PENGKAJIAN PASIEN

No. Dokumen : No. Revisi Halaman

00 1/5
Tanggal terbit : Ditetapkan oleh:
STANDAR Direktur RSUD Kabupaten Kolaka Timur,
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. ABDUL MUNIR ABUBAKAR
NIP. 19830324 201001 1 001
Pengkajian awal adalah suatu tindakan awal mengumpulkan dan
mengidentifikasi informasi data pribadi, status medis, status emosional
PENGERTIAN
keadaan social, budaya, keluarga dan status ekonomi pasien untuk
dilakukan pencatatan pada rekam medis pasien.
1. Menjadi patokan/dasar bagi petugas dalam melakukan pengkajian
pada pasien.
TUJUAN
2. Untuk menilai secara komprehensif keadaan pasien saat masuk RS
sehingga dapat ditentukan tindakan lanjut pada pasien tersebut.
Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kolaka
KEBIJAKAN
Timur  Nomor : 004/KEP/RSUAII/X/2017 tentang  Pengkajian Pasien.
1. Setiap pasien baru masuk yang dirawat inapkan baik dari poliklinik
maupun IGD akan dilakukan pengkajian awal oleh petugas RS.
2. Pengkajian awal rawat inap terdiri atas
a) Pengkajian keperawatan
b) Pengkajian dokter
3. Pengkajian keperawatan dan pengkajian dokter dapat dilakukan secara

PROSEDUR bersamaan atau terpisah-pisah

a) Pengkajian awal keperawatan dilaksanakan oleh perawat yang telah
ditunjuk oleh RS
b) Pengkajian awal dokter dilaksanakan oleh dokter yang telah
ditunjuk oleh RS
c) Pengkajian awal pasien rawap inap yang distatus opnamekan dari
 PENGKAJIAN PASIEN
No. Dokumen : No. Revisi Halaman

00 2/5
Tanggal terbit : Ditetapkan oleh:
STANDAR Direktur RSUD Kabupaten Kolaka Timur,

PROSEDUR
OPERASIONAL dr. ABDUL MUNIR ABUBAKAR
NIP. 19830324 201001 1 001
IGD akan dikaji oleh perawat dan dokter jaga IGD diruang IGD
d) Pengkajian awal pasien rawap inap yang distatus opnamekan dari
poliklinik akan dikaji oleh perawat dan dokter diruang perawatan.
e) Setiap pasien yang dilakukan pengkajian awal harus sesuai dengan
jenis pelayanan yang akan diterima pasien dan jenis penyakit yang
diderita
PROSEDUR f) Informasi pengkajian awal pasien tidak hanya diperoleh dari pasien
itu sendiri tetapi juga dari keluarga yang mengetahui keadaan
pasien, terutama pada pasien-pasien dengan kesadaran menurun dan
gangguan jiwa.
g) Pengkajian awal keperawatan berisi:
a. Pengkajian identitas pribadi
b. Pengkajian riwayat alergi makanan atau obat-obatan
c. Pengkajian keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan
terdahulu
d. Pengkajian keadaan umum dan status vital
e. Pemeriksaan fisik
f. Keadaan psikologis
g. Keadaan social
h. Penilaian nyeri
i. Penilaian resiko jatuh
j. Penilaian status gizi
 PENGKAJIAN PASIEN
No. Dokumen : No. Revisi Halaman

00 3/5
Tanggal terbit : Ditetapkan oleh:
Direktur RSUD Kabupaten Kolaka Timur,
STANDAR
PROSEDUR
dr. ABDUL MUNIR ABUBAKAR
OPERASIONAL NIP. 19830324 201001 1 001
4. Dari pengkajian awal keperawatan akan menghasilkan diagnose
keperawatan dan rencana asuhan keperawatan
5. Perawat yang telah melakukan pengkajian awal menulis nama perawat
yang mengkaji, tanggal dilakukan pengkajian serta tanda tangan
perawat yang melakukan pengkajian diformulir pengkajian
6. Pengkajian awal dokter berisi:
PROSEDUR a) Pengkajian keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan terdahulu
b) Pemeriksaan fisik
7. Hasil dari pengkajian awal dokter akan menghasilkan diagnose awal
dan rencana terapi atau rencana kerja sesuai clinical pathway dari
diagnosa penyakit pasien
a) Dokter dapat melakukan pemeriksaan penunjang medis dalam
memperjelas diagnose seperti :
1. Pemeriksaan laboratorium
2. Pemeriksaan radiologi
b) Pengkajian awal pasien rawap inap dilakukan dalam 24 jam
pertama sejak pasien masuk
c) Setiap pasien dilakukan pengkajian awal mengenai status
psikologis/ emosional pasien dengan pendekatan pribadi kepada
pasien dan keluarga pasien.
 PENGKAJIAN PASIEN
No. Dokumen : No. Revisi Halaman

00 4/5
Tanggal terbit : Ditetapkan oleh:
Direktur RSUD Kabupaten Kolaka Timur,
STANDAR
PROSEDUR
dr. ABDUL MUNIR ABUBAKAR
OPERASIONAL NIP. 19830324 201001 1 001
d) Setiap pasien dilakukan pengkajian mengenai status social,
buudaya, keluarga dan keadaan ekonomi pasien
e) Pasien yang distatus opnamekan melalui IGD dan telah dilakukan
pengkajian awal dapat segera dipindahkan keruang perawatan
f) Semua informasi yang diperoleh dicatat didalam rekam medis
pasien
PROSEDUR g) Semua pengkajian didokumentasikan oleh rekammedis
8. Pengkajian pasien dilakukan pad semua temuan diluar rumas sakit,
dikaji ulang dan diverifikasi pada saat pasien masuk rawap inap untuk
memperbaharui atau mengulang bagian-bagian dari asassemen medis
yang sudah lebih dari 30 hari. Pengkajian awal dikaji kembali untuk
pasien yang dirawat lebih dari 30 hari. Pengkajian awal di ulangi
untuk pasien rawat jalan dan pasien rawat inap yang mengalami
perubahan diagnose.
9. Garis koordinasi untuk pengkajian awal rawap inap bagi pasien yang
dirawat lebih dari 30 hari adalah kepala pelayanan keperawatan
10. Setiap pasien yang dirawat inap mendapatkan pengkajian rencana
kepulangan (dischange planning ) pada saat pengkajian awal.
 PENGKAJIAN PASIEN
No. Dokumen : No. Revisi Halaman

00 5/5
Tanggal terbit : Ditetapkan oleh:
Direktur RSUD Kabupaten Kolaka Timur,
STANDAR
PROSEDUR
dr. ABDUL MUNIR ABUBAKAR
OPERASIONAL NIP. 19830324 201001 1 001
Pengkajian mencakup inisial asasemen pasien harus dilengkapi oleh
petugas dalam hal ini dokter dan perawat yang bertanggung jawab dimana

PROSEDUR pasien dirawat pertama kali, harus revisi dalam 24 jam setelah pasien
dinyatakan dirawat.

1. Direktur RSUD Kabupaten Kolaka Timur

2. Semua SMF dilingkup RSUD Kabupaten Kolaka Timur
UNIT TERKAIT
3. Instalasi Rekam Medis RSUD Kabupaten Kolaka Timur
4. Petugas kesehatan dilingkup RSUD Kabupaten Kolaka Timur