PANDUAN ASESMENT PASIEN

2019

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

KUSUMA PRADJA
Jl.Bugangan Raya No. 3 - 5 Semarang
Telp.(024) 3546355 Fax.3553870
E-mail : rskusumawarendra@yahoo.com Website : rskusuma.co.id
 DAFTAR ISI

BAB 1 Definisi
BAB II Ruang Lingkup
BAB III Tata Laksana
BAB IV Dokumentasi
 BAB 1
DEFINISI

Asesmen adalah pengumpulan informasi yang relevan / yang dapat di

pertanggungjawabkan, dalam rangka pengambilan keputusan.
Asesmen pasien adalah tahapan dari proses dimana Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
yang ada di RS mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk membuat
keputusan terkait Status kebutuhan pasien, Kebutuhan perawat, Intervensi, Evaluasi
Asesmen awal adalah suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani kondisi yang
mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien, stabilisasi leher dan tulang
belakang, menjaga patensi jalan napas, pernapasan,dan sirkulasi.
Asesmen Ulang adalah proses pengkajian ulang pada pasien yang dirawat di Rumah Sakit
untuk mengetahui perkembangan dan kondisi kesehatan terakhir pasien, mengevaluasi hasil
dari pelaksanaan rencana pelayanan/ pengobatan dan membuat rencana
pelayanan / pengobatan selanjutnya.
Skrining Gizi adalah proses pengumpulan data sederhana, mudah, cepat, serta cukup
sensitive yang dikerjakan oleh perawat.
Kemampuan aktivitas harian (Functional Status) adalah kemampuan aktivitas harian
dilakukan oleh perawat di unit rawat inap, yang sudah terlatih dalam melakukan asesmen dan
mendapat kewenangan klinis.
Jatuh merupakan suatu kejadian yang dilaporkan penderita atau saksi mata, yang melihat
kejadian mengakibatkan seseorang mendadak terbaring/terduduk di lantai/tempat yang lebih
rendah dengan atau tanpa kehilangan kesadaran atau luka.Fall risk assessment adalah
penilaian faktor-faktor resiko yang menyebabkan pasien jatuh.
Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional akibat adanya kerusakan jaringan yang
sedang atau akan terjadi, atau pengalaman sensorik dan emosional yang merasakan seolah
- olah terjadi kerusakan jaringan.
Berdasarkan onsetnya, nyeri dikelompokkan menjadi 2
yaitu:
a. Nyeri akut: nyeri dengan onset segera dan durasi terbatas
b. Nyeri kronis: nyeri yang bertahan untuk periode waktu yang lama, lebih dari 6minggu
Asesmen tambahan adalah tahapan dari proses pengkajian PPA untuk pasien tertentu
atau populasi pasien khusus yang disesuaikan dengan keunikan dan kebutuhan setiap populasi
pasietertentu. Asesmen ulang pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat,
ahli gizi mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan atau
kondisi klinisnya
 BAB II
RUANG LINGKUP

1. Asesmen pasien terdiri dari :

a. Asesmen awal
Asesmen awal harus memperhatikan kondisi pasien, umur, kebutuhan kesehatan dan
permintaan atau preferensinya.
b. Asesmen Ulang
Harus dilakukan selama asuhan, pengobatan dan pelayanan untuk mengidentifikasi
kebutuhan pasien
2. Asesmen pasien terdiri dari atas 3 proses utama dengan metode IAR:
a. Mengumpulkan infprmasi dari data keadaan fisik, psikologis, social, kultur, spiritual
dan riwayat kesehatan pasien (I-Informasi dikumpulkan)
b. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan radiologi dianostik
imajing untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien.(Analisis data
dan informasi)
c. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah
diidentifikasi(R-rencana disusun)
3. Asesmen awal pasien di Rumah Sakit I b u d a n a n a k K u s u m a P r a d j a terdiri dari
asesmen awal pasien
rawat inap ( medis dan keperawatan ), asesmen awal pasien rawat jalan ( medis dan
keperawatan) dan asesmen awal pasien gawat darurat ( medis dan keperawatan)
4. Isi minimal asesmen awal antara lain :
a. Status fisik
b. Psiko, sosio, spiritual
c. Ekonomi
d. Riwayat kesehatan pasien
e. Riwayat alergi
f. Asesmen nyeri
g. Resiko jatuh
h. Asesmen Fungsional
i. Resiko Nutrisional
j. Kebutuhan Edukasi
k. Perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planing)
5. PPA yang melakukan asesmen awal, asesmen ulang dan asesmen gawat darurat harus
yang berkompeten dan berwenang. Untuk perawat yaitu perawat klinik I (masa kerja 1
tahun) harus mempunyai sertifikat STR, SIP dan BTCLS. Untuk dokter harus
mempunyai SIK. Unbtuk PPA lain harus mempunyai RKK.
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Asesmen awal
Asesmen awal medis dan keperawatan meliputi pemeriksaan fisik, riwayat
kesehatan, pengkajian dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi,kultural dan
spiritual.
Dalam melengkapi asesmen awal harus melibatkan keluarga (alloanamnesa)
termasuk memberikan keputusan dalam rencana asuhan.
1. Asesmen Awal Rawat Jalan
a. Asesmen awal pasien rawat jalan terdiri dari asesmen awal keperawatan dan
asesmen awal medis
b. Asesmen awal pasien rawat jalan meliputi poli umum, poli spesialis.
c. Asesmen awal rawat jalan dilakukan terhadap setiap pasien baru yang datang di
instalansi rawat jalan.
d. Asesmen awal pasien rawat jalan meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan,
pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan
spiritual.
e. Kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan harus selesai
dalam waktu 30 menit.
f. Pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit akut / non kronis, asesmen
awal diperbaharui setelah 1 ( satu ) bulan. Pelaksanaan pasien rawat jalan
dengan penyakit kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 3 ( tiga ) bulan.
g. Pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan menghasilkan diagnosa awal,
masalah kesehatan dan rencana asuhan.
2. Asesmen Awal Rawat Inap
a. Asesmen awal pasien rawat inap terdiri dari asesmen awal keperawatan dan
asesmen awal medis
b. Asesmen awal pasien rawat inap meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan,
pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan
spiritual dengan menggunakan pola IAR
c. Kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien rawat inap harus selesai
dalam waktu 1 x 24 jam.
d. Pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap menghasilkan diagnosa awal,
masalah kesehatan dan rencana asuhan yang terintegrasi.
3. Asesmen Awal Gawat Darurat
a. Asesmen awal pasien gawat darurat terdiri dari asesmen awal keperawatan dan
asesmen awal medis
b. Asesmen awal pasien gawat darurat meliputi pemeriksaan fisik, riwayat
kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi,
kultural dan spiritual, berfokus pada kondisi pasien.
c. Kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien gawat darurat harus selesai
dalam waktu 60 menit.
 d. Pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat menghasilkan diagnosa awal,
masalah kesehatan dan rencana asuhan dengan metode IAR
B. Risiko Nutrisional
1. Skrining Gizi Pasien Dewasa /Anak / Obstetri
a. Setiap pasien di RSIA Kusuma Pradja dilakukan skrining gizi
b. Skrining gizi dilakukan oleh perawat yang berkompeten dan berwenang
c. Skrining gizi di RSIA Kusuma Pradja menggunakan parameter MST
untuk pasien dewasa dan Strong Kids untuk pasien anak.
d. Apabila dalam skrining gizi di dapatkan skor beresiko malnutrisi maka akan
dilakukan asesmen gizi oleh ahli gizi
e. Untuk kategori A ( gizi baik ) akan dilakukan asesmen ulang oleh ahli gizi
setiap minggu / 7 hari. Untuk kategori B ( malnutrisi sedang ) akan dilakukan
asesmen ulang setelah 3 hari. Untuk kategori C ( malnutrisi berat) akan
dikonsulkan oleh dokter spesialis gizi.
2. Metode Skrining Gizi
a. MST (Malnutrition Screening Tool)
Metode ini cukup valid dan Reliabel mengidentifikasi pasien dewasa
pada kondisi akut yang membutuhkan pengkajian gizi lanjut.
1) Langkah-langkah MST :
 Mengisi nilai skor sesuai yang tertulisdi parameter skrining MST :

