CEKLIS SELF ASESSMEN REGULASI RS - Share

Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
TUJUAN :
CAKUPAN :
SKENARIO :
Regulasi KETERSEDIAAN REGULASI

v SASARAN I : KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN NOMOR DOKUMEN / BUKTI DOKUMEN
SPO Pedoman Kebijakan/ SK Program Kerja SPO Pedoman Kebijakan/ SK Program Kerja
Standar SKP.I.
Elemen Penilaian SKP.I.
1. Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh
menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien SPO sesuai EP Pedoman sesuai EP Kebijakan sesuai EP
v SASARAN II : PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF
Standar SKP.II.
Elemen Penilaian SKP.II.
1. Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan
dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah atau hasil SPO sesuai EP Pedoman sesuai EP Kebijakan sesuai EP
pemeriksaan tersebut. (lihat juga MKI.19.2, EP 1)
v SASARAN III : PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU

DIWASPADAI (HIGH-ALERT MEDICATIONS)
Standar SKP.III.
Elemen Penilaian SKP.III.
1. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat proses
identifikasi, lokasi, pemberian label, dan penyimpanan obat-obat yang SPO sesuai EP Pedoman sesuai EP Kebijakan sesuai EP
perlu diwaspadai
v SASARAN IV : KEPASTIAN TEPAT-LOKASI, TEPAT-PROSEDUR, TEPAT-

PASIEN OPERASI
Standar SKP.IV.
Elemen Penilaian SKP.IV.
1. Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan dapat
dimengerti untuk identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien di SPO sesuai EP Pedoman sesuai EP Kebijakan sesuai EP
dalam proses penandaan/ pemberi tanda.
3. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur
“sebelum insisi / time-out” tepat sebelum dimulainya suatu prosedur / SPO sesuai EP Pedoman sesuai EP
tindakan pembedahan.
v SASARAN V : PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN

KESEHATAN
Standar SKP.V.
Elemen Penilaian SKP.V.
1. Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand
hygiene terbaru yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum SPO sesuai EP
(al.dari WHO Patient Safety).
2. Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif. Program kerja
3. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan
pengurangan secara berkelanjutan risiko infeksi yang terkait pelayanan SPO sesuai EP Kebijakan sesuai EP
kesehatan
v SASARAN VI : PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH
Standar SKP.VI.
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi
risiko pasien dari cedera karena jatuh.
Elemen Penilaian SKP.VI.

1. Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal risiko pasien jatuh
dan melakukan asesmen ulang terhadap pasien bila diindikasikan
terjadi perubahan kondisi atau pengobatan. (lihat juga AP.1.6, EP 4) SPO sesuai EP Panduan pasien risiko jatuh Kebijakan sesuai EP
HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)
TUJUAN :
CAKUPAN :
SKENARIO :
Regulasi KETERSEDIAAN REGULASI NOMOR DOKUMEN / BUKTI
BAB 2 HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)
SPO Pedoman Kebijakan/ SK Program Kerja SPO Pedoman Kebijakan/ SK Program Kerja DOKUMEN
Standar HPK.1.
· Elemen Penilaian HPK.1
1. Para pemimpin rumah sakit bekerjasama untuk melindungi dan mengedepankan hak Perlindungan hak Pedoman RS tentang Kebijakan RS tentang
pasien dan keluarga. pasien perlindungan hak perlindungan hak
pasien dan keluarga pasien dan keluarga.
3. Rumah sakit menghormati hak pasien, dan dalam beberapa situasi hak dari
keluarganya, untuk mendapatkan hak istimewa dalam menentukan informasi apa saja
yang berhubungan dengan pelayanan yang boleh disampaikan kepada keluarga atau Panduan pemberian
pihak lain, dalam situasi tertentu. informasi hak pasien
dan keluarga.
4. Staf memahami kebijakan dan prosedur yang berkaitan dengan hak pasien dan dapat
menjelaskan tanggung jawab mereka dalam melindungi hak pasien. Perlindungan hak
pasien
5. Kebijakan dan prosedur mengarahkan dan mendukung hak pasien dan keluarga dalam
pelayanan rumah sakit.
Kebijakan RS tentang
perlindungan hak
pasien dan keluarga.
Ø Standar HPK.1.1
ü Standar HPK.1.1.1.
Ø Elemen Penilaian HPK.1.1
1. Terdapat proses untuk mengidentifikasi dan menghormati nilai-nilai dan kepercayaan
pasien dan bila mungkin, juga keluarganya (lihat juga PPK.3.1, EP 1 dan PP.7, EP 1) . Panduan identifikasi
nilai - nilai
kepercayaan.
ü Elemen Penilaian HPK 1.1.1
1. Rumah sakit mempunyai proses untuk merespon permintaan yang bersifat rutin atau
kompleks yang berkenaan dengan agama atau dukungan spiritual. pemberian pelayanan Panduan pelayanan
kerohanian kerohanian RS
2. Rumah sakit merespon permintaan untuk keperluan dukungan agama dan spiritual Kebijakan RS terkait
pasien. bimbingan
kerohanian.
Ø Standar HPK.1.2
1. Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan privasi selama pelayanan dan Menjaga privasi Panduan menjaga Kebijakan menjaga
pengobatan. pasien privasi pasien privasi pasien
2. Keinginan pasien untuk privasi dihormati pada setiap wawancara klinis, pemeriksaan, Menjaga privasi Panduan menjaga Kebijakan menjaga
prosedur/pengobatan dan transportasi pasien privasi pasien privasi pasien
Ø Standar HPK.1.3
1. Rumah sakit telah menentukan tingkat tanggung jawabnya terhadap milik pasien
Panduan pemberian
Pemberian informasi Kebijakan tentang
informasi terkait
tanggung jawab tanggung jawab RS
tanggung jawab RS
menjaga barang milik dalam menjaga
menjaga barang milik
pribadi barang milik pasien.
pasien.
2. Pasien memperoleh informasi tentang tanggung jawab rumah sakit dalam melindungi
barang milik pribadi. Panduan pemberian
Pemberian informasi Kebijakan tentang
informasi terkait
tanggung jawab tanggung jawab RS
tanggung jawab RS
menjaga barang milik dalam menjaga
menjaga barang milik
pribadi barang milik pasien.
pasien.
Ø Standar HPK.1.4
1. Rumah sakit mempunyai proses untuk melindungi pasien dari kekerasan fisik Pedoman tentang Kebijakan ttg
perlindungan pasien perlindungan pasien
dari kekerasan fisik terhadap kekerasan
2. Bayi, anak-anak, manula dan lainnya yang kurangi / tidak mampu melindungi dirinya Pedoman tentang Kebijakan ttg
sendiri menjadi perhatian dalam proses ini. perlindungan pasien perlindungan pasien
3. lndividu yang tidak memiliki identitas diperiksa Pedoman tentang Kebijakan ttg
4. Lokasi terpencil atau terisolasi di monitor Pedoman tentang Kebijakan ttg
Ø Standar HPK.1.5
1. Rumah sakit mengidentifikasi kelompok yang berisiko (lihat juga PP.3.1 s/d PP.3.9). Pedoman tentang Kebijakan ttg
2. Anak-anak, individu yang cacat, lanjut usia dan kelompok lain di identifikasi rumah sakit Pedoman tentang Kebijakan ttg
untuk dilindungi (lihat juga PP.3.8). perlindungan pasien perlindungan pasien
3. Staf memahami tanggung jawab mereka dalam proses perlindungan. Pedoman tentang Kebijakan ttg
Ø Standar HPK.1.6
1. Pasien diinformasikan tentang kerahasiaan informasi dan tentang pembukaan dan Pedoman RS tentang Kebijakan RS dalam
kerahasiaan informasi mengenai pasien dalam undang-undang dan peraturan Menjaga kerahasiaan
menjaga kerahasiaan menjaga kerahasiaan
pasien
pasien pasien.
2. Pasien diminta persetujuannya untuk membuka informasi yang tidak tercakup dalam Persetujuan
undang-undang dan peraturan. membuka informasi
3. Rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi kesehatan pasien. Pedoman RS tentang Kebijakan RS dalam
Menjaga kerahasiaan
menjaga kerahasiaan menjaga kerahasiaan
pasien
pasien pasien.
· Standar HPK.2
1. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung dan mendorong keterlibatan Keterlibatan pasien/ Kebijakan RS dalam
pasien dan keluarganya dalam proses pelayanan (lihat juga APK.2, EP 4; APK.3.5, EP 1; keluarga dalam proses keterlibatan pasien
PP.7.1, EP 5; PPK.2, EP 5; PPK.5, EP 2; HPK.2 dan APK.3, EP 3) pelayanan dan keluarga dalam
proses pelayanan.
2. Kebijakan dan prosedur tentang hak pasien bertujuan untuk tidak menimbulkan rasa
takut untuk mencari second opinion dan kompromi dalam pelayanan mereka baik
didalam maupun diluar rumah sakit Kebijakan RS tentang
SPO tentang hak
hak pasien dalam
pasien dalam mencari
mencari second
second opinion dan
opinion dan
kompromi pelayanan
kompromi pelayanan
baik didalam maupun
baik didalam maupun
diluar RS.
diluar RS.
Ø Standar HPK.2.1
Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarga, dengan cara dan bahasa yang dapat
dimengerti tentang proses bagaimana mereka akan diberitahu tentang kondisi medis dan
diagnosis pasti, bagaimana mereka akan dijelaskan tentang rencana pelayanan dan
pengobatan dan bagaimana mereka dapat berpartisipasi dalam keputusan pelayanan, bila
mereka memintanya.

1. Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan kapan mereka akan dijelaskan pemberian edukasi pemberian edukasi
tentang kondisi medis dan diagnosis pasti, bila perlu (lihat juga AP.4.1, EP 2 dan PPK.2 EP
6).
ü Standar HPK.2.1.1
ü Elemen Penilaian HPK.2.1.1
1. Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka akan diberitahu dan siapa yang
akan memberitahu mereka tentang hasil dari pelayanan dan pengobatan (lihat juga Panduan RI tentang DPJP,dan dokter
PP.2.4, EP 1) DPJP dan Dr ruangan ruangan
2. Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka akan diberitahu dan siapa yang
akan memberitahu mereka tentang hasil yang tidak diantisipasi dari pelayanan dan Panduan RI tentang DPJP,dan dokter
pengobatan (lihat juga PP.2.4, EP 2). DPJP dan Dr ruangan ruangan
Ø Standar HPK.2.2
Ø Elemen Penilaian HPK.2.2.
1. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan (lihat juga APK.3.5, EP 2). Panduan RI
2. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari
keputusan mereka (lihat juga APK.3.5, EP 2). Panduan RI
3. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab mereka
berkaitan dengan keputusan tersebut. Panduan RI
4. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tersedianya alternatif
pelayanan dan pengobatan. Panduan RI
Ø Standar HPK.2.3
Ø Standar HPK.2.4
1. Rumah sakit menghormati dan mendukung hak pasien dengan cara asesmen Penerimaan pasien kebijakan RS ttg
manajemen nyeri yang sesuai (lihat juga PP.7.1, EP 1). Panduan RI
baru manajemen nyeri
2. Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi, budaya dan sosial pada hak pasien Penerimaan pasien kebijakan RS ttg
untuk melaporkan rasa nyeri, serta pemeriksaan dan pengelolaan nyeri secara akurat. Panduan RI
baru manajemen nyeri
Ø Standar HPK.2.5.
1. Rumah sakit mengetahui bahwa pasien yang menghadapi kematian mempunyai Perawatan pasien
kebutuhan yang unik. yang menghadapi Panduan RI
kematian
2. Staf rumah sakit menghargai hak pasien yang sedang menghadapai kematian, Perawatan pasien
memiliki kebutuhan yang unik dan dinyatakan dalam proses asuhan. yang menghadapi Panduan RI
kematian
Standar HPK.3
1. Pasien diberitahu tentang proses menyampaikan keluhan, konflik atau perbedaan Penanganan keluhan
pendapat. dan konflik
· Standar HPK.4
Staf rumah sakit dididik tentang peran mereka dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan
kepercayaan pasien dan melindungi hak pasien.
1. Staf memahami peran mereka dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan
pasien maupun keluarganya serta bagaimana nilai dan kepercayaan tersebut dihormati di Juknis pengkajian
dalam proses asuhan.
2. Staff memahami peran mereka dalam melindungi hak pasien dan keluarga. Kode Etik Kode Etik
keperawatan Keperawatan
· Standar HPK.5
Setiap pasien dijelaskan mengenai hak mereka dengan cara dan bahasa yang dapat
mereka pahami.
1. Informasi secara tertulis tentang hak dan tanggung jawab pasien diberikan kepada
setiap pasien . Panduan Ri
2. Pernyataan tentang hak dan tanggung jawab pasien juga ditempel atau bisa diperoleh
dari staf rumah sakit pada setiap saat. SPO Pemberian
informasi ttg Panduan Ri
hak,kewajiban tertulis
dan peraturan RS
3. Rumah sakit mempunyai prosedur untuk menjelaskan kepada pasien tentang hak dan
tanggung jawabnya bila komunikasi secara tertulis tidak efektif dan tidak sesuai. Prosedur ttg
peraturan RS dan
hak,kewajiban pasien
v INFORMED CONSENT
· Standar HPK.6
Ø Standar HPK.6.1
1. Pasien diberikan penjelasan dan rencana pengobatannya dari elemen a s/d h Pemberian edukasi Pemberian edukasi
Ø Standar HPK.6.2
1. Rumah sakit mempunyai prosedur untuk informed consent yang diberikan oleh orang Kebijakan RS ttg
lain Pemberian informed
pemberian Informed
consent
consent
2. Prosedur tersebut sesuai dengan undang-undang, budaya dan adat istiadat. Kebijakan RS ttg
Pemberian informed
pemberian Informed
consent
consent
3. Orang lain selain pasien yang memberikan persetujuan dicatat dalam rekam medis Kebijakan RS ttg
pasien. Pemberian informed
pemberian Informed
consent
consent
Ø Standar HPK.6.3
Ø Standar HPK.6.4
1. Persetujuan didapat sebelum operasi atau prosedur invasif (lihat juga PAB.7.1, Maksud Persiapan oprasi dan
dan Tujuan). Pemberian informed
consent
2. Persetujuan didapat sebelum anestesia (termasuk sedasi yang moderat dan dalam) Persiapan oprasi dan
(lihat juga PAB.5.1, Maksud dan Tujuan dan EP 1) Pemberian informed
consent
3. Persetujuan didapat sebelum penggunaan darah atau produk darah PERSIAPAN DAN
PEMASANGAN
TRANFUSI DARAH
4. Persetujuan didapat sebelum pelaksanaan tindakan dan pengobatan yang berisiko
tinggi. Lembar edukasi dan
dokumen persetujuan
tindakan
ü Standar HPK.6.4.1
ü Elemen Penilaian HPK.6.4.1
1. Rumah sakit telah menyusun daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan Persiapan dan
persetujuan terpisah pemberian obat
2. Daftar tersebut dikembangkan atas kerjasama dokter dan profesional lain yang Persiapan dan
memberikan pengobatan dan melakukan tindakan. pemberian obat
v PENELITIAN
· Standar HPK.7
Ø Standar HPK.7.1
· Standar HPK.8
· Standar HPK.9
Rumah sakit mempunyai sebuah komite atau mekanisme lain untuk melakukan
pengawasan atas semua penelitian di rumah sakit tersebut yang melibatkan manusia
sebagai subjeknya.
v DONASI ORGAN
· Standar HPK.10
· Elemen Penilaian HPK.I0
· Standar HPK.11
PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK)
TUJUAN :
CAKUPAN :
SKENARIO :
BAB 7 PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK)
Standar PPK. 1
Elemen Penilaian PPK.1
1. Rumah sakit merencanakan pendidikan konsisten dengan misi, jenis pelayanan dan populasi pasien. Unit : Bahan Materi Edukasi Program edukasi RS (PKRS)
RS : SK Direktur tentang
pembentukan unit PKRS dan
2. Tersedia mekanisme atau struktur pendidikan yang memadai di seluruh rumah sakit Unit : Pedoman Kerja bahan materi edukasi
Unit : Kebijakan
RS : Struktur organisasi unit PKRS

3. Struktur dan sumber daya pendidikan diorganisasikan secara efektif dilengkapi dengan pedoman kerja dan
program kerja
Standar PPK.2
Elemen Penilaian PPK. 2
1. Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan pasien dan keluarga Unit : SPO Unit : Pedoman Kerja Unit : Kebijakan
3. Tersedia sistem pencatatan pendidikan pasien yang seragam oleh seluruh staf Unit : SPO Unit : Pedoman Kerja Unit : Kebijakan
Ø Standar PPK. 2.1.
Ø Elemen Penilaian PPK. 2.1.
1. Pasien dan keluarga dilakukan asesmen atas elemen : a) sampai dengan e) dalam Maksud dan Tujuan Unit : SPO Unit : Pedoman Kerja Unit : Kebiijakan
(lihat juga HPK.1.1, EP 1).
2. Temuan asesmen digunakan untuk membuat rencana pendidikan. Unit : SPO Unit : Pedoman Kerja Unit : Kebiijakan
Standar PPK. 3
Elemen Penilaian PPK.3
2. Rumah sakit mengidentifikasi dan menjalin kerjasama dengan sumber–sumber yang ada di komunitas
yang mendukung promosi kesehatan berkelanjutan dan pendidikan untuk pencegahan penyakit (lihat juga
APK.3.1, EP 2, dan TKP.3.1, EP 1). Unit : Pedoman Kerja Unit : Kebijakan
3. Bila kondisi pasien mengindikasikan, pasien dirujuk ke sumber-sumber yang tersedia di komunitas(lihat Unit : SPO
juga TKP.3.1, EP 2). Unit : Pedoman Kerja Unit : Kebijakan
Standar PPK.4
· Standar PPK. 5
Unit : Pedoman yg didalamnya diuraikan

1. Ada proses untuk memverifikasi bahwa, pasien dan keluarga menerima dan memahami pendidikan bagaimana melakukan pembuktian
yang diberikan (lihat juga MKI.3, EP 1 dan 2). terhadap efektivitas edukasi
2. Mereka yang memberikan pendidikan perlu mendorong pasien dan keluarganya untuk bertanya dan Unit : SPO
memberi pendapat sebagai peserta aktif (lihat juga HPK.2, EP 1)
Standar PPK. 6
1. Bila ada indikasi, pendidikan pasien dan keluarga diberikan secara kolaboratif Unit : Pedoman kerja Unit : Kebijakan
2. Mereka yang memberikan pendidikan harus memiliki pengetahuan yang cukup tentang subjek yang Unit : kebijakan
diberikan.
Unit : kebijakan
3. Mereka yang memberikan pendidikan harus menyediakan waktu yang adekuat.
4. Mereka yang memberikan pendidikan harus mempunyai ketrampilan berkomunikasi (lihat juga PAB.5.1, Unit : kebijakan
EP 2)
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
TUJUAN :
CAKUPAN :
SKENARIO :
BAB I PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) NOMOR DOKUMEN / BUKTI DOKUMEN
v KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN
Standar PMKP.1
Elemen Penilaian PMKP.1
1. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusun rencana peningkatan mutu
dan keselamatan pasien Buku Pedoman
Peningkatan Mutu SK Direktur Rumah [] [] []
dan Keselamatan Sakit
Pasien Rumah Sakit
2. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses atau

mekanisme dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Buku Pedoman
Peningkatan Mutu SK Direktur Rumah [] [] []
dan Keselamatan Sakit
Pasien Rumah Sakit
3. Pimpinan melaporkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Pedoman Pelaporan SK Direktur Rumah
kepada pemilik rumah sakit [] [] []
Insiden Sakit
4. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaporkan oleh pimpinan
rumah sakit kepada pengelola (governance) Pedoman Pelaporan SK Direktur Rumah [] [] []
Insiden Keselama Sakit
Ø Standar PMKP.1.1.
Ø Elemen Penilaian PMKP.1.1.
1. Pimpinan berpartisipasi dalam melaksanakan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.(lihat juga TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1; KPS.14, EP 1, dan KPS.17, [] [] [] [] [] [] [] [] []
EP 1).
2. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi seluruh organisasi
[] [] [] [] [] []
3. Program menangani sistem dari organisasi, peranan rancangan sistem, rancang
ulang dari peningkatan mutu dan keselamatan pasien [] [] [] [] [] [] [] [] []
4. Program menangani koordinasi dari semua komponen dari kegiatan pengukuran
mutu dan pengendalian (lihat juga TKP.3.4, EP 2, dan TPI.10, EP 1) [] [] [] [] [] [] [] [] []
5. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien menerapkan pendekatan

sistematik Program Kerja
Peningkatan Mutu
dan Keselamatan
Pasien
Ø Standar PMKP.1.2
1. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan evaluasi [] [] []
2. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan peningkatan dan [] [] []
keselamatan pasien
[] [] []
3. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di tetapkan sebagai salah satu prioritas
1. Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain yang dibutuhkan untuk
menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi [] [] []
2. Untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi ini, pimpinan
menyediakan teknologi dan dukungan sesuai dengan sumber daya yang ada [] [] []
SPO Pelatihan
1. Diadakan pelatihan bagi staf sesuai dengan peranan mereka dalam program Peningkatan Mutu [] [] []
peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
SPO Pelatihan
2. Seorang individu yang berpengetahuan luas memberikan pelatihan Peningkatan Mutu Pelatihan Mutu dan
dan Keselamatan Keselamatan Pasien
Pasien Rumah Sakit
SPO Pelatihan
3. Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai bagian dari pekerjaan rutin mereka Peningkatan Mutu [] [] []
dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
v RANCANGAN PROSES KLINIK DAN MANAJEMEN

Standar PMKP.2.
Elemen Penilaian PMKP.2.
1. Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan pada rancangan [] [] []
proses baru atau yang dimodifikasi
2. Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d i digunakan apabila relevan [] [] []
dengan proses yang dirancang atau yang dimodifikasi
3. Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan rancangan proses baru [] [] []
atau rancangan ulang proses telah berjalan baik.
[] [] []
4. Data sebagai indikator digunakan untuk mengukur proses yang sedang berjalan
2. Rumah sakit dalam melaksanakan pedoman praktek klinis, clinical pathways Pedoman Standar
dan/atau protokol klinis melaksanakan proses a) sampai h) dalam Maksud dan Pelayanan SK Direktur [] [] []
Tujuan Kedokteran
Pedoman Standar
3. Rumah sakit melaksanakan pedoman klinis dan clinical pathways atau protokol Pelayanan SK Direktur
klinis di setiap area prioritas yang ditetapkan Kedokteran
4. Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan pedoman klinis,

clinical pathways dan atau protokol klinis telah mengurangi adanya variasi dari [] [] []
proses dan hasil (outcomes)
v PEMILIHAN INDIKATOR DAN PENGUMPULAN DATA
Standar PMKP.3.
Ø Standar PMKP.3.1
1. Pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaran untuk penilaian dan [] [] [] [] [] [] [] [] []
peningkatan.
2. Penilaian merupakan bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan [] [] []
pasien
3. Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait dalam mekanisme
pengawasan dan secara berkala kepada pimpinan dan pemilik rumah sakit sesuai [] [] []
struktur rumah sakit yang berlaku.

1. Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk setiap di area klinis yang [] [] [] [] [] []
disebut di 1) sampai 11) di Maksud dan Tujuan.
2. Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus dipilih. [] [] [] [] [] []
3. Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan ”ilmu” (science) dan ‘bukti’ [] [] []
(evidence) untuk mendukung setiap indikator yang dipilih.
4. Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome) [] [] []
5. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator [] [] []
6. Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan evaluasi [] [] []
terhadap efektivitas dari peningkatan
1. Pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci untuk setiap area [] [] []
manajerial yang diuraikan di a) sampai i) dari Maksud dan Tujuan.
2. Pimpinan menggunakan landasan ”ilmu” dan ”bukti” (evidence) untuk [] [] [] [] [] []
mendukung masing-masing indicator yang dipilih
3. Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil (outcome) [] [] []
4. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian [] [] []
5. Data penilaian manajerial dikumpulkan dan digunakan untuk mengevaluasi [] [] []
efektivitas dari peningkatan
Ø Elemen Penilaian PMKP. 3.3.
1. Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap [] [] []
Sasaran Keselamatan Pasien.
2. Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area yang ditetapkan di [] [] [] [] [] []
Sasaran Keselamatan Pasien I sampai VI
3. Data penilaian digunakan untuk menilai efektivitas dari peningkatan [] [] []
v VALIDASI DAN ANALISIS DARI INDIKATOR PENILAIAN
Standar PMKP.4.
Ø Elemen Penilaian PMKP.4.
Ø Standar PMKP.4.1
Ø Standar PMKP.5.
2. Rumah sakit punya proses validasi data secara internal yang memasukkan hal- [] [] []
hal yang dimuat di huruf a) sampai f) dari Maksud dan tujuan.
2. Data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi dari segi validitas dan [] [] []
reliabilitasnya.
Standar PMKP.6.
2. Rumah sakit melakukan analisis akar masalah ‘RCA’ terhadap semua kejadian
sentinel yang terjadi dalam batas waktu tertentu yang ditetapkan pimpinan rumah [] [] [] [] [] []
sakit
3. Kejadian dianalisis bila terjadi [] [] []
4. Pimpinan rumah sakit mengambil tindakan berdasarkan hasil RCA [] [] []
Standar PMKP.7.
Standar PMKP.8.
1. Rumah sakit menetapkan definisi KNC
Buku Pedoman
Peningkatan Mutu [] [] []
dan Pelayanan
2. Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan sebagai KNC Rumah Sakit
(lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)
Buku Pedoman
Pelaporan Insiden [] [] []
3. Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan pelaporan KNC. (lihat juga Keselamatan Pasien
MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)
SPO Root Case
4. Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KNC (lihat juga MPO.7.1, Analysis Kejadian [] [] [] [] [] []
EP 3) Nyaris Cedera
v MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN
Standar PMKP.9.
Elemen Penilaian PMKP. 9.
1. Rumah sakit membuat rencana dan melaksanakan peningkatan mutu dan [] [] [] [] [] []
keselamatan pasien
2. Rumah sakit menggunakan proses yang konsisten untuk melakukan identifikasi [] [] [] [] [] [] [] [] []
area prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang ditetapkan pimpinan
3. Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan yang dicapai dan [] [] [] [] [] []
mempertahankannya.
Standar PMKP.10.
2. Sumber daya manusia atau lainnya yang dibutuhkan untuk melaksanakan SK Direktur [] [] []
peningkatan disediakan dan atau diberikan.
3. Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji SK Direktur
4. Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan peningkatan SK Direktur [] [] []
7. Perubahan yang berhasil dilakukan, didokumentasikan SK Direktur
Standar PMKP.11.
1. Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yang [] [] []
meliputi a) sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan.
2. Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan dan mendokumentasikan SPO Pemakaian infus
penggunaan alat pengurangan-proaktif-terhadap-risiko dalam salah satu prioritas [] [] [] [] [] []
yang aman
proses risiko
SPO Pengkajian
3. Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat rancang ulang dari proses assessment pasien [] [] [] [] [] []
yang mengandung risiko tinggi. jatuh
TUJUAN :
CAKUPAN :
SKENARIO :
SASARAN MILENIUM DEVELOPMENT GOALS (SMDGs)

SASARAN I : PENURUNAN ANGKA KEMATIAN BAYI DAN PENINGKATAN KESEHATAN IBU NOMOR DOKUMEN / BUKTI DOKUMEN
Standar SMDGs.I.
Elemen Penilaian SMDG.I.
Rencana Strategi
1. Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun program PONEK Program kerja
Rencana Kerja & Anggaran
Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dalam program PONEK termasuk
2. Unit : SPO Unit : Pedoman kerja Rencana Kerja & Anggaran Unit : Program kerja
pelaporannya
• Panduan Pelayanan Kesehatan

Maternal dan Neonatus
• Pedoman Penyelenggaraan
PONEK 24 jam di Rumah Sakit
• Pedoman Rawat Gabung Ibu dan
Bayi
3. Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh manajemen dalam pelayanan PONEK • Panduan Inisiasi Menyusui Dini
dan ASI Eksklusif
• Panduan Perawatan Metode
Kangguru pada BBLR
• Panduan Rumah Sakit Sayang Ibu
Bayi
SK Direktur Rumah
4. Terbentuk dan berfungsinya Tim PONEK Rumah Sakit · Pedoman Kerja Tim Ponek Program Kerja Tim Ponek
tentangPembentukan Tim PONEK
Program Unit Pendidikan dan

Pelatihan tentang PONEK
5. Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim PONEK sesuai standar • Pelatihan Tim PONEK
• Pelatihan PONEK pada unit kerja
terkait
· Panduan Pelaksanaan
6. Terlaksananya fungsi rujukan PONEK pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku.
Rujukan di Rumah Sakit
SASARAN II : PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS
Standar SMDGs.II.
Elemen Penilaian SMDGs.II.
Rencana Strategi
1. Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana pelayanan penanggulangan HIV/AIDS Program kerja
Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dalam pelayanan penanggulangan

HIV/AIDS termasuk pelaporannya
• Panduan Pelayanan VCT, ART,

PMTCT, IO, ODHA dengan faktor
3. Adanya kebijakan Rumah Sakit dan dukungan penuh manajemen dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
risiko IDU dan penunjang di
Rumah Sakit Royal Progress
SK Direktur Rumah
4. Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS Rumah Sakit · Pedoman Kerja Tim HIV/AIDS tentangPembentukan Tim Program Kerja Tim HIV/AIDS
HIV/AIDS

Pelatihan tentang HIV/AIDS
5. Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar • Pelatihan Tim HIV/AIDS
• Pelatihan HIV/AIDS pada unit
kerja terkait
6. Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku Rujukan Orang dengan HIV/AIDS
(ODHA) di Rumah Sakit
• Panduan Pelayanan VCT, ART,
PMTCT, IO, ODHA dengan faktor
7. Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dgn faktor risiko IDU, penunjang sesuai dengan kebijakan
risiko IDU dan penunjang di
Rumah Sakit Royal Progress
SASARAN III : PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TB
Standar SMDGs.III.
Elemen Penilaian SMDGs.III.
Rencana Strategi
1. Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana pelayanan DOTS TB Program kerja
Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dalam program pelayanan DOTS TB
termasuk pelaporannya
Pedoman Manajerial Pelayanan TB
3. Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh manajemen dalam pelayanan DOTS TB sesuai dengan standar dengan Strategi DOTS di Rumah
Sakit Royal Progress
SK Direktur Rumah Sakit
4. Terbentuk dan berfungsinya Tim DOTS TB Rumah Sakit · Pedoman Kerja Tim DOTS TB tentangPembentukan Tim DOTS Program Kerja Tim DOTS TB
TB

Pelatihan tentang DOTS TB
5. Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim DOTS TB sesuai standar
• Pelatihan Tim DOTS TB
• Pelatihan DOTS pada Unit terkait
6. Terlaksananya fungsi rujukan TB DOTS pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku
Rujukan Pasien TB di Rumah Sakit
AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK)
TUJUAN :
CAKUPAN :
SKENARIO :
BAB I AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK) DOKUMEN
SPO Pedoman Kebijakan/ SK Program SPO Pedoman Kebijakan/ SK Program Kerja
Standar APK.1.
Elemen Penilaian APK.1.
1. Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam atau di luar rumah sakit. SPO skrining/ triage Panduan Skrining Pasien Kebijakan melakukan
Panduan TRIAGE skrining/ triage
Kebijakan dokter yang
4. Ada suatu proses untuk melengkapi hasil tes diagnostik dan tanggung jawab untuk menetapkan berwenang menetapkan
apakah pasien diterima, dipindahkan/ transfer atau di rujuk. pasien akan diterima,
ditransfer atau di rujuk?
Kebijakan tentang
5. Ada kebijakan yang menetapkan bahwa skrining dan tes diagnosa yang mana merupakan standar SPO pelayanan kedokteran pelaksanaan skrining
sebelum penerimaan pasien. sebelum penerimaan
pasien
Kebijakan tentang
6. Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang dibutuhkan tersedia. pelayanan pasien yang
tidak dirawat/ dirujuk
Ø Standar APK 1.1.
Elemen Penilaian APK 1.1
1. Proses pendaftaran pasien rawat jalan distandardisir. SPO pendaftaran Pasien Pedoman pendaftaran
Rawa Jalan Pasien Rawat inap
2. Proses admisi pasien rawat inap distandardisir. (lihat juga TKP.6.1, EP.3) SPO pendaftaran Pasien Pedoman pendaftaran
Rawat inap Pasien Rawat inap
3. Ada proses penerimaan pasien emergensi ke unit rawat inap. SPO penerimaan pasien Panduan penerimaan
emergency di RI pasien emergency
4. Ada proses untuk menahan pasien untuk observasi. SPO observasi pasien Pedoman IGD
5. Ada proses penanganan pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju maupun diseluruh SPO penanganan pasien Pedoman IGD
rumah sakit. bila TT penuh
6. Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung proses penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran SPO pendaftaran pasien Pedoman pelayanan Kebijakan tentang
pasien rawat jalan. rawat inap dan pasien admission & Registrasi pendaftaran Pasien rawat
rawat jalan inap dan rawat jalan
ü Standar APK 1.1.1.

ü Elemen penilaian APK 1.1.1
1. Rumah sakit menggunakan proses triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan
kegawatannya. SPO triase
2. Staf dilatih menggunakan kriteria ini. Program Pelatihan
4. Pasien emergensi diperiksa dan distabilisasi sesuai kemampuan rumah sakit dulu sebelum ditransfer. ( SPO penanganan pasien Kebijakan bahwa pasien
lihat APK.4,EP 1,2,5 dan APK.4.2, EP 3,4 ) emergency Pedoman ditransfer setelah
diperiksa dan stabil.
Standar APK 1.1.2
ü Elemen penilaian APK 1.1.2.
1. Ada pemeriksaan skrining utk membantu staf mengetahui kebutuhan pasien. SPO skrining pasien Pedoman
3. Kebutuhan pasien yang berkenaan dengan pelayanan preventif, kuratif, rehabilitatif dan paliatif SPO standar pelayanan Panduan pelayanan
diprioritaskan. kedokteran kedokteran
ü Standar APK 1.1.3.
ü Elemen penilaian APK 1.1.3.
1. Pasien rawat inap dan pasien rawat jalan diberikan informasi apabila akan terjadi penundaan SPO penundaan pelayanan Panduan penundaan
pelayanan atau pengobatan. pelayanan pasien
Kebijakan tentang
4. Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung pelaksanaan secara konsisten. pemberian informasi
penundaan pelayanan
pasien
Ø Standar APK 1.2.
Ø Elemen penilaian APK 1.2.
SPO pemberian informasi Panduan informasi Kebijakan tentang
1. Pasien dan keluarganya diberikan informasi pada waktu admisi ( lihat juga MKI.2 pada Maksud dan tentang pelayanan yang pelayanan pasien informasi pelayanan yang
Tujuan ). akan diberikan harus diberikan pada
pasien
SPO pemberian informasi

2. Penjelasan meliputi informasi tentang pelayanan yang ditawarkan ( lihat juga MKI.2, EP 1 dan 2 ). tentang pelayanan yang
tersedia
3. Penjelasan meliputi informasi tentang hasil pelayanan yang diharapkan. SPO pemberian informasi
tentang hasil pelayanan
4. Penjelasan meliputi informasi tentang perkiraan biaya kepada pasien dan kekurangannya. SPO pemberian informasi
tentang biaya perawatan
Ø Standar APK 1.3.

SPO pelayanan pada Panduan pelayanan

1. Pimpinan dan staf rumah sakit mengidentifikasi hambatan yang ada dipopulasi pasiennya. pasien dengan kesulitan terhadap pasien kesulitan
bicara, cacat, dll bicara, masalah budaya,
cacat, dll
SPO pelayanan pada Panduan pelayanan

2. Ada prosedur untuk mengatasi atau membatasi hambatan pada waktu pasien mencari pelayanan. pasien dengan kesulitan terhadap pasien kesulitan
bicara, cacat, dll bicara, masalah budaya,
cacat, dll
SPO pelayanan pada
3. Ada prosedur untuk mengurangi dampak dari hambatan dalam memberikan pelayanan. pasien dengan kesulitan
bicara, cacat, dll
Ø Standar APK 1.4.
1. Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk atau pindah dari pelayanan intensif dan atau pelayanan SPO penerimaan &
pemindahan pasien Pedoman pelayanan unit Kebijakan tentang kriteria
pasien masuk dan pindah
khusus termasuk penelitian dan program sesuai dengan kebutuhan pasien. intensif intensif dari pelayanan intensif
SK penunjukan staf yang

3. Staf yang tepat diikut sertakan dalam pengembangan kriteria. dapat menentukan kriteria
pasien masuk dan pindah
dari pelayanan intensif
4. Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria. Program pelatihan

v KONTINUTAS PELAYANAN
· Standar APK.2.
· Elemen penilaian APK.2.
1. Pimpinan pelayanan menetapkan disain dan melaksanakan proses yang mendukung kontinuitas Pedoman pelayanan Kebijakan tentang
pelayanan dan koordinasi pelayanan yang meliputi semua yang tercantum dalam maksud dan tujuan di pasien RJ & RI koordinasi pelayanan
atas.
2. Kriteria dan kebijakan yang telah ditetapkan menentukan tata cara transfer pasien yang tepat di rumah SPO transfer pasien di RS Kebijakan tentang transfer
sakit. pasien
Ø Standar APK.2.1
Ø Elemen penilaian APK.2.1
1. Staf yang bertanggung jawab untuk koordinasi pelayanan selama pasien dirawat diketahui dan tersedia Kebijakan tentang staf yg
dalam seluruh fase asuhan rawat inap (lihat juga PP 2.1, EP 5 tentang tanggung jawab dokter dan HPK 6.1 SPO koordinasi pelayanan bertanggung jawab untuk
EP 2) koordinasi pelayanan
Kebijakan tentang kriteria

2. Staf tersebut kompeten menerima tanggung jawab untuk melaksanakan pelayanan pasien. staf yang kompeten untuk
melaksanakan pelayanan
pasien dan SK penunjukan
4. Staf melengkapi dokumen rencana pelayanan pasien didalam status. SPO pembuatan dokumen
rencana pelayanan pasien
5. Perpindahan tanggung jawab pelayanan pasien dari satu individu ke individu yang lain dijabarkan SPO pasien pindah DPJP Kebijakan tentang
dalam kebijakan rumah sakit. pengalihan DPJP
v PEMULANGAN PASIEN, RUJUKAN DAN TINDAK LANJUT
· Standar APK.3.
1. Merujuk atau memulangkan pasien berdasarkan atas status kesehatan dan kebutuhan pelayanan SPO pemulangan pasien, Pedoman pelayanan RI, Kebijakan merujuk dan
selanjutnya. (lihat juga AP.1.10, EP 1, AP.1.11, EP 1, TKP 6.1, EP 3) SPO merujuk pasien ke RS IGD memulangkan pasien
lain
2. Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien yang siap untuk dipulangkan. Kebijakan tentang kriteria
pasien boleh pulang rawat
3. Apabila diperlukan, perencanaan untuk merujuk dan memulangkan pasien dapat diproses lebih awal Kebijakan tentang
dan apabila perlu mengikut sertakan keluarga (lihat juga AP.1.11, EP 2; AP.2, EP 2 dan HPK.2, EP 1). perencanaan pasien
pulang atau rujuk
4. Pasien dirujuk dan dipulangkan berdasarkan atas kebutuhannya (lihat juga AP.1.10, EP 2; AP.1.11, EP 2 Kebijakan tentang
dan AP.2, EP 2). merujuk dan
memulangkan pasien
5. 5. Kebijakan rumah sakit mengatur proses pasien yang diperbolehkan meninggalkan rumah sakit, Kebijakan tentang ppasien
sementara dalam proses rencana pengobatan dengan izin yang disetujui untuk waktu tertentu. yang diperbolehkan
pulang rawat
Ø Standar APK.3.1
Ø Elemen penilaian APK.3.1.
Kebijakan tentang
1. Rencana pemulangan pasien mempertimbangkan pelayanan penunjang dan kelanjutan pelayanan SPO Pemulangan pasien pemulangan pasien &
medis. kelanjutan pelayanan
medisnya
2. Rumah sakit mengidentifikasi organisasi dan individu penyedia pelayanan kesehatan di lingkungannya Kebijakan tentang
yang sangat berhubungan dengan pelayanan yang ada di rumah sakit serta populasi pasien (lihat juga identifikasi pelayanan
PPK.3, EP 2). kesehatan disekitar
lingkungan RS
3. Apabila memungkinkan rujukan keluar rumah sakit ditujukan kepada individu secara spesifik dan badan SPO merujuk pasien keluar Kebijakan tentang
dari mana pasien berasal. RS merujuk pasien keluar RS
SPO merujuk pasien keluar Kebijakan tentang

4. Apabila memungkinkan rujukan dibuat untuk pelayanan penunjang. RS untuk pemeriksaan merujuk pasien untuk
penunjang pemeriksaan penunjang
keluar RS
Ø Standar APK.3.2.
SPO pembuatan resume Pedoman Pelayanan RI Kebijakan tentang

1. Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang. pasien pulang (Tatalaksana pembuatan pembuatan resume pasien
resume pasien pulang) pulang
SPO penyerahan resume

4. Salinan resume pasien pulang diberikan juga kepada pasien pasien pulang pada
pasien/kel
SPO penyerahan resume

5. Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi kesehatan perujuk pasien pulang pd praktisi
kesehatan perujuk
Kebijakan tentang
6. Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan resume pasien pulang harus dilengkapi dan dimasukkan ke kelengkapan dan waktu
rekam medis pasien. pembuatan resume pasien
pulang
ü Standar APK.3.2.1.
ü Elemen penilaian APK.3.2.1
Ø Standar APK.3.3.
Ø Standar APK.3.4.
Ø Standar APK.3.5
v PERPINDAHAN / RUJUKAN PASIEN
· Standar APK.4.
5. Pasien dirujuk secara tepat ke rumah sakit penerima (lihat juga APK.1.1.1, EP 4). SPO rujukan
Ø Standar APK.4.1.
Rumah sakit menentukan bahwa rumah sakit penerima dapat memenuhi kebutuhan pasien akan
kontinuitas pelayanan.
Ø Standar APK.4.2.
Ø Standar APK.4.3.
1. Selama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu dimonitor. Panduan Rujukan Pasien
Ø Standar APK.4.4.
v TRANSPORTASI
· Standar APK.5.
5. Semua kendaraan yang dipergunakan untuk transportasi, baik kontrak maupun milik rumah sakit,
dilengkapi dengan peralatan yang memadai, perbekalan dan medikamentosa sesuai dengan kebutuhan Pedoman Transportasi RS
pasien yang dibawa.
6. Ada proses untuk memonitor kualitas dan keamanan transportasi yang disediakan atau dikelola rumah Panduan pemeliharaan
sakit, termasuk proses menanggapi keluhan (lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan). alat transportasi RS
ASESMEN PASIEN ( AP )
TUJUAN :
CAKUPAN :
SKENARIO :
Regulasi KETERSEDIAAN REGULAS
BAB 3 ASESMEN PASIEN ( AP )
SPO Pedoman Kebijakan Program Kerja SPO
· Standar AP.1
· Elemen Asesmen AP.1
Asesmen Kebijakan informasi
informasi dirawat yang diberikan rawat
1. Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh inap inap.
dari pasien rawat inap.
Asesmen Kebijakan informasi
informasi dirawat yang diberikan rawat
2. Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh inap inap.
dari pasien rawat jalan.
Identifikasi Panduan identifikasi Kebijakan identifikasi
dokumentasi dokumentasi un informasi yang harus
untuk asesmen asesmen diidokumentasikan
untuk asesmen.
3. Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi tentang informasi yang harus didokumentasi untuk
asesmen.
Ø Standar AP.1.1
Ø Elemen Asesmen AP.1.1
Panduan Melakukan
pemeriksaan fisik pemeriksaan fisik
dan pengkajian pasien dan pengkajian
riwayat penyakit riwayat penyakit.
1. Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap disiplin klinis yang melakukan asesmen dan
merinci elemen yang dibutuhkan pada riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik (lihat juga PAB.3,
EP 3 dan PAB.4, EP 1).
2. Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan, undang-undang dan peraturan yang Kebijakan sesuai EP
berlaku dan sertifikasi dapat melakukan asesmen. SK sesuai EP
Paduan minimal Kebijakan asesmen
asesmen rawat jalan rawat jalan.
3. Isi minimal dari asesmen pasien rawat inap ditetapkan dalam kebijakan (lihat juga AP.1.2,
EP 1).
Kebijakan penetapan
asesmen rawat jalan.
4. Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan ditetapkan dalam kebijakan.
Ø Standar AP.1.2
Ø Elemen Asesmen AP.1.2
Asesmen awal Panduan Asesmen Kebijakan Asesmen
yang teremasuk awal yang awal yang teremasuk
riwayat kesehatan teremasuk riwayat riwayat kesehatan
dan pemeriksaan kesehatan dan dan pemeriksaan
fisik . pemeriksaan fisik . fisik .
1. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan mendapat assessmen awal yang termasuk
riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan dalam
kebijakan rumah sakit (lihat juga AP.1.1, EP 3) .
Pasien Panduan, pasien Kebijakan setiap
mendapatkan mendapatkan pasien mendapatkan
asesmen psikologi asesmen psikologi asesmen psikologi
sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan
pasien. pasien. pasien.
2. Setiap pasien mendapat asesmen psikologis awal yang sesuai dengan kebutuhannya.
Setiap pasien Panduan, setiap Kebijakan setiap
mendapatkan pasien mendapatkan pasien mendapatkan
asesmen sosial asesmen sosial dan asesmen sosial dan
dan ekonomis ekonomis sesuai ekonomis sesuai
sesuai dengan dengan kebutuhan dengan kebutuhan
kebutuhan pasien pasien. pasien.
3. Setiap pasien mendapat asesmen sosial dan ekonomis awal sesuai kebutuhannya.
Asesmen awal Panduan, asesmen Kebijakan Asesmen
menghasilkan awal menghasilkan awal menghasilkan
diagnosa awal. diagnosa awal. diagnosa awal.
4. Asesmen awal menghasilkan suatu diagnosis awal.

