RUMAH SAKIT

UMUM
ISI MINIMAL PENGKAJIAN AWAL MEDIS DAN
INDO SEHAT KEPERAWATAN
NOMOR DOKUMEN NOMOR REVISI HALAMAN : 1 DARI 3
PP/SPO/002 00
TANGGAL TERBIT : DITETAPKAN DIREKTUR
13 November 2019 RSU INDO SEHAT KARANGANYAR

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL dr. Hj. Mintarsih, MM

PENGERTIAN Pengkajian awal adalah suatu Tindakan awal mengumpulkan dan mengidentifikasi
informasi data pribadi, status medis, status emosional, keadaan social, budaya,
keluarga dan status ekonomi pasien untuk dilakukan pencatatan pada rekam medis
pasien
TUJUAN 1. Menjadi patokan atau dasar bagi petugas dalam melakukan pengkajian kepada
pasien
2. Untuk menilai secara komprehensif keadaan pasein saat masuk RS sehingga
dapat ditentukan tindakan lanjut pada pasien tersebut
KEBIJAKAN Keputusan direktur rumah sakit indo sehat nomor :
144/SK-DIR/RSU-IS/XI/2019 tentang pengkajian awal dan pengkajian ulang
medis dan keperawatan tentang pengkajian awal dan pengkajian ulang medis dan
keperawatan
PROSEDUR 1. Setiap pasien baru masuk yang dirawat inapkan baik dari poliklinik maupun
IGD akan dilakukan pengkajian awal oleh petugas RS
2. Pengkajian awal rawat inap terdiri atas
a. Pengkajian keperawatan
b. Pengkaijan dokter
3. Pengkajian keperawatan dan pengkajian dokter dapat dilakukan secara
bersamaan atau terpisah pisah
a. Pengkajian awal dokter dilaksanakan oleh perawat yang telah ditunjuk
oleh RS
b. Pengkajian awal dokter dilaksanakan oleh dokter yang telah ditunjuk
oleh RS
c. Pengkajian awal pasien rawat inap yang distatus opnamekan dari IGD
akan dikaji oleh perawat jaga IGD di ruang IGD
d. Pengkajian awal pasien rawat inap yang distatus opnamekan dari
poliklinik akan dikaji oleh perawat dan dokter diruang perawatan
e. Setiap pasien yang dilakukan pengkajian awal harus sesuai dengan jenis
pelayanan yang akan diterima pasien dan jenis penyakit yang diderita
f. Informasi pengkajian awal pasien tidak hanya diperoleh dari pasien itu
sendiri tetapi juga dari keluarga yang mengetahui keadaan pasien,
terutama pada pasien pasien dengan kesadaran menurun dan gangguan
jiwa
g. Pengkajian awal perawat berisi :
i. Pengkajian Identitas pribadi
ii. Pengkajian Riwayat alergi makanan atau obat obatan
iii. Pengkajian keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan
terdahulu
iv. Pengkajian keadaan umum dan status vital
v. Pemeriksaan fisik
 RUMAH SAKIT
UMUM
ISI MINIMAL PENGKAJIAN AWAL MEDIS DAN
INDO SEHAT KEPERAWATAN
NOMOR DOKUMEN NOMOR REVISI HALAMAN : 2 DARI 3
PP/SPO/001 00
TANGGAL TERBIT :
13 November 2019

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

vi. Keadaan Psikologis

vii. Keadaan social
viii. Penilaian nyeri
ix. Penilaian risiko jatuh
x. Penilaian status gizi
4. Dari pengkajian awal keperwatan akan menghasilkan diagnose keperawatan
dan rencana asuhan keperawatan
5. Perawat yang telah melakukan pengkajian awal menulis nama perawat yang
mengkaji, tanggal dilakukan pengkajian serta tanda tangan perawat yang
melakukan pengkajian di formulir pengkajian
6. Pengkajian awal dokter berisi
Dari hasil pengkajian awal dokter akan menghasilkan diagnosa awal dan
rencana terapi atau rencana kerja sesuai clinical pathway dari diagnose penyakit
pasien
a. Dokter dapat melakukan pemeriksaan penunjang medis dalam
memperjelas diagnose seperti :
i. Pemeriksaan laboratorium
ii. Pemeriksaan Radiologi
b. Pengkajian awal pasien rawat inap dilakukan dalam 24 jam pertama
sejak pasien masuk
c. Setiap pasein dilakukan pengkajian awal mengenai status psikologis
atau emosional pasien dengan pendekatan pribadi kepada pasien dan
keluarga
d. Setiap pasien dilakukan pengkajian mengenai status social, budaya,
keluarga dan keadaan ekonomi pasien
e. Pasien yang distatusopnamekan melalui IGD dan telah dilakukan
pengkajian awal dapat segera dipindahkan ke ruang perawatan
f. Semua informasi yang diperoleh di catat didalam rekam medis pasien
g. Semua pengkajian didokumentasikan oleh rekam medis
7. Pengkajian pasien dilakukan pada semua temuan diluar rumah sakit, dikaji
ulang dan diverifikasi pada saat pasien masuk rawat inap untuk memperbaharui
atau mengulang bagian bagian dari asesmen medis yang sudah lebih dari 30
hari pengkajian awal dikaji Kembali untuk pasien yang dirawat lebih dari 30
hari. Pengkajian diulang untuk pasien rawat jalan dan pasien rawat inap yang
mengalami perubahan diagnose
8. Garis koordianasi untuk pengkajian awal rawat inap bagi pasien yang dirawat
lebih dari 30 hari adalah Kepala pelayanan keperawatan
9. Setiap pasien yang dirawat inap mendapatkan pengkajian rencana kepulangan
(discharge planning) pada saat pengkajia awal. Pengkajian mencakup inisial
asesmen pasien harus dilengkapi oleh petugas dalam hal ini dokter dan perawat
yang bertanggungjawab dimana pasien dirawat pertama kali, harus terisi dalam
 RUMAH SAKIT
UMUM
ISI MINIMAL PENGKAJIAN AWAL MEDIS DAN
INDO SEHAT KEPERAWATAN
NOMOR DOKUMEN NOMOR REVISI HALAMAN : 3 DARI 3
PP/SPO/001 00
TANGGAL TERBIT :
13 November 2019

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

24 jam setelah pasien dinyatakan dirawat

UNIT TERKAIT IGD
Rawat Jalan
Rawat Inap
Komite Medik
Komite Keperawatan