WS Asesor Internal Rumah Sakit

TELUSUR PASIEN
APK – AP

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

1
Bab 3. ASSESSMEN PASIEN (AP)

Tiga Fokus Area :

1. Assessmen pasien
2. Pelayanan Laboratorium
3. Pelayanan Radiologi dan diagnostik
imaging

44 STANDAR, 184 ELEMEN PENILAIAN

KARS Nico A. Lumenta

No Standar Elemen BAB 3. ASESMEN PASIEN (AP)
    Penilaian
1 AP.1 3 16 AP.2 6 31 AP.5.9.1 2
2 AP.1.1 4 17 AP.3 5 32 AP.5.10 4
3 AP.1.2 4 18 AP.4 2 33 AP.5.11 2
4 AP.1.3 5 19 AP.4.1 3 34 AP.6 3
5 AP.1.3.1 3 20 AP.5 5 35 AP.6.1 2
6 AP.1.4 3 21 AP.5.1 6 36 AP.6.2 7
7 AP.1.4.1 4 22 AP.5.2 5 37 AP.6.3 6
8 AP.1.5 4 23 AP.5.3 3 38 AP.6.4 3
9 AP.1.5.1 2 24 AP.5.3.1 5 39 AP.6.5 7
10 AP.1.6 6 25 AP.5.4 7 40 AP.6.6 5
11 AP.1.7 3 26 AP.5.5 5 41 AP.6.7 6
12 AP.1.8 2 27 AP.5.6 6 42 AP.6.8 6
13 AP.1.9 3 28 AP.5.7 5 43 AP.6.9 4
14 AP.1.10 2 29 AP.5.8 6 44 AP.6.10 2
15 AP.1.11 2 30 AP.5.9 6 44 Std   1843 EP
 BAB 3. ASESMEN PASIEN (AP)
 GAMBARAN UMUM
 Proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan ttg
 pengobatan pasien yg harus segera dilakukan dan
 kebutuhan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi, elektif atau yan
terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah.
 Proses asesmen pasien adalah proses yg terus menerus dan dinamis yg digunakan
pada sebagian besar unit kerja RI dan RJ.
 Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama :
 Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, dan
riwayat kesehatan pasien.
 Analisis informasi dan data termasuk hasil laboratorium dan “Imajing
Diagnostic” (Radiologi) untuk mengidentifikasi kebutuhan yan kesehatan
pasien.
 Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang
telah diidentifikasi.
 Asesmen pasien sdh benar bila memperhatikan kondisi pasien, umur, kebutuhan
kesehatan, dan permintaan atau preferensinya.
 Proses2 ini paling efekif dilaksanakan bila berbagai profesional kesehatan yg bertg-
jwb atas pasien bekerja sama
4
Beberapa metode pencatatan asesmen

 SOAP : Subjective, Objective, Assessment,

Plan
 ADIME : Assessment, Diagnosis,
Intervention (+ Goals), Monitoring,
Evaluation
 DART : Description, Assessment,
Response, Treatment
 • Asesmen Pasien (IAR) : As Awal & As
Ulang, di IGD, Rajal, Ranap
Std AP 1 • Kebijakan dan Prosedur
s/d AP 4.1. • Form
• Implementasi, Telusur
• Kompetensi

 ASUHAN PASIEN
I. Asesmen Pasien : IAR.  identifikasi
kebutuhan pelayanan pasien
II. Pemberian Pelayanan, Implementasi,
Monitoring.  memenuhi kebutuhan
pasien
 1 ASESMEN
PASIEN
(Periksa Pasien)
 IAR

Profesional ASUHAN
Pemberi
PASIEN
Asuhan

2 PEMBERIAN-
PELAYANAN /
IMPLEMENTASI-
RENCANA
MONITORING

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Proses Asuhan Pasien Diagram
P PA IAR
u g a s M andiri Patient Care
oT e giatan
lo k” k
o 2 “b

1 Asesmen Pasien Pencatatan:

(Skrining, “Periksa Pasien”)
Asesmen
1. Informasi dikumpulkan : I Awal
Anamnesa, pemeriksaan, pemeriksaan lain /
penunjang, dsb
2. Analisis informasi : A Asesmen
PPA : Menetapkan Diagnosis / Masalah / Kondisi Ulang
Dokter Untuk mengidentifikasi Kebutuhan Yan Pasien SOAP
Perawat
Bidan
3. Rencana Asuhan/Plan of Care : R
Apoteker Merumuskan rencana dan sasaran terukur
Nutrisionis Untuk memenuhi Kebutuhan Yan Pasien
Dietisien
Teknisi
Medis 2 Pemberian Pelayanan
(Penata-
Anestesi) Implementasi Rencana
Terapis Fisik Monitoring
Asesmen Ulang
 Proses Asuhan Pasien
2 blok proses, oleh masing2 PPA

1. Asesmen Pasien  “IAR”

S 1. INFORMASI DIKUMPULKAN : anamnesa, pemeriksaan Std AP 1
O fisik, pemeriksaan lain / penunjang, dsb I
2. ANALISIS INFORMASI : menghasilkan kesimpulan a.l. Std APK 1, 1.1.1,
Masalah, Kondisi, Diagnosis, A 1.1.2, 3, 4, AP 1.3,
A untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien 1.3.1, 1.2. EP 4, 1.9,
1.11, 4.1, PP 7.
3. RENCANA PELAYANAN / Plan of Care, Std PP 2 EP 1, PP
P untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pasien R 2.1, 5, Std AP 2, PAB
5, 7, 7.4.

2. Implementasi Std PP 2, EP 2, PP 5
EP 2 & 3, PAB 3 EP 5,
Pemberian Pelayanan 5.3, 6, 7.3,
Monitoring
Pemberian pelayanan/asuhan, pelaksanaan rencana, beserta 9
monitoringnya
 Proses Asuhan Pasien
2 blok proses, oleh masing2 PPA

1. Asesmen Pasien  “IAR”

S 1. INFORMASI DIKUMPULKAN : anamnesa, pemeriksaan Std AP 1
O fisik, pemeriksaan lain / penunjang, dsb I
2. ANALISIS INFORMASI : menghasilkan kesimpulan a.l. Std APK 1, 1.1.1,
Masalah, Kondisi, Diagnosis, A 1.1.2, 3, 4, AP 1.3,
A untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien 1.3.1, 1.2. EP 4, 1.9,
1.11, 4.1, PP 7.
3. RENCANA PELAYANAN / Plan of Care, Std PP 2 EP 1, PP
P untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pasien R 2.1, 5, Std AP 2, PAB
5, 7, 7.4.

2. Implementasi Std PP 2, EP 2, PP 5
EP 2 & 3, PAB 3 EP 5,
Pemberian Pelayanan 5.3, 6, 7.3,
Monitoring
Pemberian pelayanan/asuhan, pelaksanaan rencana, beserta 10
monitoringnya
 SOAP / SOAPIER CHARTING

• SOAP/SOAPIER charting is a problem-oriented approach to documentation

whereby the nurse identifies and lists client problems; documentation then
follows according to the identified problems.
• Documentation is generally organized according to the following headings:

S = subjective data (e.g., how does the client feel?)

O = objective data (e.g., results of the physical exam, relevant vital signs)
A = assessment (e.g., what is the client’s status?)
P = plan (e.g., does the plan stay the same? is a change needed?)
I = intervention (e.g., what occurred? what did the nurse do?)
E = evaluation (e.g., what is the client outcome following the intervention?)
R = revision (e.g., what changes are needed to the care plan?)
(Nursing Documentation, College of Registered Nurses of British Columbia, 2013)
 Form
 ASESMEN PASIEN -form

IGD Rawat Jalan

Pulang/ Pulang/
Rujuk Rujuk
1. D/ baru
Asesmen Awal Asesmen Awal 2. D/Lama >30
hari, kronis
>3 bln
Asesmen Ulang
Asesmen Ulang
CPPT

Pulang/
Rawat Inap Rujuk

Asesmen Ulang
Asesmen Awal
CPPT
  Isi Minimal Asesmen Awal (IAR) :
Asesmen Awal :
PPA  Medis & Keperawatan AP 1.3
1. Riwayat kesehatan, Pemeriksaan fisik,
Diagnosis/Masalah, Rencana Asuhan (AP 1.2, IAR)
2. Alergi (APK 3.3.)
3. Asesmen Psikologis, Sosial, Ekonomi (AP 1.2.)
4. Asesmen Nyeri (AP 1.7, PP 6)
5. Risiko Jatuh & Asesmen fungsional (AP 1.6)
6. Risiko Nutrisional (AP 1.6, PP 5)
7. Kebutuhan edukasi (APK 1.2, HPK 2.1, PPK 1, 2, 2.1)
8. Discharge Planning/Perencanaan Pulang Pasien
(APK 3, AP 1.11)
 Berkas untuk Rawat Inap
1. Asesmen awal medis (AP 1, 1.1, 1.2, 1.3)
2. Asesmen awal keperawatan : IAR, IA + R  Template
(#>>) (AP 1, 1.1, 1.2, 1.3)
3. Asesmen kebutuhan edukasi (APK 1.2, HPK 2.1, PPK 1,
2, 2.1)
4. Form Komunikasi Informasi/Edukasi Harian (APK 1.2,
HPK 2.1, PPK 1, 2, 2.1, AP 4.1, PP 2.4)
5. Catatan Tindakan Keperawatan / Nurse’s note
6. Asesmen pra Sedasi/Anestesi ….dll… (PAB 3, 4)
7. Asesmen ulang nyeri (AP 1.7, PP 6)
8. Asesmen Risiko Jatuh, Asesmen Status Fungsional (AP
1.6)
9. Form gizi lanjutan (PP 5)
10. Discharge planning (APK 3, AP 1.11) …….
 Berkas untuk Rawat Inap

