PENGKAJIAN ULANG PASIEN RAWAT INAP

No. dokumen: No. Revisi Halaman

RSIA AL-BARRA 1 dari 2
Tanggal Terbit Ditetapkan
INSTRUKSI KERJA

Direktur
Pengertian Melakukan pengkajian dengan cara autoanamnesa dan
alloanamnesa pada pasien yang sudah dirawat selama lebih dari 30
hari dan pasien ynag masih dirawat inap setiap kelipatan 30 hari
serta pasien yang tidak direncanakan atau karena kondisi sakitnya
dipindahkan ke ruang intensif

Tujuan 1. Untuk mengetahui tanda vital dan mendaptkan informasi

mengenai riwayat kesehatan pasien dan rencana pelayanan
2. Penatalaksana pasien selama dirawat dapat dilakukan
sesuai dengan hasil pengkajian ulang secara tepat

Kebijakan Setiap tindakan yang dilakukan terhadap pasien harus berdasarkan

prinsip keselamatan pasien dan pencegahan infeksi

Prosedur A. Persiapan

1. Formulir pengkajian ulang pasien rawat inap diisi secara

lengkap 1 (satu)X 24 jam
2. Alat tulis
3. Peralatan sesuai dengan pemeriksaan fisik yang akan
dilakukan

B. Prosedur

1. Cuci tangan
2. Jelaskan kepada pasien atau keluarga tentang prosedur
yang akan dilakukan
3. Lakukan anamnesa kepada pasien atau keluarga sesuai
formulir pengkajian ulang pasien rawat inap
4. Lakukan pemeriksaan fisik pasien sesuai dengan formulir
pengkajian ulang pasien rawat inap
5. Pemeriksaan fisik dilakukan dengan cara:
a. Inspeksi
b. Palpasi
c. Perkusi
d. Auskultasi
6. Pada bagian pengkajian ulang terdapat:
a. Pengkajian umum terdiri dari: tanggal masuk RS,
pengkajian ulang, awal masuk RS konsulen dan status
pembayaran
b. Pengkajiam medis ( diisi oleh dokter) terdiri dari:
kondisi saat ini, pemeriksaan umum, pemeriksaan fisik
dan perencanaan pelayanan
c. Pengkajian keperawatan( diisi oleh perawat) terdiri dari:
tanda vital, luka ( kondisi terakhir luka operasi, luka
dekubitus, dll ) masalah keperawatan saat ini, rencana
tindakan yang belum dilakukan dan alasannya
7. Disetiap pemeriksaan, berikan tanda (v) pada kotak sesuai
dengan hasil kajian pada masalah keperawatan
8. Bila telah selesai rapihkan pasien dan alat alatnya
 9. Tinggalkan pasien dalam keadaan nyaman

PENGKAJIAN ULANG PASIEN RAWAT INAP

RSIA AL-BARRA

No. dokumen: No. Revisi Halaman

01 2 dari 2
INSTRUKSI KERJA
10. Cuci tangan
11. Dokumentasi segera hasil pengkajian

Unit terkait Keperawatan

SOP Pengkajian Ulang Rawat Inap

Pengertian

Melakukan pengkajian dengan cara auto anamnesis atau allo anamnesis pada pasien yang sudah dirawat selama
lebih dari 30 (tiga puluh) hari dan pasien yang masih dirawat inap setiap kelipatan 30 (tiga puluh) hari serta paspien
yang tidak direncanakan atau karena kondisi sakitnya dipindahkan ke ruang intensif.

Tujuan

1. Untuk mengetahui tanda vital dan mendapatkan informasi mengenai riwayat pasien dan rencana pelayanan.
2. Penetalaksanaan pasien selama dirawat dapat dilakukan sesuai dengan hasil pengkajian ulang secara tepat

Kebijakan

Setiap tindakan yang dilakukan terhadap pasien harus berdasarkan prinsip keselamatan pasien dan pencegahan
infeksi

Prosedur

A. Persiapan
1. Formulir pengkajian ulang pasien rawat inap (F22/PRW/00/12) diisi secara lengkap dalam 1 (satu) x 24
(dua puluh empat) jam
2. Alat tulis
3. Peralatan sesuai dengan pemeriksaan fisik yang dilakukan

B. Prosedur
1. Cuci tangan
2. Jelaskan kepada pasien atau keluarga tentang prosedur yang akan dilakukan
3. Lakukan anamnesis kepada paspien atau keluarga sesuai formulir pengkajian ulang pasien rawat inap
(F22/PRW/00/12)
4. Lakukan pemeriksaan fisik pasien sesuai dengan formulir pengkajian ulang pasien rawat inap
(F22/PRW/00/12)
5. Pemeriksaan fisik dilakukan dengan cara :
a. Inspeksi
b. Palpasi
c. Perkusi
d. Auskultasi
6. Pada bagian pengkajian ulang terdapat :
 a.
Pengkajian umum terdiri dari : tanggal masuk RS, pengkajian ulang, awal masuk RS, Konsulen
dan status pembayaran
b. Pengkajian Medis(diisi oleh Dokter) terdiri dari : kondisi saat ini, pemeriksaan umum, pemeriksaan
fisik dan perencanaan pelayanan
c. Pengkajian Keperawatan (diisi oleh Perawat) terdiri dari : tanda vital, luka (kondisi terakhir lika
operasi, luka dekubitus dan lain lain), masalah keperawatan saat ini, rencana tindakan yang belum
dilakukan dan alasannya
7. Disetiap pemeriksaan berikan tanda () pada kotak kotak sesuai dengan hasil kajian pada masalah
keperawatan
8. Bila telah selesai, rapikan pasien dan alat alatnya
9. Tinggalkan pasien dalam keadaan nyaman
10. Cuci tangan
11. Dokumentasikan segera hasil pengkajian

Unit terkait :

1. Perawat
2. Dokter