
Keamanan serta program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di rumah
sakit.
d) Melakukan pemantauan dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium.
e) Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan laboratorium rujukan.
45

Standar PP 3.1
Rumah sakit menetapkan bahwa seorang yang kompeten dan berwenang,
bertanggung jawab mengelola pelayanan laboratorium
PENCARIAN
BUKTI
Direktur rumah sakit Regulasi tentang penetapan

menetapkan penanggung jawab penanggung jawab laboratorium 10
Manajem
a laboratorium yang memiliki PK yang memiliki kompetensi sesuai 5
en
kompetensi sesuai ketentuan ketentuan perundang-undangan, 0
perundang-undangan. disertai SIP, SPK dan RKK
46

Fokus: Pelayanan Laboratorium…
Standar PP 3.1
Rumah sakit menetapkan bahwa seorang yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab
mengelola pelayanan laboratorium …
PENCARIAN
BUKTI
Terdapat bukti pelaksanaan tanggung
jawab pimpinan laboratorium sesuai
Dokumen bukti pelaksanaan tanggung
poin a – e (Menyusun dan evaluasi
jawab : Menyusun dan evaluasi regulasi;
regulasi; Pengawasan pelaksanaan
Pengawasan pelaksanaan administrasi;
administrasi; Melaksanakan program
Melaksanakan program kendali mutu (PMI
kendali mutu (PMI dan PME) dan
dan PME) dan mengintegrasikan program
mengintegrasikan program mutu Pimpinan
mutu laboratorium dengan program 10
laboratorium dengan program unit
b PL Manajemen Fasilitas dan Keamanan serta 5
Manajemen Fasilitas dan Keamanan Laboratoriu
program Pencegahan dan Pengendalian 0
serta program Pencegahan dan m
Infeksi di rumah sakit; Melakukan
Pengendalian Infeksi di rumah sakit;
pemantauan dan evaluasi semua jenis
Melakukan pemantauan dan evaluasi
pelayanan laboratorium; Mereview dan
semua jenis pelayanan laboratorium;
menindak lanjuti hasil pemeriksaan
Mereview dan menindak lanjuti hasil 47
laboratorium rujukan
pemeriksaan laboratorium rujukan) pada
maksud dan tujuan. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
Standar PP 3.2
Staf laboratorium mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman

yang dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan.

• Syarat pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman ditetapkan rumah sakit bagi
mereka yang memiliki kompetensi dan kewenangan diberi ijin mengerjakan pemeriksaan
laboratorium, termasuk yang mengerjakan pemeriksaan di tempat tidur pasien (POCT).
• Interpretasi hasil pemeriksaan dilakukan oleh dokter yang kompeten dan berwenang.
Pengawasan terhadap staf yang mengerjakan pemeriksaan diatur oleh regulasi RS.
• Staf pengawas dan staf pelaksana diberi orientasi tugas mereka.
• Staf pelaksana diberi tugas sesuai latar belakang pendidikan dan pengalaman.
• Unit kerja laboratorium menyusun dan melaksanakan pelatihan staf yang memungkinkan
staf mampu melakukan tugas sesuai dengan uraian tugasnya.
48

Standar PP 3.2
Staf laboratorium mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang
dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan.
PENCARIAN
BUKTI
Staf laboratorium yang
10
membuat interpretasi telah Staf Medis
a PL Dokumen SPK dan RKK 5
memenuhi persyaratan Laboratorium
0
kredensial.
Staf laboratorium dan staf lain
yang melaksanakan Dokumen SPK dan RKK
Staf 10
pemeriksaan termasuk yang termasuk kewenangan
b PL Laboratorium 5
mengerjakan Point-of-care melaksanakan
dan Staf lain 0
testing (POCT), memenuhi pemeriksaan POCT
persyaratan kredensial. 49

Standar PP 3.3
Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan regular dan

pemeriksaan segera (cito).

• Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium.
Penyelesaian pemeriksaan laboratorium dilaporkan sesuai kebutuhan pasien. Hasil
pemeriksaan segera (cito), antara lain dari unit gawat darurat, kamar operasi, unit
intensif diberi perhatian khusus terkait kecepatan hasil pemeriksaan.
• Jika pemeriksaan dilakukan melalui kontrak (pihak ketiga) atau laboratorium
rujukan, kerangka waktu melaporkan hasil pemeriksaan juga mengikuti ketentuan
rumah sakit
50

Standar PP 3.3
Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan regular dan pemeriksaan
segera (cito).
PENCARIAN
BUKTI
Regulasi tentang penetapan dan
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan Manajemen / 10
penerapan kerangka waktu
a kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan PK Pimpinan Unit 5
penyelesaian pemeriksaan laboratorium
laboratorium regular dan cito. Laboratorium 0
regular dan cito.
Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi Dokumen pencatatan dan evaluasi 10
b waktu penyelesaian pemeriksaan PL Staf Laboratorium waktu penyelesaian pemeriksaan 5
laboratorium. laboratorium reguler 0
Dokumen pencatatan dan evaluasi 10
Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi
c PL Staf Laboratorium waktu penyelesaian pemeriksaan 5
waktu penyelesaian pemeriksaan cito.
laboratorium Cito 0
10
Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi Dokumen pencatatan dan evaluasi
d PL Staf Laboratorium 5
pelayanan laboratorium rujukan. pelayanan laboratorium rujukan.
0
51

Standar PP 3.4
Rumah sakit memiliki prosedur pengelolaan semua reagensia esensial dan di
evaluasi secara berkala pelaksaksanaannya.

• Rumah sakit menetapkan reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan
laboratorium bagi pasien.
• Suatu proses yang efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan
lain yang diperlukan.
• Semua reagensia disimpan dan didistribusikan sesuai prosedur yang ditetapkan.
• Dilakukan audit secara periodik untuk semua reagensia esensial untuk memastikan akurasi dan presisi
hasil pemeriksaan, antara lain untuk aspek penyimpanan, label, kadaluarsa dan fisik.
• Prosedur tertulis memastikan pemberian label secara lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan
dan akurasi serta presisi dari hasil
52

Standar PP 3.4
Rumah sakit memiliki prosedur pengelolaan semua reagensia esensial dan di
evaluasi secara berkala pelaksaksanaannya.
PENCARIAN
BUKTI
Terdapat bukti pelaksanaan semua Dokumen pelaksanaan semua
reagensia esensial disimpan dan reagensia esensial disimpan dan 10
Staf
a diberi label, serta didistribusi PL diberi label, serta didistribusi 5
Laboratorium
sesuai prosedur dari pembuatnya sesuai prosedur dari pembuatnya 0
atau instruksi pada kemasannya atau instruksi pada kemasannya
10
Terdapat bukti pelaksanaan Pimpinan unit Dokumen pelaksanaan
b PL 5
evaluasi/audit semua reagen. Laboratorium evaluasi/audit semua reagen.
0
53

54
MitraRUMAH
LEMBAGA AKREDITASI dan Sahabat
SAKITHati RumahHUSADA
DAMAR Sakit PARIPURNA
Standar PP 3.5
Rumah sakit memiliki prosedur untuk cara pengambilan, pengumpulan,
identifikasi, pengerjaan, pengiriman, penyimpanan, dan pembuangan spesimen.

Prosedur pelayanan laboratorium meliputi minimal tapi tidak terbatas pada:
Permintaan pemeriksaan.
Pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen.
Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan pengawetan spesimen.
Penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking).
55

Standar PP 3.5
Rumah sakit memiliki prosedur untuk cara pengambilan, pengumpulan, identifikasi,
pengerjaan, pengiriman, penyimpanan, dan pembuangan spesimen.
PENCARIA
N BUKTI
Pengelolaan spesimen dilaksanakan Dokumen pengelolaan spesimen
sesuai poin (Permintaan pemeriksaan; meliputi : Permintaan pemeriksaan;
Pengambilan, pengumpulan dan Pengambilan, pengumpulan dan
10
identifikasi spesimen; Pengiriman, Staf identifikasi spesimen; Pengiriman,
a PL 5
pembuangan, penyimpanan dan Laboratorium pembuangan, penyimpanan dan
0
pengawetan spesimen; Penerimaan, pengawetan spesimen;
penyimpanan, telusur spesimen Penerimaan, penyimpanan, telusur
(tracking)) pada maksud dan tujuan. spesimen (tracking)
Terdapat bukti pemantauan dan 10
Staf Dokumen pemantauan dan evaluasi
b evaluasi terhadap pengelolaan PL 5
Laboratorium terhadap pengelolaan spesimen
spesimen. 0
56

