CHECKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN

PUSKESMAS KEBAKKRAMAT I

RUANG : IMUNISASI BULAN : JANUARI 2023

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan meubelair
4 Membersihkan kaca
5 Mencuci Mukena
Membersihkan srawang /
6
melawa - lawa
PARAF PELAKSANA
PARAF KOORDINATOR

Keterangan
Menyapu; Mengepel
Membersihkan mebelair
Membersihkan kaca; wastafel
Melawa - lawa
Mencuci korden
Dilaksanakan
Tidak dilaksanakan
Bukan jadwalnya/tidak ada
: setiap hari
: setiap hari Pelaksana Koordinator / Pengawas
: setiap hari
: 2 minggu 1 kali
: 1 bulan 1 kali ……………………………………… Dessy Sari Kusuma Ayu, Amd. KL
: V NIP. 19951223 202012 2 029
: X
: --
 CHECKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN
PUSKESMAS KEBAKKRAMAT I

RUANG : IMUNISASI BULAN : FEBRUARI 2023

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 ###
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan meubelair
4 Membersihkan wastafel
5 Mencuci Korden
Membersihkan srawang / melawa
6
- lawa
PARAF PELAKSANA
PARAF KOORDINATOR

Keterangan
Menyapu; Mengepel : setiap hari
Membersihkan mebelair : setiap hari Pelaksana Koordinator / Pengawas
Membersihkan kaca; wastafel : setiap hari
Melawa - lawa : 2 minggu 1 kali
Mencuci mukena : 2 minggu 1 kali
Mencuci korden : 1 bulan 1 kali ……………………………………… Dessy Sari Kusuma Ayu, Amd. KL
Dilaksanakan : V NIP. 19951223 202012 2 029
Tidak dilaksanakan : X
Bukan jadwalnya/tidak ada : --
 CHECKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN
PUSKESMAS KEBAKKRAMAT I

RUANG : IMUNISASI BULAN : MARET 2023

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan meubelair
4 Membersihkan wastafel
5 Mencuci Korden
Membersihkan srawang /
6
melawa - lawa
PARAF PELAKSANA
PARAF KOORDINATOR

Keterangan
Menyapu; Mengepel
Membersihkan mebelair
Membersihkan kaca; wastafel
Melawa - lawa
Mencuci korden
Dilaksanakan
Tidak dilaksanakan
Bukan jadwalnya/tidak ada
: setiap hari
: setiap hari Pelaksana Koordinator / Pengawas
: setiap hari
: 2 minggu 1 kali
: 1 bulan 1 kali ……………………………………… Dessy Sari Kusuma Ayu, Amd. KL
: V NIP. 19951223 202012 2 029
: X
: --
 CHECKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN
PUSKESMAS KEBAKKRAMAT I

RUANG : IMUNISASI BULAN : APRIL 2023

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu

2 Mengepel
3 Membersihkan meubelair
4 Membersihkan wastafel
5 Mencuci Korden
Membersihkan srawang /
6
melawa - lawa
PARAF PELAKSANA
PARAF KOORDINATOR

Keterangan
Menyapu; Mengepel
Membersihkan mebelair
Membersihkan kaca; wastafel
Melawa - lawa
Mencuci korden
Dilaksanakan
Tidak dilaksanakan
Bukan jadwalnya/tidak ada
: setiap hari
: setiap hari Pelaksana Koordinator / Pengawas
: setiap hari
: 2 minggu 1 kali
: 1 bulan 1 kali ……………………………………… Dessy Sari Kusuma Ayu, Amd. KL
: V NIP. 19951223 202012 2 029
: X
: --
 CHECKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN
PUSKESMAS KEBAKKRAMAT I

RUANG : IMUNISASI BULAN : MEI 2023

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu
2 Mengepel
Membersihkan
3
meubelair
4 Membersihkan wastafel
5 Mencuci Korden
Membersihkan
6
srawang / melawa - lawa
PARAF PELAKSANA
PARAF KOORDINATOR