11. Konsultasi medis (AP 1.10)

12. Asesmen pasien terminal* (AP 1.9, PP 7, 7.1)
13. Integrated Clinical Pathway (PMKP 2, 2.1)
14. Asesmen ulang – CPPT (AP 2)
15. Plan of Care* (AP 2.1)
16. Form u. Case manager (APK 2)
17. Asesmen Awal Tambahan/Khusus (AP 1.8)
18. Pengawasan khusus (a.l. infus, intake cairan, output
cairan, transfusi)*
19. Daftar masalah medis*
20. Asesmen Restrain* (PP 3.7)
21. ……lain-lain…
 INSTALASI GAWAT DARURAT

• Triage (APK 1.1.1)

• Asesmen Awal Medis (AP 1.3.1)
• Asesmen Awal Keperawatan (AP 1.3.1)
• Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) (AP 2)
• Catatan Tindakan Keperawatan / Nurse’s note
• Konsultasi Medis (AP 1.10)
• Formulir transfer intra RS (APK 1.1, 2)
• Formulir transfer ekstra RS (APK 4, 4.2, 4.4)
• Monitoring Pasien di Ambulans (APK 4.4)
• Form penilaian kebutuhan transportasi (APK 5)
  Asesmen Awal
 Isi minimal (Jenis) Form Asesmen Awal :
• IGD • Medis : 1 Jenis utk semua disiplin, atau lebih dari 1
jenis : Interna, Obgin, Mata, dsb
• Keperawatan : 1 Jenis utk semua disiplin, atau lebih
• Rawat Jalan dari 1 jenis : Wat Anak, Dewasa, Maternitas, dsb
 Form Asesmen Medis & Keperawatan dapat menjadi
satu berkas, atau terpisah
 Tetapkan Kriteria Asesmen Awal di Rajal : untuk D/-
Baru, dan D/-Lama, misal bila kembali lebih dari 1 bln,
• Rawat Inap pd yg kronis 3 bulan dsb
 Berbagai Form asesmen awal tambahan, di IGD, Rajal,
Ranap, masuk ke AP 1.8.
• Lain-lain Unit Dialisis : tentukan periode Asesmen Awal terkait adekuasi dialisis
(sesuai kebutuhan RS) (target Kt/V), manajemen renal anemia, CKD-MBD dsb

AP 1.3.1. Asesmen Awal IGD-Emergensi :

1. Medis
2. Keperawatan
3. Apabila operasi (emergensi) dilakukan, maka sedikitnya ada
catatan ringkas dan diagnosis praoperasi dicatat sebelum
tindakan.
  ASESMEN PASIEN

1. Asesmen Awal :
Medis & Keperawatan

IGD Rawat Jalan Rawat Inap

(AP 1.3.1) (AP 1, 1.1, 1.2, 1.3) (AP 1, 1.1, 1.2, 1.3)

Form AsAw IGD Form AsAw Rajal Form AsAw Ranap

2. Asesmen Ulang :
Semua PPA terkait
(AP 2)

IGD Rawat Jalan Rawat Inap

Form CPPT Form Asesmen Form CPPT
Ulang
 Asesmen Ulang
Std AP 2. : Respons, Interval, metode SOAP /
ADIME, oleh semua PPA terkait, DPJP sbg
Clinical Leader, Kolaborasi-Integrasi Asuhan,
Kolom Instruksi PPA
IGD CPPT

Rawat Jalan Asesmen Ulang

Rawat Inap CPPT

 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
REVIEW &
VERIFIKASI DPJP
Instruksi PPA
HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN (Tulis Nama, beri
Profesional Termasuk Pasca
  Paraf, Tgl, Jam)
Tgl, Jam Pemberi Bedah
(Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis (DPJP harus
Asuhan (Instruksi ditulis
Nama, beri Paraf pada akhir catatan) membaca/merevie
dgn rinci dan jelas)
w seluruh
Rencana Asuhan)
2/2/2015 Perawat S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam • Monitoring nyeri  
Jm 8.00   O : skala nyeri VAS : 7 tiap 30’
    TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m • Lapor DPJP
    A : Nyeri akut arthritis gout • Kolaborasi
    P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam Asdgn PPA VAS <4
target Instr
uh an uksipemberian anti DPJ
    Pasi SParaf..
td PP inlamasi &Clini P
S O e n 2 .2 cal L
      AP analgesic In e
        tegr ader
asi -
    S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi   A su
Std P han
    O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala NRS 7-8, hangat pd   P 2 . 1.
EP 5
    palpasi.  
    A : Gouty Arthritis - flare Genu Sinistra  
2/2/2015 Dokter P : inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X 0,6 mg/hari. *Lapor 2 jam lagi
Jm 8.30 Paraf … skala nyeri
  *Foto Ro Lutut hari
Dst…. ini bila nyeri
mereda/toleransi
cukup

20
 Overview Form Asuhan Pasien Asesmen awal
Form2 tambahan  AP 1.8 Asesmen ulang – CPPT
Asesmen pra Sedasi/Anestesi
Konsultasi medis
I Asesmen ulang nyeri
Asesmen pasien terminal
ASESMEN A Integrated Clinical Pathw (Template)
ASUHAN PASIEN

….
R
Nurse’s Note
Catatan tindakan keperawatan
Pengawasan khusus (a.l. infus, intake
cairan, output cairan, transfusi)
• PEMBERIAN Integrated Clinical Pathway
PELAYANAN Monitoring anestesi
Laporan operasi
• IMPLEMENTASI Form gizi lanjutan
RENCANA Masalah medis
Discharge planning
• MONITORING Asuhan pasien terminal
Case manager
ICP (Aktual)
….. 21
*Standar AP.1 Semua pasien yg dilayani RS harus diidentifikasi
kebutuhan pelayanannya melalui suatu proses asesmen yg baku.
Elemen Penilaian AP.1
1. Kebijakan & prosedur RS asesmen informasi dari pasien Ranap.
2. Kebijakan & prosedur RS asesmen informasi dari pasien Rajal.
3. Kebijakan RS ttg informasi yg hrs didokumentasi utk asesmen.

*Standar AP.1.1 RS telah menetapkan isi minimal asesmen

berdasarkan UU, peraturan dan standar profesi.
Elemen Penilaian AP.1.1 • Ase
1. Isi minimal asesmen setiap disiplin klinis • smen
Rajal, Awal
2. Kompetensi yg melakukan asesmen • Med Ranap
3. Isi minimal asesmen pasien Ranap is & P
• For erawa
m t
4. Isi minimal asesmen pasien Rajal • IAP (isi minim
al)

22
AP 1 & 1.1.
1. Kebijakan & prosedur RS utk asesmen pasien,
berbasis IAR :
1) Rawat Inap
2) Rawat Jalan & IGD
2. Tentukan/buat Form Asesmen Awal :
1) Medis
2) Keperawatan, terpisah/gabung
3) Isi minimal
4) Umum, Per Disiplin
3. Isi Form Asesmen Awal
23
*Standar AP.1.2 Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi
faktor fisik, psikologis, sosial & ekonomi, termasuk pem fisik &
riwayat kes.
Elemen Penilaian AP.1.2
1. Semua pasien Ranap & Rajal mendapat assessmen awal,
riwayat kes & pemeriksaan fisik sesuai dgn ketentuan RS
2. Asesmen psikologis awal Asesme
Medis & n Aw a l
3. Asesmen sosial & ekonomis awal Kepera
watan
4. Asesmen awal menghasilkan diagnosis awal
*Standar AP.1.3 Kebutuhan yan medis dan keperawatan ditetapkan
berdasarkan asesmen awal dan dicatat pada catatan klinisnya.
Elemen Penilaian AP.1.3
1. Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui asesmen awal.
2. Kebutuhan keperawatan pasien ditetapkan
3. Kebutuhan medis yg teridentifikasi dicatat dalam rekam medis
4. Kebutuhan keperawatan yg teridentifikasi dicatat dalam RM
5. Kebijakan & prosedur utk EP 1 sd 4
24
*Standar AP.1.3.1 Asesmen awal medis dan keperawatan pd pasien
emergensi harus sesuai kebutuhan dan keadaannya.
Elemen Penilaian AP.1.3.1 Kasus GD
1. pasien GD, asesmen medis berdasarkan kebutuhan dan kondisinya.
2. pasien GD, asesmen keperawatan berdasarkan kebutuhan & kondisinya.
3. Apabila operasi dilakukan, ada catatan ringkas dan diagnosis praoperasi
dicatat sebelum tindakan.

*Standar AP.1.4 Asesmen harus selesai dalam kerangka waktu yg

ditetapkan RS.
Elemen Penilaian AP.1.4
• Waktu selesai
• Data > 30 h
1. Kerangka waktu : ditetapkan untuk semua jenis & tempat yan.
2. Asesmen diselesaikan dalam kerangka waktu yg ditetapkan RS.
3. Temuan dari semua asesmen diluar RS harus dinilai ulang dan
diverifikasi saat pasien masuk Ranap, utk memperbarui atau mengulang
bagian2 dr asesmen medis yg sdh lebih dari 30 hari.

