PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP

NO. DOKUMEN REVISI HALAMAN

RSUD DITETAPKAN OLEH :

ANUNTALOKO DIREKTUR RSUD ANUNTALOKO PARIGI
PARIGI TANGGA TERBIT

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL DR. NURLAELA HARATE, MPH
(SPO) NIP : 19720312 200012 2 001

PENGERTIAN
Pengkajian awal adalah suatu tindakan awal mengumpulkan dan
mengidentifikasi informasi data pribadi, status medis, status
emosional, keadaan sosial, budaya, keluarga dan status ekonomi
pasien untuk dilakukan pencatatan pada rekam medis pasien.
TUJUAN
1. Menjadi patokan /dasar bagi petugas dalam melakukan
pengkajian kepada pasien.
2. Untuk menilai secara komprehensif keadaan pasien saat masuk
RS sehingga dapat ditentukan tindakan lanjut pada pasien
tersebut
KEBIJAKAN SK Direktur Nomor 56c.05/800/RSUD tentang tata cara penilaian
pasien rawat inap dan rawat jalan

PROSEDUR 1. Setiap pasien baru masuk yang akan di rawat Inap baik dari
poliklinik maupun IGD akan dilakukan pengkajian awal oleh
petugas Rumah Sakit.
2. Pengkajian awal rawat inap terdiri atas
a. Pengkajian keperawatan
b. Pengkajian dokter
3. Pengkajian keperawatan dan pengkajian dokter dapat
dilakukan secara bersamaan atau terpisah-pisah
a. Pengkajian awal keperawatan dilaksanakan oleh perawat
yang telah ditunjuk oleh RS
b. Pengkajian awal dokter dilaksanakan oleh dokter yang
telah ditunjuk oleh RS
c. Pengkajian awal pasien Rawat inap yang akan di rawat dari
IGD akan dikaji oleh perawat dan dokter jaga IGD di Ruang
IGD .
d. Pengkajian awal pasien Rawat inap yang akan di rawat dari
Poliklinik akan dikaji oleh perawat dan dokter di Ruang
perawatan.
e. Setiap pasien yang dilakukan pengkajian awal harus sesuai
dengan jenis pelayanan yang akan diterima pasien dan
jenis penyakit yang diderita
f. Informasi pengkajian awal pasien tidak hanya diperoleh
dari pasien itu sendiri tetapi juga dari keluarga yang
mengetahui keadaan pasien terutama pada pasien-pasien
dengan kesadaran menurun dan gangguan jiwa.
 PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP
NO. DOKUMEN REVISI HALAMAN

RSUD
ANUNTALOKO
PARIGI
g. Pengkajian awal keperawatan berisi :
1. Pengkajian keluhan utama,
2. Riwayat penyakit sekarang dan terdahulu
3. Pengkajian alergi
4. Pemeriksaan fisis
5. Keadaan psikologis, social dan ekonomi
6. Skrining gizi
7. Penilaian nyeri
8. Penilaian resiko jatuh
9. Penilaian status fungsional
10. Penilaian kebutuhan edukasi
11. Rencana Pemulangan atau discharge Planning
4. Dari pengkajian awal keperawatan akan menghasilkan diagnosa
keperawatan dan rencana asuhan keperawatan.
5. Perawat yang telah melakukan pengkajian awal menulis nama
perawat yang mengkaji, tanggal dil akukan pengkajian serta
tanda tangan perawat yang melakukan pengkajian di formulir
pengkajian awal rawat inap.
6. Pengkajian awal rawat inap oleh dokter dan perawat dilakukan
dalam waktu kurang dari 24 jam sejak pasien distatus
opnamekan atau segera sesuai kondisi pasien.
7. Pengkajian awal dokter berisi :
a. Pengkajian keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan
terdahulu
b. Pemeriksaan fisis.
8. Dari hasil pengkajian awal dokter akan menghasilkan diagnosa
awal dan rencana terapi atau rencana kerja sesuai clinical
pathway dari diagnosa penyakit pasien.
a. Dokter dapat melakukan pemeriksaan
penunjang medis dalam memperjelas diagnosa seperti:
1. Pemeriksaan laboratorium
2. Pemeriksaan radiologi
b. Pengkajian awal pasien rawat inap dilakukan dalam 24 jam
pertama sejak pasien distatus opnamekan.
c. Setiap pasien dilakukan pengkajian awal mengenai status
psikologis/ emosional pasien dengan pendekatan pribadi
kepada pasien dan keluarga pasien.
d. Setiap pasien dilakukan pengkajian mengenai status sosial,
budaya, keluarga dan keadaan ekonomi pasien.
e. Pasien yang akan di rawat inap melalui IGD dan telah
dilakukan pengkajian awal dapat segera dipindahkan ke ruang
perawatan
f. Semua informasi yang diperoleh di catat didalam rekam medis
pasien pada pengkajian awal rawat inap sesuai SMF Bagian
masing masing, sesuai dokter yang pertama kali merawat,
atau bagian DPJP utama
 PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP
NO. DOKUMEN REVISI HALAMAN