Keterangan
Menyapu; Mengepel : setiap hari
Membersihkan mebelair : setiap hari Pelaksana Koordinator / Pengawas
Membersihkan kaca; wastafel : setiap hari
Melawa - lawa : 2 minggu 1 kali
Mencuci korden : 1 bulan 1 kali ……………………………………… Dessy Sari Kusuma Ayu, Amd. KL
Dilaksanakan : V NIP. 19951223 202012 2 029
Tidak dilaksanakan : X
Bukan jadwalnya/tidak ada : --
 CHECKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN
PUSKESMAS KEBAKKRAMAT I

RUANG : LINEN BULAN : JUNI 2023

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu
2 Mengepel
Membersihkan
3
meubelair
4 Membersihkan kaca
Membersihkan srawang
5
/ melawa - lawa
PARAF PELAKSANA
PARAF KOORDINATOR

Keterangan
Menyapu ; Mengepel
Membersihkan mebelair
Membersihkan kaca , wastafe
Melawa - lawa
Mencuci Korden
Dilaksanakan
Tidak dilaksanakan
Bukan jadwalnya/tidak ada
: setiap hari
: setiap hari Pelaksana Koordinator / Pengawas
: 1 minggu 1 kali
: 2 minggu 1 kali
: 1 bulan 1 kali ……………………………………… Dessy Sari Kusuma Ayu, Amd. KL
: V NIP. 19951223 202012 2 029
: X
: --
 CHECKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN
PUSKESMAS KEBAKKRAMAT I

RUANG : IMUNISASI BULAN : JULI 2023

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan meubelair
4 Membersihkan wastafel
5 Mencuci Korden
Membersihkan srawang / melawa
6
- lawa
PARAF PELAKSANA
PARAF KOORDINATOR

Keterangan
Menyapu ; Mengepel : setiap hari
Membersihkan mebelair : setiap hari Pelaksana Koordinator / Pengawas
Membersihkan kaca , wastafel : 1 minggu 1 kali
Melawa - lawa : 2 minggu 1 kali
Mencuci Korden : 1 bulan 1 kali ……………………………………… Dessy Sari Kusuma Ayu, Amd. KL
Dilaksanakan : V NIP. 19951223 202012 2 029
Tidak dilaksanakan : X
Bukan jadwalnya/tidak ada : --
 CHECKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN
PUSKESMAS KEBAKKRAMAT I

RUANG : IMUNISASI BULAN : AGUSTUS 2023

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan meubelair
4 Membersihkan wastafel
5 Mencuci Korden
Membersihkan srawang /
6
melawa - lawa
PARAF PELAKSANA
PARAF KOORDINATOR

Keterangan
Menyapu ; Mengepel : setiap hari
Membersihkan mebelair : setiap hari Pelaksana Koordinator / Pengawas
Membersihkan kaca , wastafel : 1 minggu 1 kali
Melawa - lawa : 2 minggu 1 kali
Mencuci Korden : 1 bulan 1 kali ……………………………………… Dessy Sari Kusuma Ayu, Amd. KL
Dilaksanakan : V NIP. 19951223 202012 2 029
Tidak dilaksanakan : X
Bukan jadwalnya/tidak ada : --
 CHECKLIST KEBERSIHAN LINGKU
PUSKESMAS KEBAKKRAMAT I

RUANG :

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan meubelair
4 Membersihkan kaca
5 Membersihkan wastafel
Membersihkan srawang / melawa
6
- lawa
7 Mencuci Korden
PARAF PELAKSANA
PARAF KOORDINATOR

Keterangan
Menyapu ; Mengepel : setiap hari
Membersihkan mebelair : setiap hari Pelaksana
Membersihkan kaca , wastafel : 1 minggu 1 kali
Melawa - lawa : 2 minggu 1 kali
Mencuci Korden : 1 bulan 1 kali ………………………………………
Dilaksanakan : V
Tidak dilaksanakan : X
Bukan jadwalnya/tidak ada : --