No Parameter Skor
1 Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan
dalam 6 bulan terakhir ? 0
a. Tidak ada penurunan 2

b. Tidak yakin/tidak tahu/ terasa baju longgar

c. Jika ya, berapa penurunan BB tersebut :
 1 – 5 kg
 6 – 10 kg
11- 15 kg
 > 15 k
2 Apakah asupan makan berkurang karena tidak ada nafsu makan ?
 Ya
 Tidak
3 Pasien dengan diagnosa khusus
 tidak
 ya

2) PENILAIAN
 Bila total skor ( parameter no 1 dan 2 ) ≥ 2 maka pasien dinyatakan
beresiko malnutrisi
 Bila Parameter no.3 “ Ya” tanpa dilakukan penilaian skor ( parameter
1 dan 2 ) maka pasien sudah dinyatakan beresiko malnutrisi.
  Yang dimaksud dengan diagnose khusus adalah pasien saat masuk
rumah sakit langsung di diagnosa
- Malnutrisi (Gizi kurang/ Lebih)
- DM
- PGK
- Jantung
- TBC/ PPOK
- Hipertensi/ Stroke
- Diare Kronis
- Meningitis
- Penyakit lain yang berdasarkan pertimbangan dokter beresiko
malnutrisi.
b. Strong Kids
Digunakan untuk pasien anak umur 1 bulan sampai 18 tahun.
Langkah-langkah
a. Mengisi nilai skor sesuai yang tertulis di parameter
No Pertanyaan Jawaban Skor
1. Apakah pasien tampak kurus? Tidak Ya
0 1
2. Apakah terdapat penurunan BB selama satu Tidak Ya
bulan ? 0 1
Untuk bayi < 1 tahun : BB tidak naik selama 3
bulan terakhir.
3 Apakah terdapat SALAH SATU dari kondisi Tidak Ya
berikut ? (diare, Muntah, Asupan makan 0 1
menurun )
4 Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang Tidak Ya
mengakibatkan pasien beresiko malnutrisi ? 0 1
TOTAL SKOR

b. PENILAIAN
1) Bila salah satu pertanyaan jawabannya “ Ya” pasien dinyatakan beresiko
malnutrisi
2) Pertanyaan No. 2 berdasarkan penilaian objektif data BB bila ada ATAU
penilaian subjektif orang tua pasien.
3) Pertanyaan no. 4 yang dimaksud penyakit atau keadaan
yang mengakibatkan malnutrisi adalah :
 Diare akut
 Penyakit jantung bawaan
 HIV
 Kanker
 Penyakit Hati kronik
  Penyakit Ginjal Kronik
 TB paru
 Combustio
 Meningitis
c. Skrining untuk pasien dengan masalah obstetric/ kehamilan/ Nifas
1) Mengisi Nilai Skor sesuai yang tertulis di parameter
No Pertanyaan Jawaban Skor
1 Apakah asupan makan berkurang karena tidak Tidak Ya
nafsu makan ? 0 1
2 Ada gangguan metabolism ( DM,Gangguan fungsi Tidak Ya
Tiroid, infeksi kronis 0 1
Missal : HIV/ AIDS, TB, LUPUS dll
3 Ada pertambahan BB yang kurang atau Lebih Tidak Ya
selama kehamilan ? 0 1
4 Nilai Hb < 10 g/dl atau HCT < 30% Tidak Ya
0 1
TOTAL SKOR

2) PENILAIAN
Bila salah satu pertanyaan jawabannya “ ya” Pasien dinyatakan beresiko
malnutrisi.
d. SGA (Subjective Global Assesmen )
1) Mengisi Nilai Skor sesuai dengan parameter yang tertulis
No Parameter Skor
1 Riwayat Penyakit Tidak ada Ada
a. DM 1 2
b. Hipertensi 1 2
2
c. Ginjal 1 2
d. Jantung 1
2 Perubahan asupan makan 1 2
3 Perubahan kapasitas fungsional 1 2
4. Hubungan penyakit dengan 1 2
kebutuhan gizi
5 Penilaian fisik adanya oedem 1 2
6 Penilaian laboratorium ( Hb) Normal ( 1) Kurang (2)
Total skor

2) PENILAIAN
 Kategori A ( Gizi Baik ) bila total skor ≤ 12
 Kategori B ( Malnutrisi Sedang ) bila skor 13 – 15
 Kategori C (Malnutrisi berat ) bila skor > 15
C. Kebutuhan Fungsional
1. Asesmen Kebutuhan fungsional di RSIA Kusuma Pradja menggunakan
Barthel Index dan Kats Index
2. Asesmen kebutuhan fungsional dilakukan oleh staf ( perawat ) yang berkompeten
dan berwenang ( mempunyai STR, SIP dan BTCLS )
3. Asesmen kebutuhan fungsional di kaji kebutuhannya sebelum pasien sakit.
4. Asesmen kebutuhan fungsional dilakukan di rawat inap, rawat jalan dan
gawat darurat.
5. Hasil keasesmen kebutuhan fungsional memperoleh asuhan yang sesuai dengan
kebutuhan RS
6. Asesmen kemampuan aktivitas harian ( Functional Status) meliputi:
a) Aktivitas dan mobilitas berdasarkan penilaian Barthel Indexdan Kats Index
b) Dinilai tingkat ketergantungan dan kebutuhan pasien akan bantuan yang
diperlukan
c) Keluhan pasien yang berhubungan dengan aktivitas.
PENILAIAN BARTHEL INDEX
Dengan Skor yang
No. Kriteria Mandiri Keterangan
Bantuan Didapat
1. Makan 5 10 Frekuensi
Jumlah
Jenis
2 Berpindah dari kursi roda ke 5-10 15
tempat tidur, atau sebaliknya
3. Personal toilet (cuci muka, 0 5 Frekuensi
menyisir rambut, gosok
gigi)
4 Keluar masuk toilet 5 10
(mencuci pakaian, menyeka
tubuh, menyiram)
5 Mandi 5 15 Frekuensi
6 Jalan di permukaan datar 0 5
7 Naik turun tangga 5 10
8 Mengenakan pakaian 5 10
9 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi :
Konsistensi
10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 Frekuensi
warna
JUMLAH 60 70
Interpretasi :
<65 : Ketergantungan Total
65-125 : Ketergantungan Sebagian
130 : Mandiri
PENILAIAN KATZ INDEX
 Pengkajian ini berdasarkan pada evaluasi fungsi mandiri atau bergantung
dari pasien dalam hal :
Skor Kriteria
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen (BAB atau BAK),
berpindah, ke kamar kecil, mandi dan berpakaian
B Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi
tersebut
C Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi dan satu
fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian
dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian,
ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian,
ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut
Lain- Tergantung pada sedikitnya 2 fungsi, tetapi tidak dapat
lain diklasifikasikan sebagai C, D, E, atau F

Keterangan:
Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari
orang lain. Seseorang yang menolak melakukan suatu fungsi dianggap tidak
melakukan fungsi, meskipun sebenarnya mampu.
1. Mandi
Mandiri: bantuan hanya pada satu bagian mandi (seperti punggung, atau
ekstremitas yang tidak mampu) atau mandi sendiri sepenuhnya.
Tergantung: bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh, bantuan masuk
dan keluar dari bak mandi, serta tidak mandi sendiri
2. Berpakaian
Mandiri: mengambil baju dari lemari, memakai pakaian, melepaskan
pakaian, mengancingi atau mengikat pakaian
Tergantung: tidak dapat memakai baju sendiri atau baju hanya sebagian
3. Ke kamar kecil
Mandiri: masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian membersihkan
genitalia sendiri
Tergantung: menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil dan
menggunakan pispot
4. Berpindah
Mandiri: berpindah ke dan dari tempat tidur untuk duduk, bangkit dari
kursi sendiri
Tergantung: bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur atau kursi,
tidak melakukan satu atau lebih berpindah
5. Kontinen
Mandiri: BAK dan BAB seluruh dikontrol sendiri
 Tergantung: inkontinensia parsial atau local, penggunaan kateter, pispot,
enema, dan pembalut (pampers)
6. Makan
Mandiri: mengambil makanan dari piring dan menyuapinya sendiri
Tergantung: bantuan dalam hal mengambil makanan dari piring dan
menyuapinya, tidak makan sama sekali dan makan parenteral (NGT)

