PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

0 1/5

RSU
SEBENING KASIH

Ditetapkan
Tanggal Terbit
STANDAR Direktur RSU Sebening Kasih
PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. INDAH RESTIYANTI

NIK. 20110300001
PENGERTIAN Pengkajian awal adalah suatu tindakan awal mengumpulkan dan
mengidentifikasi informasi data pribadi, status medis, status
emosional, keadaan sosial, budaya, keluarga dan status ekonomi
pasien untuk dilakukan pencatatan pada rekam medis pasien.
TUJUAN 1. Menjadi patokan/dasar bagi petugas dalam melakukan
pengkajian kepada pasien.
2. Untuk menilai secara komprehensif keadaan pasien saat
masuk RS sehingga dapat ditentukan tindakan lanjut pada
pasien tersebut.

KEBIJAKAN

PROSEDUR 1. Setiap pasien baru masuk yang dirawatinapkan baik dari

poliklinik maupun IGD akan dilakukan pengkajian awal oleh
petugas RS
2. Pengkajian awal rawat inap terdiri atas
a. Pengkajian keperawatan
b. Pengkajian dokter
3.Pengkajian keperawatan dan pengkajian dokter dapat dilakukan
secara bersamaan atau terpisah-pisah.
a. Pengkajian awal keperawatan dilaksanakan oleh perawat yang
telah ditunjuk oleh RS.
b. Pengkajian awal dokter dilaksanakan oleh dokter yang telah
ditunjuk oleh RS.
c. Pengkajian awal pasien rawat inap yang distatusopnamekan dari
IGD akan dikaji oleh perawat dan dokter jaga IGD di ruang IGD.
d. Pengkajian awal pasien rawat inap yang distatusopnamekan dari
Poliklinik akan dikaji oleh perawat dan dokter diruang perawatan.
e. Setiap pasien yang dilakukan pengkajian awal harus sesuai
dengan jenis pelayanan yang akan diterima pasien dan jenis
penyakit yang diderita.
f. Informasi pengkajian awal pasien tidak hanya diperoleh dari
pasien itu sendiri tetapi juga dari keluarga yang mengetahui
keadaan pasien, terutama pada pasien-pasien dengan kesadaran
menurun dan gangguan jiwa.
g. Pengkajian awal keperawatan berisi :
1) Pengkajian identitas pribadi
2) Pengkajian riwayat alergi makanan atau obat-obatan
3) Pengkajian keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan
terdahulu
4) Pengkajian keadaan umum dan status vital
5) Pemeriksaan fisis
 PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP
No. Dokumen No. Revisi Halaman

0 2/5

RSU
SEBENING KASIH

6) Keadaan psikologis
7) Keadaan social
8) Penilaian nyeri
9) Penilaian resiko jatuh
10) Penilaian status gizi
4.Dari pengkajian awal keperawatan akan menghasilkan diagnosa
keperawatan dan rencana asuhan keperawatan
5. Perawat yang telah melakukan pengkajian awal menulis nama
perawat yang mengkaji, tanggal dilakukan pengkajian serta tanda
tangan perawat yang melakukan pengkajian di formulir pengkajian
6. Pengkajian awal dokter berisi :
a. Pengkajian keluhan utama,
riwayat penyakit sekarang dan
terdahulu
b. Pemeriksaan fisis
7.hasil pengkajian awal dokter akan menghasilkan diagnosa awal
dan rencana terapi atau rencana kerja sesuai clinical pathway dari
diagnose penyakit pasien.
1.2 Dokter dapat melakukan
pemeriksaan penunjang medis
dalam memperjelas diagnosa
seperti:
1. Pemeriksaan laboratorium
2. Pemeriksaan radiologi
1.3 Pengkajian awal pasien rawat
inap dilakukan dalam 24 jam
pertama sejak pasien masuk.
1.4 Setiap pasien dilakukan
pengkajian awal mengenai
status psikologis/ emosional
pasien dengan pendekatan
pribadi kepada pasien dan
keluarga pasien.
1.5 Setiap pasien dilakukan
pengkajian mengenai status
sosial, budaya, keluarga dan
keadaan ekonomi pasien.
1.6 Pasien yang
distatusopnamekan melalui
IGD dan telah dilakukan
pengkajian awal dapat segera
dipindahkan ke ruang
perawatan
1.7 Semua informasi yang
diperoleh di catat didalam
rekam medis pasien
1.8 Semua pengkajian di
dokumentasikan oleh rekam
medis
2. Pengkajian pasien dilakukan pada
semua temuan diluar rumah
sakit , dikaji ulang dan diverifikasi
pada saat pasien masuk rawat
 PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP
No. Dokumen No. Revisi Halaman

0 3/5

RSU
SEBENING KASIH

inap untuk memperbarui atau

mengulang bagian bagian dari
asesmen medis yang sudah lebih
dari 30 hari.pengkajian awal dikaji
kembali untuk pasien yang
dirawat
lebih dari 30 hari. Pengkajian awal
diulangi untuk pasien rawat jalan
dan pasien rawat inap yang
mengalami perubahan diagnosa.
3. Garis koordinasi untuk pengkajian
awal rawat inap bagi pasien yang
dirawat lebih dari 30 hari adalah
Kepala Pelayanan Perawatan.
4. Setiap pasien yang dirawat inap
mendapatkan pengkajian rencana
kepulangan (discharge planning)
pada saat pengkajian awal.
Pengkajian mencakup inisial
asesmen pasien harus dilengkapi
oleh petugas dalam hal ini dokter
dan perawat yang bertanggung
jawab dimana pasien dirawat
pertama kali, harus terisi dalam
24 jam setelah pasien dinyatakan
dirawat.

INSTALASI TERKAIT Semua SMF di lingkup RS.

1.Instalasi Rekam Medis
2.Petugas kesehatan dilingkup RS
 PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP
No. Dokumen No. Revisi Halaman

0 4/5

RSU
SEBENING KASIH
 PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP
No. Dokumen No. Revisi Halaman

0 5/5

RSU
SEBENING KASIH