CEKLIST MONITORING PETUGAS DAPUR

UPT BLUD PUSKESMAS GUNUNGSARI

BULAN : JANUARI TAHUN 2020
RUANG DAPUR
TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN CATATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Petugas dapur mencuci bahan makanan basah dan menempatkan
1 pada wadah yang bersih dan menyimpan di dalam kulkas.
Petugas dapur menyimpan bahan makanan kering pada toples dan
2 menyimpan nya di dalam lemari.

Bahan makanan di simpan dalam keadaan terbungkus rapat dengan

3
menggunakan wadah bersih.

4 Petugas dapur membersihkan dan mengepel dapur setiap hari

5 Petugas dapur mencuci tangan sebelum menyiapkan makanan pasien

Petugas dapur menggunakan celemek dan penutup kepala serta

6
menggunakan pakaian yang bersih dan rapi
7 Petugas dapur mencuci semua peralatan memasak sebelum di gunakan
Petugas dapur menutup makanan dengan plastik sebelum di antar ke
8
pasien rawat inap
Petugas dapur mendistribusikan makanan pasien rawat inap tepat
9 waktu sesuai jam makan pasien. Pagi jam 06.00-07.00, siang jam
12.00-13.00, malam jam 18.00-19.00 WITA
Petugas dapur mengambil peralatan makan pasien rawat inap satu
10
jam setelah makan
Petugas dapur menyediakan makanan pasien rawat inap sesuai
11 dengan diet pasien dan menu yang telah di tentukan oleh dokter dan
petugas Gizi
Paraf Pelaksana
Paraf Penanggung Jawab
Ket :
Dilakukan :Y
Tidak dilakukan : T

Mengetahui Gunungsari,
Pemimpin UPT BLUD Puskesmas Gunungsari Petugas Pelaksana
Ns.Akmal Rosamali,S.Kep I Gst Ayu Victoria A.S Amd. Gz
NIP.1971111 9 1992 03 1 006
 CEKLIST MONITORING KEBERSIHAN RUANGAN
UPT BLUD PUSKESMAS GUNUNGSARI
BULAN : JANUARI TAHUN 2019
RUANG TB
TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN CATATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Menyapu lantai

2 Mengepel lantai

3
Membersihkan meja,Kursi,lemari,rak,dan komputer beserta
perangkat lainya

4 Membersihkan figura,foster dll yang tertempel di ruangan

5 Membersihkan kaca jendela

6 Membersihkan lawa-lawa / langit -langit

7 Mengosongkan tempat sampah

8 Mencuci korden (3 bln sekali)

Paraf Pelaksana

Paraf Penanggung Jawab Ruangan

Mengetahui Gunungsari,
Pemimpin UPT BLUD Puskesmas Gunungsari Petugas Pelaksana

Ns.Akmal Rosamali,S.Kep Intan Kumalasari,AMKL

NIP.1971111 9 1992 03 1 006 NIP.19820128 201001 2 021
 CEKLIST MONITORING KEBERSIHAN RUANGAN
UPT BLUD PUSKESMAS GUNUNGSARI
BULAN : JANUARI TAHUN 2019
KAMAR MANDI
TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN CATATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Mengosongkan tempat sampah

2 Membersihkan lantai dengan cairan pembersih

3 Membersihkan kloset

4 Memastikan bak terisi air dan kran berfungsi

5 Memastikan keberadaan sabun dan tisu

6 Membersihkan keset

7 Menyikat lantai dan didnding

8 Membersihkan Langit-langit

9 Menguras bak / ember ( 1 kali seminggu )

Paraf Pelaksana

Paraf Penanggung Jawab Ruangan

Mengetahui Gunungsari,
Pemimpin UPT BLUD Puskesmas Gunungsari Petugas Pelaksana

Ns.Akmal Rosamali,S.Kep Intan Kumalasari,AMKL

NIP.1971111 9 1992 03 1 006 NIP.19820128 201001 2 021
 CEKLIST MONITORING KEBERSIHAN RUANGAN
UPT BLUD PUSKESMAS GUNUNGSARI
BULAN : JANUARI TAHUN 2019
TUKANG KEBUN
TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN CATATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Memelihara bunga dan pohon

2 Meyiram tanaman

3 Menyapu halaman depan dan belakang

4 Memotong rumput yang panjang

5 Memberikan pupuk tanaman bila diperlukan

6 Mengganti tanaman yang sudah rusak

Paraf Pelaksana

Paraf Penanggung Jawab Ruangan

Mengetahui Gunungsari,
Pemimpin UPT BLUD Puskesmas Gunungsari Petugas Pelaksana

Ns.Akmal Rosamali,S.Kep Intan Kumalasari,AMKL

NIP.1971111 9 1992 03 1 006 NIP.19820128 201001 2 021
RUANG GIGI
NO JENIS KEGIATAN
1 2

1
Petugas dapur mencuci bahan makanan basah dan menempatkan pada
wadah yang bersih dan menyimpan di dalam kulkas.

2
Petugas dapur menyimpan bahan makanan kering pada toples dan
menyimpan nya di dalam lemari.

3
Bahan makanan di simpan dalam keadaan terbungkus rapat dengan
menggunakan wadah bersih.

4 Petugas dapur membersihkan dan mengepel dapur setiap hari

5 Petugas dapur mencuci tangan sebelum menyiapkan makanan pasien

6
Petugas dapur menggunakan celemek dan penutup kepala serta
menggunakan pakaian yang bersih dan rapi
7 Petugas dapur mencuci semua peralatan memasak sebelum di gunakan

8
Petugas dapur menutup makanan dengan plastik sebelum di antar ke
pasien rawat inap

Petugas dapur mendistribusikan makanan pasien rawat inap tepat

9 waktu sesuai jam makan pasien. Pagi jam 06.00-07.00, siang jam 12.00-
13.00, malam jam 18.00-19.00 WITA

10
Petugas dapur mengambil peralatan makan pasien rawat inap satu jam
setelah makan

Petugas dapur menyediakan makanan pasien rawat inap sesuai dengan

11 diet pasien dan menu yang telah di tentukan oleh dokter dan petugas
Gizi

Paraf Pelaksana
Paraf Penanggung Jawab

Ket :
Dilakukan :Y
Tidak dilakukan : T

Mengetahui
Pemimpin UPT BLUD Puskesmas Gunungsari

Ns.Akmal Rosamali,S.Kep
NIP.1971111 9 1992 03 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBO
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS GUNUN
Jl. Pariwisata no. 70 Gunungsari (. ( 0370633503 )

CEKLIST MONITORING PETUGAS DA

UPT BLUD PUSKESMAS GUNUNGS
BULAN : JANUARI TAHUN 2020

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
ABUPATEN LOMBOK BARAT
AS KESEHATAN
USKESMAS GUNUNGSARI
gsari (. ( 0370633503 ) kode pos 83351

NITORING PETUGAS DAPUR

PUSKESMAS GUNUNGSARI
N : JANUARI TAHUN 2020

TANGGAL
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Gunungsari,
Petugas Pelaksana

I Gst Ayu Victoria A.S Amd. Gz

 CATATAN
23 24 25 26 27 28 29 30 31
S Amd. Gz
RUANG GIGI
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3
Petugas dapur mencuci bahan makanan basah dan
menempatkan pada wadah yang bersih dan menyimpan di
1 dalam kulkas.

Petugas dapur menyimpan bahan makanan kering pada toples

2 dan menyimpan nya di dalam lemari.

3
Bahan makanan di simpan dalam keadaan terbungkus rapat
dengan menggunakan wadah bersih.
4 Petugas dapur membersihkan dan mengepel dapur setiap hari
5 Petugas dapur mencuci tangan sebelum menyiapkan makanan pasien

6
Petugas dapur menggunakan celemek dan penutup kepala
serta menggunakan pakaian yang bersih dan rapi
7 Petugas dapur mencuci semua peralatan memasak sebelum di gunakan

8
Petugas dapur menutup makanan dengan plastik sebelum di
antar ke pasien rawat inap

Petugas dapur mendistribusikan makanan pasien rawat inap

9 tepat waktu sesuai jam makan pasien. Pagi jam 06.00-07.00,
siang jam 12.00-13.00, malam jam 18.00-19.00 WITA

10
Petugas dapur mengambil peralatan makan pasien rawat inap
satu jam setelah makan
Petugas dapur menyediakan makanan pasien rawat inap
11 sesuai dengan diet pasien dan menu yang telah di tentukan
oleh dokter dan petugas Gizi
Paraf Pelaksana
Paraf Penanggung Jawab

Ket :
Dilakukan :Y
Tidak dilakukan : T

Mengetahui
Pemimpin UPT BLUD Puskesmas Gunungsari

Ns.Akmal Rosamali,S.Kep
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK B
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS GUNUNGSA
Jl. Pariwisata no. 70 Gunungsari (. ( 0370633503 ) kod

CEKLIST MONITORING PETUGAS DAPUR

UPT BLUD PUSKESMAS GUNUNGSARI
BULAN : MARET TAHUN 2020

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
UPATEN LOMBOK BARAT
KESEHATAN
ESMAS GUNUNGSARI
(. ( 0370633503 ) kode pos 83351

RING PETUGAS DAPUR

KESMAS GUNUNGSARI
ARET TAHUN 2020

TANGGAL
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Gunungsari,
Petugas Pelaksana

I Gst Ayu Victoria A.S Amd. Gz

 CATATAN
24 25 26 27 28 29 30 31