Ø Standar AP.1.3
ü Standar AP.1.3.1
Ø Elemen Penilaian AP.1.3
Pelayanan medis Panduan pelayanan Kebijakan pelayanan
melakukan medis melakukan medis melakukan
asesmen awal; asesmen awal; asesmen awal;
pengkajian pengkajian riwayat pengkajian riwayat
riwayat penyakit, penyakit, penyakit,
pemeriksaan fisik pemeriksaan fisik pemeriksaan fisik dan
dan asesmen lain dan asesmen lain asesmen lain pada
pada pasien. pada pasien. pasien.
1. Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui asesmen awal. Riwayat kesehatan

terdokumentasi, juga pemeriksaan fisik dan asesmen lain yang dilaksanakan berdasarkan
kebutuhan pasien yang teridentifikasi.
Pelayanan
keperawatan
melakukan
asesmen awal;
pengkajian
riwayat penyakit,
pemeriksaan fisik
dan asesmen lain
pada pasien.
2. Kebutuhan keperawatan pasien ditetapkan melalui asesmen keperawatan yang

didokumentasi, asesmen medis, dan asesmen lain yang dilaksanakan berdasarkan kebutuhan
pasien.
ü Elemen Penilaian AP.1.3.1
Panduan Kebijakan
keperawatan keperawatan
dilakukan pada dilakukan pada pasien
1. Untuk pasien gawat darurat, asesmen medis berdasarkan kebutuhan dan kondisinya. pasien gawat gawat darurat.
Panduan medis Kebijakan medis
dilakukan pada dilakukan pada pasien
pasien gawat gawat darurat.
2. Untuk pasien gawat darurat, asesmen keperawatan berdasarkan kebutuhan dan darurat.
kondisinya.
Ø Standar AP.1.4
Kebijakan perawat
dan dokter
melaksanakan
asesmen untuk
semua jenis
pelayanan
1. Kerangka waktu yang benar untuk melaksanakan asesmen harus ditetapkan untuk semua
jenis dan tempat pelayanan.
ü Standar AP.1.4.1
ü Elemen Penilaian 1.4.1
Panduan untuk
Asesmen medis awal
dilaksanakan dalam
24 jam pertama
1. Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih
dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit. SPO asesmen medis
Panduan untuk
Asesmen medis awal
dilaksanakan dalam
24 jam pertama
2. Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau
lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.
Panduan untuk
Asesmen medis awal
dilaksanakan dalam
3. Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap, atau sebelum tindakan 24 jam pertama
pada rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh lebih dari 30 hari, atau riwayat medis telah
diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah diulangi.
Panduan untuk
Asesmen medis awal
dilaksanakan dalam
24 jam pertama
4. Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien yang signifikan, sejak
asesmen dicatat dalam rekam medis pasien pada saat masuk rawat inap.
Ø Standar AP.1.5
Panduan untuk
Asesmen medis awal
3. Asesmen medis dicatat dalam rekam medis pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien di dilaksanakan dalam
rawat inap. 24 jam pertama
ü Standar AP.1.5.1
Sebelum operasi Panduan sebelum
pasien dilakukan operasi pasien
asesmen. dilakukan asesmen.
1. Kepada pasien yang direncanakan operasi, dilaksanakan asesmen medis sebelum operasi
(lihat juga PAB.7, EP 1 dan 2).
Ø Standar AP.1.6
Ø Elemen Penilaian 1.6
Kebijakan
SK
1. Staf yang kompeten (qualified) mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien
yang memerlukan asesmen nutrisional lebih lanjut.
Kebijakan
4. Staf yang kompeten mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang SK
memerlukan asesmen fungsional lebih lanjut (lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien VI, EP 1,
terkait asesmen risiko jatuh).
Ø Standar AP.1.7
manajemen nyeri Panduan Kebijakan
manajemen nyeri
1. Pasien di skrining untuk rasa sakit (lihat juga PP.6, EP 1).
manajemen nyeri
2. Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada asesmen awal, pasien dirujuk atau rumah sakit
melakukan asesmen lebih mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan pengukuran intensitas
dan kualitas nyeri seperti karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya.
Ø Standar AP.1.8
1. Rumah Sakit menetapkan kriteria tertulis tentang asesmen tambahan, khusus atau lebih
mendalam perlu dilaksanakan SPO sesuai EP Kebijakan sesuai EP
2. Proses asesmen untuk populasi pasien dengan kebutuhan khususnya dimodifikasi secara
tepat sehingga mencerminkan kebutuhan pasien SPO sesuai EP
Ø Standar AP.1.9
SPO sesuai EP Kebijakan sesuai EP
1. Pasien yang akan meninggal dan keluarganya dilakukan asesmen dan asesmen ulang untuk
elemen a s/d i dalam Maksud dan Tujuan sesuai kebutuhan mereka yang diidentifikasi.
SPO sesuai EP
2. Temuan dalam asesmen mengarahkan pelayanan yang diberikan (lihat juga AP.2, EP 2)
Ø Standar AP.1.10
SPO identifikasi Kebijakan untuk
kebutuhan identifikasi kebutuhan
tambahan tambahan asesmen
asesmen khusus, khusus, pasien dirujuk
pasien dirujuk didalam atau keluar
didalam atau rumah sakit
keluar rumah sakit
1. Bila teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen khusus, pasien dirujuk didalam atau
keluar rumah sakit (lihat juga APK.3, EP 1)
Ø Standar AP.1.11
Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien (discharge)
SPO diberikan
informasi
pemulangan
pasien kritis.
1. Ada proses untuk identifikasi pasien yang rencana pemulangannya kritis (discharge) (lihat
juga APK.3, EP 2)
SPO rencana
pemulangan bagi
pasien dimulai
segera setelah
pasien diterima
sebagai pasien
rawa inap?
2. Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini dimulai segera setelah pasien diterima sebagai
pasien rawat inap (lihat juga APK 3, EP 4).
· Standar AP.2
· Elemen Penilaian AP.2
3. Pasien dilakukan asesmen ulang dalam interval sesuai dengan kondisi pasien dan bilamana
terjadi perubahan yang signifikan pada kondisi mereka, rencana asuhan, kebutuhan individual
atau sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit (lihat juga PAB.3, EP 1 dan PAB.5.3, EP 1) . panduan sesuai EP kebijakan sesuai EP
4. Dokter melakukan asesmen ulang sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk akhir minggu,
selama fase akut dari perawatan dan pengobatannya. panduan sesuai EP kebijakan sesuai EP
5. Untuk pasien nonakut, kebijakan rumah sakit menetapkan keadaan, dan tipe pasien atau
populasi pasien, dimana asesmen oleh dokter bisa kurang dari sekali sehari dan menetapkan
interval minimum untuk jadwal asesmen ulang bagi kasus seperti ini. panduan sesuai EP kebijakan sesuai EP
SPO cara
pendokumentasia
n dalam rekam
medis.
6. Asesmen ulang didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
· Standar AP.3
1. Petugas yang kompeten yang melakukan asesmen pasien dan asesmen ulang ditetapkan Kebijakan sesuai EP
oleh rumah sakit.
2. Hanya mereka yang diizinkan dengan lisensi, sesuai undang-undang dan peraturan yang Kebijakan sesuai EP
berlaku, atau sertifikasi, yang dapat melakukan asesmen.
3. Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh petugas yang kompeten. Kebijakan sesuai EP
4. Asesmen keperawatan dilaksanakan oleh mereka yang kompeten. Kebijakan sesuai EP
5. Mereka yang kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien, dan Kebijakan sesuai EP
tanggung jawabnya ditetapkan secara tertulis (lihat juga KPS.1.1, EP 1 dan 2 dan KPS.10, EP 1).
· Standar AP.4
Ø Standar AP.4.1
SPO sesuai EP
1. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan (lihat juga PP.1, EP 1).
2. Mereka yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien diikutsertakan dalam proses. Kebijakan sesuai EP
2. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses asesmen dan setiap diagnosis
yang telah ditetapkan apabila diperlukan (lihat juga HPK.2.1, EP 1). SPO sesuai EP Panduan sesuai EP kebijakan sesuai EP
3. Pasien dan keluarganya diberi informasi tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan
diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi (lihat juga
HPK.2.1, EP 2 dan 4 dan APK.1.2, EP 5). SPO sesuai EP Panduan sesuai EP kebijakan sesuai EP
v PELAYANAN LABORATORIUM
· Standar AP.5
Pedoman Pelayanan Kebijakan Pelayanan

Laboratorium Laboratorium
1. Pelayanan laboratorium harus memenuhi standar, nasional, undang-undang dan peraturan.

4. Pelayanan laboratorium diluar rumah sakit dipilih berdasarkan reputasi yang baik dan yang Laboratorium Laboratorium
memenuhi undang-undang dan peraturan.

5. Pasien diberi tahu bila ada hubungan antara dokter yang merujuk dengan pelayanan Laboratorium Laboratorium
laboratorium diluar rumah sakit (lihat juga TKP.6.1, EP 1).
Ø Standar AP.5.1
Ada program keamanan (safety) di Laboratorium, dijalankan dan didokumentasikan.
1. Ada program keselamatan/keamanan laboratorium yang mengatur risiko keselamatan yang

potensial di laboratorium dan di area lain yang mendapat pelayanan laboratorium (lihat juga Pedoman sesuai EP Kebijakan sesuai EP
MFK.4 dan MFK.5).
2. Program ini adalah bagian dari program manajemen keselamatan / keamanan rumah sakit
dan melaporkan ke struktural manjemen keselamatan tersebut, sekurang-kurangnya setahun Pedoman sesuai EP Kebijakan sesuai EP
sekali atau bila terjadi insiden keselamatan (lihat juga MFK.4, EP 2).
3. Ada kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan dan pembuangan bahan Pedoman sesuai EP Kebijakan sesuai EP
berbahaya (lihat juga MFK.5, EP 2).
4. Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan melalui proses yang spesifik dan atau peralatan Pedoman sesuai EP
untuk mengurangi risiko keselamatan (lihat juga MFK. 5, EP 5).
5. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan praktek keselamatan/keamanan Pedoman sesuai EP Kebijakan sesuai EP
kerja (lihat juga MFK.11, EP 1; TKP.5.4, EP 1 dan 2; TKP.6.1, EP 1).
6. Staf laboratorium mendapat pelatihan-pendidikan untuk prosedur baru dan penggunaan Program Pelatihan
bahan berbahaya yang baru (lihat juga KPS.8, EP 3 dan 4).
Ø Standar AP.5.2
Staf yang benar-benar kompeten dan berpengalaman melaksanakan tes dan membuat
interpretasi hasil-hasil.

1. Para petugas yang melaksanakan tes dan mereka yang mengarahkan atau mensupervisi tes
ditetapkan.
2. Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman melaksanakan tes (lihat juga KPS.4, EP SK
1).
3. Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman melakukan interpretasi hasil tes (lihat SK
juga KPS.4, EP 1).
4. Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien.
5. Staf supervisor kompeten (qualified) dan berpengalaman. SK
Ø Standar AP.5.3
1. Rumah sakit menetapkan waktu yang diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan. Kebijakan sesuai EP
ü Standar AP.5.3.1.
ü Elemen Penilaian AP.5.3.1.
1. Metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil yang
kritis dari pemeriksaan diagnostik Kebijakan sesuai Ep
2. Prosedur ini menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes SPO sesuai EP
3. Prosedur menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan SPO sesuai EP
diagnostik harus dilaporkan
4.
5. Prosedur menetapkan
Proses dimonitor apa yang dicatat
agar pemenuhan didalam
ketentuan rekam
dan medis pasien
dimodifikasi berdasarkan hasil SPO sesuai EP
monitoring Program kerja
Ø Standar AP.5.4
Semua peralatan untuk pemeriksaan laboratorium diperiksa secara teratur, ada upaya
pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada pencatatan terus menerus untuk kegiatan tsb.

1. Ada program pengelolaan peralatan laboratorium dan bukti pelaksanaan (lihat juga MFK.8, Program Kerja
EP 1).
2. Program termasuk proses seleksi dan pengadaan alat. Program Kerja
3. Program termasuk proses inventarisasi alat (lihat juga MFK.8, EP 2). Program Kerja
4. Program termasuk inspeksi dan alat pengetesan (lihat juga MFK.8, EP 3) . Program Kerja
5. Program termasuk kalibrasi dan pemeliharaan alat (lihat juga MFK.8, EP 4) . Program Kerja
6. Program termasuk monitoring dan tindak lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5) . Program Kerja
Ø Standar AP.5.5
1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain (lihat juga MFK.5, EP 1). SK
2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses untuk menyatakan kapan SPO sesuai EP
reagen tidak tersedia.
3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi SPO sesuai EP
pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2).
4. Laboratorium telah memiliki pedoman tertulis dan mengikutinya untuk mengevaluasi Pedoman sesuai EP
semua reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan presisi.
SPO sesuai EP
5. Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan akurat (lihat juga MFK.5, EP 7).
Ø Standar AP.5.6
1. Prosedur memandu permintaan pemeriksaan. SPO sesuai EP Kebijakan sesuai EP
2. Prosedur memandu pengambilan dan identifikasi spesimen. SPO sesuai EP Kebijakan sesuai EP
3. Prosedur memandu pengiriman, penyimpanan dan pengawetan spesimen. SPO sesuai EP Kebijakan sesuai EP
4. Prosedur memandu penerimaan dan tracking spesimen. SPO sesuai EP Kebijakan sesuai EP
6. Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan dilakukan di laboratorium di luar rumah sakit. SPO sesuai EP Kebijakan sesuai EP
Ø Standar AP.5.7
1. Laboratorium telah menetapkan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang Pedoman Sesuai EP
dilaksanakan.
Ø Standar AP.5.8
Seorang yang kompeten bertanggung jawab untuk mengelola pelayanan laboratorium klinik
atau pelayanan laboratorium patologi.
SK
1. Pelayanan laboratorium klinis dan laboratorium lain di seluruh rumah sakit, ada dalam UTW
pengarahan dan pengawasan dari satu orang atau lebih yang kompeten (lihat juga TPK.5, EP 1).
2. Tanggung jawab untuk mengembangkan, menerapkan, dan menjaga terlaksananya SK
(maintaining) kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan dilaksanakan. UTW
SK
3. Tanggung jawab pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan. UTW
4. Tanggung jawab untuk menjaga terlaksananya program kontrol mutu ditetapkan dan SK
dilaksanakan. UTW
5. Tanggung jawab untuk merekomendasi laboratorium rujukan ditetapkan dan dilaksanakan SK
(lihat juga TPK.3.3, EP 4, dan TKP.3.3.1, EP 2). UTW
6. Tanggung jawab untuk memonitor dan mereview semua pelayanan laboratorium di dalam SK
dan diluar laboratorium ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TPK.3.3, EP 1 dan 3, dan UTW
TKP.3.3.1, EP 1).
Ø Standar AP.5.9
ü Standar AP.5.9.1
Program kontrol
1. Ada program kontrol mutu untuk laboratorium klinis mutu
Program kontrol
2. Program termasuk validasi metode tes mutu
Program kontrol
3. Program termasuk surveilens harian atas hasil tes mutu
Program kontrol
4. Program termasuk koreksi cepat untuk kekurangan mutu
Program kontrol
5. Program termasuk dokumentasi hasil dan tindakan koreksi mutu
6. Elemen-elemen program a) s/d e) tersebut diatas ditetapkan dalam Maksud dan Tujuan dan
dilaksanakan. Kebijakan sesuai EP
1. Laboratorium ikut serta dalam program tes keahlian, atau alternatifnya untuk semua
pelayanan dan tes laboratorium spesialistik. Dokumen terkait
2. Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara. Dokumen terkait
Ø Standar AP.5.10
1. Frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari laboratorium luar ditetapkan oleh rumah sakit SK
2. Staf yang kompeten bertanggungjawab atas kontrol mutu laboratorium atau seorang yang SK
kompeten ditunjuk untuk mereview hasil kontrol mutu dari sumber luar rumah sakit UTW
3. Staf yang bertanggungjawab atau orang kompeten yang ditunjuk melakukan langkah- SK
langkah atas dasar hasil kontrol mutu UTW
Ø Standar AP. 5.11
v PELAYANAN RADIOLOGI DAN DIAGNOSTIK IMAJING
· Standar AP.6
Ø Standar AP.6.1
1. Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing memenuhi standar nasional, undang-undang Kebijakan sesuai EP
dan peraturan yang berlaku.
2. Ada pelayanan radiologi dan diagnostik imajing yang adekuat, teratur, dan nyaman untuk Kebijakan sesuai EP
memenuhi kebutuhan pasien.
3. Ada pelayanan radiologi dan diagnostik imajing untuk gawat darurat diluar jam kerja. Kebijakan sesuai EP
1. Pelayanan diluar rumah sakit dipilih berdasarkan rekomendasi direktur dan memiliki rekam
jejak kinerja yang baik tentang tepat-waktu dan memenuhi undang-undang dan peraturan yang Dokumen terkait Kebijakan sesuai EP
berlaku.
2. Pasien diberi tahu tentang hubungan dokter yang merujuk dan pelayanan diluar rumah
sakit tersebut untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing (lihat juga TKP.6.1, EP 1). SPO sesuai EP SPO sesuai EP
Ø Standar AP.6.2
1. Ada program keamanan radiasi yang mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya yang Program kerja
bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja (lihat juga MFK.4 dan MFK.5).
2. Program keamanan merupakan bagian dari program pengelolaan keamanan rumah sakit,
melapor kepada bagian keamanan rumah sakit sekurang-kurangnya sekali setahun dan bila ada Program kerja
kejadian (lihat juga MFK.4, EP 2)
5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau peralatan
khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron timah, badge radiasi dan yang sejenis) (lihat juga Program kerja
MFK.5, EP 5)
6. Staf radiologi dan diagnostik imajing diberi orientasi tentang prosedur dan praktek Program kerja
keselamatan (lihat juga MFK.11, EP 1, dan TKP.5.4, EP 1 dan 2).
Ø Standar AP.6.3
1. Ada penetapan staf yang melakukan pemeriksaan diagnostik dan imajing, atau yang SK
mengarahkan atau yang mensupervisi. UTW
2. Staf yang kompeten dan pengalaman yang memadai melaksanakan pemeriksaan diagnostik SK
Dokumen terkait
dan imajing (lihat juga KPS.4, EP 1). UTW
3. Staf yang kompeten dan pengalaman yang memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan SK
Dokumen terkait
(lihat juga KPS.4, EP 1). UTW
4. Staf yang kompeten yang memadai, memverifikasi dan membuat laporan hasil SK
Dokumen terkait
pemeriksaan
5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga SK
TKP.5.2, EP 3 dan KPS.6, EP 3) Daftar SDM
Ø Standar AP.6.4
1. Rumah sakit menetapkan tentang harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan. SK
2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan kasus / cito di ukur. Rekam Medis
3. Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing dilaporkan dalam kerangka waktu untuk Rekam Medis
memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga PAB.7, EP 1).
Ø Standar AP.6.5
1. Ada program pengelolaan peralatan radiologi dan diagnostik imajing dan dilaksanakan (lihat Laporan
Program kerja
juga MFK.8, EP 1)
2. Program termasuk pemilihan dan pengadaan peralatan Laporan Program kerja
3. Program termasuk inventarisasi peralatan (lihat juga MFK.8, EP 2) Laporan Program kerja
4. Program termasuk inspeksi dan testing peralatan (lihat juga MFK.8, EP 3) Laporan Program kerja
5. Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan (lihat juga MFK.8, EP 4) Laporan Program kerja
6. Program termasuk monitoring dan tindak lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5) Laporan Program kerja
7. Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing, perawatan dan kalibrasi peralatan Laporan
Program kerja
(lihat juga MFK.8.1, EP 1)
Ø Standar AP.6.6
SK
1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting ditetapkan (lihat juga MFK.5, EP 1).
4. Semua perbekalan dievaluasi secara periodik untuk akurasi dan hasilnya. SPO sesuai EP
5. Semua perbekalan diberi label secara lengkap dan akurat (lihat juga MFK.5, EP 7). Kebijakan sesuai EP
Ø Standar AP.6.7
Individu yang kompeten bertanggungjawab untuk mengelola pelayanan radiologi dan
diagnostik imajing.
Pedoman Pelayanan Kebijakan sesuai EP