Standar PP 3.6
Rumah sakit menetapkan nilai normal dan rentang nilai untuk interpretasi dan
pelaporan hasil laboratorium klinis

• Rumah sakit menetapkan rentang nilai normal/rujukan setiap jenis pemeriksaan.
• Rentang nilai dilampirkan di dalam laporan klinik, baik sebagai bagian dari
pemeriksaan atau melampirkan daftar terkini, nilai ini yang ditetapkan pimpinan
laboratorium.
• Jika pemeriksaan dilakukan oleh laboratorium rujukan, rentang nilai diberikan. Selalu
harus dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah.
57

Standar PP 3.6
Rumah sakit menetapkan nilai normal dan rentang nilai untuk
interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium klinis
PENCARI
ELEMEN PENILAIAN AN SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI
RS menetapkan dan Regulasi tentang penetapan
mengevaluasi rentang nilai Manajemen/ dan evaluasi rentang nilai 10
a normal untuk interpretasi, PK Pimpinan unit normal untuk interpretasi, 5
pelaporan hasil laboratorium Laboratorium pelaporan hasil laboratorium 0
klinis. klinis
Setiap hasil pemeriksaan Dokumen hasil pemeriksaan 10
Staf
b laboratorium dilengkapi dengan PL laboratorium dilengkapi 5
Laboratorium
rentang nilai normal. dengan rentang nilai normal. 0
58

59

Standar PP 3.7
Rumah sakit melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan

laboratorium, di evaluasi dan dicatat sebagai dokumen

• Kendali mutu yang baik sangat esensial bagi pelayanan
laboratorium agar laboratorium dapat memberikan layanan
prima.
• Program kendali mutu di laboratorium mencakup:
a. Pemantapan mutu internal (PMI) dan
b. Pemantapan mutu eksternal (PME).
60

Tahapan PMI pra analitik, analitik dan pasca analitik yang
memuat antara lain:
a) Validasi tes yang digunakan untuk tes akurasi, presisi, hasil

rentang nilai;
b) Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh staf yang
kompeten;
c) Reagensia di tes;
d) Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan;
e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi; dan
f) Pemantapan Mutu Eksternal. 61

Standar PP 3.7
Rumah sakit melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan laboratorium, di evaluasi
dan dicatat sebagai dokumen
PENCARIA
N BUKTI
Terdapat bukti bahwa unit
laboratorium telah melakukan
Pemantapan Mutu Internal (PMI) secara Dokumen pelaksanaan PMI meliputi :
rutin yang meliputi poin (Validasi tes Validasi tes yang digunakan untuk tes
yang digunakan untuk tes akurasi, akurasi, presisi, hasil rentang nilai;
10
presisi, hasil rentang nilai; Dilakukan Staf Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan
a PL 5
surveilans hasil pemeriksaan oleh staf Laboratorium oleh staf yang kompeten; Reagensia di
0
yang kompeten; Reagensia di tes; tes; Koreksi cepat jika ditemukan
Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan; Dokumentasi hasil dan
kekurangan; Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
tindakan koreksi) pada maksud dan
tujuan.
Terdapat bukti bahwa unit laboratorium 10
Staf Dokumen sertifikat hasil pelaksanaan
b telah melakukan Pemantapan Mutu PL 5
Laboratorium PME
Eksternal (PME) secara rutin. 0
62

Pemantapan Mutu
• Membandingkan dengan laboratorium lain

PME • Merupakan validasi eksternal
Pemantapan Mutu Eksternal • Uji Profisiensi = Uji kesesuaian = membandingkan
dengan Lab. Lain / peer group
• Perbandingan berdasarkan reagen/instrumen/metode

Perbandingan antar yang sama
Laboratorium/PEER Group
• Dipakai sebagai PME atau PMI
• Pada saat sekarang/Real Time

PMI • Segera mengidentifikasi masalah
Pemantapan Mutu Internal • Tindakan perbaikan segera dilakukan
• Dimonitor dan deteksi
63

PEMANTAPAN MUTU
Pemantapan Mutu
INTERNAL Internal
/PMI PEMANTAPAN MUTU
EKSTERNAL / PME
INTERNAL /PMI
Pemantapan Mutu
EKSTERNAL / PMEEksternal
64
Mitra dan SAKIT
Sahabat HatiDAMAR HUSADA PARIPURNA
Rumah Sakit
Standar PP 3.8
Rumah sakit bekerjasama dengan laboratorium rujukan yang
terakreditasi.

