Assesmen psikologis dan sosial ekonomi

Perawat melakukan asesmen psikologis pasien

d e n g a n melakukan anamnesa terhadap pasien dan%atau
k e l u a r g a pasien mengenai perasaan pasien:
1. Takut terhadap terapi/ pembedahan/ lingkungan RS
2. T'idak mampu menahan diri
3. Cemas
4. Marah/ tegang
5. Rendah diri
6. Sedih
7. Gelisah
8. Menangis
9. Tenang
10. Senang
11. Mudah tersinggung

Perawat juga melakukan asesmen sosial ekonomi

t e r h a d a p pasien dan%atau keluarga pasien mengenai #
1. Pekerjaan pasien
2. Pasien tinggal bersama siapa di rumah
3. Kondisi lingkungan di rumah
4. Orang yang membantu pera-atan di rumah
5. Bantuan yang dibutuhkan setelah di rumah

Lampiran Surat Keputusan Direktur RSPP No. Kpts/B00000/2015-S0 Tanggal

PANDUAN PENGKAJIAN PASIEN

RUMAH SAKIT PUSAT PERTAMINA 2 0 1 5

BAB I DEFINISI

1. Pengkajian merupakan suatu proses pengumpulan data dan analisa informasi pasien yang
meliputi faktor fisik, psikologis, sosial dan ekonomi, pemeriksaan fisik, serta riwayat
kesehatan yang digunakan untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dan memulai proses
pelayanan pasien. 2. Pengkajian pasien terdiri dari 3 proses utama yaitu: a. Mengumpulkan
informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial dan riwayat kesehatan pasien. b. Analisa
informasi dan data termasuk hasil laboratorium dan radiologi untuk mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan kesehatan pasien. c. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi
semua kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi.

BAB II RUANG LINGKUP

1. Panduan ini mengatur tentang pengkajian pasien di RSPP yang meliputi: a. Pengkajian
rawat jalan terdiri dari: 1) Pengkajian umum pasien baru rawat jalan 2) Pengkajian medis dan
keperawatan pasien rawat jalan 3) Pengkajian medis dan keperawatan Instalasi gawat darurat
4) Pengkajian medis dan keperawatan rehabilitasi medik 5) Pengkajian pasien medical check
up 6) Pengkajian medis dan keperawatan hemodialisis b. Pengkajian rawat inap terdiri dari :
1) Pengkajian keperawatan dan medis umum 2) Pengkajian populasi keperawatan dan medis
terdiri dari: a) Pengkajian keperawatan dan medis kebidanan b) Pengkajian keperawatan dan
medis anak c) Pengkajian keperawatan dan medis bayi baru lahir d) Pengkajian keperawatan
dan medis PICU/NICU e) Pengkajian keperawatan pasien terminal f) Pengkajian ulang medis
dan keperawatan 2. Panduan ini berlaku baik untuk pasien di rawat jalan maupun rawat inap.
3. Semua petugas yang terlibat dalam pengkajian di RSPP harus memberikan layanan sesuai
dengan panduan ini

BAB III TATA LAKSANA

A. Tata Laksana Pengkajian 1. Ketika pasien diterima di rumah sakit untuk

pelayanan/pengobatan rawat inap atau rawat jalan harus dilakukan pengkajian lengkap. Pada
tahap ini rumah sakit membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapatkan
informasi tentang kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan. 2. Pengkajian
kebutuhan pasien harus dijalankan secara konsisten. RSPP menetapkan dalam kebijakan isi
dari pengkajian yang harus dilaksanakan oleh dokter, perawat, dan staf disiplin klinis lainnya.
Hanya staf yang kompeten sesuai perijinan, Undangundang dan peraturan yang berlaku dan
sertifikasi yang dapat melakukan pengkajian. 3. Pengkajian ditetapkan dalam kebijakan dapat
dilengkapi oleh lebih dari satu orang yang kompeten dan dalam waktu yang berbeda, semua
isi pengkajian ditetapkan oleh setiap disiplin klinis dan merinci elemen yang dibutuhkan pada
riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik. 4. Semua informasi yang diperoleh dari proses
pengkajian harus didokumentasikan dan disimpan pada berkas rekam medik. 5. RSPP
menetapkan pengkajian keperawatan dan medis baik di rawat inap maupun rawat jalan.
Pengkajian awal setiap pasien meliputi evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial dan ekonomi
termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan. Pengkajian awal pasien rawat jalan atau
rawat inap sangat penting untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dan untuk memulai
proses pelayanan. 6. Pengkajian awal memberikan informasi untuk: a. Memahami pelayanan
apa yang dibutuhkan pasien. b. Memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien c.
Menetapkan diagnosis awal d. Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya 7.
Untuk mendapatkan informasi ini pengkajian awal termasuk evaluasi medis melalui
pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatannya. 8. Pengkajian psikologis menetapkan status
emosional pasien misalnya depresi, ketakutan, agresif dan potensial menyakiti diri sendiri
dan orang lain. 9. Pengkajian informasi sosial pasien tidak dimaksudkan untuk
mengelompokkan pasien tetapi konteks sosial, budaya keluarga dan ekonomi pasien
merupakan faktor penting yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap penyakit dan
pengobatan. 3

10. Pengkajian nyeri, nutrisi, fungsional dan risiko jatuh harus diselesaikan 1 jam setelah
pasien masuk ruang rawat. 11. Pengkajian

nutrisi/gizi

dilakukan untuk

mengidentifikasi yang
membutuhkan

intervensi nutrisi , selanjutnya akan dikonsulkan ke ahli gizi yang akan menyediakan
intervensi

diet

yang

direkomendasikan

dan

nutrisionis

yang

mampu

mengintegrasikan kebutuhan nutrisi degan kebutuhan lain dari pasien. 12. Pengkajian
fungsional dilakukan untuk mengidentifikasi pasien yang membutuhkan pelayanan
rehabilitasi medis terkait dengan kemampuan fungsi yang independen, termasuk risiko jatuh.
13. Pengkajian risiko jatuh dilakukan karena jumlah kasus pasien jatuh menjadi bagian
bermakna yang menyebabkan pasien cedera. Dalam konteks populasi pasien yang dilayani,
pelayanan yang diberikan, dan fasilitas rumah sakit yang tersedia, maka perlu mengevaluasi
risiko jatuh dan mengambil tindakan untuk mengurangi risiko cedera. Evaluasi meliputi
riwayat jatuh, telaah obat dan konsumsi alkohol, cara berjalan dan keseimbangan serta alat
bantu yang digunakan pasien. 14. Pengkajian nyeri dilakukan untuk mengidentifikasi rasa
sakit pasien. Pengkajian nyeri disesuaikan dengan umur pasien dan mengukur intensitas dan
kualitas rasa nyeri seperti karakter nyeri, frekuensi, lokasi dan durasi. Pengkajian ini dicatat
sedemikian rupa agar memfasilitasi dan memudahkan pengkajian ulang yang teratur. 15.
Pengkajian medis dan keperawatan pada pasien emergensi harus berdasarkan kebutuhan dan
keadaan pasien. Pada keadaan darurat pengkajian dapat dibatasi pada kebutuhan dan kondisi
yang nyata. Apabila operasi dilakukan maka harus ada catatan ringkas dan diagnosa pra
operasi yang dibuat sebelum tindakan dilakukan. 16. Pengkajian awal medis dan keperawatan
harus dilengkapi dalam waktu 1x24 jam. Bila ada hasil pengkajian yang dibawa dari luar
rumah sakit misalnya klinik praktek dokter atau rumah sakit luar, maka hasil pengkajian itu
harus dinilai dan diverifikasi ulang pada saat pasien masuk rawat inap. Pengkajian awal
medis dan keperawatan diulang setiap 30 hari sejak pasien dirawat atau bila terjadi perubahan
kondisi pasien. 17. Selain pengkajian medis dan keperawatan, RSPP juga menetapkan
pengkajian populasi di mana proses pengkajian populasi ini memerlukan modifikasi yang
didasarkan atas karakteristik yang unik untuk memenuhi kebutuhan khusus pasien. Proses
pengkajian dimodifikasi agar konsisten dengan undang-undang, peraturan dan standar profesi
dengan melibatkan keluarga bilamana perlu. 18. Pada pasien yang akan meninggal dilakukan
pengkajian serta bila peerlu dilakukan pengkajian ulang sesuai kebutuhan. Pada pengkajian
dan pengkajian ulang sesuai kondisi pasien harus mengevaluasi hal-hal berikut: 4

a. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernafas b. Faktor-faktor yang meningkatkan dan
membangkitkan gejala fisik c. Manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien d. Orientasi
spiritual pasien dan keluarga dan bila perlu keterlibatan kelompok agama e. Urusan dan
kebutuhan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah, dan
pengampunan f.

Status psikososial pasien dan keluarga seperti hubungan keluarga, lingkungan rumah yang
memadai apabila diperlukan perawatan di rumah, cara mengatasi dan reaksi pasien dan
keluarga atas penyakit pasien.

g. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga dan pemberi
pelayanan lain. h. Kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain. i.

Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi patologis
atas kesedihan.