MODIFIKASI KATZ INDEX

NO AKTIVITAS MANDIRI TERGANTUNG
(NILAI 1) (NILAI 0)
1 Mandi di kamar mandi (menggosok,
membersihkan dan mengeringkan
badan)
2 Menyiapkan pakaian, membuka dan
menggunakannya
3 Memakan makanan yang telah disiapkan
4 Memelihara kebersihan diri untuk
penampilan diri (menyisir rambut,
mencuci rambut, menggosok gigi, dan
mencukur kumis)
5 Buang air besar di WC (membersihkan
dan mengeringkan daerah bokong)
6 Dapat mengontrol pengeluaran feses
(tinja)
7 Buang air kecil di kamar mandi
(membersihkan dan mengeringkan
daerah kemaluan)
8 Dapat mengontrol pengeluaran air
kemih
9 Berjalan di lingkungan tempat tinggal
atau ke luar ruangan tampa alat bantu
(seperti tongkat)
10 Menjalankan agama sesuai agama dan
kepercayaan yang dianut
11 Melakukan pekerjaan rumah seperti
merapikan tempat tidur, mencuci
pakaian, dan membersihkan ruangan
12 Berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau
kebutuhan keluarga
13 Mengelola keuangan (menyimpan dan
menggunakan uang sendiri)
14 Menggunakan sarana transportasi umum
untuk bepergian
15 Menyiapkan obat dan minum obat sesuai
dengan aturan (takaran obat, dan waktu
 minum obat tepat)
16 Merencanakan dan mengambil
keputusan untuk kepentingan keluarga
dalam hal penggunaan uang, aktivitas
sosial yang dilakukan dan kebutuhan
akan pelayanan kesehatan
17 Melakukan aktivitas di waktu luang
(kegiatan keagamaan, sosial, rekreasi,
olahraga dan menyalurkan hobi)
JUMLAH POIN MANDIRI

Analisis hasil:
13-17 : Mandiri
0-12 : Ketergantungan

D. Kebutuhan Khusus
Kebutuhan khusus terdiri dari:
1. Tingkat pendidikan dan bahasa
2. Kendala emosional, fisik dan kognitif
3. Budaya dan keyakinan
4. Agama dan kepercayaan.

E. Asesmen Resiko Jatuh

a. Asesmen resiko jatuh di RSIA Kusuma Pradja menggunakan Morse Falls Scale (
untuk pasien dewasa), sedangkan untuk pasien anak menggunakan Skala Humpty
Dumpty
b. Asesmen resiko jatuh dilakukan oleh staf ( perawat ) yang berkompeten dan
berwenang ( mempunyai STR, SIP dan BTCLS )
c. Asesmen resiko jatuh dilakukan di rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat
d. Asesmen resiko jatuh di rawat inap menggunakan Morse Falls Scale ( untuk
pasien dewasa ) dan Skala Humpty Dumpty ( untuk pasien anak ).
e. Asesmen resiko jatuh di rawat jalan menggunakan Get Up and Go.
f. Asesmen resiko jatuh di gawat darurat menggunakan Morse Falls Scale ( untuk pasien
dewasa ) dan Skala Humpty Dumpty ( untuk pasien anak ).
g. Untuk pasien yang tidak sadar, tidak dilakukan asesmen resiko jatuh, karena dianggap
pasien tersebut beresiko tinggi untuk jatuh.
h. Asesmen ulang akan dilakukan pada pasien yang mengalami perubahan pengobatan,
perubahan kondisi fisik atau status mental atau post operasi. Sedangkan pasien yang
tidak mengalami perubahan akan dilakukan asesmen ulang tiap 2 hari sekali.
i. Klasifikasi skala pengukuran resiko jatuh
Penilaian resiko jatuh pasien rawat inap menggunakan skala :
1) Skala morse / morse falls scale ( modifikasi )
Untuk mengidentifikasi resiko jatuh pasien dewasa
 PENILAIAN RESIKO JATUH DEWASA
(SKALA MORSE)
Nama pasien :
No RM :
LEMBAR PENILAIAN RESIKO JATUH Tgl Lahir/ umur :
PASIEN DEWASA Jenis kelamin :
( Modifikasi Skala Morse ) Tgl masuk :
Nama DPJP :
Nama PPJP :
Kelas Rawat :
Ruang rawat :

Penilaian Resiko Jatuh Tgl Hari ke : Hari ke : Hari ke :

Jam
Factor Kondisi pasien Poin Poin Poin Poin
resiko
Riwayat Ya 25
jatuh(6
bulan Tidak 0
terakhir )
Status Agitasi / konfusi 15
mental
15
Demensia
Medikasi Efek dari obat-obat 10
analgetik/sedatif

Riwayat operasi 20
GA/RA dalam24 jam
terakhir

Mobilitas Langkah gangguan 20

Kaki lemah 10
Tidak normal 0
seimbang
Alat Benda 30
Bantu Sekitarnya
Kruk, 15
Tongkat
Dll
Kondisi Diagnosa sekunder 15
medis 20
Terapi intravena
kontinyu
TOTAL SKOR 195
Lingkari golongan RT/ RS / RT/ RS / RT/ RS / RR
skor resiko jatuh RR RR
setelah penilaian
Lingkari bila pasien Bed Rest Bed Rest Bed Rest total
bedres total total total
Dokter meminta RT RT RT
untuk pencegahan
resiko jatuh + nilai
skor berapapun
INISIAL PERAWAT PARAF
Resiko tinggi (RT) : Skor Resiko sedang (RS) : Resiko rendah (RS) : Skor
45 atau lebih Skor 25-44 0-24
(intervensi setiap 4 jam & (intervensi setiap shift (tanpa warna tanpa
dinilai ulang tiap 2 hari) pagi jaga dan dinilai intervensi)
ulang tiap 2 hari)

INTERVENSI KEPERAWATAN PASIEN RESIKO JATUH

TIDAK TERMASUK IMOBILISASI
No Intervensi Tgl Tgl
Pencegahan pasien jatuh
(beri tanda V) Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam
RT RESIKO TINGGI
1 Sarankan untuk minta bantuan
2 Tempatkan bel panggilan dalam
jangkauan tangan pasien
3 Tempatkan benda-benda milik pasien
di dekat pasien
4 Pastikan tempat tidur dalam posisi
rendah dan roda terkunci
5 Pastikan celana panjang atau sarung
pasien di atas mata kaki
6 Bantu pasien saat transfer/ ambulasi
7 Pasangkan pengaman sisi tempat
tidur
8 Pastikan label pasien resiko jatuh
terpasang d rekam medis
9 Bantu pasien ke kamar kecil secara
teratur dan segera
10 Pasangkan tali pengaman bila perlu
11 Beri tahukan efek dari obat /anestesi
kepada pasien atau keluarga
12 Berikan orientasi ruangan sekitar
kepada pasien / penunggu pasien
RS RESIKO SEDANG
1 Sarankan untuk minta bantuan
2 Tempatkan bel panggilan dalam
jangkauan tangan pasien
3 Tempatkan benda-benda milik pasien
didekat pasien
4 Pastikan tempat tidur dalam posisi
rendah dan roda terkunci
5 Pastikan celana panjang atau sarung
pasien di atas mata kaki
6 Bantu pasien saat transfer/ ambulasi
7 Pasangkan sisi pengaman tempat
tidur
RR RESIKO RENDAH
1 Resiko jatuh rendah (RR)
INISIAL PERAWAT PARAF
Jelaskan kepada pasien / keluarga tentang pencegahan resiko jatuh dan penghentian
pencegahan resiko jatuh berdasarkan skor pengkajian resiko.
Kategori penilaian resiko jatuh dewasa :
1. Bila skor 0 – 24 : (RR) atau resiko jatuh rendah, maka tanpa warna dan tanpa
intervensi
2. Bila skor 25 – 44 : (RS) atau resiko jatuh sedang, maka lakukan intervensi
setiap shift jaga dan dinilai ulang tiap 2 hari.
3. Bila skor 45 atau lebih : (RT) atau resiko jatuh tinggi, maka lakukan intervensi
setiap 4 jam dan dinilai ulang tiap 2 hari.
Petunjuk pengisian assesmen resiko jatuh dewasa (skala morse)
1. Identitas Pasien
Label pasien yang berisi identitas pasien ditempelkan pada kolom stiker label
yang sudah tersedia
2. Riwayat Jatuh
Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau terdapat
riwayat jatuh dalam waktu 6 bulan terakhir, maka di beri nilai 20. Jika tidak
mengalami jatuh / riwayat jatuh di beri nilai 0
3. Diagnosa Medis dan pengobatan
Jika pasien mempunyai diagnose medis lebih dari 2 dan mengkonsumsi terapi
obat-obatan anesthesia, antihistamin, anti kejang, narkotik/psikotropika,
diuretik, maka diberi nilai 10, bila tidak maka diberi nilai 0
4. Usia
Pasien dengan usia lebih dari atau 65 tahun diberi nilai, dan yang kurang
dari
65 tahun dinilai 0
5. Alat bantu
 Jika pasien berpegang pada perabot atau berjalan menggunakan tongkat /
walker maka diberi nilai 20, bila tidak menggunakan alat bantu maka dinilai
0.
6. Terpasang Infus
Jika pasien terpasang infus atau mendapat terapi intra vena berikan skor 10,
jika tidak berikan skor 0.
7. Gaya berjalan
Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan, mengalami kesulitan untuk
bangun dari kursi, menggunakan bantalan tangan kursi untuk mendorong
tubuhnya, kepala menduduk, pandangan mata terfokus pada lantai,
memerlukan bantuan total untuk menjaga keseimbangan dengan berpegangan
pada perabot, orang atau alat bantu berjalan dan langkah-langkahnya pendek,
berikan skor 20.
Jika pasien memiliki gaya berjalan sempoyongan, pasien membungkuk, dapat
mengangkat kepala tanpa kehilangan keseimbangan, atau memerlukan bantuan
ringan untuk berjalan dan langkah-langkah pendek berikan skor 10.
Jika pasien memiliki gaya berjalan normal berikan skor 0.
8. Kondisi Mental
Apabila pasien mengalami keterbatasan daya ingatnya, disorientasi waktu,
ruang atau tempat maka di beri nilai 10 apabila normal maka nilainya