• Untuk memastikan pelayanan yang aman dan bermutu rumah sakit
memiliki perjanjian kerjasama dengan laboratorium rujukan.
• Perjanjian kerjasama ini bertujuan agar rumah sakit memastikan bahwa
laboratorium rujukan telah memenhi persyaratan dan terakreditasi.
• Perjanjian kerjasama mencantumkan hal hal yang harus ditaati kedua
belah pihak dan perjanjian dievaluasi secara berkala oleh pimpinan
rumah sakit.
65

Standar PP 3.8
Rumah sakit bekerjasama dengan laboratorium rujukan yang
terakreditasi.
PENCARIA
N BUKTI
Unit laboratorium memiliki bukti
Dokumen sertifikat 10
sertifikat akreditasi Staf
a PL akreditasi laboratorium 5
laboratorium rujukan yang Laboratorium
rujukan yang masih berlaku. 0
masih berlaku.
Dokumen pelaksanaan
Telah dilakukan pemantauan dan
pemantauan dan evaluasi 10
evaluasi kerjasama pelayanan Staf
b PL kerjasama pelayanan kontrak 5
kontrak sesuai dengan Laboratorium
sesuai dengan kesepakatan 0
kesepakatan kedua belah pihak.
kedua belah pihak.
66

Summary: Pelayanan Laboratorium
Kerangka waktu
Nilai normal dan
penyelesaian
Organisasi rentang nilai
pemeriksaan:
pemeriksaan
Regular dan CITO
Pengelolaan Program kendali

Penanggung jawab Reagensia dan mutu: PMI dan
bahan lainnya PME
Staf yang
melakukan Pengelolaan Laboratorium
pemeriksaan spesimen Rujukan
termasuk POCT
67

68
LEMBAGA AKREDITASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA
Pelayanan Darah
PELAYANAN DARAH 69

Standar PP 3.9
Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang penyelenggara pelayanan darah dan
menjamin pelayanan yang diberikan sesuai peraturan dan perundang- undangan dan
standar pelayanan.
• Jika terdapat pelayanan yang direncanakan untuk penggunaan darah dan

produk darah, maka dalam hal ini diperlukan persetujuan tindakan
khusus.
• Rumah sakit mengidentifikasi prosedur berisiko tinggi di dalam
perawatan yang membutuhkan persetujuan, diantaranya adalah
pemberian darah dan produk darah.
70

Fokus: Pelayanan Darah
Standar PP 3.9
Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang penyelenggara pelayanan darah dan menjamin pelayanan
yang diberikan sesuai peraturan dan perundang- undangan dan standar pelayanan.
PENCARIA
N BUKTI
Rumah sakit menerapkan regulasi Manajemen/ 10
Regulasi tentang penyelenggaraan
a tentang penyelenggaraan pelayanan PK pimpinan unit 5
pelayanan darah di rumah sakit.
darah di rumah sakit. Laboratorium 0
Manajemen/ Regulasi tentang penetapan 10
PK pimpinan unit penanggung jawab pelayanan 5
Penyelenggaraan pelayanan darah Laboratorium darah. 0
b dibawah tanggung jawab seorang staf
yang kompeten 10
PJ Pelayanan
PL Dokumen SPK dan RKK 5
Darah
0
Telah dilakukan pemantauan dan Dokumen pemantauan dan evaluasi 10
Staf Pelayanan
c evaluasi mutu terhadap penyelenggaran PL mutu terhadap penyelenggaran 5
Darah
pelayanan darah di rumah sakit. pelayanan darah di rumah sakit 0
Rumah sakit menerapkan proses 10
PJ BDRS dan staf Dokumen informed consent 71
d persetujuan tindakan pasien untuk PL 5
medis pemberian darah dan produk darah
pemberian darah dan produk darah.
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit 0
Summary: Pelayanan Darah
Organisasi
Penanggung jawab
Pelayanan Darah
Evaluasi Mutu
Informed Consent
72