25
*Standar AP.1.4.1
Asesmen awal medis dan keperawatan harus selesai dalam waktu
24 jam setlh pasien masuk rawat inap atau lebih cepat tergantung
kondisi pasien atau sesuai kebijakan RS.
Elemen Penilaian 1.4.1
1. Asesmen awal medis selesai 24 jam sejak Ranap atau lebih cepat
sesuai kondisi pasien.
2. Asesmen awal keperawatan selesai 24 jam sejak Ranap atau lebih
cepat sesuai kondisi pasien
3. Asesmen awal medis yg dilakukan sebelum pasien di rawat inap,
atau seblm tindakan pada Rajal, tidak boleh lebih dari 30 hari,
atau riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah
diulangi.
4. Utk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien
yg signifikan, sejak asesmen dicatat dlm rekam medis pasien pd
-Asesm
saat masuk RI en Awa
Medis & l
Kepera
-30 har wata 26
n
i
AP 1.4. & 1.4.1. Regulasi & Telusur :
1. Kerangka waktu utk melaksanakan asesmen
2. Dan menyelesaikan asesmen
3. Utk semua jenis & tempat pelayanan
4. Asesmen Medis max 24 jm setlh masuk ranap/lebih
cepat sesuai kondisi pasien
5. Asesmen Keperawatan max 24 jm setlh masuk
ranap/lebih cepat sesuai kondisi pasien (saran : per
shift)
6. Temuan dari semua asesmen diluar RS harus dinilai
ulang dan diverifikasi pada saat pasien masuk Ranap,
bila data sdh lebih dari 30 hari : diperbarui
7. Utk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan
kondisi pasien yg signifikan, sejak asesmen dicatat
dlm rekam medis pasien pd saat masuk Ranap
27
*Standar AP.1.5 Temuan pada asesmen didokumentasikan dalam rekam
medis pasien dan siap tersedia bagi para penangg-jwb asuhan pasien.
Elemen Penilaian AP.1.5 Form Asesmen Awal
1. Temuan pada asesmen dicatat dlm rekam medis pasien
2. Pemberi asuhan pasien dapat menemukan dan mencari kembali hasil
asesmen di rekam medis pasien atau di lokasi tertentu yg lain yg mudah
diakses & terstandar
3. Asesmen medis dicatat dalam waktu 24 jam setelah pasien Ranap.
4. Asesmen keperawatan dicatat dalam waktu 24 jam setelah pasien Ranap

*Standar AP.1.5.1 Asesmen medis awal harus didokumentasikan sebelum

tindakan anestesi atau bedah.
Elemen Penilaian AP.1.5.1
5. Pasien yg direncanakan operasi, harus asesmen medis pra operasi
6. Asesmen medis pasien bedah dicatat sebelum operasi.
Asesme
(Pra) Be n Awal
dah - An
estesi 28
AP 1.5. Regulasi & Telusur
1. Asesmen dicatat di RM
2. PPA mudah menemukan/mencari hasil
asesmen  standar urutan lembar2 dalam
RM, penataan “on going”
3. Asesmen Medis & Keperawatan 24 jam
tercatat
AP 1.5.1. Pasien bedah elektif. (Sdgkan Bedah cito di AP 1.3.1)
1. Asesmen Pra-anestesi (PAB 4)
2. Asemen Pra-bedah (PAB 7), 2 kondisi :
1) Pasien Bedah yg akan dioperasi, As Aw = As Pra
Bedah
2) Pasien yg akan dibedah ditengah ranap, maka harus
dilakukan As Pra bedah  form
3. Dicatat di RM sebelum operasi
29
PAB.7 : Asesmen Pra Bedah
1. Regulasi dan lokasi pendokumentasian asesmen pra
bedah, pola IAR
2. Asesmen pra bedah dilakukan sebelum pelaksanaan
tindakan
3. Lokasi pendokumentasian, Form tersendiri/yg ada
4. Ada 2 situasi :
1) Pasien yg akan dibedah masuk ranap, segera dioperasi, maka
asesmen awal = asesmen pra bedah
2) Pasien ranap, dapat pasien bedah atau non bedah, masuk
ranap dan akan dibedah ditengah ranap, maka sebelum
dibedah harus melakukan asesmen pra bedah, Form
tersendiri / yg ada al. di CPPT

Rawat Inap 

As Pra Bedah As Pra Bedah

= As Awal di form
30
31
*Standar AP.1.6 Pasien di skrining untuk status gizi dan kebutuhan
fungsional serta dikonsul untuk asesmen lebih lanjut & pengobatan apabila
dibutuhkan.
Elemen Penilaian 1.6
1. Staf yg kompeten (qualified) mengembangkan kriteria utk asesmen
nutrisional lebih lanjut.
2. Pasien diskrining utk risiko nutrisional sbg bagian dari asesmen awal.
3. Pasien dgn kriteria risiko masalah nutrisional, mendpt asesmen gizi.
4. Staf yg kompeten mngembangkan kriteria untuk asesmen fungsional
lebih lanjut. (Sasaran Keselamatan Pasien VI, E 1 :asesmen risiko jatuh)

5. Pasien disaring utk kebutuhan asesmen fungsional sbg bagian dari

asesmen awal
6. Pasien yg memerlukan asesmen fungsional sesuai kriteria dikonsul utk
asesmen tsb.
sk ri n ing
ia
-Kriter n Gizi i sik o J at uh
sm e n al - R
-Ase F u ngs io
ses m en
-A 32
AP 1.6. Asesmen Awal Risiko Nutrisional, EP 1 sd 3
1. Regulasi & Form : Skrining risiko nutrisional, dgn
kriteria al. MST Malnutrition Screening Tool, lazimnya
pada asesmen awal keperawatan
2. Pasien yg berisiko nutrisional mendapat asesmen &
asuhan gizi lanjutan, terkait Std PP 5
3. Bukti Staf yg kompeten menyusun/mengembangkan
kriteria
AP 1.6. Asesmen Awal Risiko Jatuh & Kebutuhan
Fungsional, EP 4 sd 6
4. Regulasi & Form : Skrining risiko jatuh, dgn kriteria al.
Skala Morse, dapat pada asesmen awal keperawatan,
termasuk asesmen fungsional
5. Pasien yg berisiko jatuh mendapat asuhan sesuai
risikonya
6. Bukti Staf yg kompeten menyusun/mengembangkan
kriteria 33
Asesmen Awal Gizi

KARS,
KARS Nico
Nico A.
A. Lumenta
Lumenta 34
 e n Fun gsi onal Bagian dari

Asesm
Form Asesmen Awal

AP 1.6 EP 4-6

KARS Nico A. Lumenta

 1/2

KARS Nico A. Lumenta

 2/2

KARS Nico A. Lumenta

*Standar AP.1.7 Semua pasien Ranap dan Rajal di skrining untuk rasa sakit
dan dilakukan asesmen apabila ada rasa nyeri.
Elemen Penilaian 1.7 Skrining & Asesmen
1. Pasien di skrining untuk rasa sakit. (lih.juga PP.6, EP 1) Nyeri
2. Dilakukan asesmen lebih mendalam, sesuai dengan umur pasien dan
pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter,
kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya.
3. Asesmen dicatat, asesmen ulangan yg teratur dan tindak lanjut sesuai
kriteria yg dikembangkan oleh RS dan kebutuhan pasien
*Standar AP.1.8 RS melaksanakan asesmen awal individual untuk populasi
tertentu yg dilayani RS.
Elemen Penilaian 1.8
4. RS menetapkan kriteria tertulis ttg asesmen tambahan, khusus atau lbh
mendlm yg perlu dilaksanakan.
5. Proses asesmen utk populasi pasien dg kebutuhan khususnya
dimodifikasi secara tepat sehingga mencerminkan kebutuhan pasien
Asesmen tambahan
 Form tersendiri 38
 PENGELOLAAN RASA NYERI
*Standar PP.6 Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa
nyeri secara efekif. “ Pasien berhak untuk tidak nyeri”

Elemen Penilaian PP.6

1. Berdasarkan lingkup yan yg diberikan, RS mempunyai prosedur
untuk identifikasi pasien yg kesakitan. (lih.juga AP.1.7, EP 1 dan
AP.1.8.2, EP 1)
2. Pasien yg kesakitan mendapat asuhan sesuai pedoman
pengelolaan nyeri.
3. Berdasarkan lingkup yan yg diberikan, RS menjalankan proses
untuk berkomunikasi dan mendidik pasien & keluarga ttg rasa
sakit. (lih.juga PPK.4, EP 4)
4. Berdasarkan lingkup yan yg diberikan, RS menjalankan proses
mendidik staf tentang rasa sakit.(lih.juga KPS.3, EP 1)
39
AP 1.7. : Asesmen Awal skrining Nyeri (terkait PP
6)
1. Regulasi, Pedoman, Form
2. Pasien di skrining untuk rasa sakit. (lih.juga
PP.6, EP 1)
3. Asesmen utk : PQRST : P=Provokasi,
Q=kualitas, R=Radiation-Penjalaran,
S=Severity-skor, Time=frekuensi
4. Asesmen ulang/lanjutan dan tindak lanjut, Form

40
Asesmen Ulang Nyeri

KARS, Nico A. Lumenta 41

Standar 1.8 Maksud &Tujuan
……..rumah sakit melakukan asesmen individual untuk :
o Anak-anak
o Dewasa Muda
o Lanjut usia yang lemah
o Sakit terminal
o Pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan intens
o Wanita dalam proses melahirkan
o Wanita dalam proses terminasi kehamilan
o Pasien dengan kelainan emosional atau gangguan jiwa
o Pasien diduga ketergantungan obat atau alkohol
o Korban kekerasan atau terlantar
o Pasien dengan infeksi atau penyakit menular
o Pasien yang mendapatkan kemoterapi atau radiasi
o Pasien yang daya imunnya direndahkan

Dapat memakai KARS

: Form
Nico A. Lumenta
tersendiri/khusus
AP 1.8. Asesmen Tambahan
1. Asesmen tambahan / khusus atau lebih
mendalam yg perlu dilaksanakan, sesuai
kebutuhan pasien
2. Form
3. Utk tambahan dapat diambil topik pada
Maksud & Tujuan
4. Regulasi & Telusur

43
*Standar AP.1.9 Kpd pasien yg akan meninggal dan keluarganya,
dilakukan asesmen dan asesmen ulang sesuai kebutuhan individual
mereka Pasien terminal
Elemen Penilaian 1.9 Asesmen Awal & Ulang
1. Pasien yg akan meninggal dan keluarganya dilakukan asesmen dan
asesmen ulang elemen a s/d i dalam Maksud & Tujuan.
2. Temuan dalam asesmen mengarahkan pelayanan yg diberikan
3. Temuan dlm asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien
*Standar AP.1.10 Asesmen awal termasuk penetapan kebutuhan
utk tambahan asesmen khusus.
Elemen Penilaian 1.10
4. Bila teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen khusus, pasien
dikonsul
5. Asesmen khusus yg dilakukan didalam RS dilengkapi dan dicatat
dalam rekam medis pasien
Konsul medis ke disiplin lain 44
 PELAYANAN PADA TAHAP TERMINAL (AKHIR HIDUP)

*Standar PP.7 RS memberi pelayanan akhir kehidupan.