1. Pelayanan radiologi dan diagnostik Imajing dibawah pimpinan seorang atau lebih individu Radiologi
yang kompeten (lihat juga TKP.5, EP 1).
2. Tanggung jawab untuk mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan Kebijakan sesuai EP
prosedur ditetapkan dan dilaksanakan.
3. Tanggung jawab untuk pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan. Kebijakan sesuai EP
4. Tanggung jawab untuk mempertahankan program kontrol mutu ditetapkan dan Kebijakan sesuai EP
dilaksanakan.
5. Tanggung jawab untuk memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik Kebijakan sesuai EP
imajing diluar ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 4).
6. Tanggung jawab untuk memantau dan mereview semua pelayanan radiologi dan pelayanan Kebijakan sesuai EP
diagnostik imajing ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1).
Ø Standar AP.6.8
1. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing, dan Program Kontrol
dilaksanakan. Mutu
Program Kontrol
2. Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes. Mutu
Program Kontrol
3. Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing. Mutu
Program Kontrol
4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan. Mutu
Program Kontrol
5. Program kontrol mutu termasuk pengetesan reagensia dan larutan. Mutu
Program Kontrol
6. Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan. Mutu
Ø Standar AP.6.9
2. Staf yang kompeten bertanggungjawab atas kontrol mutu atau individu yang kompeten SK sesuai EP
ditunjuk untuk menilai hasil kontrol mutu unit radiologi dluar rumah sakit.
Ø Standar AP.6.10
1. Rumah sakit memelihara daftar para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik. SK sesuai EP
KETERSEDIAAN REGULASI NOMOR DOKUMEN / BUKTI
Pedoman Kebijakan/ SK Program Kerja DOKUMEN
PELAYANAN PASIEN ( PP )
TUJUAN :
CAKUPAN :
SKENARIO :

NOMOR DOKUMEN / BUKTI
BAB 4 PELAYANAN PASIEN ( PP )
DOKUMEN
· Standar PP.1
· Elemen Penilaian PP.1
SPO Pelayanan
2. Kebijakan dan prosedur memandu pemberian pelayanan yang seragam sesuai dengan kedokteran
undang-undang dan peraturan terkait. SPO Keperawatan
· Standar PP.2
Ø Standar PP.2.1
Ø Elemen Penilaian PP. 2.1
Kebijakan sesuai EP
1. Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP), perawat dan pemberi pelayanan kesehatan lain dalam waktu 24 jam sesudah pasien
masuk rawat inap.
Ø Standar PP.2.2
Ø Elemen Penilaian PP.2.2
1. Perintah harus tertulis bila diperlukan, dan mengikuti kebijakan rumah sakit; (lihat juga kebijakan sesuai EP
MPO.4, EP 1)
2. Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan laboratorium klinis harus menyertakan kebijakan sesuai EP
indikasi klinis dan alasan pemeriksaan yang rasional agar mendapatkan interpretasi yg
diperlukan.
3. Hanya mereka yang berwenang boleh menuliskan perintah. kebijakan sesuai EP
Ø Standar PP.2.3
1. Tindakan yang sudah dilakukan harus ditulis dalam rekam medis pasien (lihat juga kebijakan sesuai EP
PP.2.1, EP 7).
2. Hasil tindakan yang dilakukan dicatat dalam rekam medis pasien. kebijakan sesuai EP
Ø Standar PP.2.4
v PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN PELAYANAN RISIKO TINGGI
· Standar PP.3
Daftar pelayanan pasien
dan pelayanan yg berisiko
tinggi
1. Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasikan pasien dan pelayanan risiko tinggi.
Panduan perencanaan
asuhan utk menghindari
terjadinya risiko ( ex.
2. Pimpinan rumah sakit mengembangkan kebijakan dan prosedur yang dapat Dekubitus, pasien jatuh)
dilaksanakan.
3. Staf sudah dilatih dan menggunakan kebijakan dan prosedur untuk mengarahkan program pelatihan
asuhan.
Ø Standar PP.3.1
Ø Standar PP.3.2
Ø Standar PP.3.3
Ø Standar PP.3.4
Ø Standar PP.3.5
Ø Standar PP.3.6
Ø Standar PP.3.7
Ø Standar PP.3.8
Ø Standar PP.3.9
SPO pelayanan
1. Asuhan pasien gawat darurat diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. kedokteran
1. Tata laksana pelayanan resusitasi yang seragam diseluruh rumah sakit diarahkan oleh SPO pelayanan
[] [] [] [] [] []
kebijakan dan prosedur yang sesuai. kedokteran

1. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah diarahkan oleh SPO permintaan darah, Pedoman transfusi darah [] [] []
kebijakan dan prosedur yang sesuai. penanganan darah

1. Asuhan pasien koma diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. SPO Pedoman [] [] []
2. Asuhan pasien dengan alat bantu hidup diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang SPO Pedoman [] [] []
sesuai.

1. Asuhan pasien dengan penyakit menular diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang SPO Pedoman [] [] []
sesuai.
SPO Pedoman [] [] []
2. Asuhan pasien immuno-suppressed diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.

1. Asuhan pasien dialisis diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. SPO Pedoman
SPO Pedoman
1. Penggunaan alat pengikat (restraint) diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
1. Asuhan pasien yang rentan, lanjut usia dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh SPO Pedoman
kebijakan dan prosedur yang sesuai.
2. Pasien yang rentan, lanjut usia yang tidak mandiri menerima asuhan sesuai kebijakan
dan prosedur.
3. Asuhan pasien anak dan anak dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan SPO Pedoman
dan prosedur yang sesuai.
5. Populasi pasien dengan risiko kekerasan harus diidentifikasi dan asuhannya diarahkan SPO Pedoman
oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
6. Populasi pasien yang teridentifikasi dengan risiko kekerasan menerima asuhan sesuai SPO Pedoman
kebijakan dan prosedur.
1. Pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain SPO Pedoman [] [] []
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
v MAKANAN DAN TERAPI NUTRISI
· Standar PP.4 [] [] [] [] [] []
Ø Standar PP.4.1
· Elemen Penilaian PP.4.1
SPO Pedoman
1. Makanan disiapkan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
SPO Pedoman
2. Makanan disimpan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
Pedoman penyimpanan dan
etunjuk penyimpanan dari
pabrik.
3. Produk nutrisi enteral disimpan sesuai rekomendasi pabrik
4. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi permintaan khusus SPO Pedoman
· Standar PP.5
· Elemen Asesmen PP.5
SPO pelayanan Pedoman
1. Pasien dengan risiko nutrisi mendapat terapi nutrisi. kedokteran
2. Ada proses yang menyeluruh untuk merencanakan, memberikan dan memonitor terapi SPO Pedoman
nutrisi (lihat juga PP.2, Maksud dan Tujuan).
v PENGELOLAAN PELAYANAN RASA NYERI
· Standar PP.6
Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri.
SPO managemen nyeri Panduan managemen nyeri
1. Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan, rumah sakit mempunyai prosedur untuk
identifikasi pasien yang kesakitan (lihat juga AP.1.7, EP 1, dan AP.1.8.2, EP 1).
3. Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan, rumah sakit menjalankan proses untuk
berkomunikasi dan mendidik pasien dan keluarga tentang rasa sakit (lihat juga PPK.4, EP 4). SPO managemen nyeri Panduan managemen nyeri
v PELAYANAN PADA TAHAP TERMINAL (AKHIR HIDUP)
· Standar PP.7
Panduan pelayanan pasien
1. Semua staf memahami kebutuhan pasien yang unik pada akhir kehidupan. tahap terminal.
tahap terminal
2. Rumah sakit membuat pelayanan tahap terminal sesuai dengan kebutuhan pasien yang
akan meninggal (termasuk melakukan evaluasi elemen a sampai dengan e diatas).
3. Kualitas asuhan akhir kehidupan dievaluasi oleh staf dan keluarga pasien. tahap terminal
Ø Standar PP.7.1
Ø Elemen Asesmen PP.7.1
1. Intervensi dilakukan untuk mengatasi rasa nyeri dan gejala primer atau sekunder (lihat SPO pelayanan Panduan managemen nyeri
juga HPK.2.4, EP 1) Kedokteran
2. Sedapat mungkin dlakukan upaya mencegah terjdinya gejala dan komplikasi (lihat juga SPO pelayanan
AP.2, EP 2) kedokteran
Panduan penanganan pasien
3. Intervensi yang ditujukan kepada pasien dan keluarga meliputi aspek psikososial, tahap terminal.
emotional dan kebutuhan spritual pasien dan keluarga dalam hal menghadapi kematian dan
kesedihan
4. Intervensi yang ditujukan kepada pasien dan keluarga didasarkan pada Panduan penanganan pasien
agama/kepercayan dan budaya tahap terminal.
5. Pasien dan keluarga terlibat dalam mengambil keputusan terhadap asuhan (lihat juga Panduan penanganan pasien
HPK.2, EP 1, dan HPK.2.1, EP 4) tahap terminal.
PELAYANAN ANESTESI & BEDAH (PAB)
TUJUAN :
CAKUPAN :
SKENARIO :
BAB 5 PELAYANAN ANESTESI & BEDAH (PAB)
SPO Pedoman Kebijakan/ SK Program Kerja SPO Pedoman
GAMBARAN UMUM
v Organisasi dan Manajemen
· Standar PAB.1.
· Elemen Penilaian PAB.1
1. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam)

memenuhi standar di rumah sakit, nasional, undang-undang dan KEBIJAKAN
peraturan yang berlaku PELAYANAN
ANESTESI
2. Pelayanan anestesi yang adekuat, reguler dan nyaman (termasuk KEBIJAKAN

sedasi moderat dan dalam), tersedia untuk memenuhi kebutuhan PELAYANAN
pasien ANESTESI
KEBIJAKAN
3. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) tersedia
PELAYANAN
untuk keadaan darurat di luar jam kerja
ANESTESI
KEBIJAKAN
4. Sumber dari luar rumah sakit diseleksi berdasarkan rekomendasi PENDELEGASIAN
direktur, suatu rekor/catatan kinerja yang akseptabel, serta dapat TUGAS DOKTER
memenuhi undang-undang serta peraturan yang berlaku. ANESTESIA YG SAAT
ITU BERTUGAS
· Standar PAB.2.
PEDOMAN
1. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) harus
PELAYANAN KAMAR
seragam pada seluruh pelayanan di rumah sakit (lihat juga PP.1, EP 1)
OPERASI
2. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) berada PEDOMAN
dibawah kepemimpinan satu orang atau lebih yang kompeten (lihat PELAYANAN KAMAR
juga TKP 5) OPERASI
3. Tanggung jawab yang meliputi pengembangan, implementasi dan PEDOMAN
memelihara/menegakkan kebijakan serta prosedur yang ditetapkan PELAYANAN KAMAR
dan dilaksanakan OPERASI
PEDOMAN
4. Tanggung jawab untuk memelihara/mempertahankan program
PELAYANAN KAMAR
pengendalian mutu yang ditetapkan dan dilaksanakan
OPERASI
5. Tanggung jawab dalam merekomendasikan sumber luar untuk PEDOMAN
pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) yang PELAYANAN KAMAR
ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1) OPERASI
6. Tanggung jawab untuk memantau dan menelaah seluruh pelayanan PEDOMAN
anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) yang ditetapkan dan PELAYANAN KAMAR
dilaksanakan OPERASI
v PELAYANAN SEDASI
· Standar PAB.3
· Elemen Penilaian PAB.3.
1. Kebijakan dan prosedur yang tepat, menyebutkan sedikitnya
SPO PELAKSANAAN
elemen a) sampai dengan f) tersebut diatas, mengarahkan pelayanan PEDOMAN KEBIJAKAN
SEDASI MODERAT
pasien untuk menjalani sedasi moderat dan dalam (lihat juga AP.2, EP PROSEDUR SEDASI PROSEDUR SEDASI
DAN DALAM
3; PP.1, EP 3; dan MPO.4, EP 1).
PEDOMAN
2. Petugas yang kompeten yang diidentifikasi di PAB.2 berpartisipasi
KOMPETENSI
dalam pengembangan kebijakan dan prosedur.
PETUGAS ANESTESI
3. Harus ada asesmen prasedasi, sesuai kebijakan rumah sakit, untuk PEDOMAN
mengevaluasi risiko dan ketepatan sedasi bagi pasien (lihat juga AP.1.1, ASESMEN
EP 1). PRASEDASI
4. Petugas yang kompeten, dan yang bertanggung jawab untuk sedasi, PEDOMAN
harus memenuhi kualifikasi sekurang-kurangnya untuk elemen g) KOMPETENSI
sampai dengan k) tersebut di Maksud dan Tujuan PETUGAS ANESTESI
PEDOMAN URAIAN
5. Seorang petugas yang kompeten memonitor pasien selama sedasi
TUGAS PETUGAS
dan mencatat semua pemantauan.
ANESTESI
SPO POST SEDASI

6. Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk pemulihan dan discharge
(PEMULIHAN DAN
dari sedasi.
DISCHARGE)
KEBIJAKAN
7. Sedasi moderat dan dalam diberikan sesuai kebijakan rumah sakit PELAYANAN
ANESTESI
v PELAYANAN ANESTESI
· Standar PAB.4
1. Asesmen pra anestesi dikerjakan pada setiap pasien (lihat juga pedoman pelayanan
AP.1.1, EP 1) anestesi
2. Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk re-evaluasi pasien segera pedoman pelayanan
SPO Pra induksi
sebelum induksi anestesi, sesaat sebelum diberikan induksi anestesi anestesi
3. Kedua asesmen dikerjakan oleh petugas yang kompeten untuk Pedoman pelayanan
melakukannya anestesi
· Standar PAB.5
Ø Standar PAB.5.1
Ø Elemen Penilaian PAB.5.1
Ø Standar PAB.5.2
1. Anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam medis pasien SPO teknik pedoman pelayanan kebijakan pelayanan
(lihat juga PP.2.1, EP 7, dan MKI.19.1, EP 4) pemberian anestesi anestesi anestesi
2. Teknik anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam medis kebijakan pelayanan
anestesi pasien anestesi
Ø Standar PAB.5.3
1. Kebijakan dan prosedur mengatur frekuensi minimum dan tipe kebijakan

SPO monitoring Pedoman pelayanan
monitoring selama tindakan anestesi dan polanya seragam untuk monitoring selama
anestesi selama anestesi
pasien yang serupa yang menerima tindakan anestesi yang sama waktu pasien dilakukan
pembedahan ( monitoring)
pemberian anestesi (lihat juga AP.2, EP 1 – 3) pembedahan di OK
· Standar PAB.6
1. Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama periode pemulihan pasca SPO Pemulihan Pedoman Pelayanan Kebijakan Pelayanan
anestesi (lihat juga AP.2, EP 3) Pasca anestesi anestesi anestesi
SPO pencatatat
2. Temuan selama monitoring dimasukkan ke dalam rekam medis
monitoring selama
pasien, baik dicatat atau secara elektronik (lihat juga MKI.19.1, EP 4)
pembedahan
3. Pasien dipindahkan dari unit pasca anestesi (atau monitoring
SPO pindah ruangan
pemulihan dihentikan) sesuai dengan alternatif yang diuraikan dalam a)
pasca anestesi
s/d c) Maksud dan Tujuan
v PELAYANAN BEDAH
· Standar PAB.7
Ø Standar PAB.7.1
1. Pasien, keluarga dan pembuat keputusan diedukasi tentang risiko,

pedoman pelayanan
manfaat, komplikasi yang potensial serta alternatif yang berhubungan
bedah
dengan prosedur bedah yang direncanakan (lihat juga HPK.6.4, EP 1).
2. Edukasi mencakup kebutuhan untuk, risiko dan manfaat dari, SPO edukasi pasien pedoman pelayanan
maupun alternatif terhadap darah dan produk darah yang digunakan operasi bedah
3. Dokter bedah atau petugas lain yang kompeten memberikan pedoman pelayanan
edukasi (lihat juga HPK.6.1, EP 2) bedah
Ø Standar PAB.7.2
Kebijakan
pedoman
1. Laporan tertulis operasi atau ringkasan catatan operasi termasuk SPO pembuatan pembuatan laporan
pembuatan laporan
sekurang-kurangnya ad a) s/d f) tersebut dari Maksud dan Tujuan. laporan operasi operasi secara
operasi
lengkap
Ø Standar PAB.7.3
SPO Monitoring Pedoman Kebijakan
1. Status fisiologis pasien dimonitor secara terus menerus selama
selama monitoring selama monitoring selama
pembedahan (lihat juga AP.2, EP 1)
Pembedahan pembedahan pembedahan
Ø Standar PAB.7.4
1. Setiap asuhan pasca bedah yang segera pada pasien direncanakan
SPO Asuhan Pasca
dan termasuk asuhan medis, keperawatan, dan yang lainnya sesuai
bedah
kebutuhan pasien.
DIAAN REGULASI NOMOR DOKUMEN / BUKTI
Kebijakan/ SK Program Kerja DOKUMEN
MANAJEMEN & PENGGUNAAN OBAT (MPO)
TUJUAN :
CAKUPAN :
SKENARIO :
BAB 6 MANAJEMEN & PENGGUNAAN OBAT (MPO)
v ORGANISASI DAN MANAJEMEN

Standar MPO.1
· Elemen Penilaian MPO.1
SPO : seleksi &

pengadaan,
penyimpan,
pemesanan/peresepan Pedoman pelayanan
1. Ada perencanaan atau kebijakan atau dokumen lain yang mengidentifkasi Kebijakan pelayanan
& pencatatan dari seleksi obat
bagaimana penggunaan obat diorganisir dan dikelola di seluruh rumah sakit farmasi
persiapan dan sampai pemantauan
penyaluran,
pembarian dan
pemantauan
Pedoman
pengorganisasian
2. Semua penataan pelayanan dan petugas yang mengelola proses obat dilibatkan
didalamnya memuat
dalam struktur organisasi
struktur organisasi dan
jobdesk
SPO : seleksi &

pengadaan,
penyimpan,
pemesanan/peresepan
3. Kebijakan mengarahkan semua tahapan manajemen obat dan penggunaan Kebijakan pelayanan
& pencatatan
obat dalam rumah sakit farmasi
persiapan dan
penyaluran,
pembarian dan
pemantauan
Pedoman pelayanan
4. Sekurang-kurangnya ada satu review atas sistem manajemen obat yang
yg memuat evaluasi
didokumentasikan selama 12 bulan terakhir
obat di RS
Panduan penggunaan
obat sept ; obat dg
konsentrat tinggi, obat
5. Pelayanan farmasi dan penggunaan obat sesuai dengan undang-undang dan tidak tercampur
peraturan yang berlaku Pedoman pelayanan
yg didlmnya memuat
ttg pengelolaan
perbekalan farmasi
6. Sumber informasi obat yang tepat selalu tersedia bagi semua yang terlibat Pedoman PIO dan
dalam penggunaan obat. konseling
Ø Standar MPO.1.1
Ø Elemen Penilaian MPO.1.1
SK pengangkatan
1. Seorang petugas yang mempunyai izin, sertifikat dan terlatih mensupervisi
Pedoman
semua aktivitas (lihat juga GLD.5, EP 1)
pengorganisasian
Pedoman
2. Petugas tersebut memberikan supervisi terhadap proses yang diuraikan dalam
pengorganisasian :
MPO.2 sampai dengan MPO.5.
Jobdesk
v SELEKSI DAN PENGADAAN

Standar MPO.2
Elemen Penilaian MPO.2
1. Ada daftar obat yang dalam stok obat rumah sakit atau siap tersedia dari
Pedoman pelayanan
sumber luar.
2. Suatu proses kolaboratif digunakan untuk mengembangkan daftar tersebut

Pedoman pelayanan
(kecuali ditetapkan oleh peraturan atau otoritas di luar rumah sakit)
3. Ada proses yang disusun untuk menghadapi bilamana obat tidak tersedia, SPO: Obat yang tidak Kebijakan obat yang
Pedoman pelayanan
berikut pemberitahuan kepada pembuat resep serta saran substitusinya. tersedia di RS tidak tersedia di RS
Ø Standar MPO.2.1
Pedoman pelayanan :
kebijakan pengawasan
1. Ada metode untuk mengawasi penggunaan obat dalam rumah sakit pengawasan
obat di unit
penggunaan obat di RS
Pedoman pelayanan :
2. Obat dilindungi terhadap kehilangan atau pencurian di seluruh rumah sakit pengawasan
penggunaan obat di RS
SPO : Proses
3. Para praktisi pelayanan kesehatan dilibatkan dalam proses pemesanan, pemesanan, Pedoman pelayanan :
SK pembentukan PFT
penyaluran, pemberian dan proses monitoring pasien, juga diikut-sertakan dalam penyaluran, distribusi obat &
serta Jobdesk PFT
mengevaluasi dan menjaga daftar obat pemberian dan mekanisme
monitoring obat
Pedoman pelayanan :
4. Keputusan untuk menambah atau mengurangi obat dari daftar dipandu dengan
distribusi obat &
kriteria
mekanisme
SPO : penambahan Pedoman pelayanan :
5. Bila ada obat yang baru ditambahkan dalam daftar, ada proses atau mekanisme
obat dalam daftar obat distribusi obat &
untuk memonitor bagaimana obat digunakan dan KTD yang tidak diantisipasi
RS mekanisme
Ø Standar MPO.2.2
1. Ada proses untuk persetujuan dan pengadaan obat yang dibutuhkan tapi tidak Pedoman pelayanan :
SPO : Persediaan obat
ada dalam stok atau yang secara normal tersedia di rumah sakit (lihat juga proses pengadaan
yang habis
TKP.3.2.1, EP 1). obat
2. Ada proses untuk mendapatkan obat pada saat dimana farmasi tutup atau SPO : Obat yang tidak
persediaan obat terkunci (lihat juga TKP.3.2.1, EP 2). tersedia di RS
v PENYIMPANAN
Standar MPO.3
SPO : penyimpanan Pedoman pelayanan :
1. Obat disimpan dalam kondisi yang sesuai bagi stabilitas produk.
obat penyimpanan
2. Bahan yang terkontrol dilaporkan secara akurat sesuai undang-undang dan
Pedoman pelayanan
peraturan yang berlaku
3. Obat-obatan dan bahan kimia yang digunakan untuk menyiapkan obat diberi
Pedoman pelayanan
label secara akurat menyebutkan isi, tanggal kadaluwarsa dan peringatan
4. Seluruh tempat pernyimpanan obat diinspeksi secara berkala sesuai kebijakan