19. Proses pengkajian awal dapat mengidentifikasi kebutuhan akan pengkajian lain seperti
untuk masalah gigi, pendengaran, mata dan lain-lain. Pasien akan dirujuk ke bagian tersebut
di dalam atau keluar rumah sakit. Pengkajian awal termasuk juga menentukan rencana
pemulangan pasien (discharge planning). Karena perencanaan proses pemulangan pasien
dapat membutuhkan waktu agak lama maka proses pengkajian dan perencanaan dapat
dimulai segera setelah pasien masuk rawat inap. 20. Ada proses untuk mengidentifikasi
pasien yang rencana pemulangannya kritis misalnya pada pasien yang mengalami kesulitan
mobilitas/gerak, membutuhkan pelayanan medis dan keperawatan yang berkelanjutan atau
aktivitas hidup seharihari. Rencana pemulangan pasien seperti ini dimulai segera setelah
pasien masuk rawat inap. 21. Semua pasien dilakukan pengkajian ulang pada interval waktu
tertentu atas dasar kondisi

dan

pengobatan

untuk

menetapkan

respon

terhadap

pengobatan,

merencanakan pengobatan dan untuk pemulangan pasien. 22. Pengkajian ulang dicatat pada
Formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi. DPJP atau dokter spesialis pengganti
melakukan pengkajian ulang minimal satu kali per hari termasuk akhir minggu dan fase akut.
Dokter dan pemberi asuhan melakukan pengkajian ulang setiap hari atau bila terjadi
perubahan kondisi pasien pada fase non akut. 23. Staf medis, keperawatan dan staf lain yang
bertanggung jawab atas pelayanan pasien bekerja sama dalam menganalisa dan
mengintegrasikan pengkajian pasien. Pasien mungkin menjalani banyak jenis pengkajian di
luar dan di dalam rumah sakit 5

dari berbagai unit kerja dan berbagai pelayanan sehingga didapat berbagai informasi, hasil tes
laboratorium, pemeriksaan penunjang dan data lainnya di rekam medis pasien. Semua staf
yang bertanggung jawab atas pasien harus bekerja sama menganalisa temuan pada pengkajian
dan mengkombinasikan informasi menjadi gambaran komprehensif dari kondisi pasien. Dari
kerja sama ini semua kebutuhan pasien diidentifikasi, dittapkan urutan kepentingannya dan
dibuat keputusan pelayanan. Integrasi dari temuan ini akan memfasilitasi koordinasi semua
pemberi asuhan. 24. Bila kebutuhan pasien tidak kompleks proses kerja sama sederhana dan
informal, tetapi bila pada pasien dengan kebutuhan yang kompleks maka diperlukan
pertemuan formal dari tim pemberi asuhan, seperti rapat khusus dan ronde pasien. Bila perlu
pasien/keluarga dan penjamin dilibatkan dalam proses pengambilan keputusan. B. Cara
Pengisian Formulir Pengkajian Pasien Rawat Jalan 1. Pengkajian Umum Pasien Rawat Jalan
a. Dilakukan pada pasien yang baru pertama kali berobat ke RSPP, diulang setiap 3 tahun
atau sewaktu bila terjadi perubahan data. b. Formulir diberikan oleh staf administrasi medis
di bagian pendaftaran atau di IGD. c. Diisi oleh pasien/keluarga dan dilengkapi sebelum
pasien berobat ke poliklinik atau keluar dari IGD. d. Data awal pasien diisi dengan nama
lengkap pasien sesuai KTP, nama panggilan, tempat tanggal lahir, alamat lengkap, nomor
telepon, jenis kelamin, status perkawinan, kewarganegaraan, agama, pekerjaan, pendidikan,
nama ayah/ibu/suami/istri, nama dokter yang dituju, nama dan nomor telepon yang dapat
dihubungi dalam keadaan darurat, hubungan dengan pasien, alamat lengkap, pekerjaan dan
pendidikan. e. Data sosial-ekonomi-fungsional Data ini menyangkut status pembayaran,
nama dan nomor penjamin, nama dan golongan pegawai/pensiunan untuk pasien Pertamina,
penggunaan alat bantu, implan dan protesa. f.

Data kesehatan meliputi keluhan saat ini, riwayat penyakit terdahulu, golongan darah, riwayat
pembedahan dan jenis anastesi, obat yang rutin digunakan, riwayat alergi obat dan makanan,
riwayat kehamilan dan kelahiran (khusus pasien anak), riwayat vaksinasi, riwayat kebiasaan
dan kondisi psikologis.

g. Formulir ini ditandatangani oleh pasien/keluarga dan petugas administrasi. 6

h. Formulir ini disimpan dalam berkas rekam medis pasien. 2. Pengkajian medis dan
keperawatan pasien rawat jalan a. Merupakan pengkajian medis dan keperawatan yang
digunakan di semua poliklinik rawat jalan termasuk poliklinik gigi dan mulut. b. Diisi oleh
dokter dan perawat dan dilengkapi sebelum pasien meninggalkan poliklinik. c. Hasil
pengkajian harus ditulis dengan tanda (√) di kolom yang dengan pilihan dalam setiap kajian.
d. Untuk kolom dengan ................. diisi dengan penjelasan yang sesuai. e. Pengkajian
keperawatan tanda vital diisi dengan hasil pengukuran tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan
dan skala nyeri. f.

Skala nyeri menggunakan Numeric Rating Scale (NRS) dan Wong Baker Faces Pain Rating
Scale (WBFPRS) untuk pasien dewasa dan anak diatas 5 tahun, FLACC digunakan pada anak
< 5 tahun, NIPS digunakan pada bayi dan Comfort Scale (CS) digunakan pada pasien yang
tidak sadar.

g. Nutrisi diisi dengan hasil pengukuran tinggi badan, berat badan dan Indeks Masa Tubuh
(IMT) pasien. h. Khusus pasien pediatrik, lingkar kepala diukur untuk pasien anak sampai
dengan usia 6 tahun, billirubin meter diukur pada pasien neonatus sampai dengan usia 2
minggu. i.

Fungsional untuk menilai status fungsional pasien terhadap aktivitas mandiri termasuk risiko
jatuh. 1) Alat bantu : menggunakan kursi roda, brankar, tongkat dan walker. 2) Protesa
misalnya kaki palsu. 3) Cacat tubuh misalnya buta. 4) Aktivitas sehari-hari /activity dailly
living (ADL): apakah pasien mampu melakukan sendiri atau perlu bantuan orang lain. 5)
Risiko jatuh : apakah kondisi pasien berisiko jatuh, secara visual perawat melihat pasien
menggunakan kursi roda, brankar, tongkat, walker, pasien anak dan geriatrik (bila ada risiko
jatuh pasang stiker kuning/fall risk di dada kanan)

j.

Perawat menuliskan tanda tangan dan nama jelas.

k. Pengkajian medis diisi oleh dokter meliputi anamnesa dan pemeriksaan fisik, diagnosa,
rencana dan terapi. l.

Formulir ditandatangani oleh perawat dan dokter dan disimpan dalam berkas rekam medis
pasien. 7

3. Pengkajian medis dan keperawatan instalasi gawat darurat a. Merupakan pengkajian medis
dan keperawatan yang digunakan di IGD. b. Formulir pengkajian harus diisi lengkap oleh
dokter dan perawat. c. Hasil pengkajian harus ditulis dengan tanda (√) di kolom yang dengan
pilihan dalam setiap kajian. d. Untuk kolom dengan ................. diisi dengan penjelasan yang
sesuai. e. Pada kolom triage diisi sesuai dengan pilihan, diparaf dan nama jelas oleh petugas
triase. f.

Pengisian pengkajian sesuai dengan hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik yang dilakukan
oleh perawat dan ditetapkan masalah keperawatannya dilengkapi dengan menuliskan nama
dan paraf perawat.

g. Skala nyeri menggunakan Numeric Rating Scale (NRS) dan Wong Baker Faces Pain
Rating Scale (WBFPRS) untuk pasien dewasa dan anak > 5 tahun, FLACC digunakan pada
anak < 5 tahun, NIPS digunakan pada bayi dan Comfort Scale (CS) digunakan pada pasien
yang tidak sadar. h. Pada kolom selanjutnya dokter menulis keluhan utama, riwayat penyakit
dahulu, riwayat obat-obatan, riwayat alergi, pemeriksaan fisik diisi sesuai hasil kajian yang
didapat dan menentukan diagnosa kerja dan diagnosa banding disertai tanda tangan dan nama
jelas dokter. i.

Pada kolom penatalaksanaan di IGD, dokter menuliskan instruksi, jam pemberian instruksi
serta nama dokter. Perawat melakukan tindakan sesuai instruksi dokter, menuliskan jam
tindakan disertai nama perawat yang melakukan tindakan.

j.

Pada kolom pemeriksaan penunjang, dokter menuliskan jenis pemeriksaan disertai nama
dokter. Perawat melakukan pemeriksaan sesuai instruksi dan jam tindakan disertai nama
perawat.

k. Pada kolom tindakan, dokter menulis tindakan yang dilakukan disertai nama dokter.
Perawat melakukan tindakan dan menulis jam tindakan disertai nama perawat. l.

Pada kolom penanganan dan penilaian ulang ditulis evaluasi dari tindakan yang telah
dilakukan seperti pengukuran tanda-tanda vital ulang, hasil observasi disertai jam dan nama
petugas yang melakukan (dokter dan perawat).

m. Pada kolom kesimpulan diberi tanda (√) pada pilihan sesuai analisa yang didapat. n. Pada
kolom instruksi rawat inap, dokter IGD menuliskan hasil konsultasi dari DPJP atau DPJP
menuliskan instruksi bila melakukan pemeriksaan ke IGD disertai jam dan nama dokter.

o. Pada kolom proses catatan serah terima pasien dari IGD ke unit lain/pulang diisi sesuai
dengan pilihan yang ada dan dibubuhi nama jelas dan tanda tangan yang memberikan dan
yang menerima informasi (kolom ini merupakan informasi serah terima pasien). p. Pada
kolom pasien pulang, diisi bila pasien pulang dengan informasi dan edukasi yang diperlukan
dan obat-obatan yang diberikan disertai nama jelas dan paraf dokter IGD. 4. Pengkajian
medis dan keperawatan rehabilitasi medik a. Merupakan pengkajian medis dan keperawatan
yang digunakan di Instalasi Rehabilitasi Medik. b. Formulir pengkajian harus diisi lengkap
oleh dokter dan perawat. c. Hasil pengkajian harus ditulis dengan tanda (√) di kolom yang
dengan pilihan dalam setiap kajian. d. Untuk kolom dengan ................. diisi dengan
penjelasan yang sesuai. e. Pengkajian keperawatan tanda vital diisi dengan hasil pengukuran
tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan dan skala nyeri. f.