73
RUMAH SAKIT DAMAR
dan Sahabat HUSADA
Pelayanan Darah
PMK No.
Peraturan 92/2015 Tentang
PMK PMK No.
Pemerintah Juknis Kerjasama Pedoman CPOB
UU No. 36/2009 No. 83/2014 91/2015 PKM, UTD dan untuk UTD dan
Tentang No. 7/2011 Tentang UTD,
Tentang Standar RS dalam Pusat Plasma-
Kesehatan Tentang BDRS & Jejaring
Pelayanan Darah Pelayanan Darah pheresis
Pelayanan Darah Pelayanan Darah
untuk
menurunkan AKI
74

Organisasi
UTD
Jenis, pengorganisasian, persyaratan, perijinan dan
PERMENKES NO. 83 TAHUN 2014
penyelenggaraan UTD, serta pencatatan, pelaporan, dan
UTD, BDRS DAN JEJARING pembiayaan pelayanan darah
PELAYANAN TRANSFUSI DARAH
BDRS
- Penyelenggaraan, persyaratan, pengorganisasian,
- pencatatan, pelaporan dan pembiayaan BDRS
JEJARING PELAYANAN DARAH

Jejaring penyediaan darah dan informasi
Pembinaan dan pengawasan
75

76
RUMAHdan Sahabat Hati Rumah
SAKIT DAMAR Sakit PARIPURNA
HUSADA
77
RUMAH SAKIT DAMAR
dan Sahabat HUSADA
Permenkes No. 83/2014 tentang
UTD, BDRS dan Jejaring Pelayanan Transfusi Darah
PASAL 40 PASAL 41 PASAL 42
• Setiap rumah sakit • Dalam hal BDRS • BDRS = unit

wajib memiliki BDRS belum mampu pelayanan yang
• UTD RS merangkap melakukan tugas ditetapkan oleh
sbg BDRS BDRS dapat direktur RS dan dapat
melakukan kerja menjadi bagian dari
sama dengan BDRS laboratorium medik
lain atau merujuk ke di RS
UTD wilayahnya • Wajib memasang
papan nama
78

79
Mitra
LEMBAGA AKREDITASI dan Sahabat
RUMAH Hati Rumah
SAKIT DAMAR Sakit
HUSADA PARIPURNA
Tugas Bank Darah Rumah Sakit
Perencanaan kebutuhan darah dan menerima darah yang sudah diuji saring
dari UTD
Menyimpan dan memantau persediaan darah
Melakukan uji silang serasi

Menyerahkan darah yang cocok bagi pasien
Melakukan rujukan silang serasi
Melacak penyebab reaksi transfusi Mengembalikan darah yg tidak layak

pakai ke UTD
80

Ketenagaan
Pasal 49: Tenaga Pasal 55

Tenaga administrasi: keterampilan
Teknisi transfusi darah dan/atau manajemen data, pencatatan dan
pelaporan
DIII Ahli Teknologi Lab Medik
bersertifikat pengetahuan dan
keterampilan pengolahan,
penyimpanan, distribusi darah dan
uji saring serologi pra transfusi
81

Indikator Mutu Pelayanan Darah di BDRS
Permintaan darah
• Dokumen perencanaan kebutuhan darah
• Formulir permintaan darah
Transportasi darah
• Fasilitas dan tenaga yang melakukan transportasi
• Jumlah darah yang rusak selama transportasi
Penyimpanan darah
• Fasilitas dan tenaga yang melakukan penyimpanan
• Kendali mutu komponen darah
• % kerusakan komponen darah akibat penyimpanan
• Jumlah kejadian penyimpangan suhu penyimpanan
82

Indikator Mutu Pelayanan Darah di BDRS
Uji imunohematologi
• % perbedaan hasil uji golongan darah di UTD vs BDRS
• Uji kecocokan
• Uji antibody darah pasien
Hemovigillance
• % reaksi transfusi
• % reaksi transfusi yang dirujuk ke BDRS dan UTD
• Pembahasan reaksi transfusi
Distribusi Darah
• % pendistribusian darah melalui BDRS dan langsung kepasien
• % pengembalian darah dari rungan karena kerusakan selama distribusi
• % penggunaan darah diruangan sesuai intruksi penggunaan
83

Pelayanan Radiologi Klinik
84

Standar PP 4
Pelayanan radiologi klinik menetapkan regulasi pelayanan radiologi
klinis di rumah sakit.

• Pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR)
meliputi:
a) Pelayanan radiodiagnostik;
b) Pelayanan diagnostik Imajing; dan
c) Pelayanan radiologi intervensional.
• Rumah sakit menetapkan sistem yang terintegrasi untuk menyelenggarakan
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional yang
dibutuhkan pasien, asuhan klinis dan Profesional Pemberi Asuhan (PPA).
• Pelayanan radiologi klinik buka 24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu sesuai
dengan kebutuhan pasien.
85

Fokus: Pelayanan Radiologi Klinik
Standar PP 4
Pelayanan radiologi klinik menetapkan regulasi pelayanan radiologi klinik di rumah
sakit.
PENCA
ELEMEN PENILAIAN RIAN SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI
Rumah Sakit menetapkan 10
a dan melaksanakan regulasi PK Manajemen 5
radiologi klinik di rumah sakit.
pelayanan radiologi klinik. 0
Terdapat pelayanan
Regulasi tentang radiologi
radiologi klinik selama 24 10
klinik buka 24 jam, 7 hari
7(tujuh)
b jam, 7 hari seminggu,
7(tujuh) hari PK Manajemen 5
seminggu,
hari sesuai
seminggu, dengan
sesuai dengan
sesuai dengan
seminggu, kebutuhan
sesuai dengan 0
kebutuhan pasien
pasien.
kebutuhan pasien. 86

Standar PP 4.1
Rumah Sakit menetapkan seorang yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab
mengelola pelayanan RIR.
• Pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional berada dibawah

pimpinan seorang yang kompeten dan berwenang memenuhi persyaratan peraturan
perundangan undangan
• Pimpinan radiologi klinik bertanggung jawab mengelola fasilitas dan pelayanan RIR,
termasuk pemeriksaan yang dilakukan di tempat tidur pasien (POCT), juga tanggung
jawabnya dalam melaksanakan regulasi RS secara konsisten, seperti pelatihan,
manajemen logistik, dan sebagainya.
87

Tanggung jawab pimpinan pelayanan radiologi diagnostik imajing, dan

radiologi intervensional antara lain:
a) Menyusun dan evaluasi regulasi.

b) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
c) Melaksanakan program kendali mutu (PMI dan PME) dan
mengintegrasikan program mutu radiologi dengan program Manajemen
Fasilitas dan Keamanan serta program Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di rumah sakit.
d) Memonitor dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR.
e) Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan pelayanan RIR
rujukan
88

Standar PP 4.1
Rumah Sakit menetapkan seorang yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab mengelola
pelayanan RIR.
PENCARIAN
BUKTI
Direktur menetapkankan penanggung Regulasi tentang penetapan penanggung

10
jawab Radiologi Klinik yang memiliki jawab radiologi klinik yang memiliki
a PK Manajemen 5
kompetensi sesuai ketentuan dengan kompetensi sesuai ketentuan perundang-
0
peraturan perundang-undangan. undangan, disertai SIP, SPK dan RKK
Terdapat bukti pengawasan pelayanan
radiologi klinik oleh penanggung jawab Dokumen pelaksanaan tanggung jawab :
radiologi klinik sesuai poin (Menyusun Menyusun dan evaluasi regulasi; Pengawasan
dan evaluasi regulasi; Pengawasan pelaksanaan administrasi; Melaksanakan
pelaksanaan administrasi; Melaksanakan program kendali mutu (PMI dan PME) dan
program kendali mutu (PMI dan PME) dan mengintegrasikan program mutu radiologi
10
mengintegrasikan program mutu radiologi Pimpinan unit dengan program Manajemen Fasilitas dan
b PL 5
dengan program Manajemen Fasilitas dan radiologi klinik Keamanan serta program Pencegahan dan
0
Keamanan serta program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di rumah sakit;
Pengendalian Infeksi di rumah sakit; Memonitor dan evaluasi semua jenis
Memonitor dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR; Mereview dan menindak
pelayanan RIR; Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan pelayanan RIR 89
lanjuti hasil pemeriksaan pelayanan RIR rujukan
rujukan) pada maksud dantujuan. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
Standar PP 4.2
Semua staf radiologi klinik mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang

• Rumah sakit menetapkan mereka yang bekerja sebagai staf radiologi dan diagnostik
imajing yang kompeten dan berwenang melakukan pemeriksaan radiodiagnostik,
imajing dan radiologi intervensional, pembacaan diagnostik imajing, pelayanan
pasien di tempat tidur (POCT), membuat interpretasi, melakukan verifikasi dan serta
melaporkan hasilnya, serta mereka yang mengawasi prosesnya.
• Staf pengawas dan staf pelaksana teknikal mempunyai latar belakang pelatihan,
pengalaman, ketrampilan dan telah menjalani orientasi tugas pekerjaannya.
• Staf teknikal diberi tugas pekerjaan sesuai latar belakang pendidikan dan
pengalaman mereka. Sebagai tambahan, jumlah staf cukup tersedia untuk
melakukan tugas, membuat interpretasi, dan melaporkan segera hasilnya untuk
layanan darurat. 90

Standar PP 4.2
Semua staf radiologi klinik mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang
PENCARIAN
BUKTI
Staf radiologi klinik yang membuat 10

Staf Medis
a interpretasi telah memenuhi PL Dokumen SPK dan RKK 5
radiologi klinik
persyaratan kredensial 0
Staf radiologi klinik dan staf lain yang

melaksanakan pemeriksaan termasuk Staf radiologi Dokumen SPK dan RKK yang 10
b yang mengerjakan tindakan di Ruang PL klinik dan staf memuat kewenangan mengerjakan 5
Rawat pasien, memenuhi persyaratan lain (perawat) tindakan di Ruang Rawat pasien 0
kredensial.
91

Standar PP 4.3
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi
klinik regular dan cito.

• Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi
dan diagnostik imajing.
• Penyelesaian pemeriksaan radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensional (RIR) dilaporkan sesuai kebutuhan pasien.
• Hasil pemeriksaan cito, antara lain dari unit darurat, kamar operasi, unit
intensif diberi perhatian khusus terkait kecepatan hasil pemeriksaan.
• Jika pemeriksaan dilakukan melalui kontrak (pihak ketiga) atau radiologi
rujukan, kerangka waktu melaporkan hasil pemeriksaan mengikuti
ketentuan rumah sakit dan MOU dengan radiodiagnostik, imajing dan
radiologi intervensional (RIR) rujukan. 92

Standar PP 4.3
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik regular
dan cito.
PENCARIA
N BUKTI
Regulasi tentang penetapan dan
Rumah sakit menetapkan kerangka 10
Pimpinan unit penerapan kerangka waktu penyelesaian
a waktu penyelesaian pemeriksaan PK 5
radiologi klinik pemeriksaan radiologi klinik regular dan
radiologi klinik. 0
cito.
Dilakukan pencatatan dan evaluasi Dokumen pencatatan dan evaluasi 10
Staf radiologi
b waktu penyelesaian pemeriksaan PL waktu penyelesaian pemeriksaan 5
klinik
radiologi klinik. radiologi klinik reguler 0
Dilakukan pencatatan dan evaluasi Dokumen pencatatan dan evaluasi 10
Staf radiologi
c waktu penyelesaian pemeriksaan PL waktu penyelesaian pemeriksaan 5
klinik
cito. radiologi klinik Cito 0
Terdapat bukti pencatatan dan 10
Staf radiologi Dokumen pencatatan dan evaluasi
d evaluasi pelayanan radiologi PL 5
klinik pelayanan radiologi rujukan.
rujukan. 0
93

Standar PP 4.4
Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara teratur

• Untuk menjamin pelayanan radiologi dapat berjalan dengan baik maka
pimpinan rumah sakit harus memastikan ketersediaan sarana dan
prasarana pelayanan radiologi.
• Perencanaan kebutuhan dan pengelolaan bahan habis pakai dilakukan
sesuai ketentuan yang berlaku
94

Standar PP 4.4
Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara teratur
PENCARI
ELEMEN PENILAIAN AN SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI
Rumah sakit menetapkan proses Regulasi tentang pengelolaan
pengelolaan logistik Film x-ray, Pimpinan unit pengelolaan logistik Film x-ray, 10
a reagens, dan bahan lainnya, PK radiologi reagens, dan bahan lainnya, 5
termasuk kondisi bila terjadi klinik termasuk kondisi bila terjadi 0
kekosongan. kekosongan.
Dokumen pelaksanaan memuat
Semua film x-ray disimpan dan
semua film x-ray disimpan dan diberi 10
diberi label, serta didistribusi Staf radiologi
b PL label, serta didistribusi sesuai 5
sesuai pedoman dari pembuatnya klinik
pedoman dari pembuatnya atau 0
atau instruksi pada kemasannya.
instruksi pada kemasannya.
95