2) Skala Humpty Dumpty (modifikasi)

Untuk mengidentifikasi pasien resiko jatuh pada anak-anak

PENILAIAN RESIKO JATUH ANAK

LEMBAR PENILAIAN No RM :
RESIKO JATUH ANAK Nama Jelas :
(ModifikasiHumpty Dumpty) Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Ruang : Kelas :
(tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)

PENILAIAN RESIKO JATUH TGL hari ke: hari ke: hari ke: hari ke:
JAM

FAKTOR KONDISI PASIEN POIN POIN POIN POIN

RESIKO
USIA 0-3 tahun 4
4-7 tahun 3
8-12 tahun 2
13-14 tahun 1
JENIS Laki-laki 2
KELAMIN Perempuan 1
DIAGNOSA Gangguan respiratori, 4
dehidrasi, anemia, anoreksia,
syncope/pusing, kelompok
resiko dll
 Tidak ada penyakit penyerta 2
Normal 1
FAKTOR Riwayat jatuh 3 bulan terakhir 3
LINGKUNGAN Tidak punya riwayat jatuh 1
sbelumnya
PENGGUNAAN Menggunakan lebih dari satu 3
MEDIKANTOSA jenis obat
Menggunakan satu jenis obat 2
Tidak menggunakan obat 1
medikasi
TOTAL SKOR 30
Lingkari golongan skor resiko
jatuh setelah penilaian
Dokter meminta untuk
pencegahan resiko jatuh+nilai
skor berapapun
INISIAL PERAWAT PARAF
Resiko Tinggi (RT): 12-23 Resiko Rendah (RR): SKOR 7-11
(intervensi setiap 4 jam & (dinilai ulang tiap 2 hari)
Dinilai ulang tiap 2 hari)

INTERVENSI KEPERAWATAN PASIEN RESIKO JATUH

TIDAK TERMASIK IMOBILISASI
NO Intervensi TGL TGL
Pencegahan pasien jatuh
(beri tanda V) Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam
RT RESIKO JATUH TINGGI
Sarankan pasien / keluarga
untuk minta bantuan
Tempatkan bel panggilan
dalam jangkauan tangan
pasien
Pastikan tempat tidur dalam
posisi rendah dan roda
terkunci
Pastikan pakaian pasien di
atas mata kaki
Bantu pasien saat transfer /
ambulasi
Pasangkan pengaman sisi
tempat tidur
Pastikan pasien terpasang
gelang identitas resiko jatuh
Pastikan tanda pasien resiko
jatuh terpasang ditempat
 tidur pasien
Pasangkan tali pengaman
bila perlu
Monitor kebutuhan toileting
pasien secara continue dan
berikan segera bila
diperlukan
Beritahukan efek dari obat/
anestesi kepada pasien/
keluarga bila diperlukan
Berikan orientasi ruangan
sekitar kepada pasien/
penunggu pasien
RR RESIKO JATUH RENDAH
Orientasikan pasien dan
keluarga tentang kamar
pasien
Dekatkan bel ke pasien dan
ajarkan keluarga cara
penggunaannya (bila
tersedia)
Anjurkan pasien
menggunakan sandal saat
turun, anjurkan pasien
menggunakan pakaian yang
tidak menimbulkan cidera
Kaji kebutuhan eliminasi
pasien
Hindarkan barang-barang
yang berharga di dekat
pasien
Ajarkan keluarga/ penunggu
pasien untuk ikut mencegah
resiko jatuh
Usahakan penerangan cukup
pada pagi dan siang
Dokumentasi tindakan
perawatan dan tindakan
lanjutan
INISIAL PERAWAT
PARAF