PUSKESMAS KEBAKKRAMAT I

RUANG : KAMAR MANDI BAWAH

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Membersihkan dan menyikat
1
lantai
Menguras dan menyikat bak
2
mandi
3 Membersihkan kloset
Membersihkan dinding kamar
4
mandi
 Membersihkan srawang/ melawa-
5
lawa
6 Mencuci Korden
7 Membersihkan wastafel
PARAF PELAKSANA
PARAF KOORDINATOR

Keterangan
Menyapu; Mengepel : setiap hari
Membersihkan mebelair : setiap hari Pelaksana
Membersihkan kaca; wastafel : setiap hari
Melawa - lawa : 2 minggu 1 kali
Mencuci korden : 1 bulan 1 kali ………………………………………
Dilaksanakan : V
Tidak dilaksanakan : X
Bukan jadwalnya/tidak ada : --
AN LINGKUNGAN
KKRAMAT I

BULAN :

TANGGAL
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 ###

Koordinator / Pengawas

Dessy Sari Kusuma Ayu, Amd. KL

NIP. 19951223 202012 2 029

KKRAMAT I

BULAN :

TANGGAL
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 ###
 Koordinator / Pengawas

Dessy Sari Kusuma Ayu, Amd. KL

NIP. 19951223 202012 2 029
 DAFTAR INVENTARIS TEMPAT SAMPAH
DI UPT PUSKESMAS KEBAKKRAMAT I KARANGANYAR

Tempat Sampah Sampah Non

No Nama Ruang PJ Ruangan
Medis Medis
1 Kepala Puskesmas dr. Y. Iwan Christiawan 0 1
2 Keuangan Sukamti, Amd.Kep 0 1
3 Tata Usaha Susilawati, SE 0 1
4 Konseling Siti Fariyani, Amd.Gz 0 1
5 Aula Kecil Dessy Sari Kusuma A, Amd 0 1
6 Aula Besar Dessy Sari Kusuma A, Amd 0 1
7 Dapur Ismiyati 0 1
8 Rawat Inap Dessy Sari Kusuma A, Amd.KL
9 KIA Wuni Ernawati, STR, Keb. 1 1
10 Imunisasi Susi Astanti, Amd.Keb 1 1
11 Menyusui/ Laktasi Siti Fariyani, Amd.Gz 0 1
12 USG Listyorini, Amd.Keb 1 1
13 Fisioterapi Kusriyono, AMK 1 1
14 Apotek Sari Indah, S.si, Apt. 1 1
15 Gudang Obat Sari Indah, S.si, Apt. 1 1
16 Poli Umum dr. Joko Suseno 1 1
17 Pendaftaran Restiana Wijayanti, SKM 0 1
18 Laboratorium Wahyu, A 1 1
19 UGD Noni Marvauji, S.Kep, Ns 1 1
20 Poli Tindakan Noni Marvauji, S.Kep, Ns 1 1
21 Perencanaan Noni Marvauji, S.Kep, Ns 0 1
22 Admen Susilawati, SE 0 1
23 Gudang Barang Sutrisno 0 1
24 Kamar Mandi Atas Dessy Sari Kusuma A, Amd 0 2
25 Kamar Mandi Bawah Dessy Sari Kusuma A, Amd 0 2
26 Kamar Mandi PendaftarDessy Sari Kusuma A, Amd 0 1
27 Kamar Mandi UGD Dessy Sari Kusuma A, Amd 0 1
28 Ruang Tunggu Pasien Dessy Sari Kusuma A, Amd 0 1
29 Ruang Nifas Sri Mulyani, Amd.Keb 1 1
30 Ruang Bersalin Sri Mulyani, Amd.Keb 1 1
31 Ruang Spoelhoek Sri Mulyani, Amd.Keb 1 1
32 Ruang Pantry Sri Mulyani, Amd.Keb 0 1
33 Ruang Shalat Sri Mulyani, Amd.Keb 0 0
34 Ruang Jaga Sri Mulyani, Amd.Keb 0 0
Jumlah Tempat Sampah 13 33
NYAR

