NUTRITIONAL RISK SCREENING

NAMA :
JENIS KELAMIN :
UMUR :

FORMULIR ASUHAN GIZI

Tanggal :
Diagnosis Medis:
ASESMEN GIZI
Antropometri
BB : kg Lingkar Lengan Atas : cm
TB : cm Tinggi Lutut : cm
IMT: kg/cm2
Biokimia

Klinik / Fisik

RiwayatGizi
Alergi Makanan
Jenis Ya/tida Keterangan
k
Telur, Susu sapi & produk
olahannya, kacang kedelai/ tanah,
gluten/ gandum, udang, ikan Pola makan

Riwayat Personal
 NUTRITIONAL RISK SCREENING

DIAGNOSIS GIZI

INTERVENSI GIZI

MONITORING DAN EVALUASI

Dietisien (Ahli Gizi)

 NUTRITIONAL RISK SCREENING

NO RM
Nama : Jenis Kelamin :
Kamar : Usia : Skrining awal
Tanggal masuk RS : Tanggal Skrining :
Jawaban
BB : Kriteria TB :
Ya Tidak
Diagnosis :
1 Apakah IMT < 20,5atau LLA < 25 cm untukwanitadan LLA < 26,3
untukpria?
2 Apakah pasien kehilangan BB dalam 3 bulanterakhir?
3 Apakah asupan makan pasien menurun 1 mingguterakhir?
4 Apakah pasien dengan penyakit berat? (ICU)
- Jika tidak untuk semua criteria skrining diulang 1 minggu kemudian
- jikaada 1 atau lebih criteria dengan jawabanyadilakukan skrining lanjut

1. SkriningLanjut 1
RisikoGizi Kriteria Skor
Absen (skor 0) Status gizi normal
Ringan (skor 1) Kehilangan BB > 5 % dalam 1 bulan atau asupan 50-
75% dari kebutuhan
Sedang (skor 2) Kehilangan BB > 5 % dalam 2 bulan atau asupan 25
– 50 % dari kebutuhan atau IMT < 18,5
Berat (skor 3) Kehilangan BB > 5 % dalam 1 (> 15% dalam 3 bulan)
atau asupan 0 – 25% dari kebutuhan atau IMT <
18,5

2. Skrining Lanjut II
Risiko Gizi Kriteria Skor
Absen (skor 0) Status Gizi Normal
Ringan (skor 1) Fraktur, Pasienkronik (sirosishati, COPD, HD rutin,
DM, Kanker)
 NUTRITIONAL RISK SCREENING

Sedang (skor 2) Bedah mayor, stroke, pneumonia berat, kanker

darah, sepsis
Berat (skor 3) Cedera kepala, transplantasi sumsum, pasien ICU

Skrining lanjut Skrining lanjut Usia> 70 Total Skor

I II tahun
SKOR
RISIKO / TIDAK BERISIKO
Keterangan:
- Skor ≥ 3 : risiko malnutrisi, perlu perencanaan gizi secara dini
- Skor< 3 : tidak berisiko malnutrisi, atau bias dilakukan skrining seminggu
kemudian