Petunjuk Pengisian Asesmen Resiko Jatuh Anak

(Skala Humpty Dumpty)
1. Identitas pasien
 Label pasien yang berisi identitas pasien ditempelkan pada kolom stiker
label yang sudah tersedia
2. Usia
Pasien anak yang berusia kurang dari 3 tahun memiliki skor 5, rentang usia
dari 3 – 7 tahun bernilai 7, pasien berusia 7 – 13 di beri nilai 2, pasien anak
berusia lebih dari 13 tahun diberi nilai 1
3. Jenis kelamin
Pasien anak berjenis kelamin laki-laki maka diberi nilai 3, dan
wanita diberi nilai 2
4. Diagnosa Medis
Pasien anak yang dirawat dengan diagnosa medis lebih dari 2, mengalami
gangguan respiratory, kekurangan oxygen, dehydrasi, anemia, anorexia,
syncope maka diberi nilai 4. Bila tidak ada penyakit penyerta maka
bernilai 2, normal 1
5. Faktor Lingkungan
Bila anak mempunyai riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir diberi nilai 3.
Bila tidak ada riwayat jatuh bernilai 1
6. Pemakaian obat (anestesi, antihistamin, antikejang, narcotik/
psikotropika, diuretika )
Bila dokter memberikan terapi pengobatan lebih dari 2 jenis obat-obatan
yang dimaksud maka bernilai 3. Bila menggunakan 1 jenis obat maka
nilainya 2, bila tidak menggunakan obat-obatan tersebut bernilai 1.
7. Tatalaksana pencegahan dan penanganan kejadian pasien jatuh
a.Pada pasien rawat inap, perawat akan melakukan skrining resiko jatuh
mulai pasien masuk dengan menggunakan skala Morse yang sudah
dimodifikasi pada pasien dewasa dan skala Humpty dumpty pada pasien
anak-anak.
b.Hasil penilaian awal resiko jatuh akan diinformasikan kepada pasien dan
keluarga apakah pasien resiko jatuh, selanjutnya pasien akan dipasang
gelang atau stiker berwarna kuning dan memberikan penjelasan maksud
dan tujuan pemberian tanda tersebut untuk pencegahan jatuh pada pasien.
c.Perawat memberi penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang cara-
cara pencegahan pasien jatuh.
d.Perawat mengorientasikan pasien dan keluarga terhadap lingkungan
sekitar pasien. Perawat memastikan tempat tidur dalam posisi terkunci,
menutup pagar tempat tidur (bed siderail) dan meletakkan bel panggilan
di tempat yang mudah diraih oleh pasien.
e.Asesmen ulang akan segera dilakukan pada pasien yang mengalami
perubahan rejimen pengobatan, perubahan kondisi fisik atau status
mental atau post operasi.
f.Intervensi keperawatan resiko jatuh dilakukan setiap shift sekali apabila
hasil penilaian menunjukkan resiko jatuh.
g.Melibatkan pasien atau keluarga secara aktif untuk menginformasikan
dan memanggil bantuan apabila ada aktivitas pasien yang dapat beresiko
 jatuh (kondisi pasien berubah, pasien gelisah, pasien turun dari tempat
tidur, ke kamar mandi).
h.Pasien rawat jalan penilaian resiko jatuh dengan menggunakan fall
asessment screening.
i.Perawat memberikan penjelasan kepada pasien atau keluarga maksud dan
tujuan pencegahan resiko jatuh dan upaya yang harus dilakukan oleh
keluarga untuk mencegah jatuh di rumah.
j.Komunikasi saat pergantian jam kerja, setiap perawat yang bertugas akan
melaporkan pasien-pasien yang telah menjalani asesmen resiko jatuh
kepada perawat jaga berikutnya.
k.Apabila ada pasien jatuh, maka petugas melakukan penanganan sesuai
dengan kondisi pasien, melakukan pencatatan di lembar rekam medis dan
buku insiden keselamatan pasien serta melaporkan kepada sub komite
keselamatan pasien, menggunakan blangko laporan insiden keselamatan
pasien.
3. Skala Resiko Jatuh Ontario Modified Stratify- Sydney Scoring untuk Geriatri
No Parameter Skrining Jawaban Keterangan Skor
Nilai
1. Riwayat jatuh Apakah pasien Ya/ Salah satu
datang ke rumah Tidak jawaban
sakit karena jatuh? YA=6
Jika tidak, apakah Ya/
pasien mengalami Tidak
jatuh dalam 2 bulan
terakhir ini?
2. Status mental Apakah pasien Ya/ Salah satu
delirium? (tidak Tidak jawaban
dapat membuat YA= 14
keputusan, pola
pikir tidak
terorganisir,
gangguan daya
ingat)
Apakah pasien Ya/
disorientasi? (salah Tidak
menyebutkan waktu,
tempat, atau orang)
Apakah pasien Ya/
mengalami agitasi? Tidak
(ketakutan, gelisah
dan cemas)
3. Penglihatan Apakah pasien Ya/ Salah satu
memakai kacamata? Tidak jawaban
Apakah pasien Ya/ YA=1
mengeluh adanya Tidak
 penglihatan buram?
Apakah pasien Ya/
mempunyai Tidak
glaukoma, katarak
atau degenerasi
makula?
4. Kebiasaan Apakah terdapat Ya/ YA=2
berkemih perubahan perilaku Tidak
berkemih?
(frekuensi, urgensi,
inkontinensia,
nokturia)
5. Transfer (dari Mandiri ( boleh 0 Jumlahkan
tempat tidur ke menggunakan alat nilai
kursi dan bantu jalan) transfer dan
kembali ke Memerlukan sedikit 1 mobilitas.
tempat tidur) bantuan ( 1 orang)/ Jika nilai
dalam pengawasan total 0-3
Memerlukan 2 maka skor=
bantuan yang nyata 0. Jika nilai
( 2 orang) total 4-6
Tidak dapat duduk 3 maka skor=
dengan seimbang, 7
perlu bantuan total
6. Mobilitas Mandiri ( boleh 0
menggunakan alat
bantu jalan)
Berjalan dengan 1
bantuan 1 orang
(verbal/ fisik)
Menggunakan kursi 2
roda
Imobilisasi 3
Total Skor
Keterangan skor:
0-5 = risiko rendah
6-16 = risiko sedang
17-30 = risiko tinggi

2. Asesmen resiko pasien jatuh di IGD menggunakan skala morse untuk pasien dewasa
dan skala humpty dumpty
3. Asesmen resiko pasien jatuh rawat jalan
GET UP AND GO
1. Pengkajian
No Penilaian/ Pengkajian Ya Tidak
A Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
1. Tidak seimbang/ sempoyongan/ limbung
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk,
tripot, kursi roda, orang lain)
B Memegang saat akan duduk: tampak memegang
pinggiran kursi atau meja/ benda lain sebagai
penopang saat akan duduk

2. Hasil
NO Hasil Penilaian/ Pengkajian Keterangan
1 Tidak berisiko Tidak ditemukan A & B
2 Risiko rendah Ditemukan salah satu
dari A/ B
3 Risiko tinggi Ditemukan A & B

3. Tindakan
NO Hasil kajian Tindakan Ya Tidak TTD/ nama
petugas
1 Tidak berisiko Tidak ada tindakan
2 Risiko rendah Edukasi
3 Risiko tinggi Pasang pita kuning
Edukasi

Asesmen resiko dekubitus ( Norton scale)

Indikator Temuan Nilai
Kondisi fisik Baik 4
Cukup baik 3
Buruk 2
Sangat buruk 1
Kondisi Mental Waspada 4
Apatis 3
Bingung 2
Stupor/ Pingsan/ Tidak Sadar 1
Kegiatan Dapat berpindah 4
Berjalan dengan bantuan 3
Terbatas di kursi 2
Terbatas di tempat tidur 1
Mobilitas Penuh 4
Agak terbatas 3
Sangat terbatas 2
Tidak atau sulit bergerak 1
 Inkontinensia Tidak ngompol 4
Kadang-kadang 3
Biasanya ngompol 2
Kencing dan kotoran 1
Total:
Interpretasi
Nilai maksimum : 20
Nilai minimum:
- Pasien beresiko decubitus jika nilai < 14

F. Asesmen Nyeri
Sebelum melakukan Asesmen nyeri harus dilakukan skrining nyeri terlebih dahulu.
Skrining nyeri bisa dilakukan dengan menanyakan kepada pasien “apakah pasien
merasakan nyeri atau tidak ?”
Asesmen nyeri di RSIA Kusuma Pradja
meliputi:
a. Anamnesis
1. Riwayat Penyakit Sekarang
a) Onset nyeri akut atau kronik, traumatik atau non-traumatik.
b) Karakter dan derajat keparahan nyeri, nyeri tumpul, nyeri tajam, rasa terbakar,
tidak nyaman, kesemutan, neuralgia.
c) Pola penjalaran atau penyebaran nyeri
d) Durasi dan lokasi nyeri
e) Gejala lain yang menyertai misalnya kelemahan, baal, kesemutan, mual atau
muntah, atau gangguan keseimbangan maupun kontrol motorik.
f) Faktor yang memperhambat dan memperingan
g) Kronisitas
h) Hasil pemeriksaan dan penanganan nyeri sebelumnya, termasuk respon terapi
i) Gangguan atau kehilangan fungsi akbita nyeri maupun luka
j) Penggunanaan alat bantu
k) Perubahan fungsi mobilitas, kognitif, irama tidur, dan aktivitas hidup dasar
(activity of daily living).
2. Riwayat Penyakit Dahulu atau Riwayat pembedahan
3. Riwayat Psiko-Sosial
a) Riwayat konsumsi alkohol, merokok, atau narkotika.
b) Identifikasi pengasuh/ perawat utama (primer) pasien.
c) Identifiaksi kondisi tempat tinggal pasien yang berpotensi menimbulkan
eksaserbasi nyeri.
d) Pembatasan/ restriksi partisipasi pasien dalam aktivitas social yang berpotensi
menimbulkan pengaruh negative terhadap motivasi dan kooperatif pasien dengan
program penanganan/ manajemen nyeri ke depannya. Pada pasien dengan
masalah psikiatri, diperlukan dukungan psikoterapi/ psikofarmaka.
e) Tidak dapat bekerjanya pasien akibat nyeri dapat menimbulkan stress bagi
pasien atau keluarga pasien.
4. Riwayat Pekerjaan
 Pekerjaan yang melibatkan gerakan berulang dan rutin, seperti mengangkat benda
berat, membungkuk atau memutar merupakan pekerjaan tersering yang
berhubungan dengan nyeri punggung.
5. Obat-obat dan Alergi
a) Daftar obat-obatan yang dikonsumsi pasien utnuk mengurangi nyeri.
b) Mencantumkan juga mengenai dosis, tujuan minum obat, efektifitas, dan efek
samping.
c) Direkomendasikan untuk mengurangi atau memberhentikan obat-obatan
dengan efek samping kognitif dan fisik.
6. Riwayat Keluarga
Evaluasi riwayat medis terutama penyakit
genetik.
7. Asesmen system organ yang komprehensif
a) Evaluasi gejala kardiovaskular psikiatri pulmonary, gastrointestinal,
neurologi, reumatologi, genitourinaria, endokrin, dan musculoskeletal.
b) Gejala konstitusional penurunan berat badan, nyeri malam hari, keringat
malam,
dan sebagainya

Skala nyeri di Rumah Sakit Ibu dan Anak Kusuma Pradja menggunakan 6 cara yaitu:
1. Numeric Rating Scale digunakan untuk pasien dewasa dan anak yang usianya
lebih dari 6 tahun yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas
nyeri yang dirasakannya.