Lihat juga Standar AP 1.9
Elemen Penilaian PP.7
1. Semua staf hrs diupayakan mmahami kebutuhan pasien yg unik
pada akhir kehidupan.
2. Asuhan akhir kehidupan oleh RS mengemukakan kebutuhan
pasien yg akan meninggal, sedikitnya termasuk elemen a) s/d e)
tersebut diatas.
3. Kualitas asuhan akhir kehidupan dievaluasi oleh staf dan keluarga
pasien. I. Asesmen
 Asesmen Awal a) Pengumpulan info
 Asesmen Ulang b) Analisis
Bersama Keluarga/Pasien c) Rencana
II. Implementasi Rencana 45
*Standar PP 7 M&T

Asuhan akhir kehidupan yang diberikan rumah sakit termasuk :

a) pemberian pengobatan yang sesuai dengan gejala dan keinginan
pasien dan keluarga;
b) menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi
organ;
c) menghormati nilai yang dianut pasien, agama dan preferensi
budaya;
d) mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek
pelayanan;
e) memberi respon pada masalah-masalah psikologis, emosional,
spiritual dan budaya dari pasien dan keluarganya.

46
*Standar PP.7.1 Asuhan pasien dalam proses kematian
harus meningkatkan kenyamanan dan kehormatannya.

Elemen Penilaian PP.7.1

1. Intervensi dilakukan utk mengatasi rasa nyeri dan gejala primer
atau sekunder (lih.jugta HPK.2.4, EP 1)
2. Gejala dan komplikasi dicegah sejauh yg dapat diupayakan
(lih.juga AP.2, EP 2)
3. Intervensi dalam masalah psikososial, emosional dan
kebutuhan spritual pasien dan keluarga dalam hal kematian
dan kesedihan
4. Intervensi dalam masalah agama & budaya pasien dan keluarga
5. Pasien dan keluarga dilibatkan dalam mengambil keputusan
terhadap asuhan (lih.juga HPK.2, EP 1 dan HPK.2.1, EP 4)

47
AP 1.9. dan PP 7 & 7.1. : Pasien Terminal / End of Life
1. DPJP mengarah bhw % ase harapan kecil
2. Asesmen Awal bersama Keluarga : IAR
3. Asesmen Ulang idem
4. Regulasi dan asesmen sesuai a s/d i di Maksud &
Tujuan AP 1.9.
5. Juga sesuai a s/d e pd PP 7, dan EP pd PP 7.1.
6. Perhatikan elemen a s/d i pd AP 1.9. : maka
asesmen lebih ke aspek I (informasi) dan A
(analisis informasi)
7. Sedangkan elemen a s/d e pd PP.7. dan EP pd 7.1
mk asesmen lebih ke aspek R (rencana asuhan)
8. Regulasi dan tempat pencatatan, dapat memakai
form tersendiri  masuk dalam AP 1.8.
48
*Standar AP.1.11 Asesmen awal termasuk menentukan
kebutuhan rencana pemulangan pasien (discharge)

Elemen Penilaian 1.11

1. Ada proses untuk identifikasi pasien yg rencana
pemulangannya kritis (lih.juga APK.3, EP 2)
2. Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini dimulai segera
setelah pasien diterima sebagai pasien RI.(lih.juga APK.3, EP 4)

Discharge plan awal

a.l. Manula, kesulitan gerak, tidak bisa mandiri
49
AP 1.10. Konsul ke Dr Spesialis lain
1. Konsul ke Dr Spesialis lain
2. Regulasi dan Form/tempat pencatatannya
3. Jawaban konsultasi menggunakan pola IAR

AP 1.11. dan APK 3 EP 3 : Discharge Planning

1. Ada kriteria pasien yang perlu Discharge
Planning
2. Yang diperkirakan setelah ranap, dirumah ada
potensi bermasalah
3. Discharge Planning dimulai saat awal ranap
atau diperjalanan ranap
4. Kaji untuk pembuatan/ penggunaan form.
5. “Filosofi” : Keberhasilan asuhan di ranap agar
berlanjut di rumah.
50
*Standar AP.2 Semua pasien dilakukan asesmen ulang pd interval tertentu
atas dasar kondisi & pengobatan utk menetapkan respons thd pengobatan dan
utk merencanakan pengobatan atau utk pemulangan pasien.
Elemen Penilaian AP.2
1. Asesmen ulang utk menentukan respons mrk thd pengobatan.
2. Asesmen ulang untuk perencanaan pengobatan lanjutan atau pemulangan
3. Asesmen ulang dlm interval sesuai dg kondisi pasien & bilamana terjadi
perubahan yg signifikan pd kondisi mereka, rencana asuhan, kebutuhan
individual atau sesuai kebijakan dan prosedur RS
4. Dr melakukan asesmen ulang sekurang2nya setiap hari, termasuk akhir
minggu, selama fase akut dr perawatan dan pengobatannya.
5. Pada nonakut, kebijakan RS menetapkan keadaan, tipe pasien atau populasi
pasien, dimana asesmen oleh Dr bisa kurang dr sekali sehari & menetapkan
interval minimum utk jadwal asesmen ulang bagi kasus spt ini
6. Asesmen ulang didokumentasikan dlm rekam medis pasien.

-Asesmen Awal : Dr & Pwt, + A.Gizi

-Asesmen Ulang : semua PPA
51
AP 2. : Asesmen Ulang
1. Regulasi dan Form : CPPT. Pengertian, uraian SOAP.
Rencana, al. P agar berisi juga Sasaran terukur
2. Tetapkan Form2 lain yang dibutuhkan al. Nurse’s
note, Gizi, dsb
3. Semua PPA terkait mencatat di CPPT
4. Pola IAR, pencatatan dgn metode SOAP, ADIME utk
Gizi
5. Asesmen ulang utk menentukan respons,
perencanaan pengobatan lanjutan atau pemulangan.
6. Interval, frekuensi asesmen ulang : Dokter minimal 1
X sehari termasuk libur. Perawat lazimnya : per shift

AP 3 : PPA : Kompetensi, Kredensial

1. PPA yg melakukan asesmen awal & asesmen ulang :
berkas kredensial. Uraian Tugas
2. Juga Tenaga Medis dan Keperawatan IGD
52
CPPT : CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
REVIEW &
VERIFIKASI DPJP
Instruksi PPA
HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN (Tulis Nama, beri
Profesional Termasuk Pasca
  Paraf, Tgl, Jam)
Tgl, Jam Pemberi Bedah
(Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis (DPJP harus
Asuhan (Instruksi ditulis
Nama, beri Paraf pada akhir catatan) membaca/merevie
dgn rinci dan jelas)
w seluruh
Rencana Asuhan)
2/2/2015 Perawat S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam • Monitoring nyeri  
Jm 8.00   O : skala nyeri VAS : 7 tiap 30’
    TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m • Lapor DPJP
    A : Nyeri akut arthritis gout • Kolaborasi
    P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam Asdgn PPA VAS <4
target Instr
uh a uksipemberian anti
    n Pa SParaf..
td PP inlamasi & DPJ
S s ie n 2.2 analgesic Clin P
      O AP ical
        Inte Leader
gr a
        Asuh si -
2/2/2015 Dokter S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi *Lapor 2 jam lagi Std PP 2 an
Jm 8.30 O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala NRS 7-8, hangat pd skala nyeri . 1. E P
5
palpasi. *Foto Ro Lutut hari
A : Gouty Arthritis - flare Genu Sinistra ini bila nyeri
P : inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X 0,6 mg/hari. mereda/toleransi
Paraf … cukup
 
Dst….

53
 RS menetapkan Form-form lain pada asuhan
pasien sesuai kebutuhan
• Nurse’s note, Catatan Tindakan Keperawatan, Kegiatan Harian
Perawat-Bidan
• Daftar Masalah Medis
• Integrated Clinical Pathway
• Pengawasan Khusus (a.l. infus, intake cairan, output cairan,
transfusi)
• Form gizi
• Asesmen Ulang Nyeri
• Form Konsultasi Medis
• Asesmen Pra Sedasi/Anestesi
• Form monitoring anestesi local
• Asesmen Pra operasi/bedah
• Laporan operasi
• Form Discharge Planning
• Form Case Manager / Manajer Pelayanan Pasien
• Form Asuhan Pasien Terminal
• Dsb
*Standar AP.3 Staf yg kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen
ulang.
Kom
Elemen Penilaian AP.3
PPA peten
1. Petugas yg kompeten yg melakukan asesmen. B si
2. Kompetensi & kewenangan petugas melakukan asesmen. ab K
3. Asesmen GD dilaksanakan oleh petugas yg kompeten.
PS
4. Asesmen keperawatan dilaksanakan oleh mereka yg kompeten.
5. Staf yg kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang thd
pasien, & tangg-jwb nya ditetapkan secara tertulis.
*Standar AP.4 Staf medis, keperawatan dan staf lain yg bertangg-jwb atas
yan pasien, bekerja sama dlm menganalisis dan mengintegrasikan asesmen
pasien.
Elemen Penilaian AP.4
6. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan.
7. Mereka yg bertangg-jwb atas yan pasien diikutsertakan dalam proses.
Asuhan Terintegrasi
PCC, CPPT 55
*Standar AP.4.1 Kebutuhan pelayanan paling urgen atau penting di
identifikasi.

Elemen Penilaian AP.4.1

1. Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil
asesmen.
2. Pasien & keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses
asesmen dan setiap diagnosis yg telah ditetapkan apabila
diperlukan.
3. Pasien & keluarganya diberi informasi ttg rencana yan &
pengobatan dan diikutsertakan dlm keputusan ttg prioritas
kebutuhan yg perlu dipenuhi.
tu h a n
Ke b u a s
r io r i t
P Lab 
Skala 56
 CONTOH FORMULIR KOMUNIKASI-EDUKASI HARIAN

Nama pasien No MR
Ruangan

Tgl Uraian Penjelasan/ Pemberi Pasien/Keluarga

jam Isi Komunikasi Penjelasan

Nama  Paraf Nama Paraf

KARS, Nico A. Lumenta 57

 Pelayanan Laboratorium Terintegrasi
 Penataan organisasi Bukti pengintegrasian a.l.::
pelayanan shg menjadi 1. Kepala Pelayanan AP 5.8
TERINTEGRASI 2. Program Safety AP 5.1
Ka Pelayanan Lab 3. Program Mutu AP 5.9 –
Analog untuk 5.9.1
 Pelayanan Radiologi- 4. Kompetensi Staf AP 5.2
Diagnostik Imaging Inst Lab 5. Program Pemeliharaan
 Pelayanan Anestesi Klin Alat AP 5.4
Lab
“IGD” Lab
“ICU”

Lab
“Bag X” Lab
Lab “PA”
“Anak” “Pelayanan”
Lab di Ruang, POCT
No Standar Elemen BAB 3. ASESMEN PASIEN (AP)
    Penilaian
1 AP.1 3 16 AP.2 6 31 AP.5.9.1 2
2 AP.1.1 4 17 AP.3 5 32 AP.5.10 4
3 AP.1.2 4 18 AP.4 2 33 AP.5.11 2
4 AP.1.3 5 19 AP.4.1 3 34 AP.6 3
5 AP.1.3.1 3 20 AP.5 5 35 AP.6.1 2
6 AP.1.4 3 21 AP.5.1 6 36 AP.6.2 7
7 AP.1.4.1 4 22 AP.5.2 5 37 AP.6.3 6
8 AP.1.5 4 23 AP.5.3 3 38 AP.6.4 3
9 AP.1.5.1 2 24 AP.5.3.1 5 39 AP.6.5 7
10 AP.1.6 6 25 AP.5.4 7 40 AP.6.6 5
11 AP.1.7 3 26 AP.5.5 5 41 AP.6.7 6
12 AP.1.8 2 27 AP.5.6 6 42 AP.6.8 6
13 AP.1.9 3 28 AP.5.7 5 43 AP.6.9 4
14 AP.1.10 2 29 AP.5.8 6 44 AP.6.10 2
15 AP.1.11 2 30 AP.5.9 6 44 Std   184
59 EP
 PELAYANAN LABORATORIUM Kebijakan
Yan Lab Terintegrasi
*Standar AP.5 Ada pelayanan laboratorium utk memenuhi
kebutuhan pasien dan semua jenis pemeriksaan sesuai dgn standar
nasional, UU & peraturan.

Elemen Penilaian AP.5

1. Pelayanan lab hrs memenuhi standar nasional, UU & peraturan.
2. Pelayanan lab yg adekuat, teratur & nyaman tersedia utk
memenuhi kebutuhan
3. Pelayanan lab untuk GD tersedia, termasuk diluar jam kerja.
4. Pelayanan lab diluar RS dipilih berdasarkan reputasi yg baik dan yg
memenuhi UU dan peraturan.
5. Pasien diberi tahu bila ada hubungan antara Dr yg merujuk dgn yan
lab diluar RS.
EP 4 Berkas akredititasi Lab Luar
EP 5 Kebijakan RS pem keluar60
AP 5. Pelayanan Laboratotrium Terintegrasi
1. Kebijakan Pelayanan Laboratorium Terintegrasi
2. Integrasi harus bila ada kondisi : Yan Lab Klinik, dan terdapat
pelayanan2 tersendiri diluar Yan Lab Klinik tsb : Yan PA, Yan
Lab IGD, Lab Anak, Lab ICU, POCT (Point of Care Testing) dsb
3. Integrasi berupa penataan secara organisasi, untuk memenuhi
AP 5.8. Kepala Pelayanan Laboratorium.
4. Std lain “mengikuti” pola integrasi tsb : Program Safety AP 5.1,
Program Mutu AP 5.9 – 5.9.1, Kompetensi Staf AP 5.2, Program
Pemeliharaan Alat AP 5.4.
5. Buat Tabel Daftar Pelayanan Laboratorium (semua) :
Pemeriksaan, Lokasi, SDM Pelaksana. Juga Pemeriksaan
keluar/rujukan
6. Pelayanan lab 24 jam
7. Kebijakan Pelayanan Lab Rujukan 
8. Pasien diberi tahu bila ada hubungan antara Dr yg merujuk
dgn yan lab diluar RS, ybs sbg pemilik Lab tsb.
9. Sertifikat Mutu masing2 Lab Luar/Rujukan: KAN, ISO dsb
61
 i
T OH r e d itas
CON fikat Ak
i
is Ser t Luar
k sejen ari Lab EP 4
Do d ,
td AP 5
S

KARS, Nico A. Lumenta

*Standar AP.5.1 Ada program keamanan (safety) di lab, dijalankan dan
didokumentasikan.
Program Safety Lab
Elemen Penilaian AP.5.1 Terintegrasi dgn Progr K3
1. Ada program keselamatan/keamanan lab (Program K3)
2. Program ini bagian dr program manajemen keselamatan / keamanan RS ,
lapor ke struktural manjemen tersebut, sekurang2nya setahun sekali atau
bila terjadi insiden keselamatan.
3. Ada kebijakan & prosedur ttg penanganan & pembuangan bahan
berbahaya. ( MSDS)
4. Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan melalui proses yg spesifik dan
atau peralatan utk mengurangi risiko keselamatan. ( APD)
5. Staf lab diberikan orientasi untuk prosedur dan praktek keselamatan /
keamanan kerja.
6. Staf lab mendapat pelatihan-pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yg baru.

63
AP 5.1. Program Safety Laboratorium
1. Program Safety Lab
2. Program K3/MFK RS : Program Safety Lab adalah bagian dari
program K3/MFK tsb dan melaporkan ke struktural manjemen
tersebut, sekurang2nya setahun sekali atau bila terjadi insiden
keselamatan
3. Kebijakan & prosedur tertulis ttg penanganan & pembuangan
bahan berbahaya : MSDS Reagensia, Prosedur penanganan &
pembuangan Limbah Padat & Cair dsb. Siapkan denah pipa
pembuangan limbah cair ke IPAL.
4. Uraian ttg APD (Alat pelindung Diri). Termsuk “Eye wash
station”, Dekontaminasi :shower, jet shower
5. Dalam program :
1) Staf lab diberikan orientasi untuk prosedur dan praktek
keselamatan / keamanan kerja.
2) Staf lab mendapat pelatihan-pendidikan untuk prosedur
baru dan penggunaan bahan berbahaya yg baru.
6. Telusur, wawancara staf ttg buitr 5
64
 2/5
1/5

CON
TOH
M
AP 5 SDS
.1. E
P3

65
MSDS 4/5

3/5

66
*Standar AP.5.2 Staf yg benar2 kompeten dan berpengalaman
melaksanakan tes dan membuat interpretasi hasil2. • Kompetensi Staf
Elemen Penilaian AP.5.2 • Juga Yan lainnya
1. Para petugas pelaksana tes dan yg mengarahkan dan mensupervisi tes
ditetapkan.  Minta Daftar Nama & Kolom Diklat
2. Staf yg kompeten dan cukup berpengalaman melaksanakan tes.
3. Ada staf yg kompeten & cukup berpengalaman melakukan interpretasi
hasil tes.
4. Tersedia jumlah staf yg adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien.
5. Staf supervisor kompeten (qualified) dan berpengalaman.