RSUD
ANUNTALOKO
PARIGI
UNIT TERKAIT 1. Semua SMF di lingkup RS.
2. Instalasi Rekam Medis
3. Petugas kesehatan Di IGD

PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT JALAN

 NO. DOKUMEN REVISI HALAMAN

RSUD
ANUNTALOKO DITETAPKAN OLEH :
PARIGI DIREKTUR RSUD ANUNTALOKO PARIGI
TANGGA TERBIT
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO) DR. NURLAELA HARATE, MPH
NIP : 19720312 200012 2 001

PENGERTIAN
Pengkajian awal adalah suatu tindakan awal mengumpulkan
dan mengidentifikasi informasi data pribadi, status medis,
status emosional, keadaan sosial, budaya, keluarga dan status
ekonomi pasien untuk dilakukan pencatatan pada rekam medis
pasien
TUJUAN
1. Menjadi patokan /dasar bagi petugas dalam melakukan
pengkajian kepada pasien.
2. Untuk menilai secara komprehensif keadaan pasien saat masuk
RS sehingga dapat ditentukan tindakan lanjut pada pasien
tersebut
KEBIJAKAN SK Direktur Nomor 56c.05/800/RSUD tentang tata cara penilaian
pasien rawat inap dan rawat jalan

PROSEDUR 1. Setiap pasien baru rawat jalan akan dilakukan pengkajian awal
2. Pengkajian awal terdiri atas
a. Pengkajian keperawatan
b. Pengkajian dokter
3. Pengkajian didahului dengan pengkajian awal keperawatan
kemudian dilanjutkan dengan pengkajian dokter.
4. Pengkajian keperawatan dilaksanakan oleh perawat yang telah
ditunjuk oleh RS.
5. Pengkajian dokter dilaksanakan oleh dokter yang telah ditunjuk
oleh RS.
6. Setiap pasien yang dilakukan pengkajian awal harus sesuai
dengan jenis pelayanan yang akan diterima pasien
7. Pengkajian keperawatan berisi:
a. Pengkajian identitas pribadi
b. Pengkajian Keluhan utama, riwayat penyakit
sekarang dan terdahulu, riwayat pengobatan
c. Pengkajian tanda vital
d. Status nutrisi, nyeri
e. Status fungsional
8. Perawat yang telah melakukan pengkajian menulis nama
perawat dan bertanda tangan di formulir pengkajian

PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT JALAN

 NO. DOKUMEN REVISI HALAMAN

RSUD
ANUNTALOKO
PARIGI
9. Pengkajian awal dokter berisi :
c. Pengkajian keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan
terdahulu
d. Pemeriksaan fisis
10. Dari hasil pengkajian awal dokter akan menghasilkan diagnosa
awal dan rencana terapi
11. Dokter dapat melakukan pemeriksaan penunjang medis dalam
memperjelas diagnosa seperti:
a. Pemeriksaan laboratorium
b. Pemeriksaan radiologi
12. Informasi pengkajian awal pasien tidak hanya diperoleh dari
pasien itu sendiri tetapi juga dapat dari keluarga yang mengetahui
keadaan pasien, terutama pada pasien-pasien yang mengalami
gangguan kejiwaan.
13. Pengkajian awal pasien untuk rawat jalan dan rawat jalan khusus
di unit masing-masing oleh dokter dan perawat harus selesai
kurang dari 2 jam, atau segera sesuai kondisi pasien,
didokumentasikan pada format pengkajian awal rawat jalan.
14. Semua pengkajian di dokumentasikan oleh rekam medis pada
format pengkajian awal rawat jalan.
UNIT TERKAIT 1. Semua SMF di lingkup RS.
2. Instalasi Rekam Medis
3. Petugas kesehatan Di Poliklinik RSUD Anuntaloko