Instruksi: pasien ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan

dilambangkan dengan angka antara 0-10
0 = tidak nyeri
1-3= nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas aktivitas sehari-hari)
4-6= nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari)
7-10= nyeri berat ( tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari)

2. Wong-baker faces pain scale digunakan untuk pasien (dewasa dan anak lebih dari 6
tahun)yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka.
 Instruksi: petugas menyesuaikan atau memilih gambar mana yang paling
sesuai dengan keadaan pasien.
0= ekspresi rileks, tidak merasa nyeri sama sekali
2= sedikit nyeri
4= cukup nyeri
6= lumayan nyeri
7= sangat nyeri
10= nyeri yang tak tertahankan
Keterangan:
a. Dikatakan nyeri ringan (skala nyeri 1-3) apabila: hasil asesmen
menunjukkan gambar 2 dan 4
b. Dikatakan nyeri sedang (skala nyeri 4-6) apabila: hasil asesmen menunjukkan
gambar 6
c. Dikatakan nyeri berat (skala nyeri 7-10) apabila: hasil asesmen menunjukkan
gambar 8 dan 10

3. Asesmen Nyeri berdasarkan PQRST

1. P : Provokatif/ Paliatif
Apa kira-kira penyebab timbulnya rasa nyeri…..? Apakah karena terkena ruda
paksa / benturan……? Akibat penyanyatan…….? Dll.
2. Q : Qualitas/ Quantitas
Seberapa berat keluhan nyeri terasa…? Bagaimana rasanya…….? Seberapa sering
terjadinya……? Ex: seperti tertusuk, tertekan / tertimpa benda berat, diiris-iris, dll
3. R : Region/ Radiasi
Lokasi dimana keluhan nyeri tersebut dirasakan/ ditemukan…….? Apakah juga
menyebar ke daerah lain/ area penyebarannya…..?
4. S : Skala Severitas
Skala kegawatan dapat dilihat menggunakan GCS (Glasgow Coma Scale) untuk
gangguan kesadaran, skala nyeri/ ukuran lain yang berkaitan dengan keluhan. Nyeri
yang dirasakan ringan/ sedang/ berat. Apakah nyeri yang dirasakan mengganggu
aktifitas atau tidak?
5. T: Timing
 Kapan keluhan nyeri tersebut mulai ditemukan/ dirasakan….? Seberapa sering
keluhan nyeri tersebut dirasakan/ terjadi……? Apakah terjadi secara mendadak atau
bertahap……? Akut atau Kronis……?

4. NIPS (Neonatal Infants Pain Scale) digunakan pada anak usia kurang dari 1 tahun.
Parameter Temuan Nilai
Ekspresi wajah Santai 0
Meringis 1
Menangis Tidak menangis 0
Merengek 1
Menangis kuat 2
Pola bernafas Santai 0
Perubahan bernafas 1
Tangan Santai 0
Fleksi/ ekstensi 1
Kaki Santai 0
Fleksi/ ekstensi 1
Kepekaan terhadap Tertidur/ bangun 0
rangsangan Rewel 1
Pada bayi premature, ditambahkan 2 parameter lain yaitu Heart Rate dan
Saturasi Oksigen
Heart Rate 10% dari baseline 0
11-20% dari baseline 1
>20% dari baseline 2
Saturasi Oksigen Tidak diperlukan 0
oksigen tambahan
Penambahan oksigen 1
diperlukan
Penilaian:
0 = tidak nyeri
1-2 = nyeri ringan
3-4 = nyeri sedang
>4 = nyeri berat
Skor yang rendah bukan berarti anak merasa tidak nyeri, bisa juga anak
sudah mendapat obat-obatan tertentu.
5. FLACC(Faces, Legs, Activity, Cry, Consolability) Behavioral pain scale digunakan
pada pasien tidak sadar yang tidak dapat dinilai dengan Numeric Rating Scale dan
Wong-baker faces pain scale atau untuk anak 1 sampai 6 tahun.
Cara penilaiannya: petugas mencocokkan kondisi pasien dengan standar pada tabel
berikut:
 FLACC
KATEGORI PARAMETER
0 1 2
Wajah/ Faces Tidak ada ekspresi Sesekali meringis atau Sering cemberut,
tertentu atau mengerutkan kening rahang ditarik, dagu
senyum tidak tertarik
Kaki / Legs Normal posisi atau Tidak nyaman, gelisah, Menendang, atau
santai tegang kaki disusun
Aktivitas / Activity Berbaring dengan Menggeliat, menggeser, Melengkung, kaku
tenang, posisi maju mundur, tegang
normal, bergerak
dengan mudah
Menangis / Cry Tidak ada teriakan Erangan atau rengekan Menangis terus
(terjaga atau keluhan sesekali teriakan atau isak
tertidur) tangis, sering
mengeluh
Konsolabilitas / Konten, santai Diyakinkan oleh Sulit kenyamanan
Consolability menyentuh sesekali, atau sedang
memeluk berbicara,
distractable
Cara menilai: skor dari kelima item dijumlahkan
Nilai 1-3 termasuk nyeri ringan
Nilai 4-6 termasuk nyeri sedang
Nilai 7-10 termasuk nyeri berat
6. COMFORT SCALE
Digunakan untuk penilaian sedasi dan nyeri bisa untuk bayi, anak, maupun dewasa di
ruang rawat intensif/ kamar operasi/ ruang rawat inap yang tidak dapat dinilai dengan
VAS (Visual Analougue Scale), Numeric Scale, maupun Wong-Baker FACES Pain
Scale.

COMFORT SCALE
KATEGORI SKOR
KEWASPADAAN 1- tidur pulas/ nyenyak
2- tidur kurang nyenyak
3- gelisah
4- sadar sepenuhnya dan waspada
5- hiper alert
KETENANGAN 1- tenang
2- agak cemas
3- cemas
4- sangat cemas
5- panik
DISTRESS 1- tidak ada respirasi spontan dan tidak ada batuk
PERNAPASAN 2- respirasi spontan dengan sedikit/ tidak ada respon terhadap
ventilasi
 3- kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan terhadap ventilasi
4- sering batuk, terdapat tahanan/ perlawanan terhadap ventilator
5- melawan secara aktif terhadap ventilator, batuk terus menerus/
tersedak
MENANGIS 1- bernapas dengan tenang, tidak menangis
2- terisak-isak
3- meraung
4- menangis
5- berteriak
PERGERAKAN 1- tidak ada pergerakan
2- kadang-kadang bergerak perlahan
3- sering bergerak perlahan
4- pergerakan aktif/ gelisah
5- pergerakan aktif termasuk badan dan kepala
TONUS OTOT 1- otot relaks sepenuhnya, tidak ada tonus otot
2- penurunan tonus otot
3- tonus otot normal
4- peningkatan tonus otot dan fleksi jari tangan dan kaki
5- kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan dan kaki
TEGANGAN WAJAH 1- otot wajah relaks sepenuhnya
2- tonus otot wajah normal, tidak terlihat tegangan otot wajah
yang nyata
3- tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata
4- tegangan hampir di seluruh otot wajah
5- seluruh otot wajah tegang, meringis
TEKANAN DARAH 1- tekanan darah di bawah batas normal
BASAL 2- tekanan darah berada di batas normal secara konsisten
3- peningkatan tekanan darah sesekali ≥ 15% diatas batas normal
(1-3 kali dalam observasi selama 2 menit)
4- seringnya peningkatan tekanan darah ≥ 15% diatas batas
normal (>3 kali dalam observasi selama 2 menit)
5- peningkatan tekanan darah terus menerus ≥ 15%
DENYUT JANTUNG 1- denyut jantung dibawah batas normal
BASAL 2- denyut jantung berada dibatas noemal secara konsisten
3- peningkatan denyut jantung ≥ 15% di atas batas normal (1-3
kali dalam observasi selama 2 menit)
4- seringnya peningkatan denyut jantung ≥ 15% di atas batas
normal (>3 kali dalam observasi selama 2 menit)
5- peningkatan denyut jantung terus menerus ≥ 15%
TOTAL SKOR