Standar PP 4.5
Rumah sakit menetapkan program kendali mutu, dilaksanakan, divalidasi dan
didokumentasikan

• Kendali mutu dalam pelayanan radio diagnostik terdiri dari :
• Pemantapan Mutu Internal dan
• Pemantapan Mutu Eksternal
• Kedua hal tersebut dilakukan sesuai ketentuan peraturan perundangan
96

Standar PP 4.5
Rumah sakit menetapkan program kendali mutu, dilaksanakan, divalidasi dan didokumentasikan
PENCARIAN
BUKTI
10
radiologi klinik telah
a PL Staf radiologi klinik Dokumen pelaksanaan PMI 5
melaksanakan Pemantapan Mutu
0
Internal (PMI).
10
radiologi klinik melaksanakan
b PL Staf radiologi klinik Dokumen pelaksanaan PME 5
Pemantapan
0
Mutu Eksternal (PME).
97

PEMANTAPAN MUTU INTERNAL
98
LEMBAGA AKREDIATASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA
PEMANTAPAN MUTU EKSTERNAL
99
LEMBAGA AKREDIATASI
Mitra RUMAH SAKIT
dan Sahabat HatiDAMAR
Rumah HUSADA
Sakit PARIPURNA
Summary: Pelayanan Radiologi Klinik
Kerangka waktu
penyelesaian Pengelolaan
Organisasi Pemeriksan:
Regular dan Logistik
CITO
Staf Pengawas Program

Penanggung dan Staf
jawab Pelaksana kendali mutu:
Teknikal PMI dan PMI
100

101
LEMBAGA AKREDIATASI RUMAH SAKIT
Mitra dan DAMAR
Sahabat HatiHUSADA PARIPURNA
Rumah Sakit
102
LEMBAGA AKREDIATASI
Mitra RUMAH SAKIT
dan Sahabat Hati DAMAR HUSADA PARIPURNA
Rumah Sakit
103

104

2 PP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

2 PP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENGKAJIAN PASIEN

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

PI Penggalian Informasi Pendalaman keterangan atau konfirmasi yang diperlukan

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

Maksud dan Tujuan PP 1, PP 1.1 dan PP 1.2

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

• Pengkajian pasien terdiri dari tiga proses primer:

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

Isi minimal pengkajian awal antara lain:

a. Keluhan saat ini; h. Pengkajian nyeri;

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

• Pada kelompok pasien tertentu, misalnya dengan risiko jatuh, nyeri

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

• Rumah sakit mendefinisikan elemen-elemen yang akan digunakan pada

• Pengkajian yang didefinisikan dalam kebijakan dapat dilengkapi oleh

• Semua pengkajian tersebut harus sudah terisi lengkap dan memiliki

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

Regulasi tentang PPA yang berkompeten melakukan

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

Rumah sakit melakukan pengkajian awal yang telah dimodifikasi

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

• Pengkajian tambahan untuk pasien tertentu atau untuk populasi

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

Pengkajian tambahan dilakukan antara lain namun tidak terbatas untuk:

a) Neonatus. i) Pasien kecanduan obat terlarang atau

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

Regulasi tentang jenis populasi

Rumah sakit menetapkan jenis a)

g) Pasien dengan nyeri kronik atau nyeri

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

Rumah sakit telah melaksanakan

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

Rumah sakit melakukan pengkajian ulang bagi semua pasien

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

• Pengkajian ulang dilakukan oleh semua PPA untuk menilai apakah

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

Rumah sakit melaksanakan pengkajian 10

Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian Dokumen Rekam Medis memuat pengkajian

LEMBAGA AKREDITASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA 36

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

Pengkajian awal dikaji oleh: Medis,

dikaji oleh: PPA

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

Maksud dan Tujuan PP 3

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

Rumah sakit menetapkan bahwa seorang yang kompeten dan

Maksud dan Tujuan PP 3.1

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit