RINGKASAN STANDAR DAN ELEMEN PENILAIAN POKJA PENGKAJIAN PASIEN

STD MAKSUD DAN

EP MAKSUD DAN TUJUAN INSTRUMEN KET.
R TUJUAN
1.1 Semua pasien R: Pengkajian Awal dan ulang medis R:
yang dirawat di dan kep.di unit UGD, RANAP Dan  pengkajian awal dan ulang
RS I. RAJAL  PPA yg kompenten
diidentifikasikan  Metode 3 proses utama = IAR sesuai poin a-c =
Keb. Perawatan a. Mengumpulkan info. (fisik, psikologi,status
kesehatannya social dan riwayat kesehatan pasien ) = I
melalui suatu b. Menganalisa data dan info (lab., pencitraan
proses pengkajian diagnostic,pemantauan fisiologis, identifikasi
yang telah kebutuhan pasien akan layanan kesehatan) = A
ditetapkan di RS c. Membuat rencana perawatan = R
 Pasien tertentu ( nyeri ,resiko jatuh, pengkajian awal
ttg skrining ( rapid assessment) dan pengkajian PP 2
lanjutan. PP 2

 Pengkajian ulang didokumentasikan di dlm CPPT

PAP 1.2
 Interval pengkajian ulang
 Pengintegrasian dlm rencana asuhan baik pengkajian
awal maupun ulang
2 Isi minimal pengkajian awal: R:
a. Kel.saat ini - Penetapan isi Isi minimal pengkajian awal: a- m
b. Status fisik - Selesainya 24 jam pengkajian awal ranap PP1.1 EP a

c. Psiko-sosio-spiritual
d. Ekonomi
e. Riw.kes.pasien
f. Riwayat alergi
g. Riwayat penggunaan obat
h. Pengkajian nyeri
i. Resiko jatuh
j. Pengkajian fungsional
k. Resiko nutrisional
l. Kebutuhan edukasi
m. Perencanaan pemulangan pasien/
P3 disertai kriteria pasien pd ranap

3 PPA yg kompeten yg diperbolehkan D; Bukti pelaksanaan dlm rekam medis

melakukan pengkajian W..
 4 Perencanaan pasien pulang D: pelaksanan perencanaan pulang yg mencakup
identifikasi kebutuhan khusus dsn rencana utk memenuhi
kebutuhan tersebut sejak pengkajian awal
W.

PP I Pengkajian awal medis dan kep. D; pengkajian dilaksanakan dan didokumenntasikan dlm MEMIK 7
1.1 kurun waktu 24 jam sejak pasien pasuk RANAP / Lbh
Awal bila diperlukan sesuai kondisi pasien

2 Pengkajian awal medis menghasilkan D; bukti pelaksanaan pengkajian awal medis yg mencakup
DX kondisi utama dan kondisi lainnya yg membutuhkan tata
laksana dan pemantauan

3 Pengkajian awal kep. menghasilkan DX a. bukti pelaksanaan pengkajian awal kep.yg

kep. menghasilan DX,Intervensi dan pemantauan pasien
yg spesiafik
b. bukti evaluasi/ reviu dan verifikasi harian oleh
DPJP

4. Sblm pembedahan pd kondisi D. BUKTI PAB 7

 mendadak, minimal terdapat catatan
singkat dan diagnosis praoperasi yang
didokumentasikan olh RM

5 Pengkajian medis yg dilakukan sblm D;

masuk RANAP /pasien menjalankan 1. Pengkajian awal di rajal dgn suatu diagnose bila
prosedur dilayanan rajal RS hrs berulang / kambuh ≤ 30 hari mk dilakukan
dilakukan dlm waktu kurang /sama dgn pengkajian ulang
30 hari sebelumnya jika lbh dr 30 hari 2. bila berulang / kambuh ≤ 30 hari mk dilakukan
mk hrs dilakukan pengkajian ulang pengkajian awal

6 Hasil dr seluruh pengkajian yg D;

dikerjakan di LUAR RS Ditinjau 1. Pasien dr luar RS akan membawa info kes. Akan
dan/diverifikasi pada saat masuk menjalani proses pengkajian pasien
RANAP / sblm tindakan sblm di unit 2. Bukti hasil dr seluruh pengkajian dr luar RS
ralan Ditinjau saat masuk ranap / sblm di unit ralan
PP 1 RS mnetapkan kriteria resiko nutrisional R: penetapan krteria resiko nutrisional yg dikembangkan
1.2 brsama staf yg kompeten dan berwewenang
D:Bukti rapat keterlibatan staf yg kompenten dan
berwewenang dalam pembuatan R ttg penetapan kriteria
Resiko Nutrisional
2 Pasien disrining utk resiko nutrisi sbgai D; bukti pelaksanaan PP 1 EP b
 bagiab dr pengkajian awal
3 Pasien resiko nutrisi dilanjutkan dgn D; bukti pelaksanaan
pengkajian gizi
4 Skrining keb. fungsional termasuuk D; bukti
resiko jatuh
1.3 Pengkajian 1 R ; Jenis populasi Khusus R; tentang penetapan jenig populasi
populasi khusus 1. Neonates 4. Obstetric/maternitas
2. Anak 5.Geriatri
3. Remaja 6. Sakit terminal
7. pasien dgn nyeri kronik/nyeri intense
8. pasien dgn ggn emosional/psikiatri
9. kecanduan obat terlarang /alcohol
10. korban kekerasan/kesewenangan
11. penyakit menular/infeksius
12.menerima kemoterapi/therpi radiasi
13. system imunologi terganggu
2. Melaksanakan pengkajian tambahan
populasi D: Bukti pelaksanaan pengkajian

2 Melakukan 1 Pengkajian ulang oleh DPJP, Perawat D: Bukti pelaksanaan sesuai IAR PAP 1.2
pengkajian ulang dan PPA lainnya utk mnentukan
bg semua pasien Arencana asuhan
dgn interval
waktu yg Bukti pelaksanaan pengkajian ulang D
ditentukan --- 2. MEDIS minimal 1x/hari,termasuk akhir
buat rencana minggu /libur utk pasien akut
asuhan lanjutan Bukti pelaksanaan pengkajian ulang
3
Perawat minimal 1x/sift/sesuai dengan
perubahan kondisi pasien
Bukti pelaksanaan pengkajian ulang D
4
PPA Lainnya dilaksanakan dgn interval
sesuai regulasi RS