Interpretasi:
Nilai 8-16: sedasi dalam
Nilai 17-26: sedasi dan analgesia adekuat
Nilai 27-40: sedasi inadekuat
 4. Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedang, asesmen dan
penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh
atau verbal akan rasa nyeri.
5. Asesmen ulang nyeri dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan
menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut:
a) Lakukan asesmen nyeri yang komprehensif setiap kali melakukan pemeriksaan
fisik pada pasien
b) Dilakukan pada pasien yang mengeluh nyeri 1 jam setelah tatalaksana nyeri, setiap
4 jam pada pasien sadar/bangun, pasien yang menjalani prosedur kedokteran yang
menyakitkan, sebelum transfer pasien dan sebelum pasien pulang dari rumah sakit
c) Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan asesmen ulang setiap
8 menit setelah pemberian nitrat atau obat-obatan intravena
d) Pada nyeri akut/kronik, lakukan asesmen ulang tiap 30 menit-1jam setelah
pemberian obat nyeri
6. Derajat nyeri yang meningkat hebat secara tiba-tiba, terutama bila sampai
menimbulkan perubahan tanda vital, merupakan tanda adanya diagnosis medis atau
bedah yang baru ( misalnya paska pembedahan, nyeri neuropatik)

b) Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan umum
 Tanda vital (tekanan darah, nadi, pernafasan dan suhu tubuh)
 Ukuran berat badan dan tinggi badan pasien
 Periksa apakah terdapat luka di kulit seperti jaringan parut akibat operasi,
ulserasi, tanda bekas jarum suntik
 Perhatikan juga adanya ketidaksegarisan tulang ( misalignment), atrofi otot,
fasikulasi, disklorosasi dan edema
2. Status mental
 Nilai orientasi pasien
 Nilai kemampuan mengingat jangka panjang, pendek dan segera
 Nilai kemampuan kognitif
 Nilai kondisi emosional pasien, termasuk gejala-gejala depresi tidak ada
harapan atau cemas
3. Pemeriksaan sendi
 Selalu periksa kedua sisi untuk menilai kesimetrisan
 Nilai dan cacat pergerakan aktif semua sendi, perhatikan adanya keterbatasan
gerak, diskinesia, raut wajah meringis atau asimetris
 Nilai dan cacat pergerakan pasif dari sendi yang terlibat abnormal/ dikeluhkan
oleh pasien (saat menilai pergerakan aktif). Perhatikan adanya limitasi gerak,
raut wajah meringis atau asimetris
 Palpasi setiap sendi untuk menilai adanya nyeri
 Pemeriksaan stabilitas sendi untuk mengidentifikasi adanya cedera ligamen
4. Pemeriksaan motorik
Nilai dan catat kekuatan motorik pasien dengan kriteria di bawah ini
 Derajat Kekuatan Motorik
Derajat Definisi
5 Tidak terdapat keterbatasan gerak, mampu melawan tahanan kuat

4 Mampu melawan tahanan ringan

3 Mampu bergerak melawan gravitasi

2 Mampu bergerak/ bergeser ke kiri dan kanan tetapi tidak mampu

melawan gravitasi
1 Terdapat kontraksi otot (inspeksi/ palpasi), tidak menghasilkan
pergerakan
0 Tidak terdapat kontraksi otot

5. Pemeriksaan sensorik
Lakukan pemeriksaan sentuhan ringan (tusukan jarum, pin prick), gerakan dan suhu
6. Pemeriksaan neurologis lainnya
 Evaluasi nervus kranial I-XII terutama jika pasien mengeluh nyeri wajah atau
servikal dan sakit kepala
 Pemeriksaan refleks otot, nilai adanya asimetris dan klonus.Untuk mencetuskan
klonus membutuhkan kontraksi > 4 otot
 Nilai adanya rekleks Babinsky dan Hoffmen (hasil positif menunjukkan lesi upper
motor neuron)
 Nilai gaya berjalan pasien dan identifikasi defisit serebelum dengan melakukan
tes dismetrik (tes pergerakan jari ke hidung, pergerakan tumit ke tibia),
tes disdiadokinesia, tes keseimbangan ( modifikasi Romberg)

Pemeriksaan Refleks
Refleks Segmen spinal
Biseps C5

Brakioradialis C6
Triceps C7
Tendon patella I4
Hamstring medial I5
Achilles S1

c) Asesmen Ulang Nyeri

Asesmen Ulang nyeri adalah prosedur menilai ulang derajat nyeri pada pasien yang
bertujuan untuk mengevaluasi intervensi yang telah dilakukan terkait penatalaksanaan
nyeri yang telah diberikan dengan interval waktu sesuai kriteria sebagai berikut:
a. Semua pasien di rawat inap dilakukan asesmen terhadap nyeri
b. 15 menit setelah pasien mendapatkan terapi injeksi analgetik
 c. 1 jam setelah pasien mendapatkan obat oral
analgetik d. Setiap 1x shift bila skala nyeri 1-3
e. Setiap 3 jam bila skala nyeri 4-6
f. Setiap 1 jam bila skala nyeri 7-
10 g. Dihentikan bila skala nyeri 0.

G. Asesmen Tambahan pada Populasi Tertentu

Asesmen tambahan di Rumah Sakit Pelita Anugerah terdiri dari :
1. Neonatus
2. Anak
3. Remaja
4. Maternitas/obstetri
5. Pasien dengan kebutuhan untuk perencanaan pemulangan
pasien
6. Sakit terminal/menghadapi
kematian
7. Pasien kecanduan obat terlarang atau
alkohol
8. Korban kekerasan atau kesewenangan
9. Pasien dengan penyakit menular atau infeksius

a. Asesmen Pediatrik
 Pemeriksaan dilakukan secara sistematis ( anak sering tak dapat
mengeluh secara verbal )
 Awasi pergerakan spontan pasien untuk melindungi area tertentu
 Asesmen anak meliputi :
Pemeriksaan umum pada anak meliputi :
1) Faktor Resiko
a) Riwayat Ibu
Selama kehamilan apakah ibu mengalami hal- hal sebagai
berikut hiperemesis, hipertensi, perdarahan, infeksi)
b) Perinatal
Setelah kelahiran anak apakah terjadi asfiksia, hiperbilirubinemia,
atau kelainan kongenital
c) Postnatal
Apakah anak mengalami riwayat sakit berat, kejang, trauma, atau
kelainan lain.
d) Hospitalisasi
Berapa kali anak pernah di rawat di Rumah Sakit (1x, 2x, 3x, >dari 3x)
e) Lingkungan Kerja
f) Imunisasi
Imunisasi apa yang sudah d dapatkan oleh anak.
c. Asesmen Maternitas
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap, pemeriksaan
dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah kebidanan pada pasien,
antara lain:
1. Keluhan utama
Adalah keluhan yang dirasakan oleh ibu yang menyebabkan adanya gangguan
diantaranya adalah:
a.Afterpain (mules-mules pada perut)
b.Masalah pengeluaran lochea
c.Nyeri pada bekas jahitan
d.Nyeri dan tegang payudara karena bendungan ASI
e.Cemas karena belum bias bertemu bayinya
2. Riwayat keluhan
Apa saja yang pernah dirasakan oleh ibu
3. Riwayat menstruasi
4. Riwayat perkawinan
5. Riwayat obstetric
1) Riwayatmenstruasi
a) Menarche
b) Siklus
c) Teratur
d) Tidakteratur
e) Lama
f) Volume
g) Keluhansaathaid
2) Riwayatperkawinan
a) Status
b) Berapakali
c) Umurmenikah
d) Tahunmenikah
e) Cerai
3) Riwayatobstetric
a) Kehamilankeberapa
b) Umurkehamilan
c) Jenispersalinan
d) Penolong
e) BBL
f) Keadaananaksekarang
g) menyusui
4) RiwayatKB
a) Kapan
b) Jenis
c) lamanya
5) Riwayat hamil ini
ANC yang sudah dilakukan, keluhan serta tindakan apa yang sudah didapatkan
6) Riwayat penyakit yang lalu
Penyakit apa yang pernah diderita oleh ibu dan mendukung dengan
keadaannya sekarang
7) Riwayatalergi
Apakah pernah mengalami alergi
10)Riwayat penyakit keluarga
Apa saja penyakit yang pernah diderita oleh keluarga yang berhubungan
kasus saat ini yang diderita oleh ibu
11)Riwayat ginekologi
Apakah pernah mengalami gangguan kesehatan reproduksi
12)Kebutuhan biopsikososial
a) Pola makan
b) Pola minum
c) Polaeliminasi
d) Pola istirahat
e) Psikologi
f) Dukungan sosial
g) spiritual
13)Dataobyektif
a) Pemeriksaan umum
Meliputi pemeriksaan tekanan darah,nadi ,temperature, pernafasan,keadaan
umum pada setiap kasus.Tekanan darah dan nadi harus diukur setiap
seperempat jam pada periode pemulihan sesaat pasca operasi. Suhu harus
diukur setiap 2jam( myles2009 ).Suhu yang melebihi 380C pasca
pembedahan harike 2 harus dicari penyebabnya. Yakinkan pasien
bebas
demam selama 24jam sebelum keluar dari rumah sakit. Jika ada
tanda infeksi ataupasien demam,berikan antibiotika sampai bebas demam
selama
48jam (sarwono2008)
b) Pemeriksaan fisik
Dilakukan secara focus sesuai dengan kasus yang
dikerjakan c) Pemeriksaan kebidanan
Pemeriksaan yang dilakukan pada kasus kebidanan mulai dari abdomen
Sampai dengan genitalia
14)Prosedur invasif
Alat yang terpasang saat ini meliputi: infuse intravena
,centralline, dowercatether ,selangNGT
15)Kontrol resiko infeksi
Apakah mengalami infeksi: MRSA,TB dll dan tindakan apa yang
sudah dilakukan
 d. Asesmen Pasien Kondisi Terminal
Asesmen dan asesmen ulang perlu dilakukan secara individual untuk
memenuhi kebutuhan pasien dan keluarga apabila pasien mendekati kematian, dan yang
dievaluasi a. Gejala seperti mau muntah dari kesulitan bernafas
b. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala
fisik c. Manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien
d. Orientasi spiritual pasien dan keluarga,kalau perlu keterlibatan kelompok agama
(pelayanan pastoral).
e. Status Psikososial pasien dan keluarga,seperti hubungan keluarga,lingkungan rumah
yang memadai apabila diperlukan perawatan di rumah,cara mengatasi dan reaksi
pasien dan keluarga atas penyakit pasien.
f. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien,keluarga dan pemberi
pelayanan lain
g. Kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain
h. Faktor resiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi
reaksi patologis atas kesedihannya