Skala nyeri menggunakan Numeric Rating Scale (NRS) dan Wong Baker Faces Pain Rating
Scale (WBFPRS) untuk pasien dewasa dan anak > 5 tahun, FLACC digunakan pada anak < 5
tahun, NIPS digunakan pada bayi dan Comfort Scale (CS) digunakan pada pasien yang tidak
sadar.

g. Nutrisi diisi dengan hasil pengukuran tinggi badan, berat badan dan Indeks Masa Tubuh
(IMT) pasien. h. Khusus pasien pediatrik, lingkar kepala diukur untuk pasien anak sampai
dengan usia 6 tahun, billirubin meter diukur pada pasien neonatus sampai dengan usia 2
minggu. i.

Fungsional untuk menilai status fungsional pasien terhadap aktivitas mandiri termasuk risiko
jatuh. 1) Alat bantu : menggunakan kursi roda, brankar, tongkat dan walker. 2) Protesa
misalnya kaki palsu. 3) Cacat tubuh misalnya buta. 4) Aktivitas sehari-hari /activity dailly
living (ADL): apakah pasien mampu melakukan sendiri atau perlu bantuan orang lain. 5)
Risiko jatuh : apakah kondisi pasien berisiko jatuh, secara visual perawat melihat pasien
menggunakan kursi roda, brankar, tongkat, walker, pasien anak dan geriatrik (bila ada risiko
jatuh pasang stiker kuning/fall risk di dada kanan)

j.

Perawat menuliskan tanda tangan dan nama jelas. 9

k. Pada pengkajian rehabilitasi medik diisi oleh dokter dengan anamnesa dan riwayat
psikososial, pemeriksaan fisik dan penunjang, pemeriksaan fisik rehabilitasi medik
fungsional, diagnosa, rencana rehabilitasi dan program rehabilitasi, tujuan dan pengembangan
terapi. l.

Dokter menuliskan nama jelas dan tanda tangan.

m. Formulir ini disimpan di berkas rekam medis pasien. 5. Pengkajian pasien medical chek
up a. Dilakukan pada pasien yang akan melakukan pemeriksaan medical chek up. b. Formulir
pengkajian harus diisi lengkap oleh dokter dan perawat. c. Hasil pengkajian harus ditulis
dengan tanda (√) di kolom yang dengan pilihan dalam setiap kajian. d. Untuk kolom dengan
................. diisi dengan penjelasan yang sesuai. e. Data awal pasien diisi dengan nama
lengkap sesuai KTP, nama panggilan, tempat tanggal lahir, alamat lengkap, nomor telepon,
jenis kelamin, status perkawinan, pendidikan terakhir. f.

Dokter menuliskan nama jelas dan tanda tangan.

g. Formulir ini disimpan di berkas rekam medik pasien. 6. Pengkajian medis dan keperawatan
hemodialisa a. Dilakukan pada pasien yang akan dilakukan tindakan hemodialisis b. Formulir
pengkajian harus diisi lengkap oleh dokter dan perawat. c. Hasil pengkajian harus ditulis
dengan tanda (√) di kolom yang dengan pilihan dalam setiap kajian. d. Untuk kolom dengan
................. diisi dengan penjelasan yang sesuai. e. Risiko jatuh diisi dengan skala morse. f.

Pada kolom evaluasi keperawatan diisi dengan format SOAP

g. Pada kolom discharge planning ditulis perencanaan pasien pada saat pasien pulang dan
perawatan di rumah. h. Pada kolom evaluasi medik ditulis obat-obatan yang diberikan pada
pasien dan catatan medik yang didapat, dicantumkan nama dan tanda tangan dokter. i.

Formulir ini disimpan di berkas rekam medik pasien.

C. Cara Pengisian Formulir Pengkajian Medis dan Keperawatan Pasien Rawat Inap 1.
Pengkajian Keperawatan dan Medis Umum a. Pengkajian Keperawatan 1) Pengkajian
dilakukan saat pasien masuk di ruang perawatan. 2) Pengkajian harus dilengkapi dalam
waktu 1 x 24 jam terhitung mulai pasien masuk ke ruang rawat inap 10

3) Formulir pengkajian harus diisi lengkap : a) Hasil pengkajian harus ) di kolom yang sesuai
antara lain : Ya atauditulis dengan tanda ( Tidak atau Pilihan dalam setiap kajian b) Untuk
kolom dengan : .......................... diisi dengan penjelasan yang sesuai c) Bila hasil kajian
merupakan data subjektif dengan jawaban tidak ada / tidak tahu, maka penulisan di form
adalah "disangkal" d) Pemilihan hasil kajian TDK (Tidak ditemukan kelainan). Apabila
perawat melakukan pemeriksaan langsung dan hasilnya tidak ditemukan kelainan (Data
Objektif) e) Setelah melakukan pengumpulan data, dilanjutkan dengan melakukan analisa
Masalah Keperawatan dengan memilih masalah keperawatan dalam list yang sesuai. Apabila
semua data dalam batas normal, harap memilih "Tidak ditemukan masalah keperawatan 4)
Untuk kajian nutrisi dan mobilitas / aktifitas setelah melakukan skoring / pilihan: Ya harus
dilanjutkan dengan pilihan konsul ahli gizi atau dokter gizi melalui dokter yang merawat
(untuk kajian nutrisi) dan konsul ke bagian rehabilitasi medik melalui dokter yang merawat
(untuk kajian mobilitas / aktifitas) 5) Untuk kenyamanan (nyeri) pengkajian dilakukan
dengan merujuk formulir Skala Nyeri menggunakan Numeric Rating Scale dan Wong Baker
FACES Pain Scale, Comfort Scale, FLACC dan NIPS. 6) Untuk risiko jatuh, risiko
dekubitus, kenyamanan (nyeri) dan restrain (pengikatan) bila ditemukan faktor berisiko harus
dilanjutkan dengan intervensi dengan menggunakan formulir terkait 7) Pengkajian kebutuhan
edukasi pasien ( Discharge Planning ) dilakukan oleh semua perawat, mulai pasien masuk
rawat sampai dengan menjelang pulang sesuai kondisi pasien. Apabila ada hal lain yang tidak
tercantum dalam pilihan di setiap kolom, harap ditulis dalam kolom lain-lain. Sebelum
melakukan implementasi, harus dikaji pula hambatan dan intervensi mengatasi hambatan
sesuai yang ada dalam daftar. Dalam pelaksanaan implementasi dipilih metode yang
digunakan dan tulis tanggal serta nama petugas yang melakukan edukasi. Lakukan evaluasi
terhadap edukasi sesuai dalam daftar. Untuk mengidentifikasi kebutuhan edukasi yang akan
dan sudah dilakukan, cukup tulis sesuai abjad dalam kolom hambatan, intervensi mengatasi
hambatan dan evaluasi. Bukti implementasi edukasi (discharge planning) ini
didokumentasikan pada Formulir Pemberian Informasi dan Edukasi. 8) Pengkajian diisi oleh
setiap perawat yang menerima pasien baru. Bila pengkajian sudah dilengkapi oleh satu orang,
maka perawat langsung menuliskan nama dan paraf pada akhir kajian. Apabila pengkajian
diisi oleh 11

lebih dari satu orang, maka perawat menuliskan nama dan paraf di samping kanan sistem
yang dikaji. Dan perawat terakhir yang melengkapi seluruh isi kajian menuliskan nama dan
paraf pada akhir kajian. b. Pengkajian Medis Umum 1) Pengkajian dilakukan pada saat
pasien masuk di ruang perawatan. 2) Pengkajian harus dilengkapi dalam waktu 1 x 24 jam
terhitung pasien masuk ruang rawat inap. 3) Formulir pengkajian harus ) didiisi lengkap : a)
Hasil pengkajian harus ditulis dengan tanda ( kolom yang sesuai antara lain : Ya atau Tidak
atau Pilihan dalam setiap kajian b) Untuk kolom dengan : .......................... diisi dengan
penjelasan yang sesuai c) Untuk kajian IMT diisi berdasarkan nilai yang dilihat menggunakan
tabel pengukuran IMT. 4) Skala nyeri menggunakan Numeric Rating Scale (NRS) dan Wong
Baker Faces Pain Rating Scale (WBFPRS) untuk pasien dewasa dan anak > 5 tahun, FLACC
digunakan pada anak < 5 tahun, NIPS digunakan pada bayi dan Comfort Scale (CS)
digunakan pada pasien yang tidak sadar. 5) Setelah dikaji nyeri beri ) pada skala yang
didapat dan berikan tanda ( X ) sesuai areatanda ( keluhan yang didapat dari hasil
pengkajian pada kolom status lokalis. 6) Pada kolom pemeriksaan penunjang diisi dengan
rencana pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan. 7) Pada kolom diagnosis diisi dengan
hasil analisa dari pengkajian yang didapatkan. 8) Pada kolom program kerja diisi dengan
tindakan dan pengobatan yang akan dilakukan. 9) Pada kolom perkiraan hari rawat diisi
dengan berapa lama perkiraan hari rawat pasien tersebut. 10) Selesai pengkajian dokter yang
melakukan pengkajian mencantumkan nama, jam mulai pengkajian, jam selesai pengkajian
dan tanda tangan sesuai kolom yang telah disiapkan. 11) Pengkajian diisi oleh dokter yang
menerima pasien baru, dan setelah lengkap diverifikasi oleh DPJP dalam waktu 1 x 24 jam. 2.
Pengkajian Populasi Medis dan Keperawatan Rawat Inap a. Pengkajian Keperawatan
Kebidanan 1) Pengkajian dilakukan saat pasien masuk ruang perawatan. 12