PENGKAJIAN PASIEN GAWAT DARURAT

 NO. DOKUMEN REVISI HALAMAN

RSUD DITETAPKAN OLEH :

ANUNTALOKO DIREKTUR RSUD ANUNTALOKO PARIGI
TANGGA TERBIT
PARIGI

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL DR. NURLAELA HARATE, MPH
(SPO) NIP : 19720312 200012 2 001

PENGERTIAN
Suatu Tindakan mengumpulkan dan mengidentifikasi informasi data
pasien yang pertama kali di Instalasi Gawat Darurat yang
didokumentasikan pada format pengkajian untuk dilakukan
pencatatan pada rekam medis pasien
TUJUAN 1. Menjadi dasar bagi petugas dalam melakukan pengkajian kepada
pasien yang mengalami kegawatandaruratan
2. Untuk menilai secara komprehensif keadaan pasien saat masuk
RS sehingga dapat ditentukan tindakan lanjut pada pasien
tersebut.

KEBIJAKAN SK Direktur Nomor 56b.05/800/RSUD tentang tata cara penilaian

pasien rawat inap dan rawat jalan

PROSEDUR 1. Setiap pasien yang mengalami kegawatdaruratan dan

masuk melalui IGD akan dilakukan pengkajian awal dan
observasi.
2. Sebelum Pengkajian awal dilakukan pertama kali oleh dokter
dan perawat di IGD terlebih dahulu dilakukan skrining di triage
untuk menentukan tingkat kegawatan pasien.
3. Informasi pengkajian awal pasien diperoleh dari pasien dan
keluarga yang mengetahui keadaan pasien
4. Pengkajian IGD berisi :
a. Pengkajian identitas pribadi
b. Pengkajian riwayat alergi makanan atau obat-obatan
c. Pengkajian keadaan umum dan status vital
d. Pengkajian keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan
terdahulu
e. Pemeriksaan fisis
f. Pemeriksaan penunjang
g. Pengkajian nyeri
h. Tindakan/terapi
i. Status Fungsional
5. Dari hasil pengkajian awal dokter triage akan menghasilkan
diagnosa awal dan rencana tindakan selanjutnya

PENGKAJIAN PASIEN GAWAT DARURAT

 NO. DOKUMEN REVISI HALAMAN

RSUD
ANUNTALOKO
PARIGI
6. Pasien dapat diobservasi di IGD selama 6 jam dan selanjutnya
akan ditentukan apakah pasien akan dipulangkan atau akan di
rawat inap
7. Pengkajian awal untuk pasien masuk IGD oleh dokter dan
perawat kurang dari 30 menitsejak pasien teregistrasi atau
segera sesuai kondisi pasien
8. Petugas yang melakukan pengkajian di Gawat Darurat adalah
petugas ( DPJP,residen,dokter umum,dan perawat) yang memiliki
standar kompetensi dan sertifikasi untuk kegawatdaruratan,
minimal sertifikat pelatihan Basic Life Support.
9. Semua pengkajian di dokumentasikan oleh rekam medis pada
format pengkajian gawat darurat
UNIT TERKAIT 1. Semua SMF di lingkup RS.
2. Instalasi Rekam Medis
3. Petugas kesehtan Di IGD

INFORMASI PASIEN RAWAT INAP

 NO. DOKUMEN REVISI HALAMAN

RSUD DITETAPKAN OLEH :

ANUNTALOKO DIREKTUR RSUD ANUNTALOKO PARIGI
TANGGA TERBIT
PARIGI

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL DR. NURLAELA HARATE, MPH
(SPO) NIP : 19720312 200012 2 001

PENGERTIAN Informasi pasien adalah keterangan yang perlu disampaikan oleh

petugas kesehatan (dokter dan perawat dan petugas kesehatan lain
terkait) kepada pasien dan keluarganya yang dapat mencerminkan
profesionalisme dalam pelayanan kesehatan dengan
mengoptimalkan peran dan fungsi tenaga kesehatan

TUJUAN Tenaga kesehatan dapat memberikan informasi kepada pasien dan

keluarga dengan tujuan memberikan kenyamanan kepada pasien,
meminimalkan complain, sebagai alat komunikasi efektif, sebagai
bukti pemberian pelayanan kesehatan yang komprehensif serta
sebagai aspek legal.