Pedoman pelayanan
rumah sakit untuk memastikan obat disimpan secara benar;
5. Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara identifikasi dan penyimpanan obat
SPO : Penyerahan obat Pedoman pelayanan
yang dibawa oleh pasien
Ø Standar MPO.3.1
pedoman pelayanan :
1. Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara penyimpanan yang tepat bagi produk SPO : Penyimpanan
penyimpanan produk
nutrisi produk nutrisi
nutrisi
pedoman pelayanan :
2. Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara penyimpanan obat radioaktif, untuk SPO : Penyimpanan
penyimpanan obat
keperluan investigasi dan sejenisnya obat radio aktif
radioaktif
pedoman pelayanan :
SPO : Penyimpanan
3. Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara obat sample disimpan dan penyimpanan dan
dan pengendalian
dikendalikan pengendalian obat
sample
sample
Pedoman pelayanan : Kebijakan
4. Semua penyimpanan sesuai dengan kebijakan rumah sakit.
penyimpanan penyimpanan
Ø Standar MPO.3.2
1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan diperlukan atau dapat
Panduan : pengelolaan
terakses segera dalam rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
obat emergency
emergensi (lihat juga TKP.3.2.1, EP 1, dan MPO.2.2, EP 1)
2. Kebijakan rumah sakit menetapkan bagaimana obat emergensi disimpan, SPO : Penyimpanan Kebijakan
dijaga dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian obat emergency penyimpanan
SPO : penggantian dan
3. Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat waktu sesuai kebijakan monnitor obat
rumah sakit setelah digunakan atau bila kadaluwarsa atau rusak emergency yg rusak/
kadalursa
Ø Standar MPO.3.3
SPO : proses penarikan Pedoman pelayanan : Kebijakan penarikan
1. Ada sistem penarikan obat
obat penarikan obat obat
Pedoman pelayanan :
2. Kebijakan dan prosedur mengatur setiap penggunaan obat yang diketahui SPO : Pengelolaan obat Kebijakan
penangan obat
kadaluwarsa atau ketinggalan jaman kadaluarsa penyimpanan
kadaluarsa
3. Kebijakan dan prosedur mengatur pemusnahan obat yang diketahui SPO : Pemusnahan Pedoman pelayanan :
kadaluwarsa atau ketinggalan jaman obat kadaluarsa pemusnahan obat
v PEMESANAN DAN PENCATATAN (ordering & transcribing)
Standar MPO.4
1. Kebijakan dan prosedur di rumah sakit mengarahkan peresepan, pemesanan Kebijakan tentang
dan pencatatan obat yang aman di rumah sakit (lihat juga PP.2.2, EP 1; AP.3, EP 1, Medical staff bylow pemesanan dan
dan Sasaran Keselamatan Pasien II, EP 1) pencatatan obat
2. Kebijakan dan prosedur mengatur tindakan yang terkait dengan penulisan SPO : Proses ketidak
resep dan pemesanan yang tidak terbaca jelasan pesanan/ resep
Pedoman pelayanan :
3. Adanya proses kerjasama untuk mengembangkan kebijakan dan prosedur
pemusnahan obat
SPO : penulisan R/,
4. Staf yang terkait terlatih secara benar untuk praktek-praktek penulisan resep,
pemesanan dan Medical staff bylow
pemesanan dan pencatatan
pencatatan
Ø Standar MPO.4.1
1. Pesanan obat atau penulisan resep yang akseptabel dijabarkan dan sekurang-
Pedoman pelayanan
kurangnya elemen a) sampai dengan i) diatur dalam kebijakan
Ø Standar MPO.4.2
1. Hanya orang yang diijinkan oleh rumah sakit dan badan pemberi lisensi terkait, Kebijakan penulisan
undang-undang dan peraturan dapat menuliskan resep atau memesan obat resep atau FPO
2. Ada proses untuk menetapkan batas bagi petugas, bila perlu, untuk praktek Kebijakan batasan
penulisan resep atau pemesanan obat (lihat juga KPS.10, EP 1) penulisan resep
SK direktur tentang
yang berhak
3. Petugas-petugas yang diijinkan untuk menuliskan resep dan memesan obat menuliskan resep dan
dikenal oleh unit pelayanan farmasi atau orang lain yang mengeluarkan obat-obat yang berhak menulis
FPO oleh unit, serta
daftar orangnya
Ø Standar MPO.4.3
v PERSIAPAN DAN PENYALURAN (dispensing)
Standar MPO.5
1. Obat dipersiapkan dan disalurkan dalam area yang bersih dan aman dengan
Pedoman pelayanan
peralatan dan supplai yang memadai (lihat juga PPI.7, EP 1 dan 2)
2. Persiapan dan penyaluran obat harus memenuhi undang-undang, peraturan SPO : penyiapan dan
dan standar praktek profesional penyaluran obat
SPO : penyiapan Lihat proses
3. Staf yang menyiapkan produk steril dilatih dalam hal teknik aseptik produk steril secara menyiapkan produk
aseptik steril secara aseptik
Ø Standar MPO.5.1
1. Rumah sakit menjabarkan informasi spesifik pasien apa yang dibutuhkan untuk
Pedoman pelayanan
proses penelaahan yang efektif (lihat juga MKI.4, EP 1 dan 3)
2. Terlepas dari adanya perkecualian yang ditetapkan pada Maksud dan Tujuan, Panduan penulisan
setiap resep atau pesanan obat ditelaah ketepatannya sebelum dilakukan resep oleh dokter
SPO : Pembacaan
penyaluran dan pemberian serta meliputi elemen a) sampai dengan g) tersebut Pedoman pelayanan :
resep
dalam Maksud dan Tujuan. Jadi, setiap resep atau pesanan obat dievaluasi untuk pembacaan dan
ditelaah ketepatannya kelengkapan resep
Kebijakan pelayanan
Pedoman pelayanan
SPO : Prosedur farmasi menetapkan
farmasi memuat
menghubungi petugas untuk menghubungi
3. Ada proses untuk menghubungi petugas yang menuliskan resep atau memesan pengaturan proses
yang menulis atau petugas yang menulis
obat bila timbul pertanyaan menghubungi petugas
memesan obat bila resep atau pesanan
yang menuliskan resep
timbul pertanyaan obat bila timbul
atau pesanan obat
pertanyaan
Pedoman
Kebijakan pelayanan
pengorginasasian
farmasi menetapkan
farmasi memuat
4. Petugas yang diijinkan untuk menelaah pesanan obat atau resep dinilai petugas yang
uraian jabatan tentang
kompetensinya untuk tugas ini berwenang menelaan
kewenangan
pesanan obat dan
menelaah pesanan
resep
obat atau resep
6. Bila digunakan software komputer, untuk meng-cross-check obat, untuk Ada panduan tentang
interaksi obat dan alergi, harus di-update secara berkala interaksi obat
Ø Standar MPO.5.2
Ø Elemen yang bisa diukur dari MPO.5.2
SPO : Proses Pedoman pelayanan :
1. Ada sistem yang seragam di rumah sakit dalam penyaluran dan pendistribusian
penyaluran dan sistem penyaluran dan
obat
pendistribusian obat pendistribusian obat
Pedoman pelayanan
Kebijakan pelayanan
farmasi
SPO penyaluran obat farmasi menetapkan
4. Sistem mendukung penyaluran obat secara akurat mencantumkan sistem
secara akurat sistem penyaluran
penyaluran obat
obat secara akurat
secara akurat
Pedoman pelayanan
farmasi Kebijakan pelayanan
5. Sistem mendukung penyaluran obat tepat waktu mencantumkan farmasi memuat
pengaturan waktu waktu pelayanan obat
pemberian obat
v PEMBERIAN (Administration)
Standar MPO.6
Pedoman
Pengorganisasian Unit
Kerja yang
memberikan obat
1. Rumah sakit mengidentifikasi petugas, melalui uraian jabatannya atau proses
memuat uraian
pemberian kewenangan, mendapatkan otorisasi untuk memberikan obat
jabatan yang lengkap,
termasuk
kewenangannya dalam
memberikan obat
Dalam kebijakan
pelayanan farmasi
2. Hanya mereka yang mempunyai ijin dari rumah sakit dan pemberi lisensi yang ditetapkan bahwa
terkait, undang-undang dan peraturan bisa memberikan obat hanya staf yang
berwenang bisa
memberikan obat
Kebijakan pelayanan
farmasi memuat
3. Ada proses untuk menetapkan batasan, bila perlu, terhadap pemberian obat
batasan pemberian
oleh petugas
obat oleh petugas
sesuai kewenangannya
Ø Standar MPO.6.1
Pedoman pelayanan :
1. Obat diverifikasi berdasarkan resep atau pesanan verivikasi obat atau
pesanan
Pedoman pelayanan :
verivikasi obat atau
2. Jumlah dosis obat di verifikasi dengan resep atau pesanan obat
pesanan berdasarkan
jumlah dosis obat
Pedoman pelayanan :
verivikasi obat atau
3. Route pemberian di verifikasi dengan resep atau pesanan obat
pesanan berdasarkan
rute pemberian
kebijakan waktu
4. Obat diberikan secara tepat waktu
tunggu pelayanan obat
Ø Standar MPO.6.2
Kebijakan tentang
]sss pengobatan sendiri
oleh pasien
Kebijakan tentang
pendokumentasian
2. Kebijakan dan prosedur diimplementasikan untuk mengatur
dan pengelolaan obat
pendokumentasian dan pengelolaan setiap obat yang dibawa ke dalam rumah sakit
yang dibawa ke dalam
sakit untuk atau oleh pasien
rumah sakit untuk
atau oleh pasien
Kibijakan tentang
SPO : Prosedur
3. Kebijakan dan prosedur diimplementasikan untuk mengatur ketersediaan dan ketersediaan dan
penggunaan obat
penggunaan sampel obat penggunaan sample
sample / donasi
obat
v PEMANTAUAN (Monitoring)
Standar MPO.7
Ø Elemen Penilaian MPO.7
Panduan Keselamatan
1. Efek pengobatan terhadap pasien dimonitor, termasuk efek yang tidak Pasien menetapkan
diharapkan (adverse effect) (lihat juga AP.2, EP 1) efek pengobatan
sebagai IKP
Di dalam Panduan
Keselamatan Pasien
ditetapkan IKP yang
2. Proses monitoring dilakukan secara kolaboratif
berkaitan dengan
pemberian obat
kepada pasien
Panduan Keselamatan
3. Rumah sakit mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi efek yang tidak Pasien memuat
diharapkan yang harus dicatat dalam status pasien dan yang harus dilaporkan ke ketentuan IKP/KTD
rumah sakit (lihat juga PMKP.6, EP 3) dicatat dalam status
pasien dan dilaporkan
Panduan Keselamatan
5. Efek yang tidak diharapkan dilaporkan dalam kerangka waktu yang ditetapkan Pasien memuat
oleh kebijakan pengaturan waktu
pelaporan
Ø Standar MPO.7.1
Panduan keselamatan
1. Kesalahan obat dan KNC ditetapkan melalui proses kerjasama (lihat juga
pasien RS memuat IKP
PMKP.6, EP 4, dan PMKP.7, EP 1)
yang dipantau
Kebijakan tentang
2. Kesalahan obat dan KNC dilaporkan tepat waktu menggunakan prosedur baku
jangka waktu
(lihat juga PMKP.7, EP 2)
pelaporan KNC
SK Panitia
Pedoman pelayanan Keselamatan Pasien
3. Mereka yang bertanggungjawab mengambil tindakan untuk pelaporan
masing-masing unit Kebijakan tentang
diidentifikasi
kerja prosedur identifikasi
KNC
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI)
TUJUAN :
CAKUPAN :
SKENARIO :
BAB 6 MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI) NOMOR DOKUMEN / BUKTI
v KOMUNIKASI DENGAN MASYARAKAT

Standar MKI.1
Elemen Penilaian MKI.1
1. Rumah sakit telah mengidentifikasi komunitas dan populasi yang menjadi perhatiannya
Unit : pedoman kerja Unit : Kebijakan
2. Rumah sakit telah mengimplementasikan suatu strategi komunikasi dengan populasi tersebut.
Unit : pedoman kerja
v KOMUNIKASI DENGAN PASIEN DAN KELUARGA
Standar MKI.2
1. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang asuhan dan pelayanan diberikan oleh rumah Unit : Pedoman kerja Unit : Kebijakan
sakit. (lihat juga APK.1.2, EP 2)
2. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang bagaimana mengakses pelayanan di rumah sakit. Unit : Pedoman kerja
(lihat juga APK.1.2, EP 2)
Standar MKL.3

1. Komunikasi dan pendidikan kepada pasien dan keluarga menggunakan format yang mudah Unit : Pedoman kerja Unit : Kebijakan
dipahami. (lihat juga PPK.5, Ep 1 dan 2, dan HPK.5, Maksud dan Tujuan)
2. Komunikasi dan pendidikan kepada pasien dan keluarga diberikan dalam bahasa yang Unit : Pedoman kerja Unit : Kebijakan
dimengerti. (lihat juga PPK.5, Ep 1 dan 2, dan HPK.5, Maksud dan Tujuan)
3. Anggota keluarga, khususnya penerjemah anak, digunakan sebagai penerjemah hanya Unit : Pedoman kerja Unit : Kebijakan
sebagai upaya akhir.
v KOMUNIKASI ANTAR PEMBERI PELAYANAN DI DALAM DAN KE LUAR RUMAH SAKIT
Standar MKI.4
1. Pimpinan menjamin terjadinya proses untuk mengkomunikasikan informasi yang relevan di seluruh Unit : Pedoman Kerja Unit : Kebijakan
rumah sakit secara tepat waktu. (lihat juga APK.2, EP 1, dan MPO.5.1, EP 1)
Unit : Pedoman Kerja Unit : Kebijakan
2. Terjadi komunikasi yang efektif di rumah sakit antar program rumah sakit (lihat juga APK.2, EP 1)
3. Terjadi komunikasi yang efektif dengan pihak luar rumah sakit. (lihat juga APK.3.1, EP 2 dan 3, dan Unit : Pedoman Kerja Unit : Kebijakan
MPO.5.1, EP 1)
Unit : Pedoman Kerja Unit : Kebijakan
4. Terjadi komunikasi yang efektif dengan pasien dan keluarga. (lihat juga APK.2, EP 4)
Standar MKI.5
Elemen Penilaian MKI. 5
RS : kebijakan
tentang rapat dan
sistem komunikasi
1. Pimpinan menjamin komunikasi yang efektif dan efisien antara departemen klinis dan non antar departemen
klinis, pelayanan dan anggota staf indvidual. (lihat juga APK.2, EP 1, dan MPO.5.1, EP 1)
RS : kebijakan
pelaksanaan review
kasus, pembahasan
kasus, dll.
2. Pimpinan membantu mengembangkan komunikasi dalam memberikan pelayanan klinis.
3. Ada saluran (channels) komunikasi reguler yang dibangun antara pemilik dengan manajemen.
Standar MKI. 6
Standar MKI. 7
1. Kebijakan (policy) menetapkan tentang praktisi kesehatan yang mempunyai akses ke berkas
rekam medis pasien. Unit : Pedoman kerja Unit : kebijakan
Standar MKI. 8
v KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN
Standar MKI. 9
1. Kebutuhan informasi dari para pemberi pelayanan klinis dipertimbangkan dalam proses Unit : Pedoman kerja Unit : kebijakan Unit : Program kerja
perencanaan.
2. Kebutuhan informasi dari para pengelola rumah sakit dipertimbangkan dalam proses Unit : Pedoman kerja Unit : kebijakan Unit : Program kerja
perencanaan.
3. Kebutuhan informasi dan persyaratan individu dan agen di luar rumah sakit dipertimbangkan Unit : Pedoman kerja Unit : kebijakan Unit : Program kerja
dalam proses perencanaan.
Unit : Pedoman kerja Unit : kebijakan Unit : Program kerja
4. Perencanaan didasarkan atas ukuran dan kompleksitas rumah sakit
Standar MKI. 10
1. Ada kebijakan tertulis yang mengatur privasi dan kerahasiaan informasi berdasarkan dan Unit : Pedoman kerja Unit : kebijakan
sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2. Kebijakan menjabarkan sejauh mana pasien mempunyai akses terhadap informasi kesehatan
mereka dan proses untuk mendapatkan akses bila diizinkan. (lihat juga HPK.1.6, Maksud dan Unit : Pedoman kerja Unit : kebijakan
Tujuan)
Standar MKI. 11
1. Rumah sakit mempunyai kebijakan tertulis untuk mengatur keamanan informasi, termasuk
integritas data yang didasarkan pada atau konsisten dengan peraturan dan perundang–undangan Unit : Pedoman kerja Unit : kebijakan
yang berlaku.
2. Kebijakan meliputi tingkat keamanan untuk setiap kategori data dan informasi yang Unit : Pedoman kerja Unit : kebijakan
diidentifikasi
3. Mereka yang membutuhkan, atau jabatan apa yang mengizinkan akses terhadap setiap Unit : Pedoman kerja Unit : kebijakan
kategori data dan informasi, diidentifikasi.
Unit : Pedoman kerja Unit : kebijakan
4. Kebijakan dilaksanakan/diimplementasikan
Unit : Pedoman kerja Unit : kebijakan
5. Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor
Standar MKI. 12
1. Rumah sakit mempunyai kebijakan tentang masa waktu penyimpanan (retensi) berkas rekam Unit : Pedoman kerja Unit : kebijakan
medis klinis, dan data serta informasi lainnya dari pasien
Unit : Pedoman kerja
2. Proses retensi memberikan kerahasiaan dan keamanan dan kerahasiaan yang diharapkan.
3. Catatan /records, data dan informasi dimusnahkan dengan semestinya.
Standar MKI. 13
1. Standarisasi kode diagnosis yang digunakan dan penggunanya dimonitor
2. Standarisasi kode prosedur/tindakan yang digunakan dan penggunanya dimonitor
3. Standarisasi definisi yang digunakan
4. Standarisasi simbol yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan didentifikasi dan
dimonitor. Unit : Pedoman kerja
5. Standarisasi singkatan yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan diidentifikasi dan
dimonitor Unit : Pedoman kerja
Standar MKI. 14
Standar MKI. 15
Standar MKI. 16
Standar MKI. 17
1. Para pengambil keputusan dan yang lainnya telah diberikan pendidikan tentang prinsip Pedoman kerja Program kerja
manajemen informasi
Pedoman
Program kerja
2. Pendidikan sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaannya pengorganisasian
3. Data dan informasi klinis maupun manajerial diintegrasikan sesuai kebutuhan untuk Pedoman kerja
mendukung pengambilan keputusan.
Standar MKI. 18
1. Ada kebijakan dan protokol tertulis yang menjabarkan persyaratan untuk mengembangkan
dan menjaga kebijakan dan prosedur, meliputi paling sedikit item a) sampai dengan h) dalam Unit : SPO Unit : Pedoman kerja Unit : Kebijakan
Maksud dan Tujuan, dan dilaksanakan.
2. Ada protokol tertulis yang menguraikan bagaimana kebijakan dan prosedur yang berasal dari Unit : SPO Unit : Pedoman kerja Unit : Kebijakan
luar rumah sakit dapat dikendalikan dan diimplementasikan.
3. Ada kebijakan atau protokol tertulis yang menetapkan retensi kebijakan dan prosedur
usang/lama setidaknya untuk kurun waktu yang dipersyaratkan oleh peraturan perundangan Unit : SPO Unit : Pedoman kerja Unit : Kebijakan
yang berlaku, sambil memastikan bahwa tidak terjadi kekeliruan dalam penggunaannya, dan
kebijakan atau protokol tersebut diterapkan
4. Ada kebijakan dan protokol tertulis yang menguraikan bagaimana semua kebijakan dan Unit : SPO Unit : Pedoman kerja Unit : Kebijakan
prosedur yang beredar dapat diidentifikasi dan ditelusuri, serta diimplementasikan.
v REKAM MEDIS PASIEN
Standar MKI. 19
2. Rekam medis pasien dipelihara dengan menggunakan pengidentifikasi pasien yang unik/khas Unit : Pedoman kerja
menandai pasien atau metode lain yang efektif.
Ø Standar MIK . 19.1
ü Standar MKI.19.1.1.
Ø Elemen Penilaian MKI . 19.1.
1. Isi spesifik dari berkas rekam medis pasien telah ditetapkan oleh rumah sakit. (lihat juga Unit : SPO Unit : Pedoman kerja Unit : Kebijakan
AP.1.5, EP 1)
ü Elemen Penilaian MKI.19.1.1
Ø Standar MKI. 19.2
Ø Standar MKI.19.3.
Setelah mengisi catatan di rekam medis setiap pasien, dituliskan juga identitas penulisnya.
Ø Elemen Penilaian MKI.19.2.
1. Mereka yang mendapat otorisasi untuk mengisi rekam medis pasien diatur dalam kebijakan Unit : Pedoman kerja Unit : Kebijakan
rumah sakit. (lihat juga SKP.2, EP 1)
Unit : Pedoman kerja Unit : Kebijakan
2. Format dan lokasi pengisian ditentukan dalam kebijakan rumah sakit.
3. Ada proses untuk menjamin bahwa hanya yang mempunyai otorisasi/kewenangan yang Unit : Pedoman kerja
dapat mengisi berkas rekam medis pasien.
Unit : SPO Unit : Pedoman kerja
4. Ada proses yang mengatur bagaimana isi rekam medis pasien dikoreksi atau ditulis ulang.
5. Mereka yang mempunyai otorisasi untuk akses ke rekam medis pasien diidentifikasi dalam Unit : Pedoman kerja Unit : Kebijakan
kebijakan rumah sakit
6. Ada proses untuk menjamin hanya individu yang mempunyai otorisasi yang mempunyai akses Unit : Pedoman kerja
ke rekam medis pasien
Ø Elemen Penilaian MKI.19.3.
Ø Standar MKI.19.4
Ø Elemen Penilaian MKI. 19.4
• Angka
keterlambatan
pengembalian rekam
medis
1. Rekam medis pasien dIreview secara reguler/teratur • Angka ketidak
lengkapan rekam
6. Berkas rekam medis pasien yang masih aktif dirawat dan pasien yang sudah pulang Unit : Pedoman kerja medis
Unit : Kebijakan
dimasukkan dalam proses review
v KUMPULAN DATA DAN INFORMASI
Standar MKI. 20
Ø Standar MKI. 20.1.
Ø Standar MKI. 20.2
1. Rumah sakit memiliki proses untuk membuat kumpulan data dalam merespon sesuai
identifikasi kebutuhan pengguna Unit : Pedoman kerja
2. Rumah sakit memberikan data yang dibutuhkan kepada lembaga di luar rumah sakit. (lihat Unit : Pedoman kerja
juga PPI.10.6, EP 1)
1. Rumah sakit memiliki proses untuk berpartisipasi atau menggunakan informasi dari data base
eksternal. Unit : Pedoman kerja
2. Rumah sakit berkontribusi terhadap data atau informasi data base eksternal sesuai peraturan
dan perundang-undangan. Unit : Pedoman kerja
3. Rumah sakit membandingkan kinerjanya dengan menggunakan rujukan/ referensi dari data Unit : Pedoman kerja
base eksternal. (lihat juga PMKP.4.2, EP 2, dan PPI.10.4, EP 1)
4. Keamanan dan kerahasiaan dijaga ketika berkontribusi atau menggunakan data base
eksternal.
Standar MKI. 21
KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)
TUJUAN :
CAKUPAN :
SKENARIO :

NOMOR DOKUMEN /
BAB 5 KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS) BUKTI DOKUMEN
v PERENCANAAN
Standar KPS 1
Elemen Penilaian KPS 1
1. Misi rumah sakit, keragaman pasien, pelayanan, dan teknologi yang digunakan dalam
perencanaan SPO untuk pengajuan realisasi Pedoman RKA Kebijakan realisasi RKA
2. Pendidikan, keterampilan dan pengetahuan yang diperlukan untuk semua staf. SPO untuk penganjuan pendknn
&pelthn Prog. KerjaDiklat
Ø Standar KPS 1.1.