2) Formulir ini digunakan pada pasien dengan kasus kehamilan. 3) Pengkajian harus
dilengkapi dalam waktu 1 x 24 jam terhitung mulai pasien masuk ke ruang perawatan. 4)
Formulir pengkajian harus diisi ) di kolomlengkap : a) Hasil pengkajian harus ditulis
dengan tanda ( yang sesuai antara lain : Ya atau Tidak atau Pilihan dalam setiap kajian b)
Untuk kolom dengan : .......................... diisi dengan penjelasan yang sesuai c) Bila hasil
kajian merupakan data subjektif dengan jawaban tidak ada / tidak tahu, maka penulisan di
form adalah "disangkal" d) Pemilihan hasil kajian TDK ( Tidak ditemukan kelainan ).
Apabila perawat melakukan pemeriksaan langsung dan hasilnya tidak ditemukan kelainan (
Data Objektif ) e) Setelah melakukan pengumpulan data, dilanjutkan dengan melakukan
analisa Masalah Keperawatan dengan memilih masalah keperawatan dalam daftar yang
sesuai. Apabila semua data dalam batas normal, harap memilih "Tidak ditemukan masalah
keperawatan 5) Untuk kajian nutrisi dan mobilitas / aktivitas setelah melakukan skoring /
pilihan : Ya harus dilanjutkan dengan pilihan konsul ahli gizi atau dokter gizi melalui dokter
yang merawat (untuk kajian nutrisi) dan konsul ke bagian rehabilitasi medik melalui dokter
yang merawat (untuk kajian mobilitas / aktivitas) 6) Untuk kenyamanan (nyeri) pengkajian
dilakukan dengan merujuk formulir pengkajian nyeri
menggunakan Numeric Rating Scale dan Wong Baker

FACES Pain Scale 7) Untuk risiko jatuh, risiko dekubitus, kenyamanan (nyeri) dan restrain
(pengikatan) bila ditemukan faktor berisiko harus dilanjutkan dengan intervensi dengan
menggunakan formulir terkait 8) Pengkajian kebutuhan edukasi pasien ( Discharge Planning )
dilakukan oleh semua perawat, mulai pasien masuk rawat sampai dengan menjelang pulang
sesuai kondisi pasien. Apabila ada hal lain yang tidak tercantum dalam pilihan di setiap
kolom, harap ditulis dalam kolom lain-lain. Sebelum melakukan implementasi, harus dikaji
pula hambatan dan intervensi mengatasi hambatan sesuai yang ada dalam list. Dalam
pelaksanaan implementasi dipilih metode yang digunakan dan tulis tanggal serta nama
petugas yang melakukan edukasi. Lakukan evaluasi terhadap edukasi sesuai dalam daftar.
Untuk mengidentifikasi kebutuhan edukasi yang akan dan sudah dilakukan, cukup tulis sesuai
abjad dalam kolom hambatan, intervensi mengatasi hambatan dan evaluasi. Bukti
implementasi edukasi (discharge planning) ini didokumentasikan pada formulir Pemberian
Informasi dan Edukasi. 13

9) Pengkajian diisi oleh setiap perawat yang menerima pasien baru. Bila pengkajian sudah
dilengkapi oleh satu orang, maka perawat langsung menuliskan nama dan paraf pada akhir
kajian. Apabila pengkajian diisi oleh lebih dari satu orang, maka perawat menuliskan nama
dan paraf di samping kanan sistem yang dikaji. Dan perawat terakhir yang melengkapi
seluruh isi kajian menuliskan nama dan paraf pada akhir kajian. b. Pengkajian Keperawatan
Anak 1) Pengkajian dilakukan saat pasien masuk di ruang perawatan. 2) Pengkajian harus
dilengkapi dalam waktu 1 x 24 jam terhitung mulai pasien masuk ke ruang rawat inap 3)
Formulir pengkajian harus diisi lengkap : a) Hasil pengkajian harus ditulis dengan tanda ( )
di kolom yang sesuai antara lain : Ya atau Tidak atau Pilihan dalam setiap kajian b) Untuk
kolom dengan : .......................... diisi dengan penjelasan yang sesuai c) Bila hasil kajian
merupakan data subjektif dengan jawaban tidak ada / tidak tahu, maka penulisan di form
adalah "disangkal" d) Pemilihan hasil kajian TDK (Tidak ditemukan kelainan). Apabila
perawat melakukan pemeriksaan langsung dan hasilnya tidak ditemukan kelainan ( Data
Objektif ) e) Setelah melakukan pengumpulan data, dilanjutkan dengan melakukan analisa
Masalah Keperawatan dengan memilih masalah keperawatan dalam list yang sesuai. Apabila
semua data dalam batas normal, harap memilih "Tidak ditemukan masalah keperawatan 4)
Untuk kajian nutrisi dan mobilitas / aktivitas setelah melakukan skoring / pilihan : Ya harus
dilanjutkan dengan pilihan konsul ahli gizi atau dokter gizi melalui dokter yang merawat
(untuk kajian nutrisi) dan konsul ke bagian rehabilitasi medik melalui dokter yang merawat
(untuk kajian mobilitas / aktivitas) 5) Untuk kenyamanan (nyeri) pengkajian dilakukan
dengan merujuk formulir Skala Nyeri : a) Numeric Rating Scale pada anak berusia > 6 tahun
yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya dan
b) Wong Baker Faces Pain Scale anak > 6 tahun

yang tidak dapat

menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka. c) FLACC pada pasien anak, yang tidak
dapat dinilai menggunakan Numeric Rating Scale (NRS) Wong-Baker Faces Pain Scale.

14

6) Untuk risiko jatuh, risiko dekubitus, kenyamanan (nyeri) dan restrain (pengikatan) bila
ditemukan faktor berisiko harus dilanjutkan dengan intervensi dengan menggunakan formulir
terkait 7) Pengkajian kebutuhan edukasi pasien ( Discharge Planning ) dilakukan oleh semua
perawat, mulai pasien masuk rawat sampai dengan menjelang pulang sesuai kondisi pasien.
Apabila ada hal lain yang tidak tercantum dalam pilihan di setiap kolom, harap ditulis dalam
kolom lain-lain. Sebelum melakukan implementasi, harus dikaji pula hambatan dan intervensi
mengatasi hambatan sesuai yang ada dalam list. Dalam pelaksanaan implementasi dipilih
metoda yang digunakan dan tulis tanggal serta nama petugas yang melakukan edukasi.
Lakukan evaluasi terhadap edukasi sesuai dalam daftar. Untuk mengidentifikasi kebutuhan
edukasi yang akan dan sudah dilakukan, cukup tulis sesuai abjad dalam kolom hambatan,
intervensi mengatasi hambatan dan evaluasi. Bukti implementasi edukasi (discharge
planning) ini didokumentasikan pada formulir Pemberian Informasi dan Edukasi. 8)
Pengkajian diisi oleh setiap perawat yang menerima pasien baru. Bila pengkajian sudah
dilengkapi oleh satu orang, maka perawat langsung menuliskan nama dan paraf pada akhir
kajian. Apabila pengkajian diisi oleh lebih dari satu orang, maka perawat menuliskan nama
dan paraf di samping kanan sistem yang dikaji. Dan perawat terakhir yang melengkapi
seluruh isi kajian menuliskan nama dan paraf pada akhir kajian.

c. Pengkajian Keperawatan Bayi Baru Lahir 1) Pengkajian dilakukan saat bayi diterima
diruang bayi, baik melalui kamar bersalin atau kamar operasi 2) Pengkajian harus dilengkapi
dalam waktu 1x24 jam terhitung mulai pasien masuk ke ruang bayi 3) Formulir pengkajian
harus diisi ) di kolomlengkap : a) Hasil pengkajian harus ditulis dengan tanda ( yang sesuai
antara lain : Ya atau Tidak atau Pilihan dalam setiap kajian b) Untuk kolom dengan :
.......................... diisi dengan penjelasan yang sesuai c) Bila hasil kajian merupakan data
subjektif dengan jawaban tidak ada / tidak tahu, maka penulisan di form adalah "disangkal"
d) Pemilihan hasil kajian TDK ( Tidak ditemukan kelainan ). Apabila perawat melakukan
pemeriksaan langsung dan hasilnya tidak ditemukan kelainan ( Data Objektif ) e) Setelah
melakukan pengumpulan data, dilanjutkan dengan melakukan analisa Masalah Keperawatan
dengan memilih masalah keperawatan 15

dalam list yang sesuai. Apabila semua data dalam batas normal, harap memilih "Tidak
ditemukan masalah keperawatan 4) Untuk kenyamanan (nyeri) pengkajian dilakukan dengan
merujuk formulir Skala Nyeri menggunakan NIPS. 5) Pengkajian diisi oleh setiap perawat
yang menerima pasien baru. Bila pengkajian sudah dilengkapi oleh satu orang, maka perawat
langsung menuliskan nama dan paraf pada akhir kajian. Apabila pengkajian diisi oleh lebih
dari satu orang, maka perawat menuliskan nama dan paraf di samping kanan sistem yang
dikaji. Dan perawat terakhir yang melengkapi seluruh isi kajian menuliskan nama dan paraf
pada akhir kajian. 6) Pengkajian kebutuhan edukasi pasien ( Discharge Planning ) dilakukan
oleh semua perawat, mulai pasien masuk rawat sampai dengan menjelang pulang sesuai
kondisi pasien. Apabila ada hal lain yang tidak tercantum dalam pilihan di setiap kolom,
harap ditulis dalam kolom lain-lain. Sebelum melakukan implementasi, harus dikaji pula
hambatan dan intervensi mengatasi hambatan sesuai yang ada dalam list. Dalam pelaksanaan
implementasi dipilih metoda yang digunakan dan tulis tanggal serta nama petugas yang
melakukan edukasi. Lakukan evaluasi terhadap edukasi sesuai dalam daftar. Untuk
mengidentifikasi kebutuhan edukasi yang akan dan sudah dilakukan, cukup tulis sesuai abjad
dalam kolom hambatan, intervensi mengatasi hambatan dan evaluasi. Bukti implementasi
edukasi (discharge planning) ini didokumentasikan pada formulir Pemberian Informasi dan
Edukasi.

