Asesmen Ulang Pasien

RS PKU MUHAMMADIYAH MAYONG

Jl. Pegadaian No. 12 Mayong, Jepara 59465
No Dokumen : No Revisi : Halaman :
Telp: (0291) 4256500
SPO.YANMED.001
Email : rspkumuhammadiyah77@yahoo.com
.
00 1/2
Ditetapkan
Tanggal Terbit Direktur
STANDAR 30 Mei 2020
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Hj. Titik Sumarni, M.K.M
NBM. 1108652
Pengertian : Asesman ulang pasien adalah proses pengumpulan informasi dan data
mengenai status fisik, psikologi dan sosial serta riwayat kesehatan
pasien, hasil analisa dan intervensi (kesimpulan) dari data subjektif dan
objektif yang dilakukan terus menerus di berbagai keadaan gawat
darurat, rawat jalan dan rawat inap, perawatan terencana dan
berkesinambungan.
Tujuan : 1. Asesmen ulang menghasilkan keputusan kebutuhan penanganan
pasien sesegera mungkin dan berkesinambungan.
2. Untuk mengetahui respon pasien terhadap pengobatan
3. Guna mendapatkan pengobatan dan pelayanan yang efektif
4. Untuk mengembangkan rencana perawatan guna memenuhi
kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi untuk melanjutkan
pengobatan atau pemulangan
Kebijakan : Sesuai Surat keputusan direktur tentang kebijakan asesmen pasien.
Prosedur : 1. Dilakukan pada semua pasien saat transfer ke rumah sakit
2. Pada pasien stabil: ulangi dan catat asesmen awal setiap 15 menit
3. Pada pasien tidak stabil: ulangi dan catat asesmen awal setiap 5
menit
a. Nilai ulang status kesadaran
b. Pertahankan patensi jalan napas
c. Pantau kecepatan dan kualitas pemapasan
d. Nilai ulang kecepatan dan kualitas denyut nadi
e. Pantau Wama dan suhu kulit
f. Nilai ulang dan catat tanda vital
4. Pada pasien akut asesmen ulang dilakukan setiap hari atau lebih
sering, tergantung kondisi pasien, rencana terapi dan kebutuhan
individual pasien.
5. Pada kondisi kegawatan, asesmen ulang dilakukan untuk
menentukan kondisi kegawatan, rencana terapi,
mempertimbangkan pemindahan ruang perawatan atau
mempertimbangkan konsul dengan dokter lain.
6. Pada pasien non akut asesmen ulang dilakukan setiap hari.
7. Pada hari libur asesmen ulang bisa dilakukan oleh petugas yang
jaga dan diverifikasi oleh DPJP.
 Asesmen Ulang Pasien
RS PKU MUHAMMADIYAH MAYONG
Jl. Pegadaian No. 12 Mayong, Jepara 59465
No Dokumen : No Revisi : Halaman :
Telp: (0291) 4256500
SPO.YANMED.001
Email : rspkumuhammadiyah77@yahoo.com
.
00 2/2
8. Dokter melakukan asesmen ulang meliputi perjalanan penyakit,
tanda-tanda vital, skor nyeri, respon dan efek samping terapi, tanda
kegawatan dan pemeriksaan fisik.
9. Perawat melakukan asesmen ulang pasien meliputi: keadaan
umum, tanda-tanda vital, respon nyeri, resiko jatuh dan respon
terhadap tindakan medis yang diberikan, sesuai dengan program
dokter atau perawat.
10. Petugas gizi melakukan pengkajian ulang pada pasien dengan
gangguan gizi untuk menilai respon pasien terhadap program
nutrisi yang diberikan.
11. Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) melakukan asesman
ulang dalam interval tertentu selama perawatan berdasarkan
kondisi pasien.
12. Asesmen ulang didokumentasikan dalam bentuk SOAP (Subjektif,
Objektif, Asesmen, Planning).
Bagian subyektif (S) : berisi informasi tentang pasien
yang meliputi informasi yang diberikan oleh pasien, anggota
keluarga, orang lain yang penting, atau yang merawat. Jenis
informasi dalam bagian ini meliputi:
a. Keluhan/gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke
rumah sakit, menggunakan kata-katanya sendiri (keluhan
utama).
b. Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-gejala
(riwayat penyakit saat ini).
c. Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau).
d. Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping
(dari pasien, bukan dari profil obat yang terkomputerisasi).
e. Alergi.
f. Riwayat sosial dan/ atau keluarga.
g. Tinjauan/ ulasan sistem organ
Bagian objektif (O) : berisi informasi tentang pemeriksaan fisik,
tes-tes diagnostik dan laboratorium dan terapi obat.
Bagian asesmen (A) : menilai kondisi pasien untuk diterapi.
Bagian plan (P) : berisi rencana pemeriksaan tambahan yang
dibutuhkan, rencana terapi yang akan diberikan dan rencana
pemantauan khusus yang akan dilakukan untuk menilai
perkembangan kondisi pasien.
13. Semua informasi didokumentasikan dalam rekam medis dan
ditandatangani oleh dokter dan perawat.
Unit Terkait : Seluruh departemen dan instalasi di lingkungan Rumah Sakit PKU
MUHAMMADIYAH MAYONG JEPARA