Ø Elemen Penilaian KPS 1.1.
1. Setiap anggota staf yang tidak diizinkan praktek mandiri punya uraian tugasnya sendiri. (lihat Pola Ketenagaan adanya SK, Srt Tugas
juga AP.3, EP 5)
2. Mereka yang termasuk pada a) sampai d) di Maksud dan Tujuan, ketika berada di rumah sakit, Pola Ketenagaan
punya uraian tugas sesuai dengan aktifitas dan tanggung jawab mereka atau sudah diberi Pedoman
kewenangan sebagai alternatif. (lihat juga AP.3, EP 5) Pengorgns Unit adanya SK, Srt Tugas
Kerja
Pola Ketenagaan
3. Uraian tugas mutakhir sesuai kebijakan rumah sakit. Pedoman
Pengorgns Unit adanya SK, Srt Tugas
Kerja
Ø Standar KPS 2
1. Disitu ada proses untuk penerimaan /rekruitmen staf. (lihat juga TKP.3.5, EP 1) SPO SDM Pedoman adanya SK rekruitmnt, srt Prog kerja SDM
Rekruitment tgs petugas HRD
2. Disitu ada proses untuk mengevaluasi kualifikasi staf baru. SPO SDM Pedoman adanya SK ttg penilaian
Penilaian kinerja
3. Disitu ada proses pengangkatan/penetapan (appoint) seseorang menjadi staf. SPO SDM Pedoman SDM adanya SK pengangkatan Orientasi kary
4. Proses tersebut seragam di seluruh rumah sakit SPO SDM Pedoman SDM adanya SK pemberlakuan
Pedoman SDM utk sel RS
Standar KPS 3
1. Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk mencocokkan pengetahuan dan Pola
ketrampilan staf klinis dengan kebutuhan pasien. (lihat juga PP.6, EP 4) SPO SDM Ketenagaan,
Pedoman SDM
2. Anggota staf klinis baru dievaluasi saat mereka mulai menjalankan tanggung jawab SPO SDM ttg pros penilaian Pedoman
pekerjaannya. Penilaian
3. Departemen/unit kerja atau pelayanan, dimana individu ditempatkan, melakukan evaluasi SPO SDM ttg pros penilaian Pedoman
Penilaian
4. Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi berkelanjutan terhadap staf klinis tersebut SPO SDM ttg pros penilaian Pedoman
Penilaian
Standar KPS 4
1. Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk mencocokkan pengetahuan dan Pola
ketrampilan staf nonklinis dengan persyaratan jabatannya. (lihat juga AP.5.2, EP 2 dan 3, dan AP.6.3, SPO SDM Ketenagaan,
EP 2 dan 3) Pedoman SDM
2. Staf nonklinis yang baru dievaluasi pada saat mulai menjalankan tugas tanggungjawab SPO SDM ttg pros penilaian Pedoman
pekerjaannya. Penilaian
3. Departemen/Unit kerja atau pelayanan dimana individu ditugaskan melakukan evaluasi SPO SDM ttg pros penilaian Pedoman
Penilaian
4. Rumah sakit menetapkan frekuensi dari evaluasi terhadap staf nonklinis. SPO SDM ttg pros penilaian Pedoman
Penilaian
Standar KPS 5
7. File kepegawaian distandarisasi dan tetap mutakhir Kebijakan ttg isi yg hrs ada
pda file setiap kary
Standar KPS 6
Ø Standar KPS 6.1.
Adanya Prog. Kerja
1. Ada rencana tertulis untuk penempatan staf/susunan kepegawaian di rumah sakit ttg penempatan
staf
3. Jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang dibutuhkan di identifikasi dalam rencana dengan Pola Ketenagaan
menggunakan metode penyusunan pegawai/ penempatan staf yang diakui. (lihat juga AP.6.3, EP 5)
4. Rencana mengatur penugasan dan penugasan kembali staf SPO SDM Pola Ketenagaan
5. Rencana mengatur transfer/alih tanggung jawab dari petugas yang satu kepada yang lain SPO SDM
Evaluasi Program
1. Efektifitas rencana penempatan staf/susunan kepegawaian dimonitor secara terus-menerus SPO Penilaian Kerja, Laporan
bulanan
2. Rencana direvisi dan diperbaharui bila perlu Revisi Program

Kerja
v ORIENTASI DAN PENDIDIKAN
Standar KPS 7
1. Anggota staf klinis dan nonklinis baru diberikan orientasi tentang rumah sakit, tentang unit kerja Pedoman Kerja
atau unit dimana mereka ditugaskan dan tentang tanggungjawab pekerjaan serta setiap penugasan SPO SDM SDM, Pedoman SK ttg Orientasi Prog kerja Diklat
khusus. Orientasi
2. Pekerja kontrak diberikan orientasi tentang rumah sakit, tentang unit kerja dan unit dimana Pedoman Kerja
mereka ditugaskan dan tentang tanggungjawab pekerjaan serta setiap penugasan khusus mereka. SPO SDM SDM, Pedoman SK ttg Orientasi Prog kerja Diklat
Orientasi
Pedoman Kerja
3. Tenaga sukarela diberikan orientasi tentang rumah sakit dan tanggungjawab yang diberikan SPO SDM SDM, Pedoman SK ttg Orientasi Prog kerja Diklat
Orientasi
Pedoman Kerja
4. Mahasiswa/trainee dilakukan orientasi pada rumah sakit dan tanggungjawab yang diberikan SPO SDM SDM, Pedoman SK ttg Orientasi Prog kerja Diklat
Orientasi
Standar KPS 8
1. Rumah sakit menggunakan berbagai sumber data dan informasi, termasuk hasil kegiatan Pedoman K3,
pengukuran kegiatan mutu dan keselamatan, untuk mengidentifikasi kebutuhan pendidikan staf. Pedoman Mutu
2. Program pendidikan direncanakan berdasarkan data dan informasi tersebut. Prog Kerja Diklat
3. Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan in-service secara terus-menerus. (lihat juga
AP.5.1, EP6, dan AP.6.2, EP 7) Pedoman SDM Prog Kerja Diklat
4. Pendidikan tersebut relevan dengan kemampuan staf untuk memenuhi kebutuhan pasien SPO SDM Pedoman SDM
dan/atau persyaratan pendidikan berkelanjutan. (lihat juga AP.5.1, EP 6 dan AP.6.2, EP 7)
Ø Standar KPS 8.1.

1. Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf lain yang diidentifikasi oleh rumah sakit untuk Program kerja
dilatih dalam cardiac life support yang ditetapkan. Diklat
2. Tingkat pelatihan yang tepat diberikan dengan frekuensi yang cukup untuk memenuhi Program kerja
kebutuhan staf. Diklat
4. Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk setiap individu diulang berdasarkan persyaratan dan/ Evaluasi Program
atau kerangka waktu yang ditetapkan oleh program pelatihan yang diakui, atau setiap dua tahun bila Diklat dan tindak
program pelatihan yang diakui itu tidak digunakan lanjut
Ø Standar KPS 8.2.

Ø Standar KPS 8.3.
Prog. SDM utk
1. Rumah sakit menyediakan mekanisme untuk pengawasan program pelatihan mahasiswa
magang/PKL
5. Rumah sakit memahami dan menyediakan tingkat supervisi yang dipersyaratkan untuk setiap ada SK untuk supervisi
jenis dan tingkat peserta pelatihan mahasiswa magang/PKL
Ø Standar KPS 8.4.
1. Pimpinan dan staf rumah sakit merencanakan program kesehatan dan keselamatan Prog. Kerja K3
2. Program ini merespons kebutuhan staf yang urgen maupun nonurgen melalui pengobatan Prog Kerja K3 ttg
langsung dan rujukan MCU kary
3. Data program menginformasikan program mutu dan keselamatan rumah sakit Pedoman SDM Evaluasi dan tindak
lanjut dr MCU kary
Kebijakan utk pemberian
4. Ada kebijakan tentang pemberian vaksinasi dan imunisasi bagi staf Pedoman SDM vaksisnasi dan imunisadsi
bg kary
5. Ada kebijakan tentang evaluasi, konseling, dan tindak lanjut terhadap staf yang terpapar kebijakan ttg hasil MCU
penyakit infeksius, yang dikoordinasikan dengan program pencegahan dan pengendalian infeksi. kary Prog. Kerja PPI
(lihat juga PPI.5, EP 2)
v STAF MEDIS FUNGSIONAL
· Standar KPS 9
Ø Standar KPS 9.1.
5. Pada penugasan awal, dibuat pengumuman tentang ketentuan kualifikasi terkini dari seseorang SK ttg kualifikasi
untuk memberikan pelayanan asuhan pasien. penugasan kary
2. Ada petugas-petugas tertentu yang ditugaskan membuat keputusan resmi dalam rangka SK ttg staf untuk
memperbaharui izin bagi setiap anggota staf medis untuk melanjutkan pemberian pelayanan asuhan pengurusan SIK, SIP dan
medis di rumah sakit. STR kary
3. Keputusan tentang pembaharuan tersebut didokementasikan dalam file kredensial dari anggota SK ttg staf untuk
staf medis tersebut. pengurusan SIK, SIP dan
v STAF MEDIS FUNGSIONAL STR kary
Standar KPS 10
1. Rumah sakit menggunakan proses terstandar yang didokumentasikan dalam kebijakan resmi
rumah sakit untuk memberikan kewenangan klinik bagi setiap anggota staf medis dalam adanya SK pengangkatan,
memberikan pelayanan pada penugasan pertama dan pada penugasan ulang. (lihat juga AP.3, EP 5, srt tugas
dan MPO.4.2, EP 2)
4. Setiap staf medis hanya memberikan pelayanan medis yang secara spesifik diizinkan oleh rumah adanya standart profesi kedokteran SK pengesahan standar
sakit. profesi kedokteran
v STAF MEDIS FUNGSIONAL
· Standar KPS 11
1. Ada evaluasi praktek profesional terus-menerus terhadap kualitas dan keamanan pelayanan
pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis yang direview dan dikomunikasikan kepada
setiap anggota staf medis sekurang-kurangnya setahun sekali. (lihat juga PMKP.1.1, EP 1)
2. Evaluasi praktek professional yang terus-menerus dan review tahunan dari setiap anggota staf
medis dilaksanakan dengan proses yang seragam yang ditentukan oleh kebijakan rumah sakit.
3. Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan data komparatif secara proaktif, seperti

membandingkan dengan ilmu literatur kedokteran berbasis literatur.
4. Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan kesimpulan dari analisis yang mendalam

terhadap komplikasi yang dikenal dan berlaku. (lihat juga PMKP.5; PMKP.6; dan TKP.3.4, EP 3)
5. Informasi dari proses evaluasi praktek profesional tersebut didokumentasikan dalam file SK ttg Komite medis, Surat Prog. Kerja komite
krendensial anggota staf medis dan file lainnya yang relevan. Edaran medis
v STAF KEPERAWATAN
Standar KPS 12.

Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan, memverifikasi dan
mengevaluasi kredensial staf keperawatan (izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman)

1. Rumah sakit memiliki standar prosedur untuk mengumpulkan kredensial dari setiap anggota
staf keperawatan. SPO ttg kredensial perawatan Pedoman SDM
5. Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa krendesial dari perawat yang SK Pengangkatan
dikontrak sahih dan lengkap sebelum pengangkatan.
Standar KPS 13
1. Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman anggota staf keperawatan digunakan untuk SK penugasan
membuat penugasan kerja klinis.
Standar KPS 14
1. Staf keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit. (lihat juga SK Pengangkatan
PMKP.1.1, EP 1)
v STAF KESEHATAN PROFESIONAL LAINNYA
Standar KPS 15
1. Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk mengumpulkan kredensial dari setiap staf Pedoman SDM
professional kesehatan
5. Catatan tersebut bersisi salinan izin, sertifikasi atau registrasi yang wajib SK Pengangkatan
Standar KPS 16
Standar KPS 17
1. Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman dari staf professional kesehatan lainnya digunakan SK penugasan
untuk menyusun penugasan kerja klinis.
1. Staf professional kesehatan lainnya berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu rumah Pedoman SDM
sakit (lihat juga KPS 1.1, EP 1)
3. Informasi yang benar dari proses review didokumentasikan dalam file staf profesinal kesehatan SK Pengangkatan
tersebut.
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
TUJUAN :
CAKUPAN :
SKENARIO :
BAB 2 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
SPO Pedoman Kebijakan/ SK Program Kerja SPO
v PROGRAM KEPEMIMPINAN DAN KOORDINASI
Standar PPI.1.
Elemen Penilaian PPI.1
Ada penetapan organisasi pencegahan pengendalian infeksi bergantung pada ukuran
1. Satu atau lebih individu mengawasi program pencegahan dan pengendalian Pedoman
serta kompleksitas rumah sakit dan sesuai dengan peraturan perundang-undangan. SK ICPO, SK ICN
infeksi Pengorganisasian
(R)
2. Kualifikasi Individu yang kompeten sesuai ukuran rumah sakit, tingkat risiko, Pedoman
ruang lingkup program dan kompleksitasnya. Pengorganisasian
3. Individu yang menjalankan tanggung jawab pengawasan sebagaimana Pedoman
ditugaskan atau yang tertulis dalam uraian tugas Pengorganisasian
Standar PPI.2.
Elemen Penilaian PPI.2.
1. Ada penetapan mekanisme untuk koordinasi program pencegahan dan Pedoman
Kebijakan Direktur RS
pengendalian infeksi. Pengorganisasian
Pedoman
2. Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan dokter SPO hand hygiene
Pengorganisasian
Pedoman
3. Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan perawat SPO hand hygiene
Pengorganisasian
4. Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan profesional Pedoman Pemetaan kuman dan
SK Komite PPI
pencegahan dan pengendali infeksi Pengorganisasian resistensi antibiotika berkala
SPO penghitungan linen,

5. Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan urusan Pedoman
SPO pembersihan cairan
rumah tangga (housekeeping) Pengorganisasian
tubuh
6. Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan tenaga Pedoman
lainnya sesuai ukuran dan kompleksitas rumah sakit. Pengorganisasian
Standar PPI.3.
1. Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan ilmu pengetahuan pedoman hand hygiene
SPO hand hygiene hand hygiene campaign
terkini WHO, pedoman PPI RS
2. Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan pedoman praktik pelatihan refreshing SPO
SPO tindakan invasif
yang diakui tindakan invasif
3. Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan peraturan dan pelatihan refreshing SPO
SPO managemen limbah
perundangan yang berlaku managemen limbah
4. Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan standar sanitasi dan
Kebijakan Direktur RS tentang IPAL Pemeriksaan air berkala
kebersihan dari badan-badan nasional atau lokal.
Standar PPI.4.
1. Pimpinan rumah sakit menunjuk staf yang cukup untuk program pencegahan dan Pedoman
Kebijakan PPI, SK IPCO dan ICN
pengendalian infeksi. pengorganisasian
2. Pimpinan rumah sakit mengalokasikan sumber daya yang cukup untuk program Kebijakan tentang alokasi sumber
pencegahan dan pengendalian infeksi daya untuk PPI
3. Ada sistem manajemen informasi untuk mendukung program pencegahan dan
Pedomaan Pelayanan
pengendalian infeksi
v FOKUS DARI PROGRAM

Standar PPI.5.
1. Ada program komprehensif dan rencana menurunkan risiko infeksi terkait
SPO hand hygiene hand hygiene campaign
pelayanan kesehatan pada pasien
2. Ada program komprehensif dan rencana menurunkan risiko infeksi terkait
SPO pemakaian APD Pedoman PPI RS pelatihan APD
pelayanan kesehatan pada tenaga kesehatan. (lihat juga KPS.8.4)
Pemeriksaan mikrobiologis
3. Program termasuk kegiatan surveillance yang sistematik dan proaktif untuk udara dan air, Pemetaan
menentukan angka infeksi biasa (endemik) kuman dan resistensi
antibiotika
4. Program termasuk sistem investigasi outbreak dari penyakit infeksi (lihat juga Investigasi outbreak dari
Pedoman PPI RS
Sasaran Keselamatan Pasien 5, EP 1). penyakit infeksi
5. Program diarahkan oleh peraturan dan prosedur yang berlaku Kebijakan PPI RS
Tujuan program terukur dan
6. Tujuan penurunan risiko dan sasaran terukur dibuat dan direview secara teratur.
direview
7. Program sesuai dengan ukuran, lokasi geografis, pelayanan dan pasien rumah Program sesuai dengan
sakit. pelayanan PPI
Ø Standar PPI 5.1

Ø Elemen Penilaian PPI 5.1.
Pengadaan sarana sosialisasi

1. Semua area pelayanan pasien di rumah sakit dimasukkan dalam program
Kebijakan PPI RS PPI (poster, banner, spanduk)
pencegahan dan pengendalian infeksi
di seluruh lingkungan RS
2. Semua area staf di rumah sakit dimasukkan dalam program pencegahan dan
Pelatihan semua staf rs
pengendalian infeksi
Pengadaan sarana sosialisasi

3. Semua area pengunjung di rumah sakit dimasukkan dalam program pencegahan
PPI (poster, banner, spanduk)
dan pengendalian infeksi
di seluruh lingkungan RS
Ø Standar PPI 6.
Elemen Penilaian PPI 6.
1. Rumah sakit telah menetapkan fokus program melalui pengumpulan data yang Pedoman pengisian form
ada di Maksud dan Tujuan a) sampai f) surveillance
4. Rumah sakit melakukan asesmen terhadap risiko paling sedikit setiap tahun dan pedoman
hasil asesmen didokumentasikan. pengorganisasian
Standar PPI 7.
Elemen Penilian PPI 7.
1. Rumah sakit telah mengidentifikasi proses terkait dengan risiko infeksi (lihat juga
Kebijakan PPI RS
MPO.5, EP 1)
2. Rumah sakit telah mengimplementasi strategi penurunan risiko infeksi pada

Kebijakan PPI RS
seluruh proses (lihat juga MPO.5, EP 1)
3. Rumah sakit mengidentifikasi risiko mana (lihat juga PPI. 7.1 sampai dengan
PPI.7.5) yang membutuhkan kebijakan dan atau prosedur, edukasi staf, perubahan Kebijakan PPI RS
praktik dan kegiatan lainnya untuk mendukung penurunan risiko
Ø Standar PPI 7.1.

1. Pembersihan peralatan dan metode sterilisasi di pelayanan sterilisasi sentral Pelatihan dekontaminasi,
SPO sterilisasi Pedoman sterilisasi RS
sesuai dengan tipe peralatan desinfeksi dan sterilisasi
2. Metode pembersihan peralatan, disinfeksi dan sterilisasi dilaksanakan diluar Pelatihan dekontaminasi,
SPO dekontaminasi Pedoman sterilisasi RS
pelayanan sterilisasi sentral harus sesuai dengan tipe peralatan desinfeksi dan sterilisasi
3. Manajemen laundry dan linen yang tepat sesuai untuk meminimalisasi risiko bagi Pedoman linen dan Pelatihan manajemen linen
SPO pencucian linen
staf dan pasien. laundry dan laundry
4. Ada proses koordinasi pengawasan yang menjamin bahwa semua metode SPO dekontaminasi, Pelatihan dekontaminasi,
Pedoman sterilisasi RS
pembersihan, disinfeksi dan sterilisasi sama di seluruh rumah sakit. desinfeksi dan sterilisasi desinfeksi dan sterilisasi
ü Standar PPI 7.1.1

ü Elemen Penilaian PPI. 7.1.1.
1. Ada kebijakan dan prosedur yang konsisten dengan peraturan dan perundangan
SPO pengelolaan peralatan Kebijakan prosedur pengelolaan
di tingkat nasional dan ada standar profesi yang mengidentifikasi proses pengelolaan
yang kadaluwarsa peralatan yang kadaluwarsa
peralatan yang kadaluwarsa
2. Untuk peralatan dan material single-use yang direuse, ada kebijakan termasuk SPO Peralatan single use Rekomendasi produsen alat,
untuk item a) sampai e) di Maksud dan Tujuan. yang di re use Kebijakan Direktur RS
Ø Standar PPI 7.2
1. Pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh dikelola untuk meminimalisasi
SPO managemen limbah Pedoman PPI RS Pelatihan managemen limbah
risiko penularan. (lihat juga AP.5.1, Maksud dan Tujuan)
2. Penanganan dan pembuangan darah dan komponen darah dikelola untuk
SPO managemen limbah Pedoman PPI RS
meminimalisasi risiko penularan. (lihat juga AP.5.1, Maksud dan Tujuan)
SPO pemindahan jenazah

3. Area kamar mayat dan post mortem untuk meminimalisasi risiko penularan. Pedoman PPI RS
ke kamar jenazah
Ø Standar PPI 7.3.