d. Pengkajian Keperawatan PICU/NICU 1) Pengkajian dilakukan saat pasien masuk di ruang

perawatan. 2) Pengkajian harus dilengkapi dalam waktu 1 x 24 jam terhitung mulai pasien
masuk ke ruang rawat inap 3) Formulir pengkajian harus diisi lengkap : a) Hasil pengkajian
harus ditulis ) di kolom yang sesuai antara lain : Ya atau Tidak ataudengan tanda ( Pilihan
dalam setiap kajian b) Untuk kolom dengan : .......................... diisi dengan penjelasan yang
sesuai c) Bila hasil kajian merupakan data subjektif dengan jawaban tidak ada / tidak tahu,
maka penulisan di form adalah "disangkal" d) Pemilihan hasil kajian TDK ( Tidak ditemukan
kelainan ). Apabila perawat melakukan pemeriksaan langsung dan hasilnya tidak ditemukan
kelainan ( Data Objektif ) e) Setelah melakukan pengumpulan data, dilanjutkan dengan
melakukan analisa Masalah Keperawatan dengan memilih masalah keperawatan

16

dalam list yang sesuai. Apabila semua data dalam batas normal, harap memilih "Tidak
ditemukan masalah keperawatan 4) Untuk kajian nutrisi dan mobilitas / aktifitas setelah
melakukan skoring / pilihan : Ya harus dilanjutkan dengan pilihan konsul ahli gizi atau dokter
gizi melalui dokter yang merawat (untuk kajian nutrisi) dan konsul ke bagian rehabilitasi
medik melalui dokter yang merawat (untuk kajian mobilitas / aktifitas) 5) Untuk kenyamanan
(nyeri) pengkajian dilakukan dengan merujuk formulir Skala Nyeri menggunakan Comfort
Scale/NIPS/FLACC 6) Untuk risiko jatuh, risiko dekubitus, kenyamanan (nyeri) dan restrain
(pengikatan) bila ditemukan faktor berisiko harus dilanjutkan dengan intervensi dengan
menggunakan formulir terkait 7) Pengkajian kebutuhan edukasi pasien ( Discharge Planning )
dilakukan oleh semua perawat, mulai pasien masuk rawat sampai dengan menjelang pulang
sesuai kondisi pasien. Apabila ada hal lain yang tidak tercantum dalam pilihan di setiap
kolom, harap ditulis dalam kolom lain-lain. Sebelum melakukan implementasi, harus dikaji
pula hambatan dan intervensi mengatasi hambatan sesuai yang ada dalam list. Dalam
pelaksanaan implementasi dipilih metoda yang digunakan dan tulis tanggal serta nama
petugas yang melakukan edukasi. Lakukan evaluasi terhadap edukasi sesuai dalam daftar.
Untuk mengidentifikasi kebutuhan edukasi yang akan dan sudah dilakukan, cukup tulis sesuai
abjad dalam kolom hambatan, intervensi mengatasi hambatan dan evaluasi. Bukti
implementasi edukasi (discharge planning) ini didokumentasikan pada formulir Pemberian
Informasi dan Edukasi. 8) Pengkajian diisi oleh setiap perawat yang menerima pasien baru.
Bila pengkajian sudah dilengkapi oleh satu orang, maka perawat langsung menuliskan nama
dan paraf pada akhir kajian. Apabila pengkajian diisi oleh lebih dari satu orang, maka
perawat menuliskan nama dan paraf di samping kanan sistem yang dikaji. Dan perawat
terakhir yang melengkapi seluruh isi kajian menuliskan nama dan paraf pada akhir kajian. e.
Pengkajian Pasien Terminal 1) Pengkajian dilakukan pada pasien yang berada pada kondisi
terminal. 2) Formulir pengkajian harus ) didiisi lengkap : a) Hasil pengkajian harus ditulis
dengan tanda ( kolom yang sesuai antara lain : Ya atau Tidak atau Pilihan dalam setiap
kajian b) Untuk kolom dengan : .......................... diisi dengan penjelasan yang sesuai

17

c) Bila hasil kajian merupakan data subjektif dengan jawaban tidak ada / tidak tahu, maka
penulisan di form adalah "disangkal" d) Pemilihan hasil kajian TDK ( Tidak ditemukan
kelainan ). Apabila perawat melakukan pemeriksaan langsung dan hasilnya tidak ditemukan
kelainan ( Data Objektif ) 2) Formulir ditandatangani dan di tulis nama lengkap perawat yang
melakukan pengkajian. 3) Formulir pengkajian disimpan di berkas rekam medik pasien. f.

Pengkajian Ulang Pasien Rawat Inap Pengkajian ulang dilakukan bila : 1) Ada perubahan
kondisi/pemeriksaan sehari-hari dan didokumentasikan pada Formulir Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi dengan Format SOAP. 2) Pasien masih dirawat setelah 30 hari berturut-
turut dan didokumentasikan dalam Formulir Pengkajian Keperawatan dan Medis Rawat Inap.
g.

18

BAB IV DOKUMENTASI Dokumentasi yang dilakukan terkait pengkajian adalah: 1. Semua

pengkajian yang dilakukan medis dan keperawatan didokumentasikan pada formulir
pengkajian yang tersedia dan sesuai dengan kebutuhan pasien. 2. Formulir pengkajian ini
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari berkas rekam medik. 3. Kelengkapan
pengisian formulir pengkajian medis dan keperawatan merupakan indikator manajerial rumah
sakit yang dilaporkan setiap bulan ke manajemen mutu.

RUMAH SAKIT PUSAT PERTAMINA Direktur,

Dr. Widya Sarkawi, Sp. S

e » AP » Kebijakan » KEBIJAKAN PENGKAJIAN PASIEN RUMAH SAKIT

KEBIJAKAN PENGKAJIAN PASIEN RUMAH SAKIT

AP, Kebijakan

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT

NOMOR :

TENTANG

KEBIJAKAN PENGKAJIAN PASIEN RUMAH SAKIT

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG :
1. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan pasien di Rumah Sakit, diperlukan pelayanan
keperawatan yang berkualitas, aman dan efektif.
2. Bahwa untuk mendapatkan pelayanan keperawatan yang berkualitas, aman dan efektif untuk
masing-masing pasien, diperlukan suatu kajian pasien yang seragam dan berkesinambungan
MENGINGAT :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

MEMUTUSKAN :
MENETAPKAN :
KESATU : Kebijakan Nomor : 61/KBJ/PRWT/RSI-SA/VIII/2014 tentang Pengkajian Pasien di Rumah
Sakit sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.
KEDUA : Kebijakan berlaku selama 3 ( tiga ) tahun sejak tanggal diterbitkan dan akan dilakukan
evaluasi minimal 1 ( satu ) tahun sekali
KETIGA : Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan dan perbaikkan, maka akan
dilakukan perubahan dan perbaikkan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :
Pada tanggal :
RUMAH SAKIT

Direktur Utama

LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKITG

NOMOR :
TENTANG : KEBIJAKAN PENGKAJIAN PASIEN RUMAH SAKIT

A. Pengertian:
Proses yang terus menerus dan dinamis yang digunaan disebagian besar unit kerja
yaitu rawat jalan dan rawat inap untuk membantu memenuhi kebutuhan pasien dan
terdiri dari 3 proses yaitu:
1. Pengumpulan informasi dan data mengenai status fisik, psikologis, sosial
ekonomi, nutrisi dan spiritual serta riwayat kesehatan pasien
2. Analisa data dan informasi termasuk hasil tes laborat dan pemeriksaan diagnostik
untuk mengidentifikasi kebutuhan keperawatan kesehatan pasien
3. Pengembangan rencana Keperawatan / Medis untuk memenuhi kebutuhan
pasien yang telah diidentufikasi.

B. Tujuan:
1. Mengumpulkan informasi dari pemeriksaan fisik(dari kepala sampai ke kaki),
psikologis, sosial ekonomi, nutrisi dan spiritual dan riwayat penyakit sebelumnya
dan Pengkajian Tambahan
2. Mengumpulkan hasil pemeriksaan penunjang( laborat dan radiologi)
3. Semua Menganalisa hasil pemeriksaan untuk menentukan diagnosa
4. Menentukan perencanaa tindakan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien

C. Kebijakan:
1. Format Pengkajian Keperawatan yang ada di Rumah Sakit:
a. Anak
b. Umum
c. Bayi
d. Rawat Jalan
e. Kebidanan
f. IGD
g. ICU/PICU

2. Format Pengkajian Medis yang ada di Rumah Sakit :

a. Bayi
b. IGD
c. Rawat Jalan

3. Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan

pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang baku.

4. Setiap pasien rawat jalan dilakukan asesmen informasi yang meliputi : data
umum pasien dan data medis.

5. Pengkajian rawat jalan untuk identitas pasien diisi oleh pasien /keluarga dan
pengkajian rawat jalan harus direview 3 tahun sekali ( Apabila ada perubahan
alamat dapat segera direview, tidak perlu menunggu 3 tahun )

6. Setiap pasien rawat inap dilakukan asesmen informasi yang meliputi : tata tertib
Rumah sakit, Hak dan kewajiban pasien dan keluarga, tarif perawatan,
Informasi petugas yang merawat pasien, Informasi tentang catatan
perkembangan pasien, Informasi waktu konsultasi, Discharge Planning dan
fasilitas ruangan.

7. Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan, undang-undang dan peraturan

yang berlaku dan sertifikasi dapat melakukan asesmen

8. Pasien baru dilakukan asesmen awal

a. Asesmen awal medis dilakukan oleh dokter jaga ruangan yang sudah punya
STR dan apabila dilakukan oleh Coas harus disupervisi oleh DPJP (dokter
penanggung jawab pasien )
b. Asesmen awal keperawatan dilakukan oleh perawat yang berkompeten
dalam hal ini yaitu perawat DIII dan SI yang memiliki STR dan tidak dilakukan
oleh mahasiswa keperawatan.

9. Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial
ekonomi, nutrisi dan spiritual termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan

10. Evaluasi keluhan pasien (S: subyek, O:obyekif, A:assesment , P;planning

)dilakukan3x sehari oleh perawat DIII dan SI setiap shif dan di tulis di Formulir
Catatan Perkembangan PasienTerintegrasi

11. Asesmen awal medis IGD dilakukan oleh dokter jaga IGD yang mempunyai STR
dan sertifikasi ACLS, GEL, ATLS.Apabila operasi cito dilakukan harus ada catatan
ringkas dan diagnosis praoperasi dalam Formulir Catatan Perkembangan
PasienTerintegrasi

12. Asesmen awal IGD keperawatan dilakukan oleh perawat IGD D III dan SI yang
mempunyai STR dan bersertifikat BTCLS. Perawat hanya melakukan asesmen
dasar yaitu respiratori (A:airway, B:breating, C:circulasi, D:drug), cardiovaskuler,
riwayat penyakit sebelumnya, alergi dan sistem neurosenorik.dan asesmen yang
lain meliputi asesmen nutrisi, nyeri dan fungsional.