KEBIJAKAN Setiap pasien rawat inap diberikan informasi secara lengkap oleh
petugas kesehatan saat pasien masuk perawatan, selama menjalani
perawatan sampai pasien pulang, baik oleh dokter, perawat, maupun
disiplin ilmu lainnya.

PROSEDUR 1. Menerima pasien masuk dan menempatkan pasien sesuai

ketentuan yang berlaku di RSUD Anuntaloko Parigi
2. Memperkenalkan diri
3. Memberikan orientasi pasien dan keluarga yang akan masuk
perawatan untuk melihat fasilitas
4. Menginformasikan fasilitas ruang perawatan, dokter dan
perawat yang merawat, hak dan kewajiban pasien, peraturan
dan tata tertib ruang perawatan
5. Melaksanakan pengkajian fisik dan pemeriksaan penunjang
sesuai pesanan, menyusun perencanaan dan membuat catatan
perkembangan pasien, konsultasi dokter, dan rencana pulang
perawatan

INFORMASI PASIEN RAWAT INAP

 NO. DOKUMEN REVISI HALAMAN

RSUD
ANUNTALOKO
PARIGI
6. Edukasi kesehatan berhubungan dengan perawatan pasien
7. Kebijakan rumah sakit berhubungan dengan hak pasien: pulang
atas permintaan pasien/ keluarga (pulang paksa), cuti pasien
dengan syarat dan kriteria
8. Persetujuan dan penolakan pasien dalam tindakan medis dan
keperawatan
9. Mendokumentasikan seluruh informasi yang diterima pasien
UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat Inap RSUD Anuntaloko Parigi
2. Semua SMF
3. Unit Pengaduan dan Informasi RSUD Anuntaloko

INFORMASI PASIEN RAWAT JALAN

 NO. DOKUMEN REVISI HALAMAN

RSUD DITETAPKAN OLEH :

ANUNTALOKO DIREKTUR RSUD ANUNTALOKO PARIGI
PARIGI
TANGGA TERBIT
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL DR. NURLAELA HARATE, MPH
(SPO) NIP : 19720312 200012 2 001

PENGERTIAN Informasi pasien adalah keterangan yang perlu disampaikan oleh

petugas kesehatan (dokter dan perawat) kepada pasien dan
keluarganya yang dapat mencerminkan profesionalisme dalam
pelayanan kesehatan dengan mengoptimalkan peran dan fungsi
tenaga kesehatan

TUJUAN Tenaga kesehatan dapat memberikan informasi kepada pasien dan

keluarga dengan tujuan memberikan kenyamanan kepada pasien,
meminimalkan complain, sebagai alat komunikasi efektif, sebagai
bukti pemberian pelayanan kesehatan yang komprehensif serta
sebagai aspek legal.

KEBIJAKAN Setiap pasien rawat jalan, diberikan informasi secara lengkap saat
awal pasien datang, mengenai persyaratan administrasi,
perencanaan pemeriksaan, perencanaan tindakan, perencanaan
pengobatan, perencanaan kontrol ulang sampai pulang dari Rumah
Sakit, baik oleh dokter, perawat, petugas administrasi dan disiplin
ilmu lainnya.

PROSEDUR 1. Pasien melaksanakan pendaftaran di loket pendaftaran

2. Pasien mendapat penjelasan proses administrasi rawat jalan,
informasi hak dan kewajiban
3. Pasien diterima di Poliklinik sesuai penyakit
4. Pasien diinformasikan mengenai ruang pemeriksaan dan
dokter yang akan memeriksa
5. Pasien diinformasikan hasil pengkajian dokter dan
keperawatan
6. Pasien diinformasikan tentang rencana pengobatan dan
tindakan yang diperlukan
7. Pasien mendapat penjelasan tentang pengobatan dan edukasi
di rumah
8. Seluruh kegiatan pengkajian dan rencana pengobatan
didokumentasikan
UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat Jalan RSUD Anuntaloko Parigi