*Standar AP.5.3 Hasil pemeriksaan lab tersedia / selesai dalam waktu

sesuai ketetapan RS.
Elemen Penilaian AP.5.3
6. RS menetapkan waktu yg diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.
7. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yg urgent / GD diukur.
8. Hasil lab. dilaporkan dalam kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien. (lih.juga PAB.7, EP 1)
67
AP 5.2. SDM Pelaksana
1. Ketetapan SDM Pelaksana, lampiran daftar nama,
kolom pendidikan formal, institusi, tahun lulus,
pelatihan dsb. Copy ijazah, sertifikat
2. Berkas kredensial Dr, Analis
3. Dokumen Analisis Pola Ketenagaan pelayanan
(seluruh) Laboratorium
4. Staf supervisor kompeten, UTW (Uraian Tugas,
Wewenang

AP 5.3. Waktu selesai sd hasil / TAT – Turn Around

Time
1. RS menetapkan waktu yg diharapkan untuk
laporan hasil pemeriksaan.
2. Waktu utk Cito
3. Telusur
68
*Standar AP.5.3.1. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik
yg kritis Hasil tes kritis/Critical value
Elemen Penilaian AP.5.3.1.
Sistem Pelaporan  kolaboratif
1. Prosedur utk pelaporan hasil yg kritis dr pemeriksaan diagnostik

2. Prosedur ini menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes

3. Prosedur pelaporan menetapkan oleh siapa dan kepada siapa
hasil yg kritis dr pem. diagnostik
4. Prosedur menetapkan apa yg dicatat didalam rekam medis
pasien
5. Proses dimonitor agar pemenuhan  Monev
ketentuan dan dimodifikasi
berdasarkan hasil monitoring

69
AP 5.3.1. Critical value – Nilai Kritis
1. Prosedur Pelaporan Nilai Kritis :
1) Disusun secara kolaboratif : Unit Laboratorium,
Unit Rekam Medis, Dokter, Perawat/IRNA dsb yg
terkait
2) Oleh siapa dan kepada siapa nilai kritis harus
dilaporkan
3) apa yg dicatat didalam rekam medis pasien
4) Nilai ambang kritis : termasuk mikrobiologi : MRSA,
MRSE, CRE, MDR, juga PA : Keganasan.
2. Metode kolaboratif digunakan utk mengembangkan
prosedur utk pelaporan hasil yg kritis dr pemeriksaan
diagnostik
3. Monev – Tindak lanjut proses pelaporan

70
 Hasil tes kritis/Critical values
NO JENIS PEMERIKSAAN LOW HIGH SATUAN
HEMATOLOGI
1 Hematocrit < 15 > 60 %
2 Hemoglobin <7 > 20 g/dL
3 Haptoglobin <40   mg/dL
4 Trombosit (PLT) Dewasa < 50 1000 10^3/µL
5 Trombosit (PLT) Anak-anak < 20 1000 10^3/µL
6 Leukosit (WBC) <2 > 30 10^3/µL
7 Methemoglobin   >40 %
HEMOSTASIS
8 Fibrinogen < 100 > 700 mg/dL
9 APTT - > 100 Detik
> 30 atau Detik
10 PT - 3xcontrol  
KIMIA DARAH
11 Ammonia - > 40 µmol/L
12 Amylase - > 200 U/L
13 Bilirubin Total - > 20 mg/dL
14 Calcium < 6.5 > 14.0 mg/dL
15 Carbon dioxida < 11 > 40 mEq/L
16 Bicarbonate < 10 > 40 mEq/L
17 Troponin T - >100 ng/L
18 Troponin I - Positif -
19 Cl (Chlorida) < 80 > 115 mEq/L
20 CK - 500 U/L
21 CKMB - > 50 U/L
22 Creatinin - > 4.0 mg/dL
23 Glucosa Dewasa laki-laki < 50 > 400 mg/dL 71
*Standar AP.5.4 Semua peralatan utk pemeriksaan lab diperiksa
secara teratur, ada upaya pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada
pencatatan terus menerus untuk kegiatan tsb.

Elemen Penilaian AP.5.4

1. Ada program pengelolaan peralatan lab & bukti pelaksanaan.
2. Program termasuk proses seleksi dan pengadaan alat.
3. – “ – proses inventarisasi alat.
4. – “ – inspeksi dan alat pengetesan.
5. – “ – kalibrasi dan pemeliharaan alat.
6. – “ – monitoring dan tindak lanjut.
7. Semua tes, pemeliharaan & kalibrasi alat didokumentasi secara
adekuat
lo laa n A la t,
ram P en g e r ”
Prog Y an La b “ dilua
k a la t
Termasu
72
AP 5.4. Program pengelolaan peralatan
1. Daftar Alat pelayanan (semua) laboratorium
2. Program program pengelolaan peralatan, minimal
dengan subprogram :
1) Seleksi dan pengadaan alat.
2) Inventarisasi alat.
3) Inspeksi dan alat pengetesan
4) Kalibrasi dan pemeliharaan alat
5) Monitoring dan tindak lanjut untuk
subprogram ad 1) s/d ad 4)
3. Bukti pelaksanaan

73
 CONT
OH
Std A
P 5.4
EP
Maint 5
enanc
e

74
 Std A
P 5. 4
EP
Maint 5
enanc
e

75
*Standar AP.5.5 Reagensia esensial dan bahan lain yg diperlukan
sehari2 selalu tersedia dan dievaluasi utk memastikan akurasi dan
presisi hasil.
• Sistem Logistik
Elemen Penilaian AP.5.5 • 4 langkah dasar
1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain. (lih.juga MFK.5, EP
1)
2. Ketersediaan dan ada proses kapan tidak tersedia.  SPO
3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari
pembuatnya atau instruksi pada kemasannya.
4. Lab telah memiliki pedoman tertulis dan mengikutinya untuk
mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yg akurat
dan presisi.  Audit Reagen
5. Semua reagensia dan larutan diberi label yg lengkap dan akurat.
e ng e ce k a n s to k
• P p p ai
es p erm in ta a n • Su p an
• Pro s m a , sim
• T er i 76
AP 5.5. Pengelolaan Logistik Pelayanan Lab
1. Ketetapan daftar logistik yang dikelola : reagensia,
syringe, wadah, APD, dsb
2. Prosedur pengelolaan logistik, minimal 4 langkah
dasar :
1) Pengecekan stok
2) Proses permintaan
3) Proses suplai
4) Proses terima-simpan
3. Audit Reagensia : periodic (dapat bulanan), 4
elemen : Penyimpanan, Label, Kadaluarsa, Fisik
4. Telusur & bukti pelaksanaan

77
 Form Audit Reagensia
(Std AP 5.5 EP 4)
Tgl : ……

1 2 3 4
Reagensia Penyimpanan Label Kadaluarsa Fisik Ket
Aaaaa V V V V
Bbbbb V V V V
Cccccc V V V V
…
….

KARS,
KARS Nico
Nico A.
A. Lumenta
Lumenta 78
*Standar AP.5.6 Prosedur untuk pengambilan spesimen, identifikasi,
penanganan, pengiriman yg aman, & pembuangan spesimen dipatuhi.
Elemen Penilaian AP.5.6 Prosedur2
1. Prosedur memandu permintaan pemeriksaan.
Spesimen
2. Prosedur pengambilan dan identifikasi spesimen.
3. Prosedur pengiriman, penyimpanan dan pengawetan spesimen.
4. Prosedur penerimaan dan tracking spesimen.
5. Prosedur dilaksanakan.
6. Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan dilakukan di lab di luar RS.
*Standar AP.5.7 Ditetapkan nilai normal & rentang nilai yg digunakan utk
interpretasi & pelaporan hasil lab klinis. Nilai Norm
Elemen Penilaian AP.5.7 al
1. Lab telah menetapkan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yg dilaksanakan.
2. Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan dalam laporan.
3. – “ – dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan di lab luar.
4. – “ – sesuai dengan geografi dan demografi RS.
5. – “ – dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya. 79
AP.5.6 Prosedur spesimen
1. Prosedur & bukti pelaksanaan untuk :
1) memandu permintaan pemeriksaan
2) pengambilan dan identifikasi spesimen
3) pengiriman, penyimpanan dan pengawetan
spesimen
4) penerimaan dan tracking specimen, termasuk
seleksi specimen yg tidak layak.
5) untuk pemeriksaan di lab di luar RS.
2. Contoh Tracking : pelacakan spesimen bila ada
keluhan tidak ada hasil dari suatu spesimen yg telah
dikirim atau bila ada permintaan mengulang
pemeriksaan. Pelacakan biasanya utk spesimen yg
diambil dlm waktu 24 jam
80
AP.5.7 Nilai normal / rentang nilai rujukan
1. Regulasi/Dokumen :
1) Nilai normal/rentang nilai rujukan
2) Aspek geografi dan demografi RS, sebaiknya
dalam bagian konsiderans dari SK.
3) Nilai normal/rentang nilai rujukan dari Lab
luar/rujukan
2. Regulasi tentang evaluasi dan revisi berkala
seperlunya, termasuk keputusan dari Forum
internasional dari DPJP

81
*Standar AP.5.8 Seorang yg kompeten bertangg-jwb utk mengelola
pelayanan lab klinik atau pelayanan lab patologi. Ka
Pelayanan
Elemen Penilaian AP.5.8 Yan ter L ab
integrasi
1. Pelayanan lab klinik dan lab lain di seluruh RS, ada dlm
pengarahan & pengawasan satu orang atau lebih yg kompeten.
(lih.juga TPK.5, EP 1)
2. Tangg-jwb utk mengembangkan, menerapkan, dan menjaga
terlaksananya kebijakan dan prosedur
3. – “ – pengawasan administrasi.
4. – “ – utk menjaga trlaksananya progr kontrol mutu
5. – “ – utk merekomendasi lab rujukan
6. – “ – utk memonitor dan mereview semua yan lab di dalam
dan diluar lab

82
AP.5.8 Kepala Pelayanan Laboratorium
(Terintegrasi), satu atau lebih org
1. SK Kepala Pelayanan Laboratorium
(Terintegrasi)
2. Dgn UTW minimal:
1) Mengembangkan, menerapkan, dan menjaga
terlaksananya (maintaining) kebijakan dan
prosedur
2) Pengawasan administrasi
3) Menjaga trlaksananya progr kontrol mutu
4) Merekomendasi lab rujukan
5) Memonitor dan mereview semua pelayanan
laboratorium
3. Agar dibuat “Pola Kerja” utk melaksanakan UTW
tsb
83
*Standar AP.5.9 Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan &
didokumentasikan Progr
am Ko
Elemen Penilaian AP.5.9 dgn su ntrol M
1. Ada program kontrol mutu utk lab klinis
b prog utu,
ram
2. Program termasuk validasi metode tes
3. – “ – -”- surveilens harian atas hasil tes.
4. – “ – -”- koreksi cepat utk kekurangan.
5. – “ – -”- dokumentasi hasil & tindakan koreksi.
6. Elemen2 program a) s/d e) tsb diatas ditetapkan dlm Maksud
&Tujuan dan dilaksanakan.