13. Hasil temuan semua asesmen diluar rumah sakit harus dinilai ulang dan
diverifikasi saat pasien masuk rawat inap, untuk memperbaharui atau mengulang
bagian- bagian dari asesmen medis yang sudah lebih dari 30 hari.

14. Asesmen awal Medis diisi dan dilengkapi dalam waktu di isi 1x24 jam atau lebih
cepat sesuai kondisi pasien dari awal masuk rawat inap

15. Asesmen awal keperawatan harus di isi dan dilengkapi dalam waktu 1x24 jam
atau lebih cepat sesuai kondisi pasien sejak dirawat inap

16. Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap, atau sebelum
tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh lebih dari 30 hari, atau
riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah diulangi.

17. Asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien yang signifikan,
sejak asesmen dicatat dalam rekam medis pasien pada saat masuk rawat inap

18. Pasien yang direncanakan operasi harus dilakukan asesmen awal anestesi- bedah
dan informconcent dilakukan oleh dokter anastesi - bedah

19. Asesmen awal gizi dilakukan oleh perawat DIII dan SI keperawatan dan asesmen
lanjutan dilakukan oleh ahli gizi
20. Kajian resiko jatuh dan restrain ( pengikatan ). Bila ditemukan faktor beresiko,
harus dilanjutkan dengan intervensi menggunakan form – form terkait, dan di
evaluasi setiap 3 hari sekali

21. Kajian mobilitas /aktifitas, setelah dilakukan scoring harus dilanjutkan ke bagian
Rehabilitasi Medik melalui dokter yang yang merawat

22. Setiap pasien rawat inap dan rawat jalan harus dilakukan scrining untuk rasa sakit
dan akan dilakukan asesmen lebih mendalam sesuai dengan umur, pengukuran
intensitas dan kualitas nyeri ( karakter, kekerapan/ frekuensi, lokasi dan
lamanya ) dan harus dicatat dalam form yang telah ditentukan.Perlu dilakukan
assesmen ulang yang teratur dan tindak lanjut sesui kriteria yang telah di
tetapkan rumah sakit dan sesuai kebutuhan pasien

23. Pasien dalam kondisi khusus ( manula, kemoterapi, jiwa , imun rendah )
pengkajian dimasukkan dalam pengkajian umum dan dapat diintegrasikan dalam
Formulir Catatan Perkembangan PasienTerintegrasi

24. Pasien terminal harus dilakukan asesmen awal dan asesmen ulang dan temuan
dalam asesmen dilakukan dalm dokumentasi dalam Formulir Catatan
Perkembangan PasienTerintegrasi

25. Pasien yang akan meninggal dan keluarganya dilakukan asesmen dan asesmen
ulang sesuai kebutuhan individu pasien, temuan dalam asesmen harus di
dokumentasikan dalam Formulir Catatan Perkembangan PasienTerintegrasi

26. Pengkajian Perencanaan Kepulangan Pasien ( Discharge planning ) dilakuan awal

pada saat pasien masuk rumah sakit, selama perawatan dan menentukan
kebutuhann perencanaan pasien.

27. Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar kondisi
dan pengobatan untuk menetapkan respons terhadap pengobatan,
merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien

28. Pada pasien akut asesmen ulang dilakukan pada saat dokter DPJP (dokter
penanggung jawab pasien) visit dan dilakukan 1x/hari termasuk ahir minggu
dalam Formulir Catatan Perkembangan PasienTerintegrasi

29. Pada pasien non akut asesmen ulang dilakukan oleh dokter DPJP ( dokter
penanggung jawab pasien )bisa kurang dari sekali sehari dalam Formulir Catatan
Perkembangan PasienTerintegrasi

30. Asesmen ulang keperawatan keseluruhan diulang setiap 30 hari untuk pasien
rawat inap dengan menggunakan form Pengkajian Keperawatan yang sesuai

31. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan oleh staf medis,
keperawatan dan staf lain yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien

32. Pasien di informasikan hasil pemeriksaan penunjang (laborat dan radiologi ) dan
keluarga dilibatkan dalam proses perawatan pasien. Setiap pasien di
informasikan hasil asesmen, perkembangan penyakitnya dan setiap diagnosa
medis

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PRIMA HUSADA

NOMOR: …………………………..

TENTANG

PEDOMAN PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RUMAH SAKIT PRIMA HUSADA

Menimbang : a. bahwa pelayanan dan asuhan kepada pasien rumah

sakit merupakan hal pokok dalam pelayanan rumah
sakit;
b. bahwa dalam pemberian pelayanan dan asuhan pasien
memerlukan acuan agar dapat dilaksanakan secara
sragam, konsisten dan terintegrasi;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan b, perlu adanya Peraturan
Direktur tentang Pedoman Pelayanan dan Asuhan
Pasien.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
 4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
36 Tahun 2012 tentang Rahasia Kedokteran;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
56 Tahun 2014 Tentang Klasifikasi dan Perizinan
Rumah Sakit;
7. Keputusan Direktur Perseroan Terbatas Disa Prima
Medika Nomor: 001/DPM/I-KEP/DIR/IV/2015 tentang
Pengangkatan Direktur Rumah Sakit Prima Husada.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PRIMA HUSADA TENTANG

PEDOMAN PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam peraturan ini yang dimaksud dengan:

1. Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang

menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan
secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat
inap, rawat jalan, dan gawat darurat.
2. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi
masalah kesehatannya untuk memperoleh pelayanan
kesehatan yang diperlukan, baik secara langsung
maupun tidak langsung di Rumah Sakit.
3. Staf klinis adalah tenaga kesehatan yang memberikan
asuhan langsung pada pasien
4. Profesional Pemberi Asuhan adalah staf klinis
profesional yang langsung memberikan asuhan kepada
pasien.
5. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan adalah dokter
yang bertanggung jawab terhadap asuhan pasien sejak
pasien masuk sampai pulang dan mempunyai
 kompetensi dan kewenangan klinis sesuai surat
penugasan klinisnya
6. Perawat Penanggung Jawab Asuhan adalah perawat
yang bertanggung jawab terhadap asuhan keperawatan
pasien sejak pasien masuk sampai pulang dan
mempunyai kompetensi dan kewenangan klinis sesuai
surat penugasan klinisnya.
7. Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien.
8. Catatan adalah tulisan yang dibuat oleh dokter atau
dokter gigi tentang segala tindakan yang dilakukan
kepada pasien dalam rangka pemberian pelayanan
kesehatan.
9. Dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi, dan/atau
tenaga kesehatan tertentu, laporan hasil pemeriksaan
penunjang catatan observasi dan pengobatan harian
dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar
pencitraan (imaging), dan rekaman elektro diagnostik.

Pasal 2

1. Staf medis yang melakukan praktik kedokteran wajib

memiliki Surat Izin Praktik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
2. Staf klinis wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
3. Setiap tenaga kesehatan harus bekerja sesuai dengan
standar profesi, standar pelayanan Rumah Sakit,
standar prosedur operasional yang berlaku, etika
profesi, menghormati hak pasien dan mengutamakan
keselamatan pasien.
4. Staf klinis memberikan pelayanan dan asuhan kepada
pasien sesuai dengan kompetensi dan kewenangan
yang ditetapkan.

BAB II

SKRINING
 Pasal 3

1. Skrining dilakukan untuk menilai apakah rumah sakit

mampu menyediakan pelayanan yang dibutuhkan
pasien serta konsisten dengan misi rumah sakit;
2. Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, evaluasi
visual atau pengamatan, atau hasil pemeriksaan fisis,
psikologis, laboratorium klinis, atau diagnostik imajing.
3. Pada pelaksanaan skrining, dapat ditentukan tes atau
bentuk penyaringan terhadap populasi pasien tertentu
sebelum menetapkan pasien dapat dilayani.
4. Pasien diterima bila rumah sakit dapat memberi
pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang dibutuhkan
pasien.
5. Pada proses admisi pasien rawat inap dilakukan skrining
kebutuhan pasien untuk menetapkan pelayanan
preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif yang
diprioritaskan berdasar atas kondisi pasien.

BAB III

ASESMEN PASIEN

Pasal 4

Asesmen pasien terdiri atas 3 (tiga) proses utama dengan metode IAR:

1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik,

psikologis, sosial, kultur, spiritual dan riwayat kesehatan
pasien (informasi dikumpulkan).
2. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium
dan radiologi untuk mengidentifikasi kebutuhan
pelayanan kesehatan pasien (analisis data dan
informasi).
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua
kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi (rencana
asuhan dan pelayanan disusun).
 Pasal 5

1. Asesmen pasien meliputi asesmen awal, asesmen ulang

dan asesmen gawat darurat.
2. Asesmen dilakukan oleh profesional pemberi asuhan
(PPA) dan staf klinis yang kompeten dan berwenang.

Pasal 6

1. Asesmen awal pasien dilakukan oleh Dokter

Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) dan Perawat
Penanggung Jawab Asuhan (PPJA).
2. Asesmen awal pasien rawat inap, rawat jalan dan gawat
darurat meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan,
pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial,
ekonomi, kultural dan spiritual pasien.
3. Dalam asesmen awal juga dilakukan:
a. asesmen risiko nutrisional,
b. kebutuhan fungsional dan risiko jatuh,
c. skrining nyeri, dan dilakukan asesmen nyeri bila
ada nyeri.
4. Bila diperlukan, asesmen awal dilengkapi dengan
asesmen tambahan dengan memperhatikan kebutuhan
dan kondisi pasien.