Jumlah
Tempat
Sampah
1
1
1
1
1
1
1
0
2
2
1
2
2
2
2
2
1
2
2
2
1
1
1
2
2
1
1
1
2
2
2
1
0
0
46
 CHECKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN
PUSKESMAS KEBAKKRAMAT I

RUANG : IMUNISASI BULAN : SEPTEMBER 2023

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu

2 Mengepel
3 Membersihkan meubelair
4 Membersihkan wastafel
5 Mencuci Korden
Membersihkan srawang /
6
melawa - lawa
PARAF PELAKSANA
PARAF KOORDINATOR

Keterangan
Menyapu ; Mengepel : setiap hari
Membersihkan mebelair : setiap hari Penanggungjawab ruangan Koordinator / Pengawas
Membersihkan kaca , wastafel : setiap hari
Melawa - lawa : 2 minggu 1 kali
Mencuci Korden : 1 bulan 1 kali ……………………………………… Dessy Sari Kusuma Ayu, Amd. KL
Dilaksanakan : V NIP. 19951223 202012 2 029
Tidak dilaksanakan : X
Bukan jadwalnya/tidak ada : --
 CHECKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN
PUSKESMAS KEBAKKRAMAT I

RUANG : IMUNISASI BULAN : OKTOBER 2023

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan meubelair
4 Membersihkan wastafel
5 Mencuci Korden
Membersihkan srawang /
6
melawa - lawa
PARAF PELAKSANA
PARAF KOORDINATOR

Keterangan
Menyapu ; Mengepel : setiap hari
Membersihkan mebelair : setiap hari Pelaksana Koordinator / Pengawas
Membersihkan kaca , wastafel : setiap hari
Melawa - lawa : 2 minggu 1 kali
Mencuci Korden : 1 bulan 1 kali ……………………………………… Dessy Sari Kusuma Ayu, Amd. KL
Dilaksanakan : V NIP. 19951223 202012 2 029
Tidak dilaksanakan : X
Bukan jadwalnya/tidak ada : --
 CHECKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN
PUSKESMAS KEBAKKRAMAT I

RUANG : RUANG OBAT BULAN : NOVEMBER 2023

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan meubelair
4 Membersihkan kaca
5 Membersihkan wastafel
Membersihkan srawang /
6
melawa - lawa
7 Mencuci Korden
PARAF PELAKSANA
PARAF KOORDINATOR

Keterangan
Menyapu ; Mengepel : setiap hari
Membersihkan mebelair : setiap hari Pelaksana Koordinator / Pengawas
Membersihkan kaca , wastafel : 1 minggu 1 kali
Melawa - lawa : 2 minggu 1 kali
Mencuci Korden : 1 bulan 1 kali ……………………………………… Dessy Sari Kusuma Ayu, Amd. KL
Dilaksanakan : V NIP. 19951223 202012 2 029
Tidak dilaksanakan : X
Bukan jadwalnya/tidak ada : --
 CHECKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN
PUSKESMAS KEBAKKRAMAT I

RUANG : OBAT BULAN : DESEMBER 2023

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu lantai

2 Mengepel lantai
3 Membersihkan meubelair
4 Membersihkan kaca
5 Membersihkan wastafel
Membersihkan srawang /
6
melawa - lawa
7 Mencuci Korden
PARAF PELAKSANA
PARAF KOORDINATOR

Keterangan
Menyapu ; Mengepel : setiap hari
Membersihkan mebelair : setiap hari Pelaksana Koordinator / Pengawas
Membersihkan kaca , wastafel : 1 minggu 1 kali
Melawa - lawa : 2 minggu 1 kali
Mencuci Korden : 1 bulan 1 kali ……………………………………… Dessy Sari Kusuma Ayu, Amd. KL
Dilaksanakan : V NIP. 19951223 202012 2 029
Tidak dilaksanakan : X
Bukan jadwalnya/tidak ada : --