H. Asesmen Ulang
1. Melakukan pengkajian ulang pada pasien yang dirawat, dengan tujuan untuk
mengetahui perkembangan dan kondisi terakhir pasien.
2. Menilai ulang temuan klinis sebelumnya dan adanya perubahan pada kondisi
yang mungkin membutuhkan intervensi tambahan dan mengevaluasi
efektivitas intervensi sebelumnya serta merencanakan pengobatan lanjut atau
pemulangan pasien.
3. Asesmen ulang dilakukan oleh DPJP dan PPA yang berwenang dan
berkompeten.
4. Asesmen ulang dilakukan dan dicatat di
CPPT
5. Asesmen ulang dilakukan dengan metode SOAP, gizi dengan metode
ADIME, fisioterapi dan farmasi dengan metode SOAP
6. Asesmen ulang rawat inap dilakukan kepada pasien yang dirawat selama > 30 hari
perawatan
7. Asesmen ulang rawat jalan dilakukan kepada pasien setiap 3 bulan sekali
pada
pasien kasus kronis.
8. Asesmen ulang medis di RSIA Kusuma Pradja dilaksanakan satu kali sehari
termasuk hari Minggu atau libur.
9. Asesmen ulang perawat dilakukan minimal satu kali per shift atau sesuai
dengan perubahan kondisi pasien.
10. Interval asesmen ulang dilakukan tergantung atas kondisi pasien. Misal pada pasien
gawat, asesmen ulang yang bertujuan melihat respon terapi dilakukan dalam
hitungan menit, sedangkan asesmen ulang lain dapat dalam hitungan hari, misal :
melihat respon antibiotika dan hasilnya dicatat pada rekam medis pasien
11. Asesmen ulang dan mencatat dalam rekam medis pasien, meliputi :
1) Menilai ulang status kesadaran
 2) Kepatenan jalan nafas dan kondisi pernafasan (kecepatan, kualitas)
3) Menilai ulang kecepatan dan kualitas denyut nadi
4) Memantau tanda – tanda sianosis
5) Menilai ulang tanda vital
6) Menilai ulang rasa nyeri
7) Penilaian status fungsional
8) Pemeriksaan fisik
Periksa intervensi sebelumnya
(a) Periksa pemberian oksigen dan tindakan lain sebelumnya
(b) Managemen perdarahan
(c) Pastikan intervensi lainnya adekuat.
12. Asesmen ulang pada pasien Non Akut dilakukan pada interval tertentu atas
dasar kondisi dan pengobatan pasien dan hasilnya dicatat pada rekam medis
pasien, dilakukan oleh : Dokter penanggung jawab pelayanan, Hasil dari
asesmen ulang dianalisis dan ditulis pada Format Catatan Perkembangan
Terintegrasi pasien(CPPT), dengan menggunakan SOAP, dimana :
S (Subjective) merupakan keluhan pasien. Ditulis direkam medis pasien
keluhan yang relevan dengan terapi dan tindakan yang diberikan, untuk
kepentingan evaluasi terapi atau tindakan, harus menunjukkan kuatitas
(misal: skala nyeri, mual sampai tidak bisa makan, atau bisa tetapi sedikit)
O (Objective) merupakan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik. Ditulis
di rekam medis hasil pemeriksaan fisik dan penunjang yang relevan dalam
diagnosis dan terapi serta tindakan yang diberikan saja.
A (Assessment) merupakan kesimpulan pengkajian.Ditulis di rekam medis
hanya kesimpulan pengkajian yang relevan dengan rencana perubahan terapi
atau tindakan (penambahan maupun pengurangan) atau yang merupakan
tindak lanjut dari pengkajian sebelumnya.Termasuk perubahan diagnosis
harus di tulis.
P (Plan) merupakan kelanjutan rencana perawatan.Di tulis di rekam medis
secara lengkap setiap perubahan terapi / tindakan. Termasuk penambahan
obat, pengurangan obat, perubahan dosis obat, perubahan diit, konsultasi
dengan spesialisasi lain, rencana pemulangan, edukasi dan pelatihan pasien
dan keluarga yang akan dilakukan.
13. Asesmen Ulang Nyeri :
Asesmen ulang nyeri, dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa
jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut:
a. Lakukan asesmen nyeri yang komprehensif setiap kali
melakukan
pemeriksaan fisik pada pasien.
b. Dilakukan pada pasien yang mengeluh nyeri, 1 jam setelah tatalaksana
nyeri, setiap empat jam (pada pasien yang sadar/ bangun), pasien yang
menjalani prosedur menyakitkan, sebelum transfer pasien, dan sebelum
pasien pulang dari rumah sakit.
c. Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (Jantung), lakukan asesmen
ulang setiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau obat – obatan
intravena.
d. Pada nyeri akut/ kronik, lakukan asesmen ulang tiap 30 menit – 1 jam
 setelah pemberian obat nyeri.
14. Asesmen Ulang status fungsional
Asesmen ulang status fungsional, untuk pasien dengan tingkat ketergantungan
total / dilaksanakan setiap satu minggu sekali
15. Asesmen Ulang Resiko Jatuh
a. Asesmen ulang resiko jatuh dilakukan setiap hari, sebelum dilakukan
transfer, ketika terdapat perubahan signifikan dari kesadaran, sehabis jatuh,
atau ketika ada kondisi – kondisi lain yang dipikirkan membutuhkan
asesmen risiko jatuh.
b. Proses asesmen ulang didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.
c. Untuk mengganti status pasien dari risiko tinggi ke risiko yang lebih
rendah, dibutuhkan setidaknya dua kali berturut-turut.
 BAB IV
DOKUMENTASI

1. RM ( Asesemen Awal Rawat Inap )

2. RM ( Asesmen Awal Rawat Jalan)
3. RM ( Asesmen Awal Gawat Darurat )
4. RM ( Asesmen Gizi Rawat Inap )
5. RM ( Fall Morse Scale )
6 . RM ( Dishcharge Planing )
7. RM ( Catatan Terintegrasi )
8. RM ( Monitoring Nyeri )