*Standar AP.5.9.1 Ada proses tes kecakapan/keahlian (proficiency).

Elemen Penilaian AP.5.9.1 PMI & PME
7. Lab ikut serta dalam program tes keahlian, atau alternatifnya
untuk semua yan dan tes laboratorium spesialistik.
8. Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara.
84
AP.5.9 & 5.9.1. Program Kontrol Mutu pelayanan
laboratorium
1. Program kontrol mutu, dgn Subprogram minimal :
1) Validasi metode tes
2) Surveilens harian atas hasil tes
3) Koreksi cepat utk kekurangan
4) Dokumentasi hasil & tindakan koreksi.
5) PMI (Pemantapan Mutu Internal) dan PME
(Pemantapan Mutu Eksternal)
2. Bukti pelaksanaan

85
*Standar AP.5.10 RS secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk
semua pelayanan oleh lab luar. Kontrol Mutu Yan Lab luar
Elemen Penilaian AP.5.10 MOU, Staf Pj  3 UTW
1. Frekuensi dan tipe data kontrol mutu dr lab luar ditetapkan oleh RS
2. Staf yg kompeten bertangg-jwb atas kontrol mutu lab, utk mereview
hasil kontrol mutu dr sumber luar RS
3. Staf yg bertangg-jwb melakukan langkah-langkah atas dasar hasil
kontrol mutu
4. Laporan tahunan data kontrol mutu lab luar RS diserahkan kepada
pimpinan untuk digunakan dalam memfasilitasi manajemen kontrak
dan pembaharuan kontrak.

*Standar AP. 5.11 RS mempunyai akses dgn ahli dlm bidang diagnostik
spesialistik bila diperlukan.
Elemen Penilaian AP.5.11
5. Daftar nama ahli untuk diagnostik spesialistik dijaga/dipertahankan
6. Ahli dalam bidang spesialistik dihubungi bila diperlukan.
Rad  86
AP.5.10 Kontrol Mutu Lab Luar
1. Ada ketetapan Direktur ttg Frekuensi dan Tipe data
kontrol mutu Lab luar.
A.l.: QC dari pemeriksaan2 RS ke Lab rujukan tsb,
Frekuensi mis @ 3 bln
2. Penugasan Staf yg kompeten, bertangg-jwb atas
kontrol mutu lab
a) Mereview hasil kontrol mutu tsb
b) Melakukan langkah-langkah atas dasar hasil kontrol mutu tsb
c) Akhir tahun menyampaikan Laporan tahunan data kontrol
mutu lab luar RS, untuk digunakan dalam memfasilitasi
pembaharuan/penghentian kontrak.
AP. 5.11
1. Daftar nama Dr Sp terkait dan no telp/hp,
termasuk yg rujukan
2. Surveior telusur komunikasi dgn ybs

87
AP 5.10 (Data Kontrol Mutu Lab Rujukan)
 Pelayanan Radiologi - Diagnostik Imajing
Terintegrasi
 Penataan organisasi
Bukti pengintegrasian a.l.:
pelayanan shg menjadi
TERINTEGRASI
1. AP.6.7 Kepala Pelayanan
 Cakupannya Yan RDI : 2. AP.6.2 Program Safety
PMK 780/2008 Ka Yan RDI
3. AP.6.3 Kompetensi Staf
 Tidak termasuk pelayanan 4. AP.6.5 Program
yang tergolong Pemeliharaan Alat
Endoskopi Inst/Unit 5. AP.6.8 Program Mutu
Rad

USG
Poli C-Arm

Cath
Lab USG
Echo VK
cardio
Pelayanan R-DI
yang berada “diluar” I.Rad
 PELAYANAN RADIOLOGI DAN DIAGNOSTIK IMAJING
*Standar AP.6 Ada yan radiologi & yan diagnostik imajing untuk memenuhi
kebutuhan pasien. Dan semua pelayanan memenuhi standar nasional, UU
& peraturan yg berlaku. Kebijakan
Elemen Penilaian AP.6 Yan RDI Terintegrasi
1. Yan radiologi & diagnostik imajing memenuhi standar nasional, UU &
peraturan yg berlaku.
2. Ada yan radiologi & diagnostik imajing yg adekuat, teratur, & nyaman
untuk memenuhi kebutuhan pasien.
3. Ada yan radiologi & diagnostik imajing untuk GD di luar jam kerja.
*Standar AP.6.1 Yan radiologi & yan diagnostik imajing disediakan RS atau
tersedia di luar RS melalui pengaturan dg pihak luar.
Elemen Penilaian AP.6.1
4. Yan diluar RS dipilih berdasarkan rekomendasi direktur dan memiliki
rekam jejak kinerja yg baik ttg tepat-waktu dan memenuhi UU &
peraturan yg berlaku.
5. Pasien diberi tahu ttg hubungan Dr yg merujuk dan yan diluar RS tsb
EP 1 Berkas akredititasi Y.Rad Luar
EP 2 Kebijakan RS pem keluar 90
AP 6. Pelayanan Radiologi Diagnostik Imajing (RDI) Terintegrasi
1. Kebijakan Pelayanan Radiologi Diagnostik Imajing Terintegrasi
2. Integrasi harus bila ada kondisi Yan RDI diluar Instalasi/Unit
Radiologi : misalnya al. ada yan USG di poli, C-arm di IBS/Km
Op, CathLab, Echocardiography yang tidak “dibawah”
Instalasi/Unit Radiologi
3. Integrasi berupa penataan secara organisasi, untuk memenuhi
AP 6.7. Kepala Pelayanan RDI.
4. Std lain “mengikuti” pola integrasi tsb : Program Safety AP
6.2., Program Mutu AP 6.8, Kompetensi Staf AP 6.3, Program
Pemeliharaan Alat AP 6.5.
5. Buat Tabel Daftar Pelayanan RDI (semua) : Pemeriksaan,
Lokasi, SDM Pelaksana. Juga Pemeriksaan keluar/rujukan
6. Pelayanan RDI 24 jam
7. Kebijakan Pelayanan RDI Rujukan AP 6.1. 
8. Pasien diberi tahu bila ada hubungan antara Dr yg merujuk
dgn yan RDI diluar RS, ybs sbg pemilik Yan Rad tsb
9. Sertifikat Akreditasi RS masing2 RS Rujukan.
91
*Standar AP.6.2 Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan &
didokumentasi. Program Safety Rad
Elemen Penilaian AP.6.2 Terintegrasi dgn Progr K3
1. Ada program keamanan radiasi yg mengatur risiko keamanan (Program K3)
2. Progr keamanan merupakan bgn dr program pengelolaan keamanan RS,
lapor kpd bgn keamanan RS sekurang2nya sekali setahun & bila ada kejadian
3. Kebijakan & prosedur tertulis yg mengatur & memenuhi standar terkait, UU &
peraturan yg berlaku.
4. Kebijakan & prosedur tertulis yg mengatur penanganan & pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya. ( MSDS a.l. Kontras)
5. Risiko keamanan radiasi yg diidentifikasi diimbangi dg prosedur
/ peralatan khusus utk mengurangi risiko (spt apron timah, ( APD)
badge radiasi & yg sejenis)
6. Staf radiologi & diagnostik imajing diberi orientasi ttg prosedur dan
praktek keselamatan.
7. Staf radiologi & diagnostik imajing mendapat pendidikan untuk prosedur baru
dan bahan berbahaya.

92
AP.6.2 Program safety radiasi
1. Program safety radiasi terintegrasi, bila ada pelayanan X-ray
diluar instalasi/unit Radiologi
2. Program K3/MFK RS : Program safety radiasi adalah bagian
dari program K3/MFK dan melaporkan ke struktural manjemen
tersebut, sekurang2nya setahun sekali atau bila terjadi insiden
keselamatan
3. Kebijakan & prosedur tertulis yg mengatur & memenuhi
standar terkait, UU & peraturan yg berlaku, saran buat SK ttg
ad 1, masukkan dalam konsiderans
4. Kebijakan & prosedur tertulis yg mengatur penanganan &
pembuangan bahan infeksius dan berbahaya, al. limbah padat,
cair, MSDS dar kontras oral & injeksi, developer-fixer dsb
5. Uraian ttg APD (Alat pelindung Diri).
6. Dalam program :
1) Staf RDI diberikan orientasi untuk prosedur dan praktek
keselamatan / keamanan kerja.
2) Staf RDI mendapat pelatihan-pendidikan untuk prosedur
baru dan penggunaan bahan berbahaya yg baru.
6. Telusur, wawancara staf ttg buitr 6
93
MSDS 1/7

CONT
Std A OH
P 6.2.
E
MSDS P 4

94
*Standar AP.6.3 Staf yg kompeten dg pengalaman memadai, melaksanakan
pem diagnostik imajing, menginterpretasi hasil, & melaporkan hasil pem.
Elemen Penilaian AP.6.3
1. Penetapan staf pelaksana pem diagnostik & imajing, yg mengarahkan atau yg
mensupervisi.  Minta Daftar Nama & Kolom Diklat
2. Staf yg kompeten pelaksana pem diagnostik & imajing.
3. Staf yg kompeten dengan pengalaman yg memadai menginterpretasi hasil pem

4. Staf yg kompeten & pengalaman yg memadai, memverifikasi dan membuat

laporan hasil pem.
5. Tersedia staf dlm jumlah yg adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien.
6. Staf supervisor memiliki kualifikasi dan pengalaman yg memadai.
*Standar AP.6.4 Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing tersedia
tepat waktu sesuai ketentuan RS.
Elemen Penilaian AP.6.4
7. RS menetapkan tentang harapan waktu pelaporan hasil pem.
8. Ketepatan waktu pelaporan hasil pem kasus GD / cito di ukur.
9. Hasil pem radiologi & diagnostik imajing dilaporkan dlm kerangka waktu utk
memenuhi kebutuhan pasien.