BAB IV

HAK PASIEN

Pasal 7

1. Pada pelaksanaan asuhan pasien, staf klinis harus

memperhatikan hak pasien;
2. Pemberian asuhan pasien harus dengan menghargai
agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien;
3. Sesuai kebutuhan pasien, dapat dilayani permintaan
kompleks terkait dukungan agama atau bimbingan
 kerohanian.
4. Dalam proses asuhan, pasien atau keluarga dapat
mengajukan second opinion tanpa rasa khawatir akan
memengaruhi proses asuhannya.

Pasal 8

1. Dari hasil asesmen, pasien berhak mendapat informasi

tentang kondisi, diagnosis pasti, rencana asuhan dan
dapat berpartisipasi dalam pengambilan keputusan;
2. Staf klinis menjelaskan setiap tindakan atau prosedur
yang diusulkan kepada pasien dan keluarga, dan
informasi yang diberikan memuat elemen:

a. diagnosis (diagnosis kerja dan diagnosis

banding) dan dasar diagnosis;
b. kondisi pasien;
c. tindakan yang diusulkan;
d. tata cara dan tujuan tindakan;
e. manfaat dan risiko tindakan;
f. nama orang mengerjakan tindakan;
g. kemungkinan alternatif dari tindakan;
h. prognosis dari tindakan;
i. kemungkinan hasil yang tidak terduga;
j. kemungkinan hasil bila tidak dilakukan tindakan;
k. Pasien dijelaskan tentang hasil asuhan dan
pengobatan, termasuk hasil asuhan dan
pengobatan yang tidak terduga.

BAB V

ASESMEN ULANG

Pasal 9

1. Asesmen ulang medis dan keperawatan dilaksanakan

oleh PPA yang kompeten dan berwenang sesuai rincian
kewenang klinis yang ditetapkan untuk evaluasi respons
pasien terhadap asuhan yang diberikan;
2. Asesmen ulang medis dilaksanakan minimal satu kali
sehari, termasuk akhir minggu / libur untuk pasien akut;
3. Asesmen ulang perawat minimal satu kali per shift atau
sesuai dengan perubahan kondisi pasien;
4. Asesmen ulang oleh PPA lainnya dilaksanakan sesuai
kondisi pasien.

BAB VI

ASUHAN PASIEN

Pasal 10

1. Asuhan pasien dilakukan oleh PPA dan staf klinis yang

kompeten dan berwenang.
2. Asuhan pasien dapat berupa upaya pencegahan,
paliatif, kuratif, atau rehabilitatif termasuk anestesia,
tindakan bedah, pengobatan, terapi suportif, atau
kombinasinya, yang berdasarkan hasil asesmen dan
asesmen ulang pasien.
3. Pelaksanaan asuhan dan pelayanan harus
dikoordinasikan dan diintegrasikan oleh semua PPA,
dan dapat dibantu oleh staf klinis lainnya.
4. Pasien dengan masalah kesehatan dan kebutuhan
pelayanan yang sama berhak mendapat asuhan yang
sama/seragam di rumah sakit.
5. Asuhan pasien yang seragam terefleksi dalam hal-hal
sebagai berikut:
a. akses untuk asuhan dan pengobatan yang
memadai diberikan oleh PPA yang kompeten,
dapat dilakukan setiap hari, setiap minggu atau
setiap waktu;
b. penggunaan alokasi sumber daya yang sama,
antara lain staf klinis dan pemeriksaan diagnostik
untuk memenuhi kebutuhan pasien pada populasi
yang sama;
c. pemberian asuhan yang diberikan kepada pasien
sama di semua unit pelayanan di rumah sakit;
d. pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan
yang sama menerima asuhan keperawatan yang
 setara di seluruh rumah sakit;
e. penerapan serta penggunaan regulasi, form dan
rekam medis yang sama dalam asuhan klinis
pasien.

Pasal 11

1. Pelayanan dan asuhan berfokus pada pasien diterapkan

dalam bentuk pelayanan dan asuhan pasien terintegrasi
yang bersifat integrasi horizontal dan vertikal.
2. Pelayanan/asuhan terintegrasi horizontal melibatkan
kontribusi PPA yang sama pentingnya/sederajat.
3. Pelayanan/asuhan terintegrasi vertikal merupakan
pelayanan berjenjang oleh/melalui berbagai unit
pelayanan sampai ke tingkat pelayanan yang berbeda.
4. Manajer Pelayanan Pasien (MPP) berperan dalam
mengintegrasikan pelayanan dan asuhan melalui
komunikasi dengan para PPA.

Pasal 12

Pelaksanaan asuhan pasien terintegrasi berfokus pada pasien

dan mencakup elemen sebagai berikut:

1. Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga;

2. DPJP sebagai Ketua tim PPA;
3. DPJP melakukan koordinasi asuhan inter PPA dan
bertugas dalam seluruh fase asuhan rawat inap pasien
serta teridentifikasi dalam rekam medis pasien;
4. Bila kondisi pasien membutuhkan lebih dari 1 (satu)
DPJP, ditetapkan DPJP Utama;
5. PPA bekerja sebagai tim interdisiplin dengan
berkolaborasi secara interprofesional;
6. Perencanaan pemulangan pasien yang terintegrasi;
7. Asuhan gizi yang terintegrasi;
8. Peran MPP dalam mendorong penerapan pelayanan
dan asuhan yang terintegrasi antar PPA.
 BAB VII

ALUR PASEN

Pasal 13

1. Untuk menghindari penumpukan di unit gawat darurat

disediakan ruang transit rawat inap.
2. Pengelolaan yang efektif terhadap alur pasien (seperti
penerimaan, asesmen dan tindakan, transfer pasien,
serta pemulangan) dilaksanakan agar dapat mengurangi
penundaan asuhan kepada pasien.
3. Komponen dari pengelolaan alur pasien meliputi:
a. ketersediaan tempat tidur rawat inap;
b. perencanaan fasilitas alokasi tempat, peralatan, utilitas,
teknologi medis, dan kebutuhan lain untuk mendukung
penempatan sementara pasien;
c. perencanaan tenaga untuk menghadapi penumpukan
pasien di beberapa lokasi sementara dan atau pasien yang
tertahan di unit darurat;
d. alur pasien di daerah pasien menerima asuhan, tindakan,
dan pelayanan (seperti unit rawat inap, laboratorium,
kamar operasi, radiologi, dan unit pasca-anestesi);
e. efisiensi pelayanan nonklinis penunjang asuhan dan
tindakan kepada pasien (seperti kerumahtanggaan dan
transportasi);
f. pemberian pelayanan ke rawat inap sesuai dengan
kebutuhan pasien;
g. akses pelayanan yang bersifat mendukung (seperti pekerja
sosial, keagamaan atau bantuan spiritual, dan sebagainya).

BAB VIII

PENUNDAAN PELAYANAN

Pasal 14

1. Apabila terjadi penundaan dan kelambatan pelayanan di

rawat jalan maupun rawat inap harus disampaikan
kepada pasien;
2. Pasien diberi tahu alasan penundaan dan kelambatan
pelayanan dan diberi informasi tentang alternatif yang
tersedia sesuai kebutuhan klinis pasien dan dicatat di
rekam medis.

BAB IX

PEMULANGAN PASIEN

Pasal 15

1. Untuk menjamin kesinambungan pelayanan dan asuhan

pasien, harus dilakukan rencana pemulangan pasien
yang terintegrasi;
2. Perencanaan pemulangan pasien dilaksanakan oleh
MPP;
3. Selama perawatan di rumah sakit, pasien hanya bisa
meninggalkan rumah atas persetujuan DPJP;
4. Bila diperlukan, pada pemulangan pasien dapat dirujuk
kepada fasilitas kesehatan, baik perorangan ataupun
institusi yang berada di komunitas dimana pasien
berada yang bertujuan untuk memberikan kelanjutan
pelayanan atau asuhan;
5. Rencana pemulangan pasien dilakukan pada pasien
yang rencana pemulangannya kompleks;
6. Rencana pemulangan yang kompleks dimulai segera
setelah pasien masuk rawat inap;
7. Kriteria pasien yang pemulangannya kompleks adalah:
a. Bayi kurang bulan dengan berat badan lahir
rendah;
b. Pasien usia lanjut dengan dementia;
c. Pasien dengan gangguan mobilitas sehingga
tidak mampu atau mengalami kesulitan untuk
aktivitas kesehariannya;
d. Pasien yang masih memerlukan pertolongan
untuk melanjutkan terapi atau perawatan.

Pasal 16
1. Pasien rawat jalan dengan asuhan yang kompleks atau
yang diagnosisnya kompleks diperlukan Profil Ringkas
Medis Rawat Jalan (PRMRJ).
2. Pasien rawat jalan yang memerlukan PRMRJ adalah:
a. Pasien dengan diagnosis yang kompleks;
b. Pasien dengan asuhan yang kompleks.
3. Penyimpanan berkas PRMRJ harus mudah untuk dicari
kembali;
4. Pelaksanaan pembuatan PRMRJ dievaluasi agar dapat
memenuhi kebutuhan para DPJP serta untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.

BAB X

PENOLAKAN ASUHAN MEDIS

Pasal 17

1. Pasien mempunyai hak untuk memberikan persetujuan

atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya;
2. Kepada pasien atau keluarga yang menolak asuhan
atau meminta penghentian asuhan/pengobatan,
termasuk pulang atas permintaan sendiri, harus
dijelaskan konsekuensi dari keputusan mereka;
3. Penjelasan juga meliputi risiko medis yang belum
lengkap;
4. Untuk pasien yang keluar rumah sakit atas permintaan
sendiri tetap harus diupayakan kesinambungan
asuhannya, termasuk melalui rujukan kepada fasilitas
pelayanan kesehatan yang ada di area domisili pasien;
5. Dilakukan evaluasi secara berkala terhadap alasan
penolakan asuhan medis, termasuk pasien yang pulang
atas permintaan sendiri.