Ø Elemen penilaian PPI 7.3.
1. Benda tajam dan jarum dikumpulkan pada wadah yang khusus yang tidak dapat SPO managemen limbah pelatihan managemen limbah
Pedoman PPI RS
tembus (puncture proof) dan tidak direuse. benda tajam benda tajam
2. Rumah sakit membuang benda tajam dan jarum secara aman atau bekerja sama
dengan sumber-sumber yang kompeten untuk menjamin bahwa wadah benda tajam SPO managemen limbah pelatihan managemen limbah
Pedoman PPI RS
dibuang di tempat pembuangan khusus untuk sampah berbahaya atau sebagaimana benda tajam benda tajam
ditentukan oleh peraturan perundang-undangan.
3. Pembuangan benda tajam dan jarum konsisten dengan kebijakan pencegahan SPO managemen limbah
Pedoman PPI RS Kebijakan PPI RS
dan pengendalian infeksi rumah sakit. benda tajam
Ø Standar PPI 7.4.

Ø Elemen Penilaian PPI 7.4
1. Sanitasi dapur dan penyiapan makanan ditangani dengan baik untuk
Pedoman PPI RS pelatihan managemen gizi
meminimalisasi risiko infeksi
2. Pengontrolan engineering/Engineering control Engineering control diterapkan

Pedoman PPI RS
untuk meminimalisasi risiko infeksi di area yang tepat di rumah sakit
Ø Standar PPI 7.5.

1. Rumah sakit menggunakan kriteria risiko untuk menilai dampak renovasi atau
Kebijakan PPI RS
pembangunan (kontruksi) baru.
SPO PPI terkait dampak
2. Risiko dan dampak renovasi atau kontruksi terhadap kualitas udara dan kegiatan
renovasi terhadap kualiatas
pencegahan dan pengendalian infeksi dinilai dan dikelola.
udara
v PROSEDUR ISOLASI
· Standar PPI.8
1. Pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi menular harus di isolasi sesuai SPO penanganan pasien
Pedoman pasien isolasi Kebijakan PPI RS untuk isolasi
kebijakan rumah sakit dan pedoman yang direkomendasikan. isolasi
2. Kebijakan dan prosedur mengatur pemisahan antara pasien dengan penyakit

SPO penanganan pasien
menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi, yang rentan karena immunosuppressed Pedoman pasien isolasi Kebijakan PPI RS untuk isolasi
isolasi
atau sebab lain dan staf.
3. Kebijakan dan prosedur mengatur bagaimana cara mengelola pasien dengan

SPO penanganan pasien
infeksi airborne untuk jangka waktu pendek ketika ruangan bertekanan negatif tidak Pedoman pasien isolasi Kebijakan PPI RS untuk isolasi
dengan infeksi airborne
tersedia
4. Rumah sakit mempunyai strategi untuk berurusan dengan arus pasien dengan
Pedoman pasien isolasi Kebijakan PPI RS untuk isolasi
penyakit yang menular
5. Ruangan bertekanan negatif tersedia dan di monitor secara rutin untuk pasien
infeksius yang membutuhkan isolasi untuk infeksi airborne; bila ruangan bertekanan
Pedoman pasien isolasi
negatif tidak segera tersedia, ruangan dengan sistem filtrasi HEPA yang diakui bisa
digunakan.
Pelatihan penanganan pasien
6. Staf dididik tentang pengelolaan pasien infeksius
infeksius
v TEKNIK PENGAMANAN DAN HAND HYGIENE

Standar PPI.9.
Elemen Penilaian PPI 9.
1. Rumah sakit mengidentifikasi situasi dimana sarung tangan dan atau masker atau
Pedoman APD
pelindung mata dibutuhkan
2. Sarung tangan dan atau masker atau pelindung mata digunakan secara tepat dan
SPO Penggunaan APD Pelatihan APD
benar
3. Rumah sakit mengidentifikasi situasi mana diperlukan prosedur cuci tangan,
Pedoman PPI RS
disinfeksi tangan atau disinfeksi permukaan.
4. Prosedur cuci tangan dan desinfeksi digunakan secara benar di seluruh area
SPO Cuci tangan Pedoman PPI RS
tersebut
5. Rumah sakit mengadopsi pedoman hand hygiene dari sumber yang berwenang SPO Cuci tangan Pedoman PPI RS Pelatihan cuci tangan
v INTEGRASI PROGRAM DENGAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN
Standar PPI.10
Ø Standar PPI 10.1.
Ø Standar PPI 10.6
Kebijakan PPI diintegrasikan ke dalam
1. Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi diintegrasikan ke dalam program Program peningkatan mutu
program peningkatan mutu dan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit (lihat juga PMKP.1.1, EP) dan keselamatan pasien
keselamatan pasien
2. Kepemimpinan dari program pencegahan dan pengendalian infeksi termasuk Kebijakan PPI diintegrasikan ke dalam
Program peningkatan mutu
dalam mekanisme pengawasan dari program mutu dan keselamatan pasien rumah program peningkatan mutu dan
dan keselamatan pasien
sakit keselamatan pasien

1. Hasil program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaporkan kepada
Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan sesuai ketentuan (lihat juga MKI.20.1, Pedoman PPI RS
EP 1)
v PENDIDIKAN STAF TENTANG PROGRAM
Standar PPI 11.
Pelatihan PPI untuk staf,
1. Rumah sakit mengembangkan program pencegahan dan pengendalian infeksi
pasien, keluarga dan profesi
yang mengikut sertakan seluruh staf dan profesional lain, pasien dan keluarga.
lain
2. Rumah sakit memberikan pendidikan tentang pencegahan dan pengendalian Pelatihan PPI untuk staf dan
infeksi kepada seluruh staf dan profesional lain. profesi lain
3. Rumah sakit memberikan pendidikan tentang pencegahan dan pengendalian Pelatihan PPI untuk pasien
infeksi kepada pasien dan keluarga. dan keluarga
4. Semua staf diberi pendidikan tentang kebijakan, prosedur, dan praktek-praktek Pelatihan PPI untuk seluruh
program pencegahan dan pengendalian (lihat juga KPS.7 dan TKP.5.4) staf
5. Edukasi staf secara periodik diberikan sebagai respon terhadap kecenderungan Pelatihan PPI untuk seluruh
yang signifikan dalam data infeksi. staf
KETERSEDIAAN REGULASI
Pedoman Kebijakan/ SK Program Kerja DOKUMEN
TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN (TKP)
TUJUAN :
CAKUPAN :
SKENARIO :
TKRS Regulasi
BAB 3 TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN (TKP)
SPO Pedoman Kebijakan/ SK Program Kerja
v TATA KELOLA
Standar TKP. 1
Elemen Penilaian TKP. 1
1. Struktur organisasi pengelola dan tata kelola (SOTK) diuraikan dalam dokumen tertulis, 1. Pemilik menetapkan regulasi yang mengatur a) sampai dengan g) yang ada di dalam
dan mereka yang bertanggung jawab untuk memimpin/mengendalikan dan mengelola maksud dan tujuan yang dapat berbentuk corporate by-laws, peraturan internal, atau SK SOTK
diidentifikasi dengan jabatan atau nama dokumen lainnya yang serupa. (R)
2. Ada penetapan struktur organisasi pemilik termasuk representasi pemilik sesuai

2. Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola dimuat dalam dokumen tersebut dengan bentuk badan hukum kepemilikan rumah sakit dan sesuai dengan peraturan SK SOTK
perundang-undangan. Nama jabatan di dalam strukur organisasi tersebut harus
secara jelas disebutkan. (R)
3. Dokumen tersebut menjelaskan bagaimana kinerja badan pengelola dan para manajer 3. Ada penetapan struktur organisasi rumah sakit sesuai dengan peraturan SK SOTK
dievaluasi dengan kriteria yang terkait.
perundang-undangan. (R)
4. Ada penetapan Direktur Rumah Sakit sesuai dengan peraturan

perundangundangan. (R)
Ø Standar TKP 1.1.
Ø Standar TKP 1.2.
Ø Standar TKP 1.3.
Ø Standar TKP 1.4.
Ø Standar TKP 1.5.
Ø Elemen Penilaian TKP 1.1.
1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas misi SK pemilik ttg renstra &
Program kerja
rumah sakit RKA
2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, menjamin adanya review berkala SK pemilik ttg renstra & Rencana Kerja &
terhadap misi rumah sakit RKA Anggaran
3. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, mengumumkan misi rumah sakit ke SK pemilik ttg renstra &
Pedoman marketing Program kerja
publik. RKA

Ada bukti persetujuan, review berkala, dan publikasi/sosialisasi ke masyarakat
1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas rencana tentang misi rumah sakit sesuai dengan regulasi. (D,W) SK pemilik ttg renstra &
Hospital By Laws
stratejik dan rencana manajemen rumah sakit, maupun kebijakan dan prosedur operasional RKA
2. Bila kewenangan untuk memberikan persetujuan didelegasikan, maka hal ini dijabarkan 1. Ada persetujuan rencana strategis, rencana kerja, dan anggaran rumah sakit SK pendelegasian
dalam kebijakan dan prosedur tentang tata kelola sehari-hari sesuai dengan regulasi. (D,W) kewenangan
2. Ada persetujuan atas strategi dan program pendidikan, penelitian staf klinis, dan
3. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas strategi pengawasan mutu program pendidikan tersebut. Elemen penilaian ini hanya untuk SK pemilik ttg renstra &
rumah sakit dan program yang terkait dengan pendidikan para profesional kesehatan serta rumah sakit pendidikan. (D,W) RKA
penelitian, kemudian memberikan pengawasan terhadap mutu program.

1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas modal 1. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit telah disetujui
RKA
(capital) dan anggaran operasional rumah sakit oleh pemilik atau representasi pemilik. (D,W)
2. Pemilik atau representasi pemilik telah menerima laporan program peningkatan
2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, mengalokasikan sumber daya yang mutu dan keselamatan pasien tepat waktu sesuai dengan butir 1 sampai dengan 3
yang ada di maksud dan tujuan. (lihat juga TKRS 4.1, PMKP 5.EP 5) (D,W) RKA
dibutuhkan untuk mencapai misi rumah sakit
3. Representasi pemilik menindaklanjuti laporan dari RS. (D,W)

1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, menetapkan manajer senior rumah SK direktur dan pejabat
sakit struktural lainnya
1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas rencana Pedoman Mutu dan
rumah sakit untuk mutu dan keselamatan pasien. (lihat juga PMKP.1, Maksud dan Tujuan) Keselamatan Pasien
v KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT

Standar TKP.2
1. Ada regulasi tentang kualifikasi Direktur Rumah Sakit dan uraian tugas, tanggung
Elemen Penilaian TKP.2 jawab, dan wewenang sebagaimana tercantum pada butir 1 sampai dengan 7 di
maksud dan tujuan. (R)
2. Kualifikasi Direktur Rumah Sakit sudah sesuai dengan persyaratan dan peraturan
perundang-undangan. (D,W)
3. Direktur/Direksi Rumah Sakit patuh terhadap peraturan perundangundangan. (D,W)

4. Direktur Rumah Sakit telah mengatur operasional rumah sakit setiap hari termasuk
semua tanggung jawab yang dijelaskan dalam uraian tugas. (D,W)
5. Direktur/Direksi Rumah Sakit telah menyusun dan mengusulkan rencana strategis
serta anggaran biaya kepada pemilik atau representasi pemilik sesuai dengan
regulasi. (lihat juga TKRS 1, TKRS 1.1, dan TKRS 1.2).(D,W)
6. Direktur/Direksi Rumah Sakit telah memastikan kepatuhan staf rumah sakit
terhadap regulasi rumah sakit yang sudah ditetapkan. (D,W)
7. Direktur/Direksi Rumah Sakit menindaklanjuti semua hasil laporan pemeriksaan
internal dari pemerintah atau badan ekternal lainnya yang mempunyai kewenangan
melakukan pemeriksaan rumah sakit. (D,W)
Stándar TKP.3
Elemen Penilaian TKP.3
1. Rumah sakit telah menetapkan persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung jawab,
2. Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab untuk menentukan misi rumah sakit SK pengangkatan
dan wewenang Kepala bidang/divisi Rumah Sakit secara tertulis. (R)
2. Kualifikasi kepala bidang/divisi sudah sesuai dengan persyaratan jabatan serta
3. Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab untuk menyusun dan menetapkan tugas pokoknya. (D,W) SPO sesuai EP Pedoman sesuai EP Kebijakan sesuai EP
berbagai kebijakan dan prosedur yang diperlukan untuk menjalankan misi
3. Ada bukti koordinasi antarkepala bidang/divisi dalam menjalankan misi rumah

sakit. (D,W)
4. Ada bukti peran serta secara kolaboratif para kepala bidang/divisi dalam menyusun
berbagai regulasi yang diperlukan untuk menjalankan misi. (D,W)
5. Ada bukti pelaksanaan pengawasan oleh para kepala bidang/divisi untuk menjamin
kepatuhan staf terhadap pelaksanaan regulasi rumah sakit sesuai dengan misi rumah
sakit. (D,W)
Ø Standar TKP. 3.1.
1. Ada penetapan jenis pelayanan yang diberikan sesuai dengan misi rumah sakit.
Ø Elemen Penilaian TKP. 3.1.
(lihat juga ARK 1, EP 1). (R)
2. Ada penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan termasuk koordinator pelayanan
baik untuk unit pelayanan diagnostik, terapeutik, maupun rehabilitatif. (R)
3. Kepala bidang/divisi Rumah Sakit bersama dengan kepala unit pelayanan telah
menyusun cakupan dan jenis pelayanan yang disediakan di tiap-tiap unit sesuai
dengan
4. Rumah kebutuhan pasien yang
sakit memberikan dilayani
informasi di rumah
tentang sakit. (lihat
pelayanan yangjuga ARK 1, EP
disediakan 1).
kepada
(D,W)
tokoh masyarakat, pemangku kepentingan, fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar
rumah sakit,
5. Direktur dan dapat
Rumah Sakitmenerima
memberikan masukan untuk
data dan peningkatan
informasi sesuaipelayanannya.
dengan a) dan(D,W)
b)
pada maksud dan tujuan. (lihat juga MKE 1.1, EP 4). (D,W)
Ø Standar TKP.3.2.
Ø Elemen Penilaian TKP.3.2.
2. Asuhan dan pelayanan yang ditawarkan harus konsisten dengan misi rumah sakit (lihat 1. Ada regulasi yang mengatur pertemuan di setiap dan antartingkat di rumah sakit. Renstra
juga APK.1, EP 2) (R)
2. Ada regulasi komunikasi efektif antarprofesional pemberi pelayanan (PPA) dan
antarunit/instalasi/departemen pelayanan. (R)
3. Ada bukti terselenggaranya pertemuan di setiap danantar tingkat di rumah sakit.
(D,W)
4. Ada bukti komunikasi efektif antarprofesional pemberi pelayanan (PPA) dan antar
unit/instalasi/departemen pelayanan sudah dilaksanakan (D,W)
5. Ada bukti pelaksanaan pemberian informasi yang tepat waktu, akurat, dan relevan
di lingkungan rumah sakit. (D,W)
6. Direktur/direksi dan para kepala bidang/divisi Rumah Sakit sudah menyampaikan
informasi tentang capaian program sesuai visi, misi, dan rencana strategik kepada
staf rumah sakit. (lihat MKE 4) (D,W)
Ø Standar TKP. 3.2.1.
ü Elemen Penilaian TKP.3.2.1.
1. Rumah sakit menggunakan rekomendasi dari berbagai organisasi profesi dan sumber lain Pedoman nasional ttg
yang berwewenang untuk menentukan, peralatan dan perbekalan yang dibutuhkan dalam standar fasilitas
pelayanan yang terencana (lihat juga MPO.2.2, EP 1)
Ø Standar TKP.3.3.
1. Rumah sakit memiliki regulasi proses perencanaan dan pelaksanaan rekruimen,
Ø Elemen Penilaian TKP.3.3. pengembangan staf, serta kompensasi yang melibatkan kepala bidang/divisi dan
kepala unit pelayanan. (R)
2. Ada bukti proses perencanaan dan pelaksanaan rekrutmen, telah melibatkan
kepala bidang/divisi dan kepala unit pelayanan. (lihat juga KKS 2 dan KKS 8) (D,W)
3. Ada bukti rumah sakit telah melaksanakan proses kompensasi untuk retensi staf.
(D,W)
4. Ada bukti pengembangan diri setiap staf dan pendidikan melibatkan kepala
bidang/bagian/diklat dan kepala unit pelayanan Rumah Sakit sesuai dengan profesi
yang dibutuhkan. (D,W)
ü Standar TKP.3.3.1.
ü Elemen Penilaian TKP.3.3.1.
ü Standar TKP 3.3.2.
ü Elemen Penilaian 3.3.2.
Ø Standar TKP.3.4.
3. Kinerja para profesional diukur sebagai bagian dari peningkatan kinerja klinis. (lihat juga Pedoman penilaian
KPS.11, KPS.14, dan KPS.17) kinerja profesional
Ø Standar TKP.3.5.
Pedoman Penerimaan
1. Ada proses terencana untuk melakukan rekruitmen staf (lihat juga KPS.2, EP 1);
staf
2. Ada proses terencana untuk retensi staf;
3. Ada proses terencana untuk pengembangan diri dan pendidikan berkelanjutan bagi staf SK penunjukan
(lihat juga KPS.8); sertifikt pelatihan
4. Perencanaan dilakukan dengan bekerja sama dan melibatkan semua departemen dan Program pelatihan
pelayanan di rumah sakit seluruh unit
Standar TKP.4
Elemen Penilaian TKP.4.
1. Direktur Rumah Sakit menetapkan regulasi berupa pedoman peningkatan mutu
1. Ada struktur organisasi yang efektif yang digunakan oleh pimpinan medis, keperawatan dan keselamatan pasien yang meliputi butir 1 sampai dengan 8 dimaksud dan tujuan Struktur Organisasi RS
dan pimpinan lainnya untuk melaksanakan tanggung jawab dan kewenangan mereka beserta programnya serta penetapan indikatornya. (lihat PMKP 2 dan PMKP 2.1) (R) dan unit kerja
2. Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang/divisi telah berpartisipasi
dalam upaya merencanakan, mengembangkan, serta melaksanakan program Struktur Organisasi RS
2. Struktur sesuai dengan besaran dan kompleksitas rumah sakit peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit. (D,W) dan unit kerja
3. Ada bukti keterlibatan Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang/divisi dalam
memilih indikator mutu di tingkat rumah sakit, merencanakan perbaikan serta
mempertahankan perbaikan mutu dan keselamatan pasien, juga menyediakan staf Struktur Organisasi RS
3. Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung adanya komunikasi antar profesi
terlatih untuk program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. (lihat PMKP 1, dan unit kerja
PMKP 3, PMKP 4.1, PMKP 4.2, PMKP 4.3) (D,W)
4. Direktur Rumah Sakit telah menyediakan teknologi informasi (IT) untuk sistem
4. Struktur organisasi dan tata laksannaya mendukung perencanaan klinik dan manajemen data indikator mutu dan sumber daya yang cukup untuk pelaksanaan Struktur Organisasi RS
pengembangan kebijakan program peningkatan mutu serta keselamatan pasien setiap harinya. (D,O,W) dan unit kerja
5. Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung pengawasan atas berbagai isu etika Struktur Organisasi RS
profesi dan unit kerja
6. Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung pengawasan atas mutu pelayanan Struktur Organisasi RS
klinik dan unit kerja
Standar TKP.4
Elemen Penilaian TKP.4.1
1. Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan pemantauan dan koordinasi program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada perbaikan struktur dan proses serta
hasil. (D, O, W)
2. Direktur Rumah Sakit melaporkan pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien kepada pemilik atau representasi pemilik sebagaimana diatur di
1) sampai dengan 3) yang ada di maksud dan tujuan. (lihat juga PMKP 5, EP 5.)
(D,W)
3. Informasi tentang program peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara
berkala dikomunikasikan kepada staf, antara lain mencakup perkembangan dalam
pencapaian sasaran keselamatan pasien. (D,W)
v PENGATURAN
Standar TKP.5.
Elemen Penilaian TKP.5.
1. Setiap departemen/unit atau pelayanan di rumah sakit dipimpin oleh seorang dengan 1. Rumah sakit mempunyai program peningkatan mutu prioritas dengan
Pedoman persyaratan
pelatihan, pendidikan, dan pengalaman yang setara dengan pelayanan yang diberikan. (lihat memperhatikan butir 1 sampai dengan 6 yang ada di maksud dan tujuan. (lihat juga
jabatan
juga AP.5.8, EP1; AP.6.7, EP 1; dan MPO.1.1, EP 1) PMKP 5) (R)
2. Ada bukti peran Direktur Rumah Sakit dan para Kepala Bidang/Divisi dalam proses
2. Bila lebih dari satu orang memberikan arahan/petunjuk, maka tanggung jawab masing- penyusunan program peningkatan mutu, prioritas, monitoring pelaksanaan, dan Pedoman uraian
masing dijabarkan secara tertulis. jabatan
rencana perbaikan mutu. (lihat PMKP 4.2, 4.3, 4.4) (D,W)
3. Ada bukti riset klinik dan program pendidikan profesi kesehatan sebagai salah satu
program peningkatan mutu prioritas di rumah sakit pendidikan. (D,W)
4. Ada pengukuran pelaksanaan sasaran keselamatan pasien tercantum pada
program peningkatan mutu prioritas. (lihat PMKP 4.4) (D,W)
5. Ada bukti kajian dampak perbaikan di rumah sakit secara keseluruhan dan juga
pada tingkatan departemen/unit layanan terhadap efisiensi dan sumber daya yang
digunakan. (lihat juga PMKP 7) (D)
Ø Standar TKP.5.1.
Ø Standar TKP.5.1.1.
3. Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau pelayanan mengarahkan pemberian
SPO pelayanan RKA
pelayanan yang ditetapkan
Ø Elemen Penilaian TKP.5.1.1.

