KAITAN POKJA DENGAN REKAM MEDIS

PAB 3 Persetujuan medis untuk prosedur dan sedasinya

PAB 4 Pengkajian praanestesi sebelum masuk rawat inap / sebelum tindakan bedah /
menjelang operasi
Asesmen prainduksi terpisah dari asesmen praanestesi
PAB 5 Persetujuan tindakan sedasi / anestesi
PAB 6 Pemantauan status fisiologis selama sedasi/anestesi
Pemantauan tergantung pada status praanestesi, jenis anestesi, kerumitan
pembedahan atau prosedur lain selama anestesi
PAB 6.1 Pemantauan pasca anestesi di ruang intensif/pemulihan
- Kriteria penghentian pemantauan pemulihan
- Waktu masuk dan keluar ruang pemulihan
PAB 7 Pengkajian prabedah
PAB 7.1 Informed consent tindakan pembedahan
Laporan operasi
PAB 7.3 Rencana asuhan pascaoperasi (medis, keperawatan, PPA lain), dicatat dalam waktu 24
jam oleh DPJP
PAB 7.4 Implant
PP 1-2 Pengkajian awal medis dan keperawatan di UGD, rawat inap dan rawat jalan serta unit
lainnya. Isi minimal : status fisik, psikososiospiritual, ekonomi, riwayat kesehatan
pasien, riwayat alergi, pengkajian nyeri, risiko jatuh, pengkajian fungsional, risiko
nutrisional, kebutuhan edukasi, discharge planning, riwayat penggunaan obat
EP 1.1 Pengkajian awal dan ulang medis serta keperawatan
Discharge planning
Skrining risiko nutrisi pada pengkajian awal dilanjutkan pengkajian gizi
Skrining kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh
PP 1.3 Pengkajian tambahan untuk populasi khusus untuk neonatus, anak, remaja,
obstetri/maternitas, geriatri, sakit terminal, pasien nyeri kronis, gangguan
emosional/psikiatri, kecanduan alkohol/obat terlarang, korban kekerasan, penyakit
menular, pasien kemoterapi/radiasi, pasien imunologi terganggu
PP 2 Pengkajian ulang
SKP 2 SBAR
Formulir serah terima
SKP 3.1 Verifikasi preoperasi
Site marking
Time out
Sign out
SKP 6 Skrining risiko jatuh
Pengkajian risiko jatuh rawat inap anak dan dewasa
SKP 6.1 Pengkajian ulang risiko jatuh pasien rawat inap
Tindakan / intervensi untuk mengurangi risiko jatuh
PAP 1.1 Rencana asuhan untuk setiap pasien dibuat 24 jam setelah rawat inap berdasarkan
pengkajian awal
PAP 1.2 Prosedur diagnostik / tindakan klinis dicatat dalam rekam medis
Pengkajian didokumentasikan di rekam medis untuk yang menjalani tindakan
invasive/berisiko di rawat jalan
PAP 2.1 Early warning system didokumentasikan dalam rekam medis
PAP 3 Instruksi pemberian makanan berdasarkan status gizi dan kebutuhan pasien
Edukasi batasan diet
Pemberian terapi gizi terintegrasi (rencana, pemberian dan evaluasi)
PAP 4 Skrining, pengkajian, tata laksana nyeri
Edukasi nyeri
PAP 5 Pengkajian pasien menjelang akhir kehidupan
Pengkajian ulang sampai pasien memasuki fase akhir kehidupan
Asuhan ditujukan terhadap kebutuhan psikososial, emosional, kultural dan spiritual
pasien dan keluarga
AKP 1 Skrining pasien dilakukan melalui fast track criteria triase, evaluasi visual atau hasil
pemeriksaan fisik, psikologis, laboratorium klinis atau diagnostik imajing sebelumnya
AKP 1.2 Kriteria prioritas (masuk dan keluar) untuk menentukan pasien yang membutuhkan
pelayanan di unit khusus /spesialistik (misalnya unit luka bakar/transplantasi organ)
atau pelayanan di unit intensif (ICU, ICCU, NICU, PICU, pascaoperasi). Kriteria
menggunakan parameter diagnostikdan atau parameter obyektif termasuk criteria
berbasis fisiologis
AKP 1.3 Pasien / keluarga diberi informasi jika ada penundaan dan / keterlambatan pelayanan
beserta alasannya
Pasien/ keluarga diberi informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai kebutuhan
klinis pasien
AKP 2 Saat pasien diputuskan rawat inap, staf medis yang memutuskan tersebut member
informasi tentang rencana asuhan yang diberikan dan hasil asuhan yang diharapkan
Informasi juga diberikan oleh petugas admisi / pendaftaran rawat inap tentang
perkiraan biaya selama perawatan dan didokumentasikan
Pasien rawat inap dan keluarga mendapat edukasi dan orientasi tentang ruang rawat
inap
AKP 3 Form A evaluasi awal MPP
Form B catatan implementasi MPP
AKP 4 Formulir transfer internal
 Alasan admisi
 Temuan signifikan
 Diagnosis
 Prosedur yang telah dilakukan
 Obat-obatan
 Perawatan lain yang diterima pasien
 Kondisi pasien saat transfer
AKP 5 Perencanaan pemulangan pasien (discharge planning)
Penyusunan rencana dan instruksi pemulangan
Discharge summary
 Indikasi masuk, diagnosis, komorbid
 Temuan fisik
 Tindakan diagnostik dan terapi
 Obat
 Kondisi pasien (status pasien)
 Instruksi tindak lanjut
AKP 5.1  Discharge summary ditandatangani oleh pasien/keluarga
 Dibuat sebelum pasien keluar dari RS oleh DPJP
 Salinan: nakes yang bertanggungjawab memberikan tindak lanjut asuhan kepada
pasien, pasien, penjamin, rekam medis
AKP 5.2 KIE pasien PP
AKP 5.6 Formulir rujukan
AKP 5.7 Profil ringkas medis rawat jalan (PRMRJ)
PKPO 4 Rekonsiliasi obat saat pasien masuk RS, pindah antar unit pelayanan didalam RS,
sebelum pasien pulang
PKPO 4.1 Daftar obat yang diresepkan tercatat dalam rekam medis dan menyertai pasien saat
transfer
PKPO 7 Pemantauan terapi obat kolaboratif
Pemantauan dan pelaporan efek samping obat
MRMIK 8  PPA mencantumkan identitas secara jelas
 Tanggal dan waktu penulisan setiap catatan rekam medis pasien dapat
diidentifikasi
 Prosedur koreksi penulisan dalam pengisian rekam medis
KE