95
AP 6.3. SDM Pelaksana
1. Ketetapan SDM Pelaksana, lampiran daftar nama,
kolom pendidikan formal, institusi, tahun lulus,
pelatihan dsb. Copy ijazah, sertifikat
2. Berkas kredensial Dr Sp terkait, Radiografer
3. Dokumen Analisis Pola Ketenagaan pelayanan
(seluruh) RDI, gunakan rumus al. WISN
4. Staf supervisor kompeten, UTW (Uraian Tugas,
Wewenang

AP 6.4. Waktu selesai sd hasil / TAT – Turn Around

Time/ waktu tunggu
1. RS menetapkan waktu yg diharapkan untuk
laporan hasil pemeriksaan, baik rawat jalan dan
rawat inap.
2. Waktu utk Cito
3. Telusur 96
*Standar AP.6.5 Semua peralatan yg digunakan utk pem radiologi &
diagnostik imajing diperiksa, dirawat & di kalibrasi secara teratur,
dan disertai catatan memadai yg dipelihara dgn baik.

Elemen Penilaian AP.6.5

1. Ada program pengelolaan peralatan radiologi&diagnostik imajing
& dilaksanakan
2. Program termasuk pemilihan dan pengadaan peralatan
3. – “ – inventarisasi peralatan
4. – “ – inspeksi dan testing peralatan
5. – “ – kalibrasi dan perawatan peralatan
6. – “ – monitoring dan tindak lanjut
7. Ada dokumentasi yg adekuat utk semua testing, perawatan &
kalibrasi peralatan
P en g elo an Alat,
la
Program Y an R Ad “d ilua r”
k a la t
Termasu
97
AP 6.5. Program pengelolaan peralatan
1. Daftar Alat pelayanan (semua) pelayanan RDI
2. Program program pengelolaan peralatan, minimal
dengan subprogram :
1) Seleksi dan pengadaan alat.
2) Inventarisasi alat.
3) Inspeksi dan testing peralatan
4) Kalibrasi dan pemeliharaan alat
5) Monitoring dan tindak lanjut untuk
subprogram ad 1) s/d ad 4)
3. Bukti pelaksanaan

98
*Standar AP.6.6 Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
Elemen Penilaian AP.6.6 Sistem Logistik
1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting ditetapkan.
2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain tersedia SPO
3. Semua perbekalan disimpan & didistribusi sesuai dg pedoman.
4. – “ – dievaluasi secr periodik utk akurasi & hasilnya Audit Film,Kontras
5. – “ – diberi label secr lengkap dan akurat.
*Standar AP.6.7 Individu yg kompeten bertangg-jwb untuk mengelola yan radiologi
dan diagnostik imajing. Ka Pelayanan Rad-Diag Imajing
Elemen Penilaian AP.6.7 Yan terintegrasi
6. Yan radiologi & diagnostik Imajing dibawah pimpinan seorang atau lebih individu
yg kompeten.
7. Tanggung jawab utk mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan
kebijakan & prosedur
8. –” – pengawasan administrasi
9. –” – mempertahankan progr kontrol mutu
10. –” – memberikan rekomendasi Yan radiologi & diagnostik imajing diluar
11. – “ – memantau & mereview semua yan radiologi & yan diagnostik imajing

99
AP 6.6. Pengelolaan Logistik Pelayanan RDI
1. Ketetapan daftar logistik yang dikelola : kontras,
film, developer fixer, syringe, APD, dsb
2. Prosedur pengelolaan logistik, minimal 4 langkah
dasar :
1) Pengecekan stok
2) Proses permintaan
3) Proses suplai
4) Proses terima-simpan
3. Audit Film,Kontras, Developer-fixer dsb : periodik
(dapat bulanan), 4 elemen : Penyimpanan, Label,
Kadaluarsa, Fisik
4. Telusur & bukti pelaksanaan

100
 Form Audit Film - Kontras
(AP 6.6 EP 4)
Tgl : ……

1 2 3 4
Film dsb Penyimpanan Label Kadaluarsa Fisik Ket
Film aa V V V V
Film bb V V V V
Kontras V V V V
aa
Kontras
bb
Kertas
USG
KARS,
KARS Nico
Nico A.
A. Lumenta
Lumenta 101
*Standar AP.6.7 Individu yg kompeten bertangg-jwb untuk
mengelola yan radiologi dan diagnostik imajing.
 Ka Pelayanan Rad-Diag Imajing
Elemen Penilaian AP.6.7 T T  Yan terintegrasi
1. Yan radiologi & diagnostik Imajing dibawah pimpinan seorang
atau lebih individu yg kompeten. (lih.juga TKP.5, EP 1)
2. Tanggung jawab utk mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan & prosedur ditetapkan dan
dilaksanakan.
3. –” – pengawasan administrasi ditetapkan dan
dilaksanakan.
4. –” – mempertahankan progr kontrol mutu ditetapkan dan
dilaksanakan.
5. –” – memberikan rekomendasi pelayanan radiologi &
diagnostik imajing diluar ditetapkan dan dilaksanakan.(lih.juga
TKP.3.3, EP 4)
6. – “ – memantau dan mereview semua yan radiologi & yan
diagnostik imajing ditetapkan dan dilaksanakan. (lih.juga TKP.3.3,
EP 1) 102
AP.6.7. Kepala Pelayanan RDI (Terintegrasi), satu
atau lebih org
1. SK Kepala Pelayanan RDI (Terintegrasi)
2. Dgn UTW minimal:
1) Mengembangkan, menerapkan, dan menjaga
terlaksananya (maintaining) kebijakan dan
prosedur
2) Pengawasan administrasi
3) Menjaga trlaksananya progr kontrol mutu
4) Merekomendasi lab rujukan
5) Memonitor dan mereview semua pelayanan
laboratorium
3. Agar dibuat “Pola Kerja” utk melaksanakan UTW
tsb

103
*Standar AP.6.8 Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan &
didokumentasikan. Program Kontrol Mutu,
Elemen Penilaian AP.6.8 dgn sub program
1. Ada progr kontrol mutu utk yan radiologi & diagnostik imajing, &
dilaksanakan.
2. Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes.
3. –” – pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing.
4. –” – perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan.
5. –” – pengetesan reagensia dan larutan.
6. –” – pendokumentasian hasil dan langkah2 perbaikan.
*Standar AP.6.9 RS secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk
semua yan diagnostik diluar RS. Kontrol Mutu Yan Rad luar,
Elemen Penilaian AP.6.9 MOU, Staf Pj  3 UTW
7. Frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari unit kerja radiologi diluar
RS ditetapkan oleh RS
8. Staf yg kompeten bertangg-jwb atas kontrol mutu untuk menilai hasil
kontrol mutu unit radiologi dluar RS.
 3. Staf yg.... 104
AP.6.8. Program Kontrol Mutu pelayanan RDI
1. Program kontrol mutu, dgn Subprogram minimal :
1) Validasi metode tes : misal warm-up  auto
calibration, kalibrasi/uji kesuaian,
2) Pengawasan harian atas hasil pemeriksaan : al.
proses penilaian kelayakan hasil  rejeksi film
3) Perbaikan cepat utk kekurangan : al. proses
perbaikab kerusakan alat
4) Audit Kontras, Film dsb. sesuai AP 6.6. EP 4
2. Bukti pelaksanaan

105
3. Staf yg bertangg-jwb melakukan tindakan berdasarkan hasil
kontrol mutu
4.Laporan tahunan data kontrol mutu dari unit radiologi dluar RS
diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam membuat
perjanjian kerjasama atau pembaharuan perjanjian.
 
Standar AP.6.10.
RS mempunyai akses dengan para ahli dalam bidang diagnostik
spesialistik apabila diperlukan.
  
Elemen Penilaian AP.6.10.
1. RS memelihara daftar para ahli dalam bidang diagnostik
spesialistik.
2. RS dapat menghubungi para ahli dalam bidang diagnostik
spesialistik bila perlu.
(BAB 3. AP)
 
(44 STANDAR, 184 ELEMEN PENILAIAN)
106
AP. 6.9 Kontrol Mutu Pelayanan RDI Luar
1. Ada ketetapan Direktur ttg Frekuensi dan Tipe data
kontrol mutu Yan RDI luar
2. Penugasan Staf yg kompeten, bertangg-jwb atas
kontrol mutu Yan RDI, utk EP 2,3,4
3. Mereview hasil kontrol mutu tsb
4. Melakukan langkah-langkah atas dasar hasil kontrol
mutu tsb
5. Akhir tahun menyampaikan Laporan tahunan data
kontrol mutu lab luar RS, untuk digunakan dalam
memfasilitasi pembaharuan/penghentian kontrak.
6. Saran untuk dokter spesialis Rad menilai kualitas foto
dari luar tersebut secara rutin.
AP. 6.10
1. Daftar nama Dr Sp terkait dan no telp/hp,
termasuk yg rujukan
2. Surveior telusur komunikasi dgn ybs 107
dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

108