Ø Standar TKP.5.2.
Pedoman Standar
1. Pimpinan merekomendasikan ruangan yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan
fasilitas
2. Pimpinan merekomendasikan kebutuhan peralatan yang dibutuhkan untuk memberikan Pedoman Standar
pelayanan fasilitas
3. Pimpinan merekomendasikan jumlah dan kualifikasi staf yang dibutuhkan untuk

Pedoman Ketenagaan
memberikan pelayanan (lihat juga AP.6.3, EP 5)
Ø Standar TKP.5.3.
Pedoman persyaratan
1. Pimpinan mengembangkan kriteria yang terkait dengan pendidikan, keterampilan,
jabatan di tiap unit
pengetahuan dan pengalaman yang dibutuhkan staf profesional di departemen
kerja
Ø Standar TKP.5.4
1. Pimpinan menetapkan program orientasi bagi staf di departemen yang
Program Orientasi
didokumentasikan. (lihat juga KPS.7; AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6)
Ø Standar TKP.5.5.
1. Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu (quality measures) yang mengatur pelayanan

yang diberikan dalam departemen atau pelayanan termasuk kriteria a) sampai d) di Maksud Program kerja
dan Tujuan yang sesuai dengan departemen pelayanan tersebut
v ETIKA ORGANISASI
Standar TKP.6.
Ø Standar TKP.6.1.
Ø Standar TKP. 6.2.
Ø Elemen Penilaian TKP. 6.
1. Pimpinan rumah sakit menetapkaan norma-norma etis dan hukum yang melindungi SK etika pegawai RS
pasien dan hak mereka. (lihat juga HPK.1, EP 1 dan 2) 1. Rumah sakit mempunyai regulasi tentang kontrak atau perjanjian lainnya yang dan peraturan RS
antara lain meliputi 1 sampai dengan 7 yang ada di maksud dan tujuan. (R)
2. Rumah sakit mempunyai regulasi tentang perjanjian kerja staf medis yang antara SK pembentukan
2. Pimpinan menyusun kerangka kerja untuk mengelola etika rumah sakit
lain meliputi kredensial, rekredensial, dan penilaian kinerja. (R) panitia etik RS
3. Rumah sakit mempunyai dokumen kontrak untuk semua kontrak yang sudah
dilaksanakan. (D,W)
4. Setiap dokter yang memberikan pelayanan di rumah sakit sudah menandatangani
perjanjian sesuai dengan regulasi rumah sakit. (D,W)
5. Ada bukti Kepala bidang/divisi pelayanan klinis dan Kepala unit pelayanan telah
berpartisipasi dan bertanggung jawab terhadap peninjauan, pemilihan, dan
pemantauan kontrak pelayanan klinis termasuk kontrak peralatan medis dan telah
dilaksanakan. (lihat juga AP 5.1, EP 5, dan AP 6.1, EP 5). (D,W)
6. Ada bukti Kepala bidang/divisi manajemen dan Kepala unit kerja berpartisasi dan
bertanggung jawab terhadap peninjauan, pemilihan, dan pemantauan kontrak
manajemen. (D,W)
7. Ada bukti apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau dihentikan maka rumah sakit
tetap menjaga kontinuitas dari pelayanan pasien. (D,O,W)
1. Rumah sakit memberitahukan kepemilikan dari rumah sakit. (lihat juga AP.5.1, EP 5, dan 1. Rumah sakit mempunyai regulasi tentang monitoring mutu pelayanan yang
SK ijin RS
AP.6.1. EP 2) disediakan berdasar atas kontrak atau perjanjian lainnya.
3. Rumah sakit menetapkan kebijakan tentang penerimaan, transfer dan pemulangan 2. Semua kontrak mempunyai indikator mutu yang harus dilaporkan kepada RS Panduan sesuai EP
pasien (lihat juga APK.1.1, EP 2; APK.3, EP 1, dan APK.4, EP 1-4) sesuai dengan mekanisme pelaporan mutu di RS. (R )
4. Rumah sakit secara teliti membuat penagihan atas pelayanannya 3. Komite/Tim mutu telah melakukan analisis data dan feedback data dan laporan. SK tarif RS
(D,W)
4. Kepala bidang/kepala divisi klinis dan manajemen ikut berpartisipasi dalam
program peningkatan mutu dengan menindaklanjuti hasil analisis informasi mutu
pelayanan yang yang dilaksanakan melalui kontrak/pihak ketiga. (D,W)
5. Kepala bidang/kepala divisi klinis dan manajemen ikut berpartisipasi dalam
program peningkatan mutu dengan menindaklanjuti hasil analisis informasi mutu
pelayanan yang yang dilaksanakan melalui kontrak/pihak ketiga. (D,W)
1. Direktur Rumah Sakit menentukan pelayanan yang akan diberikan oleh dokter Program kerja Panitia
3. Dukungan ini siap tersedia etik dan sub komite
praktik mandiri dari luar rumah sakit. (R) etik
2. Dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit yang memberikan pelayanan
diagnostik, konsultasi, dan layanan perawatan dari luar rumah sakit, seperti
kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak jauh (teleradiology), dan
interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik lain seperti elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan lain yang
serupa telah dilakukan proses kredensial dan pemberian kewenangan klinik oleh
rumah sakit sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D,W)
3. Mutu pelayanan yang diberikan oleh dokter praktik mandiri tersebut pada EP 2
telah dipantau sebagai bagian dari program peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)
KETERSEDIAAN REGULASI
SPO Pedoman Kebijakan/ SK Program Kerja DOKUMEN
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

BAB 4 MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)
Standar MFK 1
Ø Elemen penilaian MFK 1
1. Pimpinan rumah sakit dan mereka yang bertanggung jawab atas

Peraturan perundangan,
pengelolaan fasilitas mengetahui peraturan perundang-undangan
pedoman fasilitas RS
dan ketentuan lainnya yang berlaku terhadap fasilitas rumah sakit.
2. Pimpinan menerapkan ketentuan yang berlaku atau ketentuan Peraturan perundangan, kebijakan tentang
alternatif yang disetujui pedoman fasilitas RS pengelolaan fasilitas RS
Standar MFK 2
Ø Elemen Penilaian MFK 2
1. Ada rencana tertulis yang mencakup a) sampai f) Maksud dan program kerja keselamatan
Tujuan dan keamanaan RS ?
evaluasi program kerja
2. Rencana tersebut terkini atau di update sebelumnya dan tindak lanjut
terhadap program
jadwal pelaksanaan program
3. Rencana tersebut dilaksanakan sepenuhnya
kerja
kebijakan tentang
4. Rumah sakit memiliki proses evaluasi periodik dan update prgram kerja dan evaluasi
penulisan laporan dan
rencana tahunan disertai tindak lanjut
program kerja
Ø Standar MFK 3
Ø Standar MFK 3.1
3. Petugas tersebut merencanakan dan melaksanakan program
program kerja a sd g
meliputi elemen a) sampai g) Maksud dan Tujuan.
Ø Elemen Penilaian MFK 3.1.
program monitoring
1. Ada program untuk memonitor semua aspek dari program
manajemen risiko
manajemen risiko fasilitas/lingkungan
fasilitras/lingkungan
2. Data monitoring digunakan untuk
Program pengembangan
mengembangkan/meningkatkan program
v KESELAMATAN DAN KEAMANAN

Ø Standar MFK 4
Ø Standar MFK 4.1.
Ø Standar MFK 4.2.
1. Rumah sakit mempunyai program untuk memberikan

program keselamatan dan
keselamatan dan keamanan bagi fasilitas fisik, termasuk memonitor
keamanan faslitas fisik RS
dan mengamankan area yang diidentifikasi sebagai risiko keamanan.
2. Program tersebut memastikan bahwa semua staf, pengunjung

dan pedagang/vendor dapat diidentifikasi, dan semua area yang program monitoring area
berisiko keamanannya dimonitor dan dijaga keamanannya (lihat juga beresiko
AP.5.1, EP 2, dan AP.6.2, EP 1)
3. Program tersebut efektif untuk mencegah cidera dan

mempertahankan kondisi aman bagi pasien, keluarga, staf dan Pedoman K3
pengunjung. (lihat juga SKP.6, EP 1)
4. Program meliputi keselamatan dan keamanan selama masa PedomanK3 kontruksi program keselamatan dan
pembangunan dan renovasi Bangunan keamanan faslitas fisik RS
5. Pimpinan memanfaatkan sumber daya sesuai rencana yang
rencana anggaran
disetujui
2. Rumah sakit mempunyai rencana mengurangi risiko yang nyata program pemeriksaan fasilitas
berdasarkan pemeriksaan tersebut fisik
3. Rumah sakit memperlihatkan kemajuan dalam melaksanakan program pemeriksaan fasilitas
rencananya. fisik
1. Rumah sakit menyusun rencana dan anggaran yang memenuhi
program kerja/RBA
peraturan perundangan dan ketentuan lain
2. Rumah sakit menyusun rencana dan anggaran untuk
meningkatkan atau mengganti sistem, bangunan, atau komponen program kerja/RBA, fasilitas
yang diperlukan agar fasilitas tetap dapat beroperasi secara aman fisik
dan efektif. (lihat juga APK.6.1, EP 5)
v BAHAN BERBAHAYA
Ø Standar MFK 5
1. Rumah sakit mengidentifikasi bahan dan limbah berbahaya dan prosedur

mempunyai daftar terbaru/mutakhir dari bahan berbahaya tersebut penyimpanan/p identifikasi B3 di RS
di rumah sakit. (lihat juga AP.5.5, EP 1, dan AP.6.6, EP 1) engamanan B3
2. Rencana untuk penanganan, penyimpanan dan penggunaan yang pedoman tentang

prosedur
aman disusun dan diimplementasikan/diterapkan (lihat juga AP.5.1, penanganan,
penyimpanan/p
Maksud dan Tujuan, dan EP 3; AP.5.5, EP 3; AP.6.2, EP 4; dan AP.6.6, penyimpanan,penggunaan
engamanan B3
EP 3) B3
4. Rencana untuk penanganan limbah yang benar di dalam rumah

sakit dan pembuangan limbah berbahaya secara aman dan sesuai pelatihan penanganan B3
ketentuan hukum disusun dan diterapkan. (lihat juga AP.6.2, EP 4)
5. Rencana untuk alat dan prosedur perlindungan yang benar dalam

penggunaan, ada tumpahan dan paparan disusun dan diterapkan. APD
(lihat juga AP.5.1, EP 4; AP.6.2, EP 5; dan AP.6.6, EP 5)
v KESIAPAN MENGHADAPI BENCANA

Ø Standar MFK 6
Ø Standar MFK 6.1.
1. Rumah sakit harus mengidenfikasi kemungkinan terjadinya

bencana internal dan eksternal, seperti keadaan darurat dalam pedoman penanggulangan program penanggulangan
masyarakat, wabah dan bencana alam atau bencana lainnya, serta kebakaran, kewaspadaan kebakaran, kewaspadaan
terjadinya kejadian wabah yang menimbulkan terjadinya risiko yang bencana dan evakuasi bencana dan evakuasi
signifikan.
SPO pedoman penanggulangan program penanggulangan

2. Rumah sakit merencanakan untuk menangani kemungkinan
penanggulanga kebakaran, kewaspadaan kebakaran, kewaspadaan
bencana, meliputi item a) sampai g) di atas
n bencana bencana dan evakuasi bencana dan evakuasi

v PENGAMANAN KEBAKARAN
Ø Standar MFK 7
Ø Standar MFK 7.1.
Ø Standar MFK 7.2.
SPO
1. Rumah sakit merencanakan program untuk memastikan seluruh
penanggulanga pedoman penanggulangan program kebakaran dan
penghuni rumah sakit aman dari kebakaran, asap atau kedaruratan
n bencana dan bencana dan kebakaran kewaspadaan bencana
lain yang bukan kebakaran.
kebakaran
2. Program dilaksanakan secara terus-menerus dan komprehensif
pedoman penanggulangan program kebakaran dan
untuk memastikan bahwa seluruh ruang rawat pasien dan tempat
bencana dan kebakaran kewaspadaan bencana
kerja staf termasuk dalam program.
SPO
penanggulanga pedoman penanggulangan program penanggulangan
1. Program termasuk pengurangan risiko kebakaran; n kebakaran, kebakaran, bencana dan kebakaran, bencana dan
bencana dan evakuasi evakuasi
evakuasi
SPO
penanggulanga pedoman penanggulangan program penanggulangan
2. Program termasuk asesmen risiko kebakaran saat ada
n kebakaran, kebakaran, bencana dan kebakaran, bencana dan
pembangunan di atau berdekatan dengan fasilitas;
bencana dan evakuasi evakuasi
evakuasi
pedoman penanggulangan program penanggulangan

3. Program termasuk deteksi dini kebakaran dan asap; kebakaran, bencana dan kebakaran, bencana dan
evakuasi evakuasi
pedoman penanggulangan program penanggulangan

4. Program termasuk meredakan kebakaran dan pengendalian
kebakaran, bencana dan kebakaran, bencana dan
(containment) asap.
evakuasi evakuasi
5. Program termasuk evakuasi/ jalan keluar yang aman dari fasilitas pedoman penanggulangan program penanggulangan
bila terjadi kedaruratan akibat kebakaran dan kedaruratan bukan kebakaran, bencana dan kebakaran, bencana dan
kebakaran. evakuasi evakuasi
ketetapan tentang
program pemeliharaan sistem
1. Sistem deteksi kebakaran dan pemadaman diinspeksi dan diuji Sistem deteksi kebakaran sistem deteksi
kebakaran dan alat pemadam
coba, serta dipelihara, yang frekuensinya ditetapkan oleh rumah sakit dan alat pemadam kebakaran dan alat
kebakaran
pemadam kebakaran
prrogram pelatihan
Pedoman penanggulangan
2. Staf dilatih untuk berpartisipasi dalam perencanaan penanggulangan kebakaran,
kebakaran, kewaspadaan
pengamanan kebakaran dan asal (lihat juga MFK.11.1, EP1) kewaspadaan bencana dan
bencana dan evakuasi
evakuasi
prrogram pelatihan
3. Semua staf berpartisipasi sekurang-kurangnya setahun sekali Pedoman penanggulangan
penanggulangan kebakaran,
dalam rencana pengamanan kebakaran dan asap. (Lihat juga MFK kebakaran, kewaspadaan
kewaspadaan bencana dan
11.1, EP 1). bencana dan evakuasi
evakuasi
prrogram pelatihan
Pedoman penanggulangan
4. Staf dapat memeragakan cara membawa pasien ke tempat penanggulangan kebakaran,
kebakaran, kewaspadaan
aman. kewaspadaan bencana dan
bencana dan evakuasi
evakuasi
5. Pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan peralatan dan sistem program pemeliharaan
didokumentasikan. peralatan
Ø Standar MFK 7.3.

Kebijakan dilarang
1. Rumah sakit membuat kebijakan dan/atau prosedur untuk
merokok di lingkungan
melarang merokok.
RS
Kebijakan dilarang
2. Kebijakan dan/atau prosedur tersebut berlaku bagi pasien,
merokok di lingkungan
keluarga, pengunjung dan staf.
RS
v PERALATAN MEDIS
Ø Standar MFK 8
Ø Standar MFK 8.1.
1. Peralatan medis di seluruh rumah sakit dikelola sesuai rencana. Prosedur Program pemeliharaandan
(lihat juga AP.5.4, EP 1, dan AP.6.5, EP 1) pemeliharaan inventaris peralatan medis
3. Peralatan medis diinspeksi secara teratur. (lihat juga AP.5.4, EP 4,
dan AP.6.5, EP 4)
4. Peralatan medis diuji coba saat sejak baru dan sesuai umur,
pembeliaan alat pedoman pembeliaan alat
penggunaan dan rekomendasi pabrik (lihat juga AP.5.4, EP 5, dan
medis baru medis +manual alat medis
AP.6.5, EP 5)
5. Ada program pemeliharaan preventif (lihat juga AP.5.4, EP 6, dan pemeliharaan pedoman pemeliharaan program pemeliharaan
AP.6.5, EP 6) alat medis alat medis peralatan medis
Ø Standar MFK 8.2
sistem
penarikan
1. Ada sistem penarikan kembali produk/peralatan di rumah sakit
kembali
peralatan medis
penggunaan
kebijakan penggunaan
produk dan
2. Kebijakan atau prosedur yang mengatur penggunaan setiap produk dan peralatan
peralatan yang
produk dan peralatan yang dalam proses penarikan kembali. yang dalam prosess
dalam proses
penarikan
penarikan
v SISTEM UTILITI (SISTEM PENDUKUNG)

Ø Standar MFK 9
1. Air minum tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu ketentuan tertulis
2. Listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu ketentuan tertulis
Ø Standar MFK 9.1.
Ø Standar MFK 9.2.
prosedur
3. Rumah sakit merencanakan sumber listrik dan air minum emergency
alternatif dalam keadaan emergensi. gangguan listrik
dan air

Standar MFK 10
Ø Standar MFK 10.1.
Elemen Penilaian MFK 10
Ø Elemen Penilaian MFK 10.1
v PENDIDIKAN STAF
Standar MFK 11
Ø Standar MFK 11.1
Ø Standar MFK 11.3
Elemen Penilaian MFK 11
1. Untuk setiap komponen dari program manajemen fasilitas dan
keselamatan rumah sakit, ada pendidikan yang direncanakan untuk
Pelatihan : internal/ekternal
memastikan staf dari semua shift dapat menjalankan tanggung jawab
mereka secara efektif. (lihat juga AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6)
2. Pendidikan meliputi pengunjung, pedagang/vendor, pekerja

kontrak dan lainnya yang diidentifikasi rumah sakit serta stafnya yang pelatihan internal
bekerja dalam beberapa shift.
1. Staf dilatih untuk mengoperasikan peralatan medis dan sistem pelatihan pengfgunaan
utiliti sesuai ketentuan pekerjaannya. peralatan medis
2. Staf dilatih untuk memelihara peralatan medis dan sistem utiliti program pemeliharaan alat
sesuai ketentuan pekerjaannya. medis

CEKLIS SELF ASESSMEN REGULASI RS - Share

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

CEKLIS SELF ASESSMEN REGULASI RS - Share

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

Regulasi KETERSEDIAAN REGULASI

v SASARAN III : PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU

v SASARAN IV : KEPASTIAN TEPAT-LOKASI, TEPAT-PROSEDUR, TEPAT-

v SASARAN V : PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN

Elemen Penilaian SKP.VI.

Ø Elemen Penilaian HPK.2.1

RS : Struktur organisasi unit PKRS

Unit : Pedoman yg didalamnya diuraikan

2. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses atau

5. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien menerapkan pendekatan

v RANCANGAN PROSES KLINIK DAN MANAJEMEN

4. Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan pedoman klinis,

Ø Elemen Penilaian PMKP.3.1.

Regulasi KETERSEDIAAN REGULASI

Elemen Penilaian SMDG.I.

• Panduan Pelayanan Kesehatan

Program Unit Pendidikan dan

SASARAN II : PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS

Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dalam pelayanan penanggulangan

• Panduan Pelayanan VCT, ART,

Program Unit Pendidikan dan

Program Unit Pendidikan dan

ü Standar APK 1.1.1.

SPO pemberian informasi

Ø Standar APK 1.3.

SPO pelayanan pada Panduan pelayanan

SPO pelayanan pada Panduan pelayanan

SK penunjukan staf yang

4. Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria. Program pelatihan

Kebijakan tentang kriteria

SPO merujuk pasien keluar Kebijakan tentang

SPO pembuatan resume Pedoman Pelayanan RI Kebijakan tentang

SPO penyerahan resume

SPO penyerahan resume

4. Asesmen awal menghasilkan suatu diagnosis awal.

1. Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui asesmen awal. Riwayat kesehatan

2. Kebutuhan keperawatan pasien ditetapkan melalui asesmen keperawatan yang

Pedoman Pelayanan Kebijakan Pelayanan

Pedoman Pelayanan Kebijakan Pelayanan

Pedoman Pelayanan Kebijakan Pelayanan

1. Ada program keselamatan/keamanan laboratorium yang mengatur risiko keselamatan yang

Ø Elemen Penilaian AP.5.2

Ø Elemen Penilaian AP.5.4

Ø Elemen Penilaian AP.6.7

Pedoman Pelayanan Kebijakan sesuai EP

Regulasi KETERSEDIAAN REGULASI

Ø Elemen Penilaian PP.3.3

Ø Elemen Penilaian PP.3.4

Ø Elemen Penilaian 3.5

Ø Elemen Penilaian PP.3.6

Ø Elemen Penilaian PP.3.7

1. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam)

2. Pelayanan anestesi yang adekuat, reguler dan nyaman (termasuk KEBIJAKAN

SPO POST SEDASI

1. Kebijakan dan prosedur mengatur frekuensi minimum dan tipe kebijakan

1. Pasien, keluarga dan pembuat keputusan diedukasi tentang risiko,

v ORGANISASI DAN MANAJEMEN

SPO : seleksi &

SPO : seleksi &

v SELEKSI DAN PENGADAAN

2. Suatu proses kolaboratif digunakan untuk mengembangkan daftar tersebut

4. Seluruh tempat pernyimpanan obat diinspeksi secara berkala sesuai kebijakan