BAB XI
 RUJUKAN

Pasal 18

1. Rujukan dilaksanakan atas persetujuan pasien atau

keluarga;
2. Persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
diberikan setelah pasien dan/atau keluarganya
mendapatkan penjelasan dari tenaga kesehatan yang
berwenang.
3. Penjelasan sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
sekurang-kurangnya meliputi:

a. diagnosis dan terapi dan/atau tindakan medis

yang diperlukan;
b. alasan dan tujuan dilakukan rujukan;
c. risiko yang dapat timbul apabila rujukan tidak
dilakukan;
d. transportasi rujukan; dan
e. risiko atau penyulit yang dapat timbul selama
dalam perjalanan.

Pasal 19

Hal-hal yang harus dilakukan sebelum melakukan rujukan

adalah:

a. melakukan pertolongan pertama dan/atau tindakan

stabilisasi kondisi pasien sesuai indikasi medis serta
sesuai dengan kemampuan untuk tujuan keselamatan
pasien selama pelaksanaan rujukan;
b. melakukan komunikasi dengan penerima rujukan dan
memastikan bahwa penerima rujukan dapat menerima
pasien dalam hal keadaan pasien gawat darurat; dan
c. membuat surat pengantar rujukan untuk disampaikan
kepada penerima rujukan.

Pasal 20
Surat pengantar rujukan sebagaimana dimaksud dalam Pasal
18 huruf c sekurang-kurangnya memuat:

a. identitas pasien;
b. hasil pemeriksaan (anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang) yang telah dilakukan;
c. diagnosis kerja;
d. terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan;
e. tujuan rujukan; dan
f. nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan.

Pasal 21

1. Transportasi untuk rujukan dilakukan sesuai dengan

kondisi pasien;
2. Selama proses transportasi rujukan ada staf yang
kompeten sesuai dengan kondisi pasien yang selalu
memonitor dan mencatatnya dalam rekam medis;
3. Rujukan dianggap telah terjadi apabila pasien telah
diterima oleh penerima rujukan.

Pasal 22

Pasien atau keluarga diberi penjelasan apabila rujukan yang

dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan.

BAB XII

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 23

Peraturan inI mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Malang

pada tanggal ………….2017

Direktur Rumah Sakit Prima Husada,

dr. Lovi Krissadi Endari

 Log In
 Sign Up
PANDUAN ASESMEN

PANDUAN ASESMEN
I.DEFINISI
•
Asesmen pasien adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja, sistematisdan terencana untuk
mendapatkan informasi, menganalisis, mengidentifikasi danmenatalaksana keadaan yang membawa seorang
pasien datang untuk berobat kerumah sakit. Proses ini berlangsung sejak dari fase pre-rumah sakit
hinggamanajemenpasiendirumahsakit.
•
Asesmen pasien gawat darurat adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja,sistematis dan terencana untuk
mendapatkan informasi dari seseorang individuyang datang ke rumah sakit sesegera mungkin untuk
mengidentifikasi kondisiya n g m e n g a n c a m n ya w a , m e l a k u k a n i n t e r v e n s i s e c e p a t
m u n g k i n d a n menatalaksana cedera yang tidak mengancam nyawa serta manajemen transfer diInstalasi
Gawat arurat
•
Asesmen pasien rawat jalan adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja,sistematis dan terencana untuk
mendapatkan informasi dari seseorang individuyang datang ke rumah sakit untuk mendapatkan pelayanan
medis dengan tujuanuntuk memperoleh pengamatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi dan pelayanankesehatan lainnya tanpa
mengharuskanindividutersebutuntukdirawatinap.
•
Asesmen pasien rawat inap adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja,sistematis dan terencana untuk
mendapatkan informasi dari seseorang individuyang datang ke rumah sakit untuk mendapatkan pelayanan
medis dengan tujuanuntukmemperolehpengamatan,diagnosis,pengobatan,rehabilitasidanpelayanankesehatanlainnyadimana
keseluruhan proses ini membutuhkan waktu yang lebihlama sehingga pasien harus tinggal untuk jangka waktu tertentu di ruangan
dalamrumahsakit.
•
Asesmen tempat kejadian adalah suatu tindakan yang dilakukan oleh paramedissaattibaditempatkejadian.
•
Asesmen awal adalah suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani kondisiyang mengancam nyawa, berfokus pada tingkat
kesadaranpasien,stabilisasileherdantulangbelakang,menjagapatensijalannapas,pernapasan,dansirkulasi.
•
Asesmen segera-kasus trauma ! dilakukan terhadap pasien yang mengalamicedera signifikan
untuk mengidentifikasi cedera yang berpotensi mengancamnyawa. Perkirakan juga derajat
keparahan cedera, tentukan metode transfer dan pertimbangkan "antuan #idup $anjut.
1

•
%ang dimaksud dengan cedera signifikan adalah tabrakan motor& tabrakan mobil- pejalan kaki& penetrasi pada
kepala, dada, atau perut& terjatuh melebihi jarak 'meter(dewasa)dan*meter(anak).
•
Asesemen segera-kasus medis ! dilakukan terhadap pasien yang tidak sadar,delirium, atau
disorientasi& berupa identifikasi segera kondisi yang berpotensimengancamnyawa.
•
Asesmen terfokus-kasus trauma ! dilakukan terhadap pasien yang tidak mengalami
cedera signifikan, dan telah dipastikan tidak memiliki cedera yangdapat mengancam nyawa. "erfokus pada keluhan
utamapasien.
•
Asesmen terfokus-kasus medis ! dilakukan pada pasien yang sadar, memilikiorientasi baik, dan
tidak mempunyai kondisi yang mengancam nyawa. "erfokus pada keluhan utama pasien.
•
Asesmen secara menyeluruh ! hanya dilakukan jika terdapat jeda waktu di tempatkejadian saat menunggu ambulans tiba
atau pada saat transfer ke rumah sakit +ruang rawat inap. Pemeriksaan dilakukan dari kepala-kaki untuk
mengidentifikasimasalahyangtidakmengancamnyawayangdimilikiolehpasien.
•
Asesmen berkelanjutan ! dilakukan selama transfer atau perawatan terhadapsemua pasien,
untuk mengidentifikasi adanya perubahan pada kondisi pasien, berupa perburukan+perbaikan
kondisi.
•
Asesmenpediatrikadalahpengkajianyangdilakukanterhadappasienanak-anak.
•
Asesmenneurologisadalahpengkajianyangdilakukanuntukkasuscederakepalaataugangguanneurologisdenganberfokuskepada
pemeriksaanstatuskesadaran.
•
Asesmen gi i adalah pengkajian yang dilakukan untuk mengetahui status gi i pasien.
•
Asesmen nyeri adalah pengkajian yang dilakukan untuk mengetahui dan mengukurrasa
nyeriyangdialamiolehpasien.
•
Asesmen fungsional, termasuk di dalamnya asesmen resiko jatuh
adalah pengkajian terhadap kemampuan pasien untuk melakukan aktifitas sehari-seharidan
mengidentifikasiresikokemungkinanjatuhpasien.
•
Asesmen psikologis dan sosial ekonomi awal adalah pengkajian terhadap status psikologis pasien
(apakah pasien cemas, depresi, ketakutan atau berpotensialagresif, menyakiti diri sendiri atau orang
lain) dan pengkajian terhadap statussosialekonomiyangbisamempengaruhikeadaanpasien.
II.RUANG LINGKUP
uang lingkup Pedoman Asesmen umah akit anta /aria Pekanbaru meliputi a.Asesmen pasien Gawat
aruratAsesmen pasien gawat darurat adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja,sistematis dan terencana untuk
mendapatkan informasi dari seseorang individu
2

yang datang ke rumah sakit sesegera mungkin untuk mengidentifikasi kondisiya n g m e n g a n c a m

n ya w a , m e l a k u k a n i n t e r v e n s i s e c e p a t m u n g k i n d a n menatalaksana cedera yang tidak
mengancam nyawa serta manajemen transfer diInstalasi Gawat arurat. b.Asemen pasien awat
0alanAsesmen pasien rawat jalan adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja,sistematis dan terencana
untuk mendapatkan informasi dari seseorang individuyang datang ke rumah sakit untuk mendapatkan
pelayanan medis dengan tujuanuntuk memperoleh pengamatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi dan pelayanankesehatan
lainnya tanpa mengharuskan individu tersebut untuk dirawat inap.c.Asesmen pasien awat InapAsesmen
pasien rawat inap adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja,sistematis dan terencana untuk
mendapatkan informasi dari seseorang individuyang datang ke rumah sakit untuk mendapatkan pelayanan
medis dengan tujuanuntukmemperolehpengamatan,diagnosis,pengobatan,rehabilitasidanpelayanankesehatanlainnyadimana
keseluruhan proses ini membutuhkan waktu yang lebihlama sehingga pasien harus tinggal untuk jangka waktu tertentu di ruangan
dalamrumahsakit.
III.TATALAKSANAA.JENIS-JENIS ASESMEN 1.ASESMENTEMPATKEJADIAN
Asesmen tempat kejadian adalah suatu tindakan yang dilakukan oleh paramedis
saat tiba di tempat kejadian. alah satu jenis pelayanan yang diberikan rumah sakit mencakup
pelayananevakuasi atau penjemputan pasien dari luar rumah sakit. $ingkungan di luar rumah
sakit bisa merupakan suatu lingkungan yang dinamis sehingga paramedisdiharapkan dapat memberikan
respons sesuai dengan keadaan yang bisa berubah-ubah sewaktu-waktu. 1erkadang keadaan pasien bisa
dipersulit oleh posisi danlokasi pasien& dan seringkali pelayanan medis sulit dilakukan pada keadaan
yangtidakterkontrol."anyak faktor-faktor eksternal seperti iklim, cuaca, bahan-bahan berbahayadanlain-lainnya yang
bisamempengaruhi tindakan yang dilakukan. Informasi dan pengetahuan yang cukup sangat diperlukan dalam
kondisi ini. Informasi yang berguna harus bisa diperoleh saat menerima permintaan
pelayanan dari luar rumah sakit. Informasi mengenai keadaan pasien, keadaan lingkungan sekitar,
3